Антифосфолипидный синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

РЕФЕРАТ

Антифосфолипидный синдром

Выполнила: студентка Л-603

Машкова М.А.

Заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Дворянский С.А.

Преподаватель: к.м.н., доцент Яговкина Н.В.

Киров 2014

Введение

Антифосфолипидный синдром (АФС) - мультисистемное заболевание, характеризующееся повышенным уровнем антифосфолипидных антител (аФА), артериальными и/или венозными тромбозами, иммунной тромбоцитопенией, синдромом потери плода и неврологическими расстройствами. АФС является причиной привычного невынашивания беременности в 27 - 42% , причем без проведения лечения гибель эмбриона или плода наблюдается у 90 - 95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АФС

АФС обнаруживают в 12-15% случаев, причём у женщин в 2-5 раз чаще, чем у мужчин.

Во время беременности антифосфолипидные АТ выявляют у 2-4% женщин.

Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС диагностируют в 27-42% случаев

- Средний возраст - 35 лет

- Первичный АФЛ синдром - 53,1%, вторичный - 46,9%

КЛАССИФИКАЦИЯ АФС

I Первичный АФС

II Вторичный АФС

А. Аутоиммунные заболевания

Б. Злокачественные новообразования

В. Медикаментозно обусловленный

Г. Инфекционные заболевания

Д. Поздние стадии почечной недостаточности

ЭТИОЛОГИЯ АФС

Причины АФС до конца не изучены. Повышение концентрации антифосфолипидных АТ в крови, как правило, бывает транзиторным, и его отмечают на фоне многих инфекционных заболеваний бактериальной и особенно вирусной этиологии. Наличие латент-ной инфекции может способствовать развитию тромботических осложнений при АФС, несмотря на различия в иммунологических свойствах антифосфолипидных АТ, при истинных аутоиммунных процессах и воспалительных заболеваниях.

Проявления АФС могут быть генетически детермированными. Например, у больных с АФС чаще, чем в популяции, регистрируют Аг системы HLA DR4, DR7, DRw53, что свидетельствует о генетической предрасположенности к данному заболеванию.

патогенез антифосфолипидного синдрома

При взаимодействии антифосфолипидных АТ с фосфолипидами на мембранах эпителиальных клеток развивается системная эндотелиальная дисфункция и дисрегуляция в системе гемостаза. Проявлениями эндотелиальной дисфункции считают усиленную адгезию и агрегацию тромбоцитов, нарушение баланса между синтезом простациклина и тромбоксана и внутрисосудистый тромбоз в фетоплацентарном комплексе, который становится интегральным этиопатогенетическим фактором невынашивания беременности, тяжёлого гестоза, ЗРП и антенатальной гибели плода, ПОНРП.

Влияние антифосфолипидных АТ на систему гемостаза может проявляться также снижением активности естественных антикоагулянтов (протеина C, S и АТ III) и развитием тромботической и иммунной тромбоцитопении. Из- за этих нарушений возникают вазоконстрикция, усиленная агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз.

Возможны и другие коагуляционные нарушения, однако их конечным результатом при беременности бывает сосудистая недостаточность в плаценте.

Ранние преэмбрионические выкидыши при АФС обусловлены нарушением процесса имплантации. Под воздействием антифосфолипидных АТ изменяются предимплантационные характеристики морулы (заряд, конфигурация), нарушается слияние синцития, происходит подавление продукция ХГЧ, что приводит к снижению глубины инвазии трофобласта и прерыванию беременности.

Патологические состояния, в развитии которых играет роль АФС:

* привычное невынашивание беременности (включая НБ);

* ЗРП;

* плацентарная недостаточность;

* гестоз;

* HELLP-синдром;

* антенатальная гибель плода;

* ПОНРП.

тромботический антифосфолипидный синдром беременность

ДИАГНОСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА АНАМНЕЗ

При АФС в анамнезе у пациентки отмечают следующие нарушения:

* Один или более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 нед и более (включая НБ).

* Три и более самопроизвольных выкидыша на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии (при исключении других причин невынашивания).

* Мертворождения.

* Неонатальная гибель плода как осложнение преждевременных родов, тяжёлого гестоза или плацентарной недостаточности.

* Случаи артериального или венозного тромбоза в возрасте до 45 лет (преходящие нарушения мозгового

кровообращения, тромбоз сосудов сетчатки, инфаркт, инсульт и др.).

* Патология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринных органов (болезни клапанов сердца, кардиомиопатия, лёгочная гипертензия, почечная и надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм и др.).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

* Определяют наличие волчаночного антикоагулянта в крови с помощью скрининговых тестов (АЧТВ, протромбинового времени, времени свертывания с использованием яда гадюки Рассела), коррекционной пробы, подтверждающих тестов.

