Роль фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи больным с вертеброгенным болевым синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Заболевания опорно-двигательного аппарата являются актуальной проблемой современной медицины. По данным статистики ВОЗ, широкое развитие этой патологии достигло масштабов неинфекционной эпидемии. До 90 % населения Земли испытывают боль в спине, около 80% из них - люди трудоспособного возраста. Боли в области спины (дорсалгии) встречаются так же часто, как грипп, сердечно-сосудистые заболевания.

Эта болезнь стремительно молодеет. Причин для раннего проявления заболевания немало: сидячий образ жизни, регулярное поднятие тяжестей, избыточный вес, не вылеченный вовремя сколиоз, плоскостопие и постоянная подверженность стрессу. Экономические потери в связи с вертеброгенными заболеваниями очень велики во всех странах мира, потому что сопряжены со значительными затратами на диагностику и лечение, на операции, на компенсацию нетрудоспособности и дотации по инвалидности. Это обусловливает большое социально-экономическое значение данной проблемы. Поэтому в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках "Декады костей и суставов" (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.) отнесены и боли в спине (WHO, 1999).

Боли в спине и конечностях, не связанные с воспалительным поражением периферических нервов, в нашей стране традиционно относят к вертеброгенным, подразумевая в качестве этиологического фактора остеохондроз позвоночника. Остеохондроз (термин предложен Хильдебрантом в 1933г.), как следует из названия (древнегреч.: «оsteon »- кость, « chondros »- хрящ), это локальный дистрофический процесс в костной и хрящевой тканях позвоночника. В 60-х годах Я.Ю. Попелянский и его сторонники сделали «остеохондроз позвоночника» (локальный межпозвонковый процесс) ответственным за весь сложнейший и вариабельный комплекс болевых, дистрофических и вегетативных синдромов (вплоть до негативного влияния на внутренние органы), наблюдаемых у человека. В медицинской литературе, и по сей день, многие авторы дегенеративно-дистрофическое поражение всех тканей позвоночного сегмента называют остеохондрозом. Вместе с тем, с 1999 г. в нашей стране формулировка диагнозов осуществляется в соответствии с "Международной классификацией болезней Х пересмотра", в которой термин "остеохондроз позвоночника" используется в разделе "М42" и обозначает начальный этап дегенеративного процесса, связанный только с межпозвонковым диском и не распространяющийся за его пределы. Группа дегенеративных заболеваний позвоночника, согласно этой классификации, входит в класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани раздела "Дорсопатии" (М40-М54). По сути, это должно означать тот факт, что понятие "дорсопатия" должно заменить широко распространенный сегодня в медицинском обиходе термин "остеохондроз позвоночника".

Объект исследования: лечебная деятельность фельдшера на ФАП.

Предмет исследования: комплексная терапия ВБС.

Цель: качественно оказывать неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе.

Задачи:

1. Изучить эффективность медикаментозной терапии;

2. Эффективность лечения при вертеброгенном болевом синдроме;

3. Изучить объём медицинской помощи в условиях СМП в зависимости от вида ВБС;

Метод изучения: анализ статистических данных и медицинская документация (карты вызова).

Глава 1. Основные сведения о ВБС

1.1 Источники и причины клинических проявлений вертеброгенной боли

1. Остеохондроз - изменение хрящей межпозвонковых дисков, обусловленное нарушением химического состава и упругих свойств студенистого ядра, проявляющееся выпадением ядра, снижением высоты диска, нарушением целостности фибринозного кольца, выпячиванием( протрузией) и пролапсом( грыжей) диска.

Локализация грыж диска: боковые грыжи позвоночного канала; срединные грыжи позвоночного канала; грыжи тел позвонков( грыжи Шмоля).

2.Спондилёз - краевые «разрастания» тел смежных позвонков (остеофиты), обусловленные реактивными изменениями костной ткани, обызвествлением фиброзных колец дисков и связочного аппарата.

3.Сочетанные изменения других образований, принимающих участие в функционировании позвоночной « оси», - рефлекторное напряжение сегментарных (межостистых и межпоперечных мышц), травматизация и утолщение жёлтой связки, формирование « мышечного корсета» за счёт напряжения длинных мышц спины, сколиоз.

1.Напряжение и сдавление чувствительных корешков (грыжей, утолщённой жёлтой связкой и т.п.).

2.Ишемия и отёк корешков.

