Назначения:

1. стол № 10.

2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м

3. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в

4. Sol. Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в

5. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м

6. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в

7. перевязка.

8. Провести ЭКГ

16.04.15г.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.

Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t - 36,9С.

Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 80 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.

Операционная рана длинной 15см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.

Стул оформленный. Диурез без особенностей.

Назначения

1.стол № 10.

2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м

3.Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м

4 Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в

5.перевязка.

6.отменить антибиотики и анальгин с димедролом.

22.04.14г.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.

Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t - 36,6С.

Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.

Операционная рана длинной15 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.

Стул оформленный. Диурез без особенностей.

Назначения:

1.стол № 10

2. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м

3. перевязка.

Готовится к выписке.

Пациент №3.

1. Ф. И. О.

2. Возраст

3. Образование

4. Место работы

5.Адрес места жительства

6. Дата поступления больного в отделение: 21.04.2014г. 9.30

7. Диагноз при поступлении Открытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

8. Диагноз клинический Открытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Со сдавлением острой внутримозговой гематомой слева. Перелом основания черепа слева. Отогемаликворея слева. Алкогольное опьянение.

9. Операция: Резекционная трепанация черепа слева. Резекция межоболоченных пространств слева, удаление гематомы.

10.Осложнения: мозговая кома II степени.

11. Сопутствующие заболевания нет

Обоснование диагноза.

Диагноз выставлен на основании жалоб, со слов врача скорой помощи на отсутствие сознания, наличие подкожной гематомы в теменной области слева; анамнеза: со слов врача скорой помощи найден на улице в канаве возле кафе 21.04.14г около 10часов, в мозговой коме со следами ЧИТ на голове. Доставлен скорой помощью в приемное отделение ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». При ЭхоЭг смещением срединных структур слева направо на 3мм. Объективных данных ( состояние тяжелое, сознание кома, OD<OS, на голове имеется подкожная геаматома, кровоподтек в теменной области слева, брадикардия). Показано экстренное оперативное вмешательство: Резекционная трепанация черепа слева. Резекция межоболоченных пространств слева, удаление гематомы.

Согласие брата больного на оперативное вмешательство получено.

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренная операция: Резекционная трепанация черепа слева. Резекция межоболоченных пространств слева, удаление гематомы.

Послеоперационные назначения

1. стол 0.

2. режим постельный.

3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м №10

4. Sol.Oxacillini2,0 х 4раза в день в/в

5. Sol.Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в

6. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в №5

7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл

8. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м

Дневник

22.04.15г.

Состояние тяжелое. Кома. Кожа чистая. Дыхание ИВЛ Sp02- 96%. сердечные тоны ритмичные ЧСС 97. АД 140/80. Живот не вздут. Моча через катетер светлая, диурез сохранен.

Назначения:

1. стол №1

2. Режим постельный

3. Выполнение врачебных назначений.

4. Каждые 2 часа менять положение больного Симса.

5.При наличии ликвореи в носовые ходы вдувают 2-3 раза в сутки антибиотики или смесь сульфаниламидов.

6. Полость рта санируют катетером, т.е. идет раздельная санация.

7. Для профилактики и лечения легочных осложнений проводится вибрационный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика (активная и пассивная). Используют кислородную терапию. Увлажненный кислород подается через катетер в трахеостомическую или интубационную трубку.

8. Профилактика пневмонии начинается с первых же часов. Она включает: предупреждение аспирации жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева.

9. Для предупреждения вторичного инфицирования легких медицинская сестра обязана строго соблюдать правила асептики при работе с катетерами, инструментами, растворами, вводимыми в трахею. Все они должны быть стерильными и индивидуальными.

10. Профилактика паротита включает тщательный туалет за полостью рта, носоглотки, который проводится несколько раз в день.

11. Кормление пациента: парентеральное - через назогастральный зонд до восстановления глотательного рефлекса.

12. Для профилактики пролежней используются противо-пролежневые матрацы, резиновые круги, "бублики"; осуществляется уход за кожей.

13. Контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника. Особой осторожности требует смена белья, выполнение процедур, т. к. нарушение покоя для этих больных чревато возможными осложнениями.

14. Выполнение перевязки.

15. Каждый час следить за гемодинамикой.

16. Наблюдение за состоянием катетеров (подключичных, внутривенных, мочевой).

25.04.15г.

Состояние тяжелое. Сознание - медикаментозная плегия. Кожа чистая. Температура тела 37.8 С.

Пациент переведен в специализированное нейрохирургическое отделение в г. Чита.

