Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Инсулинотерапия представляет собой комплекс мер, направленных на достижение компенсации нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм пациента препаратов инсулина. В клинической практике применяется, в основном, для лечения сахарного диабета различной этиологии, а также некоторых психических и других заболеваний.

Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации нарушений углеводного обмена, предотвращения гипергликемии и профилактики осложнений сахарного диабета. Введение инсулина жизненно необходимо лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа

Сущность

Инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня гликемии, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета

В процессе подбора дозы инсулина рекомендуется вести «Дневник самоконтроля» - своеобразный журнал регистрации реально съеденных хлебных единиц углеводов, введенного количества инсулина, степени физической активности и возникших «нештатных» ситуаций в графе «Примечания». Ведение «Дневника самоконтроля» позволяет пациентам систематизировать знания, полученные на занятиях в Школе больного сахарным диабетом и анализировать свои ошибки в ретроспективе.

Инсулинотерапия основана на имитации физиологической секреции инсулина, которая включает:

· базальную секрецию инсулина

· стимулированную (пищевую) секрецию инсулина

Базальная секреция обеспечивает оптимальный уровень гликемии в межпищеварительный период и во время сна, способствует утилизации глюкозы, поступающей в организм вне приемов пищи (глюконеогенез, гликолиз). Скорость ее составляет 0,5-1 ед/час или 0,16-0,2-0,45 ед на кг фактической массы тела, то есть 12-24 ед в сутки. При физической нагрузке и голоде базальная секреция уменьшается до 0,5 ед./час. Секреция стимулированного - пищевого инсулина соответствует уровню постпрандиальной гликемии. Уровень глюкозы крови зависит от уровня съеденных углеводов. На 1 хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается, в среднем, примерно 1-1,5 ед. инсулина. Секреция инсулина подвержена суточным колебаниям. В ранние утренние часы (4-5 часов) она самая высокая. В зависимости от времени суток на 1 ХЕ, в среднем, секретируется:

· на завтрак - 1,5-2,5 ед. инсулина

· на обед 1,0-1,2 ед. инсулина

· на ужин 1,1-1,3 ед. инсулина

1 единица инсулина снижает сахар крови, в среднем, на 2,0 ммоль/л, а 1 ХЕ повышает его на 2,2 ммоль/л. Из среднесуточной дозы инсулина величина пищевого инсулина составляет примерно 50-60% (20-30 ед.), а на долю базального инсулина приходится 40-50%.

Методы инсулинотерапии

Принципы инсулинотерапии (ИТ)

· среднесуточная доза (ССД) инсулина должна быть максимально близка к физиологической секреции

· при распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 - поздним вечером и на ночь

использование комбинации инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина пролонгированного действия. Только это позволяет приблизительно имитировать суточную секрецию инсулина.

В течение суток ИКД распределяют следующим образом:

· перед завтраком - 35%,

· перед обедом - 25%,

· перед ужином - 30%,

· на ночь - 10% от суточной дозы инсулина.

При необходимости в 5-6 часов утра 4-6 ед. ИКД. Не следует в одной инъекции вводить > 14-16 ед. В случае, если необходимо ввести большую дозу, лучше увеличить количество инъекций, сократив интервалы введения.

Коррекция дозы инсулина

Важную роль в подборе дозы инсулина короткого действия играет расчёт суточных колебаний инсулинопотребности. В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0.5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия поставленную на это количество хлебных единиц. Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов в данный приём пищи

Знание индивидуальной инсулинопотребности явлется необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интентифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи

Коррекция доз инсулина по уровню гликемии. Для коррекции доз вводимого инсулина короткого действия Форш рекомендовал на каждые 0,28 ммоль/л сахара крови, превышающего 8,25 ммоль/л, дополнительно вводить 1 ед. И. Следовательно, на каждый «лишний» 1 ммоль/л глюкозы требуется дополнительно ввести 2-3 ед. инсулина

Коррекция доз инсулина по глюкозурии в настоящее время используется довольно редко в связи с наличием более совершенных способов контроля компенсации углеводного обмена. Для успешной компенсации углеводного обмена в отсутствие глюкометра больной должен уметь рассчитывать инсулинопотребность.

За сутки в промежутках между инъекциями инсулина собирать 4 порции мочи:

1 порция - между завтраком и обедом (предварительно, до завтрака, больной должен опорожнить мочевой пузырь),

2 - между обедом и ужином,

3 - между ужином и 22 часами,

4 - от 22 часов и до завтрака.