3.Раздражение болевых рецепторов связочного аппарата, фиброзного кольца диска, сегментарных мышц и капсул суставов.

4.Напряжение поверхностных( длинных) мышц спины.

5.Отдалённые («отражённые») спондилогенные боли, связанные с нарушением сенсорной афферентации(передачей сенсорной информации по нервам от рецепторов) и гипервозбудимостью спинальных нейронов.

Клиническая картина острого вертеброгенного болевого синдрома

В зависимости от того, на какие нервные образования оказывает патологическое действие грыжа диска, костные разрастания и другие пораженные структуры позвоночника, различают:

· рефлекторные синдромы;

· компрессионные синдромы, корешковые (радикулопатии);

· спинальный синдром (дискогенная миелопатия).

Рис. 1

1.2 Симптомы, синдромы, рефлексы при вертеброгенных заболеваниях

Таблица 1. Вертеброгенные радикулопатии и невралгия седалищного нерва

Синдром, рефлекс, проба	Описание
«Звонка» симптом	Появление точечной резкой боли, при паравертебральной пальпации, которая соответствует уровню поражения корешка. Встречается при дискогенных радикулопатиях.
«Поклона», «посадки» симптом	У сидящего п-та при наклоне туловища вперёд из- за боли рефлекторно сгибается нога в коленном суставе или симптом вызывается при попытке посадить п-та в постели с выпрямленными ногами. При радикулоневритах.
Бехтерева бедренно - ягодичный симптом	При ударе молоточком по больному вертелу бедренной кости сокращаются мышцы бедра. Наблюдается при ишиасе и обусловлен повышением тонуса бедра и снижением порога возбудимости периферических анализаторов.
Бехтерева радикулярный симптом( перекрёстный симптом Ласега )	Появление боли в поражённой нижней конечности и поясничной области, при поднятии здоровой, у лежащего на спине больного. При корешковых Синдромах и опухолях корешков поясничного отдела.
Бехтерева симптом стволового ишиаса	При форсированном прижатии колена к постели п-та, лежащего на спине с разогнутыми нижними конечностями, возникает боль в подколенной ямке. Отмечается при неврите седалищного нерва.
Высокой пятки симптом	П-та, стоящего спиной к врачу просят подняться на носках, при этом пятка на стороне поражения поднимается выше. Встречается при радикулитах и невралгиях седалищного нерва.
Грушевидной мышцы симптом	Ассиметриянапряжения мышц поясничного отдела, на стороне поражения- резкая болезненность в ягодичной области с иррадиацией боли в поясницу и бедро, на контрлатеральной стороне- напряжение грушевидной мышцы. В начале заболевания- локальная боль в поясничном отделе, парастезии по наружной пов-ти голени и тыла стопы, понижение трофики ягодичных мышц, разгибателей и приводящих мышц бедра , а иногда иголени, болезненность точки грушевидной мышцы, крестцово- подвздошного сочленения и внутренней пов-ти большого вертела бедра, в точке Валле, снижение коленного и ахиллового рефлекса, положительный рефлекс Гроссмана, а иногда нейрогенный дистальный отёк. Встречается при сочетанном сдавлении грушевидной мышцы, корешков седалищного нерва и нижней ягодичной артерии при поясничном остеохондрозе. Иногда при воспалительных процессах в малом тазу и в области тазобедренного сустава.
Джерина седалищный симптом	Внезапное нарастание боли в поясничном отделе Прифизическом напряжении( кашле, чихании). Встречается при радикулоневритах, арахноидитах и опухолях.
Ласега симптом	П-ту, лежащему на спине поднимают нижнюю конечность , при этом появляется боль в поясничной области и по ходу седалищного нерва ( первая фаза). При сгибании в коленном суставе, не опуская ноги, боль исчезает. При ишиорадикулоневритах.
Нери симптом наклона	Стоя па-т не может наклонить туловище вперёд из-за возникающей боли в поясничной, ягодичной обл. и по ходу седалищного нерва.
Широкой голени феномен	На пораженной стороне в результате вовлечения в воспалительный процесс задних корешков отмечается гипотония мышц задних областей бедра и голени. При обследовании больного в положении лежа голень на пораженной стороне выглядит дряблой и несколько шире, чем на здоровой.
Эрбена симптом	Понижение кожной температуры на больной ноге, возникающее при поражении вегетативных волокон седалищного нерва.

