Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Федулаев Юрий Николаевич

Преподаватель: доцент Балтийская Наталья Валерьевна

Москва 2015

Жалобы при поступлении

На повышение температуры до 40^оС, кашель с отделением незначительного количества мокроты, общую слабость.

Жалобы на момент курации

На слабость, кашель со скудной мокротой.

Анамнез настоящего заболевания:

Считает себя больным с 22.04.2015г., когда отметил появление общей слабости, повышение температуры тела до 40^оС, которая в последующем носила интермиттирующий характер, присоединился сильный малопродуктивный кашель. Амбулаторно принимал ингавирин и НПВС с непродолжительным жаропонижающим эффектом.

28.04.2015г. обратился за медицинской помощью в поликлинику. На выполненной рентгенограмме органов грудной клетки выявлена левосторонняя нижнедолевая пневмония. В срочном порядке направлен на госпитализацию. Доставлен в приемное отделение ГКБ 13. Госпитализирован в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни:

Родился в срок, рос и развивался в соответствии с возрастом.

Проживает в семье, социально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Вредные привычки отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Наследственный анамнез - не отягощен.

Аллергоанамнез - не отягощен.

Первый этап диагностического поиска:

На основании выявленных жалоб, а так же анамнестических данных у больного следует предположить заболевание дыхательной системы. Интоксикационный синдром (температура, слабость), сильный кашель с отделением незначительного количества мокроты характерны для: ОРВИ, пневмонии, острого бронхита.

Объективное обследование

Общее состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное, при осмотре расстройств сознания не выявлено. Умственно развит нормально, мыслит логично. Положение в постели активное. Походка прямая, осанка правильная. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, влажность кожи умеренная, тургор сохранен. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, однородной консистенции.

Увеличение размеров подчелюстных, шейных передних, боковых, затылочных, надключичных, подключичных, подмышечных, паховых лимфатических узлов визуально не отмечено.

Температура тела на момент осмотра 36,6С. Мышечная система развита умеренно, соответственно полу и возрасту, симметрична, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены. Мышцы безболезненны, атрофии, судорог нет. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Позвоночник не искривлен, подвижность не ограничена, конфигурация правильная. Конечности пропорциональных размеров, без заметных изменений. Суставы внешне не изменены, обычной формы, размеров, симметричны, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Органы дыхания

Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины грудной клетки. Преобладает брюшной тип дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Дыхание ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха, число дыхательных движений 20 в минуту. Грудная клетка при сдавлении упругая, резистентная. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненности по ходу ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое несколько усилено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук одинаковой силы, продолжительности и высоты над симметричными участками правого и левого легкого, притупление в нижней доле левого легкого.

При топографической перкуссии: Границы легких в пределах нормы.

Спереди: высота стояния правого и левого легкого над ключицами по среднеключичной линии составляет 3 см.

Сзади они расположены на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Расположение нижних границ легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	V межреберье	-
Среднеключичная линия	VI межреберье	-
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная линия	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI гр. позвонка	Остистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность легочных краев без изменений.

Ширина полей Кернига по переднему краю трапециевидной мышцы составляет 4 см с обеих сторон.

Голосовое дрожание несколько усилено, симметрично.

Аускультация легких

Дыхание жесткое, ослаблено слева в нижне-боковых отделах. Хрипы отсутствуют. Крепитация и шум трения плевры отсутствуют. Спереди над трахеей, гортанью (над яремной вырезкой), сзади - по околопозвоночной линии на уровне 6-7 шейного позвонка - бронхиальное дыхание.

Органы кровообращения

При осмотре области сердца сердечный горб и сглаживание межреберных промежутков не наблюдаются.

Сердечный толчок, пульсация сосудов, варикозное расширение вен нижних конечностей не наблюдается.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье ,разлитой, усиленный.

нижнедолевая пневмония дыхательный кровообращение

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости: Правая граница располагается на полтора сантиметра кнаружи от правой стернальной линии.

Верхняя граница располагается на 1,5 см от левой стернальной линии на III ребре.

Левая граница относительной сердечной тупости располагается в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (расширена).

Границы абсолютной тупости сердца: Правая граница располагается на 0,5 см. кнаружи от левой стернальной линии; верхняя граница располагается по верхнему краю IV ребра по левой окологрудинной линии; левая граница 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, PS 88 ударов в минуту, ритмичен.