В каждой порции учитывают диурез, определяют% содержания глюкозы и рассчитывают количество глюкозы в граммах. При выявлении глюкозурии для ее устранения на каждые 4-5 г. глюкозы дополнительно вводят 1 ед. инсулина. На следующий день после сбора мочи доза вводимого инсулина увеличивается. После достижения компенсации или приближения к ней больной должен быть переведен на комбинацию инсулинов короткого действия и пролонгированных инсулинов. В настоящее время данный спосб оценки компенсации углеводного обмена практически не используется, в связи с его низкой точностью, и появлением более эффективных методов самоконтроля.

Наиболее адекватным методом самоконтроля явлется определение уровня содержания глюкозы в крови. С помощью стационарных или индивидуальных глюкометров.

Виды инсулинотерапии

Традиционная инсулинотерапия (комбинированная)

Существует также метод комбинированной инсулинотерапии, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней или длинной продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 1-3 в сутки. Недостатком является невозможность полноценно имитировать физиологическую секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации углеводного обмена.^[1]

При традиционной инсулинотерапии 1 или 2 раза в сутки вводятся препараты, содержащие одновременно инсулины короткого действия и пролонгированные инсулины. Также ранее допускалось смешивание инсулинов короткого и продленного действия в одном шприце; в настоящее время подобное делать не рекомендуется. При этом на долю ИСД приходится 2/3 ССД, а ИКД - 1/3 ССД.

Преимущества:

· простота введения

· легкость понимания сути лечения больными, их родственниками, медицинским персоналом

· отсутствие необходимости частого контроля гликемии. Достаточно контролировать гликемию 2-3 раза в неделю, а при невозможности самоконтроля - 1 раз в неделю

· лечение можно проводить под контролем глюкозурического профиля

Недостатки

· необходимость жесткого соблюдения диеты в соответствии с подобранной дозой инсулина

· необходимость жесткого соблюдения распорядка режима дня, сна, отдыха, физических нагрузок

· обязательный 5-6 разовый прием пищи, в строго определенное время привязанный к введению инсулина

· невозможность поддержания гликемии в пределах физиологических колебаний

постоянная гиперинсулинемия, сопровождающая традиционную инсулинотерапию, повышает риск развития гипокалиемий, артериальной гипертонии, атеросклероза.

Традиционная инсулинотерапия показана

Пожилым людям, если они не могут усвоить требования интенсифицированной инсулинотерапии, лицам с психическими расстройствами, низким образовательным уровнем, больным, нуждающимся в постороннем уходе, недисциплинированным больным.

Расчет доз инсулина при традиционной инсулинотерапии

1. Предварительно определяют среднесуточную дозу инсулина

2. Распределяют среднесуточную дозу инсулина по времени суток: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином. Из них на долю инсулинов короткого действия должно приходиться 30-40%, инсулинов длительного действия - 60-70% от среднесуточной дозы.

Интенсифицированная инсулинотерапии

При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5-1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию в связи с этим выдвигаются следующие требования:^[1][2]

· Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации поступающей в организм глюкозы.

· Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы.

· Введённые инсулины должны имитировать послеедовые пики секреции инсулина.

В связи с этим существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи.^[1]

Основные принципы ИИТ: Потребность в базальном инсулине обеспечивается 2 инъекциями ИСД, который вводят утром и вечером. Суммарная доза ИСД составляет не > 40-50% от среднесуточной дозы инсулина, 2/3 от суммарной дозы пролонгированного инсулина вводится перед завтраком, 1/3 - перед ужином. пищевая - болюсная секреция инсулина имитируется введением инсулинов короткого действия. Необходимые дозы инсулинов короткого действия рассчитываются с учетом планируемого для приема на завтрак, обед и ужин количества ХЕ и уровня гликемии перед приемом пищи ИИТ предусматривает обязательный контроль гликемии перед каждым приемом пищи, через 2 часа после приема пищи и на ночь. То есть больной должен проводить контроль гликемии 7 раз в день.

Преимущества

· Имитация физиологической секреции инсулина (базальной стимулированной)

возможность более свободного режима жизни и распорядка дня у больного больной может использовать «либерализованную» диету изменяя время приемов пищи, набор продуктов по своему желанию.

· более высокое качество жизни больного

· эффективный контроль метаболических расстройств, обеспечивающий предупреждение развития поздних осложнений

· необходимость обучения больных по проблеме СД, вопросам его компенсации, подсчету ХЕ, умению подбора доз И вырабатывает мотивацию, понимание необходимости хорошей компенсации, профилактики осложнений СД.