Таблица 2. Симптомы поражения при невралгиях бедренного нерва

Мацкевича симптом	У п-та, лежащего на животе, при сгибании нижней конечности в коленном суставе усиливается боль в области передней поверхности бедра или в обл. паховой складки. При поражении бедренного нерва.
Рота (неврит латерального кожного нерва бедра, мералгии) синдром	Жжеие, ползание «мурашек» в передней обл. бедра, со снижением тактильной, болевой и температурной чувствительности, иногда с трофическими нарушениями( гипергидроз, выпадение волос).

Таблица 3. Остеохондропатии и радикулопатии грудного отдела позвоночника

«Вожжей» симптом	При поражении одного из грудных позвонков длинные мышцы спины книзу от поражения напряжены и выдаются в виде двух натянутых шнуров, особенно при попытке п-та наклониться вперёд. Наблюдается при туберкулёзе, дискогениях с менингорадикулярными симптомами и костной патологии в этой обл.

Таблица 4. Синдромы и симптомы поражения шейно- грудного отдела и сплетений

Передней лестничной мышцы (скалелус) синдром	Боль в руке с чувством тяжести, усиливающаяся при наклоне головы в здоровую сторону, отведении руки назад, глубоком вдохе и иногда в ночное время. Часто боль распространяется на подмышечную область и обл. груди, с гипералгезией в зоне инервации плечевого сплетения, отёчностью в обл. надключичной ямки и болезненностью передней лестничной мышцы, с её уплотнением. В продроме бывает головная боль и головокружение. Отмечается гипотрофия мышц кисти в обл. возвышения мизинца и слабость, которая проходит после исчезновения боли. Синдром отмечается при наличии добавочного ребра.

Шейные вертеброгенные синдромы

Рефлекторные синдромы

«Шейный прострел» (цервикаго).

1. Развивается внезапно, в момент совершения неловкого движения головой, острая боль в шее, усиливающаяся при движении и отдающая в затылок, голову, грудную клетку.

2. Голова и плечевой пояс принимают вынужденное положение.

3. Мышцы шейно-грудного отдела напрягаются, резко ограничиваются движения в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника и в области плечевого сустава.

Цервикалгия - прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи. Боль наиболее выражена по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе.

Цервикобрахиалгия - боль в области шеи сочетается с ноющим болевым ощущением в глубинных отделах плеча и предплечий.

Цервикокраниалгия - боль локализуется в шейной и затылочной области, иррадиирует в лобно-орбитальную зону, висок, ухо; усиливается или вызывается движениями или длительным пребыванием в одной позе (перед экраном телевизора, компьютера и т.п.).

Синдром позвоночной артерии (шейная мигрень, задний шейный симпатический синдром).

К клиническим проявлениям синдрома позвоночной артерии относятся:

· приступообразные головные боли, захватывают половину головы;

· иррадиация головной боли: начавшись в шейно-затылочной области, распространяется на область лба, глаз, висок, ухо;

· отчетливая связь головных болей с движением головы, длительной работой, связанной с напряжением мышц шеи, неудобном положении головы во время сна;

· при поворотах, наклонах головы часто слышен «хруст», иногда ощущается жжение;

· наблюдаются кохлео-вестибулярные нарушения: головокружение системного характера, шум, звон в ушах, снижение слуха;

· туман перед глазами, мелькание "мушек" (зрительные нарушения);

· нередко цифры артериального давления оказываются повышенными ("цервикальная гипертония").

При сдавлении позвоночной артерии бывают приступообразные состояния, четко связанные с поворотами головы:

· вслед за поворотом головы больной падает «как подкошенный«, сознание при этом не теряет, вскоре, самостоятельно встает;

· после резкого движения головой больной внезапно падает, теряет сознание. Через 5 -- 20 минут приходит в себя, встает, но еще долго чувствует слабость.

Кардиалгическый синдром. Клинически синдром проявляется постоянными давящими или сверлящими болями в области всего сердца, его верхушки или за грудиной. Иногда боли носят приступообразный характер, причем приступы продолжаются до полутора часов. Иногда приступу предшествуют боли в области надплечья, межлопаточной области. Практически всегда боли в области сердца усиливаются при резком повороте головы, подъеме руки, кашле. Боль нитроглицерином не купируется! При пальпации мышц можно обнаружить болезненные точки.

Корешковые синдромы.

Поражение седьмого шейного корешков (С6, С7) встречается чаще других.