АД - 110/70

Органы пищеварения

Живот нормальных размеров. Видимой перистальтики не наблюдается. Коллатералей на передней и боковой стенках живота(«голова медузы»), рубцов, пигментаций не обнаруживается.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 12-14 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра, шириной 2 см, не урчащая, смещаемая в ту или другую сторону в пределах 4 см. В правой подвздошной области на границе средней и наружной трети lig.umbilicalico-iliaca (на 5 см от ости подвздошной кости) пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко эластического цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 см., подвижна до 2-3 см. Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника пальпируются в правой и левой боковой области живота и представляют собой гладкие, безболезненные, умеренно подвижные цилиндры, шириной до 3 см. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не дающего урчания диаметром 2,5 см , хорошо подвижна вверх и вниз. Аппендикс не пальпируется. Привратник при пальпации не обнаружен. Большая кривизна желудка пальпируется в виде безболезненного, эластичного валика, располагающегося на позвоночнике и по бокам от него. Малая кривизна желудка не пальпируется. Печень при пальпации чувствительная, плотная, выступает от края реберной дуги на 5 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову

По правой среднеключичной линии 12 см

По передней срединной линии 10 см

По левому краю реберной дуги 9 см.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Область почек при пальпации безболезненна. По ходу мочеточника болезненность не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.

Неврологический статус

Менингиальных знаков нет, речь в норме. Парестезии, парезы, параличи отсутствуют. Рефлексы одинаковы справа и слева.

Второй этап диагностического поиска

На основании данных анамнеза:

Считает себя больным с 22.04.2015г., когда отметил появление общей слабости, повышение температуры тела до 40^оС, которая в последующем носила интермиттирующий характер, присоединился сильный малопродуктивный кашель;

По данным клинического осмотра: При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук одинаковой силы, продолжительности и высоты над симметричными участками правого и левого легкого, притупление в нижней доле левого легкого. Дыхание жесткое, ослаблено слева в нижне-боковых отделах;

На основе полученных данных можно сделать заключение о поражении дыхательной системы.

План обследования

1. общий анализ крови

2. биохимический анализ крови

3. общий анализ мочи

4. рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

5. ЭКГ

6. бак. анализ мокроты с антибиотикограммой

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови от 28.04.15

Эритроциты - 5,12*10¹²

Лейкоциты - 4,90*10⁹

Гемоглобин - 150

Гематокрит - 43,4%

Тромбоциты - 131*10⁹

Биохимический анализ крови от 30.04. 15

Билирубин общий - 4,5

АЛТ - 143,0

АСТ - 199,0

С - реактивный белок - 82,2

Рентгенография грудной клетки от 28.04.15

На представленных рентгенограммах грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях определяются инфильтративные изменения в нижних отделах левого легкого 10 и 6 сегментов. Левый корень расширен, бесструктурен.

ЭКГ от 29.04.15

Синусовая нормокардия. Нормальное положение ЭОС.

Анализ мокроты

Цвет - бледно-желтый

Характер - слизисто-гнойный

Консистенция - вязкая

Эпителий цилиндрический - в небольшом кол-ве

Эпителий плоский - в небольшом кол-ве

Альвеолярные макрофаги - 1-3

Лейкоциты - 30-40

Эритроциты - единичные

Грибы - в умеренном кол-ве

Микрофлора - смешанная

Третий этап диагностического поиска

На основании данных анамнеза:

Считает себя больным с вечера прошлой среды, когда отметил появление общей слабости, повышение температуры тела до 40^оС, которая в последующем носила интермиттирующий характер, присоединился сильный малопродуктивный кашель;

По данным клинического осмотра: При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук одинаковой силы, продолжительности и высоты над симметричными участками правого и левого легкого, притупление в нижней доле левого легкого. Дыхание жесткое, ослаблено слева в нижне-боковых отделах;

По результатам лабораторных данных:

анализа крови - тромбоцитопения;

рентгенограммы - На представленных рентгенограммах грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях определяются инфильтративные изменения в нижних отделах левого легкого 10 и 6 сегментов. Левый корень расширен, бесструктурен;

анализа мокроты - лейкоциты 30-40, характер слизисто-гнойный, эпителий плоский, эпителий цилиндрический;

Можно сделать заключение о поражении дыхательной системы и поставить диагноз:

Основной диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Осложнение: Интоксикационный синдром, дыхательная недостаточность 1 степени.

Сопутствующие заболевания: нет.

Лечение нозологической единицы

режим постельный

стол № 10

Амброксол таб. 30мг 3 р. в день

Цефосин пор. 1г в/в 3 р. в день

Диклофенак р-р 2,5% в/м 1 р. в день при повышенной температуре тела

Сультасин пор. 1г+500мг в/в струйно 3 р. в день

Больные пневмонией должны соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации.