Заключение

Черепно-мозговая травма является одной из самых тяжёлых травм, поэтому необходимы знания о её клинических проявлениях, оказания неотложной помощи и уходе за пациентом в течение всего его нахождения в стационаре.

Во избежание данной травмы следует учитывать: При ДТП соблюдение правил дорожного движения и безопасности.

При спортивной травме это обучение спортсменов падению, ношение защитных средств, обучение (в боксе и рукопашном бое) методам пассивной и активной зашиты от ударов.

При производственной травме это соблюдение правил техники безопасности.

Целью исследования является анализ составляющих сестринской деятельности и особенности сестринского процесса по уходу за больными с черепно-мозговой травмой в условиях стационара. При этом были решены все поставленные задачи: проанализирована научная литература по теме работы и изучила истории болезни пациентов травматологического отделения; провели анализ статистических данных по травматизму на базе Агинской окружной больницы; изучили особенность ухода за больными с черепно-мозговыми травмами на примере сестринского ухода за пациентами травматологического отделения.

Своевременно и правильно оказанный сестринский уход при черепно-мозговой травме позволит улучшить выздоровление, реабилитацию и уменьшить инвалидизацию больных.

В качестве вывода необходимо сказать о прогнозе и последствиях черепно-мозговой травмы. Прогноз при легкой черепно-мозговой травме (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный и подавляющее большинство больных полностью выздоравливают, если пострадавший соблюдает рекомендованный ему режим лечения и поведения.

При черепно-мозговой травме средней тяжести (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться восстановления трудовой и социальной активности пациентов. При тяжелой черепно-мозговой травме (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга, открытых повреждений черепа) летальность достигает 45-60%. Своевременное удаление гематомы спасает больным жизнь, но выжившие часто остаются инвалидами. У них наблюдаются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные нарушения.

Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).Даже при лёгкой и средней черепно-мозговой травме последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый «посттравматический синдром» характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти. Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии больного не происходит. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, физиотерапию, приём ноотропных, сосудистых и противосудорожных препаратов, витаминотерапию.



Список использованной литературы

1.Баранов О.П. Особенности формирования травматизма населения крупного агропромышленного региона // Здравоохранение Российской Федерации. 2004. № 6. С. 41-43.

2.Барыкина Н.В. Сестринское дело в хирургии: учеб.пособие / Н.В. Барыкина, В.Г. Зарянская. изд. 10-е.- Ростов н/ Д: Феникс, 2010. 447 с.: ил.-(Среднее профессиональное образование).

3. Барыкина Н.В. Траматология для медицинских колледжей / Н.В.Барыкина; под ред. Б.В. Кабарухина. Изд. 2-е, перераб. И доп. Ростов н/Д: Феникс, 2007. 318,[1] с.: ил. (Медицина).

4. Дралюк М.Г. Черепно-мозговая травма. Учебное пособие / М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк, Н.В.Исаева. Ростов-на-дону: Феникс, 2006. 192 с.

5. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Том 1 / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.Потапова. М.: Антидор, 1998.

6. Кондаков Е.Н. Черепно-мозговая травма: Руководство для врачей неспециализированных стационаров / Е.Н.Кондаков, В.В.Кривецкий. М.: Медицина, 2002.

7.Иванова, В.И. К вопросу о качестве жизни сестер-руководителей / В.И. Иванова, Т.В. Матвейчик // Актуальные вопросы антропологии: Сборник научных трудов. Вып.4. Минск, Беларуская навука. 2009. С. 326-331.

8. Латышева В.Я. Черепно-мозговая травма: классификация, клиническая картина, диагностика и лечение. Учеб.пособие / В.Я.Латышева, М.В.Олизарович, В.Л.Сачковский. Минск: Вышэйшая школа, 2005.

. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма. Краткая Медицинская Энциклопедия / Л.Б.Лихтерман, А.А.Потапов. М.: Изд-во Советская Энциклопедия, 1995.

10. Меркулов С.Е. Социально-гигиенические аспекты травматизма городского населения трудоспособного возраста: Автореф. дисс. канд. мед.наук. М., 2008. 29 с.

11.Матвейчик. Т.В. Управление сестринским процессом в стационаре: монография / Т.В. Матвейчик, Э.Э. Вальчук, С.А.Куницкая (соавт.1 гл.) (под руководством д.м.н., проф. Э.А. Вальчука)- Минск, 2009. 216 с.

12. «Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями» Мед. Помощь 1996 №3 С. 17-19.