1. Боли от шеи и лопатки распространяются по задней поверхности плеча и предплечья до большого, указательного и среднего пальцев.

2. Боли усиливаются при кашле, чихании, натуживании и, особенно, при наклоне головы в здоровую сторону.

3. Подвижность шейного отдела резко ограничивается.

4. Синдромы радикулопатии: слабость и онемение пальцев, парастезии.

Грудные вертеброгенные синдромы

«Грудной прострел». Острая, сильная боль в пораженном отделе позвоночника возникает внезапно, как «удар ножом между лопатками». Больно даже дышать. Мышцы резко напряжены и значительно ограничен объем движений в шейно-грудном или в пояснично-грудном отделах.

Межреберная невралгия. Сильная, неприятная боль в грудной клетке, которая может даже ограничивать дыхательные движения. От сердечной боли невралгия отличается тем, что усиливается при глубоком вдохе или выдохе или от движения в грудной клетке. Место боли легко определяется и прощупывается.

Пояснично-крестцовые вертеброгенные синдромы

Рефлекторные синдромы

Острая люмбалгия (люмбаго, поясничный «прострел»).

Боль возникает внезапно, во время неловкого движения. Распространяется по всей пояснице.

· В горизонтальном положении боль уменьшается, усиливается при движении, кашле, чихании, волнении.

· Сопровождается тоническим напряжением поясничных мышц. Защитные позы - фиксированные изменения конфигурации позвоночника.

· Сгибание в пояснице почти невозможно (симптом «доски»).

· Симптомы «натяжения» определяются.

· Симптомов «выпадения» чувствительной и двигательной функции нет.

Люмбалгия - подострая боль «ноющего» характера в пояснице. Возникает в утренние часы.

· Усиливается при длительной статической позе, физической нагрузке.

· Уменьшаться или даже исчезает после разминки, недлительной ходьбы.

· Локализуется в нижнем отделе поясницы, может отдавать в ягодицы.

· Симптомы «натяжения» определяются.

Люмбоишалгия - подострая боль в пояснице с распространением на ягодицы и по задненаружной поверхности ноги (не доходит до пальцев стопы).

· Усиливается при смене положения тела, ходьбе, длительном пребывании в положении стоя, сидя, при чихании и кашле.

· Уменьшается в положении лежа.

· Симптомы «натяжения» определяются.

· Рефлекторные деформации поясничного отдела позвоночника (сколиоз).

· В пораженных мышцах при люмбоишалгии после физического напряжения или ночью могут развиваться крампи - болезненные судорожные стягивания - особенно, характерные для икроножной мышцы.

Компрессионные корешковые синдромы (радикулопатии).

· Боль в ноге, проходящая по заднебоковой поверхности бедра до стопы.

· Нарушение подвижности в поясничном отделе позвоночника (блок).

· Статические дисфункции: уплощение лордоза, сколиоз.

· Наличие симптомов выпадения: снижение сухожильных рефлексов, снижение чувствительности и периферический парез. Парастезии.

· Вегетативнаые боли: усиление ночью, эмоциогенность, неприятная окраска ощущений.

Чаще всего поражаются корешки L5,S1.

Дифференциальные различия люмбоишалгии и ишиорадикулита представлены на рис.1

Рис. 2

Компрессионная миелопатия (сдавление спинного мозга).

Наиболее часто патология проявляется на уровне CV, CVI, ThI дисков.

· Возникают острая боль в руках, онемение и слабость в ногах.

· Нарушения чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня пораженного сегмента.

· Периферический парез рук, спастический парез ног.

· Недержание кала и мочи - признак сдавления спинного мозга.

Синдром “конского хвоста”.

Внезапное появление задержки или недержания мочи, недержание кала.

· Седловидная анестезия.

· Выраженная и прогрессирующая слабость нижних конечностей.

вертеброгенный боль мидокалм противовоспалительный

Глава 2. Принципы подхода к лечению

В данном разделе представлен возможный терапевтический алго-ритм для наиболее частых вертеброгенных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и остеопорозом.

I. Режим

1. В острой стадии - постельный, лежа на твердой поверхности (тонкий матрас, уложенный на деревянный щит); далее - режим с ограничением нагрузок на позвоночник (ходьба на костылях, исключение подъема тяжестей и наклонов) и избегание длительного сидения.

2. Сухое тепло на пораженную область.