Недостатки

· необходимость постоянного самоконтроля гликемии, до 7 раз в сутки

· необходимость обучения больных в школах больных СД, изменения ими образа жизни.

· дополнительные затраты на обучение и средства самоконтроля

· склонность к гипогликемиям, особенно в первые месяцы ИИТ

Обязательными условиями возможности применения ИИТ являются: достаточный интеллект больного способность обучиться и реализовать приобретенные навыки на практике возможность приобретения средств самоконтроля

ИИТ показана:

· при СД1 желательна практически всем больным, а при впервые выявленном СД обязательна

· при беременности - перевод на ИИТ на весь период беременности, если до беременности больная велась на ТИТ

· при гестационном СД, в случае неэффективности диеты и ДИФН

Схема ведения больного при применении ИИТ

· Расчет суточного калоража

· Расчет планируемого для употребления на день количества углеводов в ХЕ, белков и жиров - в граммах. Хотя больной находится на «либерализованной» диете, он не должен съедать за сутки углеводов больше расчетной дозы в ХЕ. Не рекомендуется на 1 прием более 8 ХЕ

Вычисление среднесуточной дозы инсулина

Расчет дозы инсулина

· Расчет суммарной дозы базального И проводится любым из вышеуказанных способов

· расчет суммарного пищевого (стимулированного) И проводится исходя из количества ХЕ, которое больной планирует для употребления в течение дня

Распределение доз вводимого И в течение суток. Самоконтроль гликемии, коррекция доз пищевого инсулина.

Более простые модифицированные методики ИИТ:

· 25% среднесуточной дозы инсулина вводят перед ужином или в 22 часа в виде пролонгированных инсулинов. инсулины короткого действия (составляет 75% среднесуточной дозы) распределяют следующим образом:

· 40% перед завтраком

· 30% перед обедом

· 30% перед ужином

· 30% среднесуточной дозы вводят в виде пролонгированных инсулинов. Из них:

· 2/3 дозы перед завтраком,

· 1/3 перед ужином.

70% среднесуточная дозы вводят в виде инсулинов короткого действия. Из них:

· 40% дозы перед завтраком,

· 30% перед обедом,

· 30% перед ужином или на ночь.

В дальнейшем - коррекция доз инсулина проводится в зависимости от состояния углеводного обмена, диеты, уровня физических нагрузок.

Интенсифицированная схема инсулинотерапии

Так, при 3 инъекциях вводят инсулин короткого и продленного действия перед завтраком и ужином, а перед обедом - только инсулин короткого действия. Существует также другая схема: инсулин короткого и промежуточного действия вводят перед завтраком, инсулин короткого действия - перед ужином и инсулин промежуточного действия - на ночь. Эта схема удобна для работающих больных, у которых обычно обед на работе не плотный, а ужин дома более калориен. Очень распространен базис-болюсный режим инъекций, когда инсулин короткого действия вводят перед завтраком, обедом и ужином, а инсулин продленного действия - на ночь.

Возможны различные вариации указанных режимов. Иногда прибегают к трехкратному введению смеси инсулина короткого действия с инсулином промежуточного действия. Единой оптимальной схемы инсулинотерапии не существует. Хорошая адекватная схема та, которая позволяет постоянно поддерживать состояние компенсации заболевания. В указанных выше схемах в качестве продленных инсулинов предпочтительно использовать NPH-инсулины, так как их можно смешивать в одном шприце с инсулином короткого действия.

Инсулины средней продолжительности действия необходимо вводить 2 раза в день. В настоящее время нет препаратов продленного действия, которые бы обеспечивали равномерную и достаточную базальную инсулинемию на протяжении суток. Во многих рекламных проспектах указана продолжительность действия таких препаратов до 24 ч. Доказано, что до 24 ч и даже более в крови больного радиоиммунологическим методом определяется меченый инсулин, однако сахароснижающая активность его значительно короче. Для инсулинов средней продолжительности действия она составляет 14-18-20 ч.

Иногда рекомендуется введение инсулинов продленного действия, типа Ультратард, 2 раза в день. Это делается для того, чтобы пик действия препарата был наименее выражен, и создавалась относительно постоянная базовая концентрация инсулина. Такая рекомендация основывается на прямой зависимости активности всасывания, а значит и величины пика действия, от дозы препарата. Доза инсулина продленного действия не должна превышать, как правило, 50% суммарной суточной дозы.

