Поражение периферической нервной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северный Государственный Медицинский Университет.

Кафедра неврологии.

Реферат на тему:

«Поражение периферической нервной системы»

Проверил: Д.М.Н., Свирский А.В.

Выполнила: студентка 4 курса

1 группы лечебного ф-та Рубцова А.А.

Архангельск, 2011 год



Содержание

1. Периферическая нервная система

2. Проведение нервного импульса

3. Классификация повреждений периферических нервов

4. Регенерация

5. Патофизиология

6. Туннельная невропатия

7. Поражение лучевого нерва

8. Поражение локтевого нерва

9. Поражение срединного нерва

10. Список литературы

нерв периферический импульс повреждение



1. Периферическая нервная система

К периферической нервной системе относится задние и передние корешки спинного мозга, межпозвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы, их сплетения, периферические нервы, а также корешки и ганглии черепных нервов и черепные нервы.

Формирование периферического нерва происходит следующим образом:

Задние и передние корешки, сближаясь, образуют до межпозвоночного ганглия так называемый корешковый нерв, после ганглия, который расположен в межпозвонковом отверстии, следует спинальный нерв. Выходя из межпозвоночного отверстия спинальные нервы делятся на задние ветви, иннервирующие мышцы и кожу задней поверхности спины и шеи, и передние более мощные иннервирующие мышцы и кожу вентральных отделов туловища и конечностей. Передние ветви грудных сегментов образуют ветви шейных поясничных и крестцовых сегментов вступают в определенные соединения, образуя пучки сплетений: шейного, плечевого, поясничного, крестцового. От пучков сплетений отходят периферические нервные стволы или периферические нервы.

Периферические нервы являются в большинстве своем смешанными и состоят из двигательных волокон передних корешков (аксонов клеток передних рогов), чувствительных волокон (дендритов клеток межпозвонковых узлов) и вазомоторно-секреторно-трофических волокон (симпатических и парасимпатических) от соответствующих клеток серого вещества боковых рогов спинного мозга и ганглиев симпатического пограничного ствола.

Нервное волокно, входящее в состав периферического нерва, состоит из осевого цилиндра, расположенного в центре волокна, миелиновой или мякотной оболочки, одевающей осевой цилиндр и швановской оболочки.

Миелиновая оболочка нервного волокна местами прерывается, образуя так называемые перехваты Ранвье. В области перехватов осевой цилиндр прилежит непосредственно к швановской оболочке. Миелиновая оболочка обеспечивает роль электрического изолятора, предполагается ее участие в процессах обмена осевого цилиндра. Швановские клетки имеют общее происхождение с нервными элементами. Они сопровождают осевой цилиндр периферического нервного волокна подобно тому, как глиозные элементы сопровождают осевые цилиндры в центральной нервной системе, поэтому швановские клетки иногда называют периферической глией.

Система защиты периферических нервов многослойна.

Нервы устойчивы к поперечному воздействию, так как:

- наружный слой -эпиневрий- рыхлая соединительная ткань

- каждый пучок окружен периневрием- многослойный пластинчатый футляр: нуружный его слой- плотная соединительная ткань, внутренний- периневральные клетки (несколько слоев), изнутри и снаружи-плотная базальная мембрана-периневральный барьер.

На него падает вся нагрузка при растяжении нерва. Эндоневрий- рыхлая соединительная ткань- фибробласты, тучные клетки. На поверхности- артерии, вены, лиматические сосуды(удаление шлаков). Nervi nervorum- тонкие чувствительные симпатические волокна (вегетативная нервная система-трофика нерва-регуляция просвета сосудов).

Нервные волокна: миелиновые и немиелиновые.

Преимущества миелиновых- быстрое проведение сигналов без снижения амплитуды потенциала действия.

Осевой цилиндр:

Митохондрии, элементы ЭПС, пузырьки, цитоскелет; микротрубочки-это «рельсы» для белков-переносчиков; нейрофиламенты- 3 скрученных белка, позволяют изменять форму осевого цилиндра.