* Выявляют высокие титры антикардиолипиновых АТ класса I- М.

* Исследуют наличие АТ класса I- М к подгруппе фосфолипидов (фосфадитилсерин, фосфадитилхолин, фосфадитилэтаноламин, фосфатидиловая кислота) и к кофакторам (?9-- PI, протромбин, аннексин V, протеин C, протеин S, тромбомодулин).

Предварительным диагностическим критерием АФС считают обнаружение антикардиолипиновых АТ и/или волчаночного антикоагулянта два и более раза при проведении исследований с интервалом 6-8 нед. При подозрении на АФС (в случае наличия тромботических нарушений, тромбоцитопении, акушерской патологии, а также при удлинении АЧТВ) лабораторные исследования следует проводить перед планируемой беременностью, во время беременности -- на любом сроке и в послеродовом периоде.

Течение АФС, тяжесть и распространённость тромботических осложнений, как правило, не коррелируют с изменением титров антифосфолипидных АТ и активностью аутоиммунного процесса.

СКРИНИНГ

Показания к лабораторному и генетическому скринингу АФС:

* случаи тромбоза в семейном анамнезе или в раннем возрасте;

* самопроизвольное прерывание беременности;

* НБ;

* осложнённое течение беременности (гестоз, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты);

* длительный приём гормональных или цитостатических лекарственных средств.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика АФС включает следующие нозологии:

* аутоиммунные заболевания соединительной ткани, прежде всего системные васкулиты;

* наследственные тромбофилии (мутации фактора V Лейден, гена протромбина - 20210А, метилентетрагидрофолат редуктазы C 6777 Т, полиморфизм гена активатора плазминогена, тромбоцитарных рецпторов);

* аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Наблюдать и вести пациенток с АФС следует совместно с врачами других специальностей (кардиолог, гематолог, сосудистый хирург и терапевт).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АФС

Со стороны сердца

ь Инфаркт миокарда

ь Поражение клапанов сердца

ь Нарушение сократительной способности миокарда

ь Внутрипредсердный тромбоз

ь Нарушения ритма

ь Артериальная гипертензия

Со стороны легких

ь Тромбоэмболии легочной артерии

ь Тромботическая легочная гипертензия

ь Капиллярит

Со стороны нервной системы

ь Инсульты

ь Преходящие нарушения мозгового кровообращения

ь Судорожный синдром

ь Прогрессирующее слабоумие

ь Психические нарушения

ь Мигренеподобные головные боли

ь Хорея

ь Синдром Снеддона (сетчатое ливедо, рецидивирующие тромбозы церебральных артерий + АГ

ь Тромбоз венозных синусов

ь Состояния, напоминающие рассеянный склероз, поперечный миелит

Со стороны кожи

ь Сетчатое ливедо

ь Точечные геморрагии

ь Некроз кожи дистальных отделов конечностей

ь Хронические язвы голеней

ь Кровоизлияния в подногтевое ложе

ь Подошвенная и ладонная эритема

Со стороны крупных сосудов

ь Синдром верхней полой вены

ь Синдром нижней полой вены

ь Синдром дуги аорты

Со стороны кости

ь Асептический некроз

ь Транзиторный остеопороз в отсутствие приема ГКС

Со стороны печени

ь Синдром Бадда-Киари

ь Инфаркт печени

ь Гепатомегалия

ь Увеличение концентрации печеночных ферментов

Со стороны почек

ь Тромбоз почечной артерии

ь Инфаркт почки

ь Внутриклубочковый микротромбоз

с последующим развитием гломерулосклероза и ХПН

Со стороны конечностей

ь Тромбоз глубоких вен

ь Тромбофлебит

ь Хронический артериальный тромбоз,

проявляющийся мышечной атрофией

ь Гангрена

Акушерские осложнения

ь Синдром потери плода:

ь привычное невынашивание;

ь антенатальная гибель плода;

ь Повторные неудачные попытки ЭКО

ь Идиопатические формы бесплодия

ь Тяжелые формы гестозов

ь ЗВУРП, тяжелые формы ФПН

ь Тромбоэмболичес-кие эпизоды при беременности

САППОРОВСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АФС

Клинические критерии:

ь Сосудистый тромбоз

Один или более клинический эпизод артериального, венозного тромбоза или тромбоза сосудов малого диаметра в любой ткани или органе.

Тромбоз должен быть подтвержден картиной ультразвукового допплеровского сканирования или данными гистологического исследования, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без наличия значительного воспаления сосудистой стенки.

Патология беременности

ь а) один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром) или

ь б) один случай или более преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности или

ь в) три или более последовательных случая спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение - анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).