Основное лечение пневмонии заключается в применении антибактериальных препаратов. Назначение антибиотиков должно быть ранним, не следует ждать выделения и идентификации возбудителя. При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой (амоксиклав и др.), макролиды (рулид, ровамицин и др.) и цефалоспорины 1-й генерации (кефзол, цефазолин, цуфалексин и др.). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения заболевания.

Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще состоит из 2 или 3 антибиотиков.

Кроме антибиотиков, при лечении пневмонии используются также препараты, действие которых направлено на восстановление дренажной функции бронхов (эуфиллин, атровент, беродуал), средства, разжижающие мокроту, отхаркивающие средства. Используются также средства, обладающие специфическим стимулирующим действием на организм (нативная и (или) свежезамороженная плазма, антистафилококковый и антигриппозный иммуноглобулин, интерферон и т. д.).

При пневмонии используются также методы повышения неспецифической резистентности организма. С этой целью применяют адаптогены - экстракт элеутерококка по 40 капель 3 раза в день, настойка женьшеня по 30 капель 3 раза в день, настойки аралии, родиолы розовой, пантокрина в тех же дозах, сапарала по 0,05 г 3 раза в день. Применяют также антигистаминные средства (димедрол, супрастин, кетотифен и др.), противовоспалительные препараты (парацетамол и др.) В тяжелых случаях используют кортикостероидные гормоны. По показаниям применяют болеутоляющие средства, кислородную терапию, дыхательные аналептики и т. д.

После нормализации температуры тела и исчезновения признаков общей интоксикации целесообразно расширение режима, назначение физиотерапевтических процедур (диатермия, индуктотермия, СВЧ, УВЧ, массаж, электрофорез кальция хлорида, калия йодида, лидазы).

В комплексном лечении пневмонии важная роль принадлежит лечебной физкультуре она активизирует крово- и лимфообращение, способствует нормализации нарушенной легочной вентиляции, ускорению процесса рассасывания воспалительного очага, предупреждает образование плевральных спаек, улучшает отток мокроты, укрепляет дыхательную мускулатуру. Занятия ЛФК назначаются после снижения температуры до нормальной или стойкой субфебрильной и при обратном развитии воспалительного очага в легком.

Ингаляционная терапия может применяться для улучшения дренажной функции бронхов, вентиляционной функции легких, а также с противовоспалительной целью. Следует использовать ингаляции с учетом индивидуальной переносимости и не в самый острый период. Можно использовать противовоспалительные отвары трав (ромашки, зверобоя) в виде ингаляций.

Для улучшения дренажной функции используются постуральный дренаж он выполняется у больных пневмонией при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля.
Профилактика пневмонии основана на соблюдении общих санитарно-гигиенических принципов (режим труда, проветривание помещений, борьба с запыленностью, курением, полноценное питание и т. д.) Важное значение имеют закаливание, санация очагов хронической инфекции. Также необходимо своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые сопровождаются поражением легких.

Эпикриз

Больной находится в клинике с 28.04.15 с диагнозом: Основной диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Осложнение: Интоксикационный синдром, дыхательная недостаточность 1 степени.

Сопутствующие заболевания: нет.

Поступил с жалобами на повышение температуры до 40^оС, кашель с отделением незначительного количества мокроты, общую слабость.

Болен с 22.04.2015г., когда отметил появление общей слабости, повышение температуры тела до 40^оС, которая в последующем носила интермиттирующий характер, присоединился сильный малопродуктивный кашель.. Объективно - в легких перкуторно - притупление в нижней доле левого легкого, аускультативно - дыхание ослаблено слева в нижне-боковых отделах, хрипов нет. По лабораторным показателям - анализа крови - тромбоцитопения, рентгенограммы - инфильтративные изменения в нижних отделах левого легкого 10 и 6 сегментов, анализа мокроты - лейкоциты 30-40, характер слизисто-гнойный, эпителий плоский, эпителий цилиндрический.

После проведенной терапии:

режим постельный

стол № 10

Амброксол таб. 30мг 3 р. в день

Цефосин пор. 1г в/в 3 р. в день

Диклофенак р-р 2,5% в/м 1 р. в день при повышенной температуре тела

Сультасин пор. 1г+500мг в/в струйно 3 р. в день

Наметилась стойкая положительная динамика: снизилась температура, кашель стал продуктивным, а затем уменьшился. Остается повышение температуры в вечернее время до 37,3^оС, незначительный кашель без мокроты. Рекомендуется продолжать курс до полного выздоровления.

Размещено на Allbest.ru

...