Есть медленный и быстрый аксонный транспорт:

- медленный: от клетки к периферии

V=1-4 мм/сутки (соответствует скорости регенерации нервных волокон)

- быстрый: V=250-400 мм/день

2. Проведение нервного импульса

Проведение нервного импульса по волокну происходит за счет распространения по оболочке отростка волны деполяризации. Большинство периферических нервов по своим двигательным и чувствительным волокнам обеспечивают проведение импульса со скоростью до 50-60 м/сек. Собственно деполяризация процесс достаточно пассивный, тогда как восстановление мембранного потенциала покоя и способности к проведению осуществляется путем функционирования NA/K и Са насосов. Для их работы необходима АТФ, обязательным условием образования которой является наличие сегментарного кровотока. Прекращение кровоснабжения нерва сразу блокирует проведение нервного импульса.

По особенностям строения и функциям нервные волокна подразделяются на два вида: безмиелиновые и миелиновые. Безмиелиновые нервные волокна не имеют миелиновой оболочки. Их диаметр 5-7 мкм, скорость проведения импульса 1-2 м/с. Миелиновые волокна состоят из осевого цилиндра, покрытого миелиновой оболочкой, образованной шванновскими клетками. Осевой цилиндр имеет мембрану и оксоплазму. Миелиновая оболочка состоит на 80 % из липидов и на 20 % из белка. Миелиновая оболочка не покрывает сплошь осевой цилиндр, а прерывается и оставляет открытыми участки осевого цилиндра, которые называются узловыми перехватами (перехваты Ранвье). Длина участков между перехватами различна и зависит от толщины нервного волокна: чем оно толще, тем длиннее расстояние между перехватами.

В зависимости от скорости проведения возбуждения нервные волокна делятся на три типа: А, В, С. Наибольшей скорость проведения возбуждения обладают волокна типа А, скорость проведения возбуждения которых достигает 120 м/с, В имеет скорость от 3 до 14 м/с, С - от 0,5 до 2 м/с.

Выделяют 5 законов проведения возбуждения:

1. Нерв должен сохранять физиологическую и функциональную непрерывность.

2. В естественных условиях распространение импульса от клетки к периферии. Имеется 2-х стороннее проведение импульса.

3. Проведение импульса изолированно, т.е. волокна покрытые миелином не передают возбуждение на соседние нервные волокна, а только вдоль нерва.

4. Относительная неутомимость нерва в отличие от мышц.

5. Скорость проведения возбуждения зависит от наличия или отсутствия миелина и длины волокна.

3. Классификация повреждений периферических нервов

Повреждения бывают:

А) огнестрельные : -прямые (пулевые, осколочные)

-опосредованные

-пневмоповреждения

Б) неогнестрельные: резаные, колотые, укушенные, компрессионные, компрессионно-ишемические

Так же в литературе встречается разделение повреждений на открытые(резаные, колотые, рваные, рубленные, ушибленные, размозженные раны) и закрытые(сотрясение, ушиб, сдавленно, растяжение, раз рыв и вывих) травмы периферической нервной системы.

С морфологической точки зрения различают полный и частичный анатомический перерыв нерва.

Качество восстановления нерва зависит от:

- количества мягких тканей

- оболочки нерва

- уровня повреждения

4. Регенерация

Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Периферический сегмент подвергается закономерному дегенеративному процессу, получившему название «валлеровской дегенерации» по имени автора, впервые описавшего этот феномен (Waller, 1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соединения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке нерва происходит постепенный распад аксона и его миелиновой оболочки. Изменения наступают в первые часы после повреждения и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков миелиновой оболочки занимают несколько недель, иногда месяцев. В течение первых 3-4 месяцев на 15-20% уменьшается площадь поперечного сечения периферического сегмента поврежденного нерва. Регенерация нервного волокна - сложный и длительный процесс. По истечении латентного периода в 2-10 суток (в зависимости от механизма повреждения) на концах поврежденных аксонов образуются т.н. «колбы роста» - наплывы аксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дистально в направлении наименьшего сопротивления. Растущие аксоны продвигаются через соединительнотканный рубец между пересеченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последствии образующих миелиновую оболочку волокна. Средняя скорость роста аксонов у человека составляет 1-2 мм в сутки. Восстановление нормальной толщины аксонов в периферическом отрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нервного ствола происходит в значительной степени гетеротопно и гетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в оболочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие разноименные участки конечности.