Лабораторные критерии

ь аКЛ IgG- и/ или IgM-изотип в крови, представленные в средних или высоких уровнях, в двух или более исследованиях с промежутком не менее 12 недель, определяемые стандартным иммуноферментным методом для b2-ГП I-зависимых аКЛ.

ь ВА в плазме, в двух или более исследованиях с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно руководству Международного общества тромбозов и гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипидозависимым антителам) следующими этапами:

а) удлинение времени свертывания крови в фосфолипидзависимых коагулогических тестах: АПТВ, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время

) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой

в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

г) исключение других коагулопатий, например ингибитора VIII фактора или гепарина

Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия.

ЛЕЧЕНИЕ АФС

Общие принципы терапии АФС:

* По возможности следует устранить причину АФС.

* Лечение рекомендовано начинать до наступления беременности или в ранние сроки гестации на фоне тщательного мониторинга содержания антифосфолипидных АТ в крови.

* Проводят индивидуально подобранную противотромботическую терапию.

* Лечение АФС должно быть длительным и его необходимо проводить под контролем показателей гемостазиограммы.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения АФС заключается в уменьшении количества циркулирующих аутоантител, активности аутоиммунного процесса, в предотвращении развития гемостазиологических нарушений и обеспечении пролонгирования беременности и рождения здорового ребенка.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Выделяют следующие показания к госпитализации в специализированный родильный дом:

* обследование и подбор противотромботической терапии;

* нарастание гемостазиологических нарушений на фоне проводимой терапии;

* осложнённое течение беременности (гестоз средней и тяжёлой степени тяжести, субкомпенсированная форма ПН);

* подозрение на катастрофическую форму АФС.

Медикаментозное лечение

Группа 1- с АФЛ синдромом (преэклампсия или ранний спонтанный аборт), но без экстраплацентарных тромбозов в анамнезе:

С момента зачатия - Ацетилсалициловая кислота (81 мг/с) в сочетании с нефракционированным геприном (5 000- 7 000 ед подкожно каждые 12 часов);

С момента подтверждения беременности (обычно через 7 недель после зачатия) в течение первого триместра - Ацетилсалициловая кислота (81 мг/с) в сочетании с нефракционированным геприном (5 000- 7 000 ед подкожно каждые 12 часов

Во II и III триместрах до момента родов - гепарин 5 000 - 10 000 ед каждые 12 часов

Через 12 часов после родов возобновить лечение гепарином или варфарином и продолжать его 6 недель

Группа 2 - с аФЛ и двумя или более необъяснимыми спонтанными абортами (до 10 недель беременности) в анамнезе

Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 40 мг/сутки или дальтепарин 5000 ед/сутки или

Эноксапарин 30 мг каждые 12 часов или дальтепарин 5 000 ед каждые 12 часов

При сохраняющемся риске преждевременных родов заменить на нефракционированный гепарин

Группа 3 - с экстраплацентарными тромбозами в анамнезе (нередко уже получают варфарин)

Как можно раньше (до 6 недели беременности) отменить варфарин

Нефракционированный гепарин 7 500 - 10 000 ед каждые 12 часов в I Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 40 мг/сутки или дальтепарин 5000 ед/сутки или

Эноксапарин 30 мг каждые 12 часов или дальтепарин 5 000 ед каждые 12 триместре, 10 000 каждые 12 часов во II и III триместре

Группа 4 - только с аФЛ (без предшест-вующей беременности, с одним эпи-зодом необъяснимого спонтанного аборта до 10 недель беременности) без тромбозов в анамнезе

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или низкомлекулярные гепарины (особенно при стойком увеличении уровня аКЛ более 50 ед GPL)

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИ ПАЦИЕНТОК С АФС ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Уровень тромбоцитов каждую неделю в течение первых трех недель лечения гепарином, затем 1 раз в месяц

Обучение: самостоятельное выявление признаков тромбоза

Изменение веса, АД, белка в моче (для ранней диагностики преэклампсии и HELLP-синдрома

Ультразвуковое исследование плода (каждые 4-8 недель, начиная с 18-20 недели беременности) для оценки его роста

Оценка ЧСС плода, начиная с 32-34 недели беременности

У пациенток с преэклампсией требуется более тщательный контроль состояния

Ежемесячный контроль гемостаза на протяжении всей бере-менности, коррекция доз препаратов.

Ежемесячная допплерометрия с 26 недель беременности при отсутствии нарушений в ФПК. В случае выявленных нарушений - проведение по общепринятым методикам с последующим контролем.