13. П. Бейер, Ю. Майере, П. Сверинген, Д. Росс, С. Смельтцер, Б. Бэр, Я. Эллис, С. Хартлин, С. Ранкин, К. Сталлингс, Ф. Лодон. Теория и практика сестринского дела в двух томах (Т.I): Учебное пособие. Пер. с англ./ Под ред. С.В. Ступина, В.А. Саркисовой. М.: ФГОУ «ВУНЦМ Росздрава», 2008. 800 с.

14. Редько И.А. Современные социально-гигиенические и клинические особенности бытового травматизма: Автореф. дисс. доктора мед.наук. М., 2007. 50 с.

15. Стандарты практической деятельности медсестры России том I - II.

16. Справочник по неотложной медицинской помощи\ Сост. В.И. Бородулин.- М.: ООО «Издательство Оникс»: ООО Издательство «Мир и Образование», 2007. 560с.: ил. ( Современная медицина).

17. Меркулов С.Е. Социально-гигиенические аспекты травматизма городского населения трудоспособного возраста: Автореф. дисс. канд. мед.наук. М., 2008. 29 с.

18.Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. Год выпуска: 2007.



Приложение 1

Сводные данные по нейротравматизму по Дульдургинской центральной районной больнице за последние 4 года (2011-2014гг.)

№	Нозологическая форма	2010г.	2011г.	2012г.	2013г.
1.	Сотрясение головного мозга	46	37	32	40
2. 2	Ушиб головного мозга легкой степени	11	11	6	7
3. 3	Ушиб головного мозга средней степени	2	5	9	11
4. 4	Ушиб головного мозга тяж.ст.(без сдавливания)	1	4	10	14
5. 5	Ушиб головного мозга тяж.ст.(со сдавливанием)	8	6	13	4
6. 7	Первичная хирургическая обработка	17	16	16	16
7. 8	Удаление костных отломков	1	1	4	1
8. 9	Удаление внутри черепных гематом	10	6	9	3
9. 1	число больных в алкогольном опьянении	19	20	17	16



Приложение 2

Сводные данные по нейротравматизму по Дульдургинской центральной районной больнице за последние 4 года (2011-2014гг.)



Приложение 3

Сводные данные по нейротравматизму по Дульдургинской центральной районной больнице за последние 4 года (2011-2014гг.)



Приложение 4

Сводные данные по нейротравматизму по Дулдургинкой центральной районной больнице за последние 4 года (2011-2014гг.)



Приложение 5

Рис. 1 Компьютерные томограммы при черепно-мозговой травме, сопровождающейся компрессией головного мозга: а -- эпидуральная гематома (указана стрелкой); б -- субдуральная гематома (указана стрелкой); в -- внутримозговая гематома с прорывом в боковые желудочки (указана стрелкой); г -- внутрижелудочковая гематома (IV желудочек, указана стрелкой)



Приложение 6

Рис. 2 Магнитно-резонансные томограммы при эпидуральной гематоме: а -- в лобной доле (аксиальный срез); б -- в области полюса затылочной доли (сагиттальная проекция)



Приложение 7

Рис. 3 Компьютерные томограммы при тяжелом ушибе левой лобной доли (а, б) и диффузном аксональном повреждении мозга (в): а -- очаговое поражение мозга, проявляющееся неоднородным повышением плотности мозга (указано стрелкой); б -- очаги интенсивного гомогенного повышения плотности в местах кровоизлияний в вещество мозга (крупный очаг указан стрелкой); в -- отек и набухание мозга со сдавлением ликворных вместилищ и путей



Приложение 8

Классификация травм головы



Приложение 9

Признаки перелома основания черепа по локализации

Название черепно-мозговой ямки	Место кровоизлияния	Место истечения спинно-мозговой жидкости
Передняя	Веки, конъюнктива	Нос, глаза («симптом очков»)
Средняя	Нёбные дуги	ухо
Задняя	Сосцевидный отросток	ухо



Приложение 10

Показатель	Вид повреждения головного мозга
	Сотрясение	Ушиб	Сдавление
Сознание	Кратковременная потеря в момент травмы (минуты)	Длительная потеря в момент травмы (часы)	Заторможено, затем, после «светлого промежутка», длительная потеря (часы, сутки)
Головная боль	Разлитая	Разлитая	Локальная
Зрачки	Равномерно сужены или расширены в зависимости от тяжести сотрясения	Равномерно сужены или расширены в зависимости от тяжести ушиба	Анизокория (расширение на стороне сдавления)
Пульс	Брадикардия,затем тахикардия	Брадикардия.затем тахикардия	Брадикардия
Нарушение речи	Нет	Сразу после травмы	Через несколько часов,суток после травмы
Парезы, параличи	Нет	Сразу после травмы	Спустя несколько часов, суток после травмы

Размещено на Allbest.ru

...