5. Патофизиология

Возможны четыре основных варианта изменений.

1.Валлеровскаядегенерация.

2. Атрофия и дегенерация аксона (аксонопатия).

3.Сегаентарная демиелинизация (миелинопатия).

4.Первичное поражение тел нервных клеток (невронопатия).

Валлеровская дегенерация происходит в результате грубого локального повреждения нервного волокна, чаще вследствие механических и ишемических факторов, Функция проведения по этому участку волокна нарушается полностью и сразу. Через 12-24 часа в дистальном участке волокна изменяется структура аксоплазмы, но проведение импульса сохраняется еще в течение 5-6 дней. На 3-5 день происходит деструкция окончаний нерва, а к 9 суткам - исчезновение их. С 3 по 8 день прогрессивно разрушаются миелиновые оболочки. На второй неделе начинается деление шванновских клеток, и к 10-12 дню они образуют продольно ориентированные нервные отростки. С 4 по 14 день на проксимальных участках волокон появляются множественные колбы роста. Скорость прорастания волокна в месте травмы может быть крайне малой, но дистальнее в неповрежденных отделах нерва темп регенерации способен достигать 3-4 мм в сутки. При таком типе поражения возможно хорошее восстановление.

Аксональная дегенерация происходит в результате метаболических нарушений в телах нейронов, что затем вызывает заболевание отростков. Причиной такого состояния являются системные метаболические заболевания и действие экзогенных токсинов. Аксональный некроз сопровождается поглощением миелина и остатков осевого цилиндра шванновскими клетками и макрофагами. Возможность восстановления функции нерва при этом страдании крайне низкая.

Сегментарная демиелинизация проявляется первичным поражением миелиновых оболочек при сохранности осевого цилиндра волокна. Острота развития нарушений может напоминать таковое при механической травме нерва, но нарушение функции легко обратимо, иногда в течение нескольких недель. Патоморфологически определяются непропорционально тонкие миелиновые оболочки, скопление в эндоневральном пространстве мононуклеарных фагоцитов, пролиферация отростков шванновских клеток вокруг отростков нейронов. Восстановление функции происходит быстро и в полном объеме при прекращении действия повреждающего фактора. Первичное поражение тела нейрона при очагах в передних рогах спинного мозга или тела первого чувствительного нейрона в чувствительных ганглиях с вторичным разрушением отростков, чаще не имеет непосредственного отношения к заболеваниям периферических нервов.

6. Туннельная невропатия

Компрессионно-ишемическое повреждение.

Причины:

- эндокринная-отек тканей

- ятрогенные- инъекции, жгут

- бытовые- захлест веревкой

- позиционные

- паралич «субботней ночи»

- паралич «медового месяца»

- вторичные- сдавление нерва в фиброзном канале, неправильная хирургическая обработка раны

Клиника:

- острая стадия 1,5-3 недели-реактивный отек нерва/сплетения, мягких тканей

- неврологическая стадия- боли, парестезии, длительные чувствительные нарушения

- длительная стадия- снижается отек

- подострая стадия- 3-5 недель- степень повреждения нерва очевидна

- резидуальная стадия- с 5-7 недели- посттравматические изменения нерва, заместительные движения,нарушение чевствительности зон.

Симптомы:

Двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические нарушения, вялые параличи, парезы (гипотония, гипотрофия,гипотоксия). При затянувшемся процессе- контрактуры. Симптомы гипоанестезии, боли. У поврежденного нерва увеличивается чувствительность зон иннервации(каузалгии), фантомные боли.

В зоне иннервации травмированного нерва- снижение тургора, истончение кожи, гиперкератоз, гипотрихоз, страдают придатки кожи: деформации ногтей, изменение температуры.

Диагностика:

Определить уровень, степень, характер поражения.