При интенсифицированной инсулинотерапии препарат средней продолжительности действия назначается не перед ужином, а на ночь. Это связано с тем, что к утру препарат уже практически заканчивает свое действие и не может обеспечить повышенной потребности в инсулине, связанной с физиологическим выделением в предутренние часы ряда контринсулиновых гормонов (так называемый феномен рассвета). При назначении препарата средней продолжительности действия перед ужином у больных могут развиваться ночные гипогликемии, обусловленные тем, что пик действия инсулина приходится на середину ночи, когда потребность в нем минимальна. Даже легкая гипогликемия, симптомов которой «не хватает», чтобы больной проснулся, приводит к выбросу контринсулиновых гормонов и гипергликемии натощак. В таких случаях перенос инъекции на более позднее время (21.00-22.00) позволяет избежать гипогликемии ночью и развития Синдрома хронической передозировки инсулина, когда в ответ на гипергликемию натощак без определения причин врач увеличивает дозу вечернего инсулина и создает порочный круг.

Принцип интенсивной терапии исходит из постулата, чем чаще делаются инъекции, тем легче адаптировать дозу инсулина к потребностям больного на протяжении суток. Описанные виды инсулинотерапии подразумевают, что больной ежедневно несколько раз, идеально перед каждой инъекцией, определяет уровень глюкозы в крови, умеет оценить уровень гликемии и адекватно изменить дозу инсулина. Следовательно, при интенсивной инсулинотерапии одним из ведущих компонентов является самоконтроль и обучение больных.

Лечение больного может быть успешным только тогда, когда он обучен врачом и сам с полной ответственностью проводит большую часть лечения. Интенсивная инсулинотерапия изменяет принцип лечения: не прием пищи «подгоняется» под действие инсулина, а инсулин «подстраивается» под прием пищи. Характер питания больного становится более гибким и приближается к нормам здоровых людей.

В связи с принципами интенсифицированной инсулинотерапии в диабетологию вошло новое понятие «либерализованная диета». Либерализованная, или свободная, диета может быть настолько свободной, насколько мы умеем рассчитывать и вводить адекватную дозу инсулина для поддержания нормогликемии. Основные принципы такой диеты сводятся к следующему:

· Эукалорийное, смешанное питание, с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, богатое растительными волокнами.

· Содержание углеводов не менее 55% от общей энергетической ценности, разрешение потреблять любые их виды, в том числе легкоусвояемые (не более 45 - 50 г. в сутки).

· Необходимо проводить примерную оценку количества и качества углеводов, влияющих на уровень глюкозы в крови, с помощью соответствующих расчетов по системе ХЕ для того, чтобы ввести необходимую дозу инсулина.

· Ограничение жиров только для больных со 2-м типом сахарного диабета с избыточной массой тела для уменьшения общей энергетической ценности.

· Поддержание нормальной или близкой к нормальной массы тела.

Не останавливаясь подробно на деталях диетотерапии, мы бы хотели обсудить ее некоторые положения. Больной может не рассчитывать по минутам время приема пищи, энергетическую ценность пищи, содержание углеводов, жиров и белков в граммах. Необходимо помнить, что только углеводы влияют на уровень глюкозы в крови. Поэтому больной должен уметь оценить количество и качество углеводов, которые он собирается съесть, и соответственно с этим определить адекватную дозу инсулина. Подсчет углеводов проводится по ХЕ.

Одна ХЕ соответствует 10-12 г. углеводов, содержащихся в 20 г. белого хлеба.

Во многих странах используется единица замены углеводов именно 10 г. - за вычетом балластных веществ, не влияющих на гликемию. Каждые 10 г. углеводов при приеме внутрь повышают гликемию в среднем на 1,7 ммоль/л. Существует практически линейная зависимость повышения гликемии от количества съеденных углеводов.

Расчет разовой и суточной доз инсулина

Правильно рассчитанная доза инсулина поможет избежать чрезмерных колебаний сахара в крови.

Список литературы

1. Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н.Т. Старковой. - 3-е изд., перераб. и доп.. - СПб.: Питер, 2002.

2. Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М.И. Балаболкина. - 2. - Москва: Бином, 2006.

3. Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М.И. Балаболкина. - 2. - Москва: Бином, 2006.

4. Клиническая эндокринология. Руководство / Н.Т. Старкова. - издание 3-е переработанное и дополненное. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - 576 с. - («Спутник Врача»). - ISBN 5-272-00314-4.

Размещено на Allbest.ru