Для лечения плацентарной недостаточности у пациенток с АФС используется внутривенное введение актовегина в дозе 5 мл в 250,0 мл физиологического раствора (курс 5 капельниц через день), чередуя с инстеноном в дозе 2,0 мл в 200,0 мл физ. раствора, так же 5 капельниц; эссенциале внутривенно капельно или струйно медленно, или в капсулах. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии возможно проведение плазмофереза.

При гиперфункции тромбоцитов назначаются антиагрегант трентал 300 - 600 мг в сутки,теоникол (0,045 мг в сутки).

Профилактика ФПН 3-4 курса за беременность ( 16-18, 23-24, 27-28, 30-32 недели по общепринятым схемам.)

Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 недель, предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути.

Отмена гепарина или НМГ за 12 часов до предполагаемого срока родоразрешения с последующим возобновлением в раннем послеродовом периоде до 5-7 суток.

В родах - тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической внутриутробной гипоксии плода, повышенного риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития острой внутриутробной гипоксии плода на фоне хронической. Желателен контроль гемостазиограммы непосредственно перед подами или в родах для предотвращения кровотечений в III и раннем послеродовом периодах. Именно в послеродовом периоде возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений.

Консультация гематолога в послеродовом периоде для решения вопроса о необходимости пролонгирования терапии.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При нормальном течении беременности родоразрешение проводят на сроке 40 недель гестации. Роды ведут через естественные родовые пути, при наличии соответствующих показаний со стороны матери или плода -- путём КС.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Выдачу листка нетрудоспособности производят со срока беременности 30 недель единовременно. Его продолжительность должна составлять 140 календарных дней. В случае осложнённых родов листок нетрудоспособности продлевают на 16 календарных дней. Перечень заболеваний и состояний, при которых роды считают осложнёнными, определён «Инструкцией о порядке предоставления послеродового отпуска при осложённных родах» Минздрава России от 14 мая 1997 г. № 2510/2926-97-32, зарегистрированной Минюстом России 14 мая 1997 г. № 1305.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку эффективности лечения проводят на основании лабораторных методов исследования, а также по выраженности клинических симптомов заболевания.

В течение первых четырёх недель еженедельно определяют количество и агрегационную способность тромбоцитов, содержание D-димера, молекулярных маркёров тромбофилии в крови. На основании результатов этих исследований можно выбрать препараты и определить их необходимую дозу для проведения противотромботической терапии в каждом конкретном случае. Далее исследования делают ежемесячно.

При нарастании выраженности гемостазиологических нарушений увеличивают дозу назначенных препаратов или производят их замену.

Благодаря ультразвуковой допплерометрии, которую осуществляют со срока гестации 24 недели ежемесячно вплоть до родоразрешения, можно своевременно диагностировать снижение фетоплацентарного и маточноплацентарного кровотока и начать патогенетическую терапию ПН, а также оценить эффективность этого лечения. На основании результатов КТГ, проводимой со срока беременности 34 недели, оценивают состояние плода и выбрают оптимальный срок и метод родоразрешения.

ПРОФИЛАКТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

* Необходимо назначать адекватную антибактериальную терапию при лечении любого инфекционного заболевания.

* Не следует длительно применять гормональные препараты (контрацептивы, заместительную гормональную терапию).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

* Пациенткам с АФС рекомендовано проходить скрининг на волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые АТ по крайней мере 2 раза перед каждой планируемой беременностью.

* На основании полученных результатов обследования следует обсудить с врачом прогноз беременности и возможное лечение с учётом его влияния на плод, которые могут и не быть напрямую связаны с клинической стадией заболевания у матери. Пациентки должны быть осведомлены о риске, сопряженном с назначением иммуносупрессивной терапии, а также о высоком риске развития тромботических осложнений у матери.

* При наличии АФС показана длительная антиагрегантная и антикоагулянтная терапия на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде.

ПРОГНОЗ

Прогноз АФС неблагоприятный. Без проведения лечения гибель эмбриона или плода при наличии АФС отмечают в 95-98% случаев. Частота рождения живого ребенка у матерей, имевших активность волчаночного антикоагулянта или высокую концентрацию АТ класса I- - в крови к кардиолипину, не превышает 10%. Летальность пациенток при катастрофической форме АФС достигает 60%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тромбоэмболия легочной артерии. - Мн.: ООО «Белпринт», 2004. - 128 с. Полонецкий Л.З., Островский Ю.П., Суджаева С.Г. и др.

2. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.- М.: «Литера», 2004. - 440 с.

3. Макацария А.Д. и соавт. - Антифосфолипидный синдром в акушерской практике - М., «Russo», 2001.

4. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. - Тромбофилические состояния в акушерской практике - М., «Russo», 2001.

5.В.М. Сидельникова Привычная потеря беременности» - М.: Триада - Х, 2000. - 304 с.

Размещено на Allbest.ur

...