- характер ощущений при травме (при разрыве нерва- «чувство отрыва», онемение; боль по ходу нерва-аксонотмезис

- анализ механизма травмы

- результаты неврологических исследований

Невротмезис- быстро возрастает трофика нарушений, снижается активность движений, выпадение сухожильных рефлексов

Симптом Тинеля- при перкуссии нервного ствола-боль по ходу нерва

Аксонотмезис- медленно развивающиеся изменения, незначительнее трофические изменения, неполное изменение чувствительности, симптомы раздражения преобладают, развитие контрактур

- электронейромиография- для уточнения степени и характера повреждения, уровня повреждения, аксонный или миелиновый уровень повреждения, сенсорная проводимость.



7. Поражение лучевого нерва

Лучевой нерв (n. radialis) --смешанный. Его двигательные волокна иннервируют мышцы-разгибатели предплечья: трехглавую мышцу плеча, локтевую мышцу, мышцы кисти: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, разгибатель пальцев и разгибатель мизинца, длинную мышцу, отводящую большой палец кисти, и супинатор, принимающий участие в супинации предплечья.

Лучевой нерв разгибает руку в локтевом суставе, кисть в лучезапястном суставе, пальцы в основных фалангах, отводит большой палец и выполняет супинацию кисти.

Чувствительные волокна идут в составе заднего кожного нерва плеча (n. cutaneus brachii posterior), нижнего латерального кожного нерва плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior) и заднего кожного нерва предплечья (n. cutaneus antibrachii posterior), иннервирует кожу задней поверхности плеча, предплечья и радиальной стороны кисти и частично тыльную поверхность первого, второго и половину третьего пальцев.

При поражении лучевого нерва отмечается типичная картина свисающей кисти. Больной не может разогнуть руку в локтевом и лучезапястном суставах, пальцы в основных фалангах, отвести большой палец, а также не может супинировать кисть и предплечье. Нарушается чувствительность в зоне иннервации нерва и наиболее четко -- на тыльной поверхности кисти между основными фалангами первого и второго пальцев.

Для выявления нарушения двигательной функции лучевого нерва применяют следующие пробы:

- При вытянутых вперед или поднятых вверх руках обнаруживается свисание кисти.

- При разведении сложенных вместе ладонями кистей пальцы больной руки не разгибаются.

- Клавишный тест

- Попросит положить кисть на стол и поднять большой палец

Изолированное поражение лучевого нерва встречается при хронических интоксикациях свинцом, токсикозе беременных, травмах, хронической алкогольной интоксикации, периферической форме рассеянного склероза.

8. Поражение локтевого нерва

Локтевой нерв (n. ulnaris C8--Th1)--смешанный. Его двигательные волокна иннервируют локтевой сгибатель запястья, обеспечивающий сгибание и отведение кисти в локтевую сторону, глубокий сгибатель пальцев мизинца, обеспечивающие сгибание четвертого и пятого пальцев, межкостные мышцы, разводящие и приводящие пальцы, мышцу, приводящую большой палец кисти, и червеобразные мышцы, обеспечивающие разгибание средних и дистальных фаланг пальцев.

Локтевой нерв выполняет следующие двигательные акты: самостоятельно сгибает и разгибает в средних и дистальных фалангах четвертый и пятый пальцы, разводит и приводит второй -- пятый, приводит большой палец; совместно со срединным нервом сгибает кисть в лучезапястном суставе и второй -- пятый пальцы в основных фалангах. Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевой поверхности кисти, пятого и частично четвертого пальцев.

При поражении локтевого нерва теряется возможность ладонного сгибания кисти, сгибания четвертого и пятого пальцев, сведения и разведения пальцев кисти и приведения большого пальца. В связи с атрофией мелких мышц кисти и переразгибания основных фаланг, сгибания средних и дистальных фаланг пальцев кисть принимает вид “когтистой лапы”. При этом невозможно согнуть четвертый и пятый пальцы во время сжатия руки в кулак, согнуть дистальную фалангу мизинца или поцарапать последним по гладкой поверхности, невозможно приведение пальцев. Наиболее постоянно чувствительные расстройства обнаруживаются на коже локтевой поверхности кисти, в области дистальных фаланг четвертого и пятого пальцев (автономные зоны). В зоне нарушения чувствительности наблюдаются порой резко выраженные вегетативные расстройства (цианоз, нарушения потоотделения, кожной температуры). Отмечается также боль каузалгического характера.

Для выявления нарушения двигательной функции локтевого нерва применяют следующие пробы. Предлагают больному разводить и сводить второй -- пятый пальцы кисти после того, как он положил ее ладонью на стол. В таком же положении кисти предлагают больному двигать дистальной фалангой мизинца. При попытке сжать кисть в кулак средние и дистальные фаланги четвертого и пятого пальцев не сгибаются.

Предлагают растягивать полоску бумаги, зажатую между большим и указательными пальцами. Больной не может прижать полоску бумаги большим пальцем, так как пострадала мышца, приводящая большой палец кисти, и удерживает ее согнутой концевой фалангой большого пальца за счет длинного сгибателя большого пальца кисти, иннервируемого срединным нервом (обратный тест Тинеля).

Изолированное поражение локтевого нерва наблюдается при травме, сирингомиелии и боковом амиотрофическом склерозе.

9. Поражение срединного нерва

Срединный нерв (n. medianus) -- смешанный. Двигательные волокна иннервируют лучевой сгибатель кисти и длинную ладонную мышцу, выполняющие ладонное сгибание кисти, глубокий и поверхностный сгибатели пальцев, длинный и короткий сгибатели большого пальца кисти, обеспечивающие сгибание пальцев, особенно трех первых, круглый и квадратный пронаторы, выполняющие пронацию предплечья, короткую мышцу, отводящую большой палец, и мышцу, противопоставляющую большой палец кисти.

Благодаря этому срединный нерв самостоятельно иннервирует следующие двигательные акты: сгибание и разгибание средних и дистальных фаланг второго и третьего пальцев, сгибание дистальной фаланги большого пальца, противопоставление большого пальца остальным пальцам, пронацию предплечья; совместно с локтевым нервом -- ладонное сгибание кисти, сгибание проксимальных и средних фаланг пальцев, за исключением большого.

Чувствительные волокна иннервируют кожу лучевой поверхности кисти, ладонную поверхность первого, второго, третьего и частично четвертого пальцев, а также кожу тыльной поверхности их дистальных фаланг.

При поражении срединного нерва (токсического, инфекционного или травматического) нарушается пронация, ладонное сгибание кисти и первых трех пальцев и разгибание дистальных фаланг второго и третьего пальцев. При этом теряется возможность сгибать первый, второй и частично третий пальцы при сжатии руки в кулак, проводить царапающие движения указательным пальцем, противопоставить большой палец остальным. Чувствительные нарушения обнаруживаются в коже ладонной поверхности кисти и первых трех (частично четвертого) пальцев и на тыльной поверхности двух дистальных фаланг второго, третьего, частично четвертого пальцев. Выражены атрофии мышц кисти, особенно возвышения большого пальца кожи (гладкая, блестящая, сухая), вегетативно-сосудистые нарушения (синюшность, бледность, нарушение потоотделения, ломкость ногтей, изъязвление и др.), часто отмечается каузалгическая боль.

Для определения двигательных расстройств, вызванных поражением срединного нерва, применяют следующие пробы:

Предлагают больному плотно прижать кисть ладонью к столу и сделать царапающее движение указательным пальцем.

Предлагают больному сжать пальцы в кулак. При этом средние и дистальные фаланги первого, второго и частично третьего пальцев не сгибаются (“рука проповедника”).

Больной удерживает полоску бумаги выпрямленным большим пальцем за счет сохранности функции локтевого нерва (прямой тест Тинеля).

Просят больного противопоставить большой палец остальным, чего он не может выполнить.(«обезьянья кисть»)



10. Список литературы

1. Нервные болезни (с элементами физиотерапии, иглотерапии и массажа): учебник для средних медицинских учебных заведений / [А. М. Спринц и др.]; под ред. А. М. Спринца. - 3-е изд., доп. и испр. СПб.: СпецЛит, 2011. 431 с.: ил.

2. Неврология и нейрохирургия / под ред. А.Н. Коновалова, А.В. Козлова; Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова : учебник : в 2 т. + CD. т. 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 624 с.

3. Общая неврология : учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 720 с.

4. Анатомия человека: учебник в 3 т. 3-е испр., доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 3. 352 с.

Размещено на Allbest.ru

...