3. Может быть рекомендовано ношение специального эластичного шерстяного пояса либо (кратковременно) различных ортезов - таких как пояс штангиста, защитные корсеты, реклинаторы, бандажи и т.п.

II. Противовоспалительная и анальгезирующая терапия

1. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, ибупрофен, целебрекс, мовалис и др.) - в стандартных дозировках внутрь, внутримышечно либо ректально в свечах.

2. Анальгетики (баралгин, спазган, трамал, витамин В 12 , местные анальгезирующие мази и гели, аппликации димексида с новокаином и др.) - в качестве дополнительного средства при инвалидизирующем болевомсиндроме.

3. Антацидные препараты (профилактика язвенного поражения слизистой оболочки желудка).

III. Противоотечная терапия (при выраженном компрессионно-ишемическом синдроме)

1. Салуретики (лазикс, гипотиазид), ацетазоламид (диакарб), осмотические диуретики (маннитол).

2. Коротким курсом могут быть назначены кортикостероиды (с быстрой отменой сразу по достижении анальгетического эффекта).

IV. Воздействие на рефлекторный мышечно-тонический компонент боли

1. Миорелаксанты (тизанидин,баклофен, миолгин и др.).

2. Местные блокады триггерных точек хлорэтилом, инъекциями раствора новокаина (лидокаина) и кортикостероида, паравертебральные новокаиновые блокады дугоотростчатых суставов.

3. Постизометрическая релаксация, точечный массаж.

4. Эпидуральные блокады, мышечные инъекции ботулинического токсина (указанные методы лечения требуют специальных навыков и могут ис-пользоваться только в стационарных условиях).

V. Воздействие на рефлекторный симпатический, вегетативно-трофический и сосудистый синдром

1. Трициклические антидепрессанты.

2. Противосудорожные препараты (карбамазепин, диазепам и др.), обеспечивающие сочетанное действие в отношении как пароксизмального симпатического компонента боли, так и мышечно-тонических феноменов.

3. Препараты, воздействующие на микроциркуляцию и сосудистый тонус (трентал, сермион и др. - в том числе внутривенно капельно).

VI. Физическая терапия

1. Постизометрическая релаксация, массаж.

2. Электрофорез с анальгетиками и миорелаксантами, чрескожная элек-

троанальгезия, синусоидально-модулированные и диадинамические токи.

3. Бальнеотерапия (хлоридно-натриевые, радоновые, сульфидные, йодобромные ванны); нафталан; грязевые аппликации невысоких температур.

4. Игло- и электроакупунктура (особенно при наличии рефлекторных мышечно-тонических феноменов).

5. Лечебная гимнастика (вне острой стадии), направленная на укрепление мышц спины и живота, а также на растяжение спазмированных мышечных сегментов.

6. Мануальная и тракционная терапия. Отношение к этим методам остается весьма неоднозначным; они противопоказаны при наличии компримирующих грыж межпозвонковых дисков, нестабильности позвонков и спондилолистезе, с особой осторожностью следует относиться к любым мануальным манипуляциям на шейном уровне.

VIII. Хирургическое лечение. Профилактика

Хирургическое лечение показано в случаях, когда, несмотря на проводимое в течение 3-4 мес лечение, у больного сохраняются интенсивные инвалидизирующие боли.

Большое значение в долечивании и профилактике обострений имеет санаторно-курортное лечение в санаториях для больных с заболеваниями органов движения и периферической нервной системы. Профилактика вертеброгенных синдромов заключается в исключении соответствующих предрасполагающих факторов (переохлаждение, повторные травмы, длительное нахождение в неудобной статичной позе и др.). Необходимы рациональное трудоустройство, разумный образ жизни с соблюдением режима труда, отдыха и физических нагрузок, проведение специальной гимнастики, закаливание.

2.1 Эффективность применения препарата мидокалм в условиях скорой неотложной медицинской помощи

В лечении острых периодов этих состояний,помимо нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков, теоретически обосновано применение миорелаксантов центрального действия,которые способны разорвать порочный круг болевого синдрома,вызванный напряжением мышц спины и конечностей .

Мидокалм оказывает сложное влияние на ЦНС: блокирует полисинаптические спинномозговые рефлексы, уменьшает токсичность стрихнина и подавляет вызываемое им повышение рефлекторной возбудимости. Эти свойства мидокалма приближают его к центральным релаксантам (мепротан и др.).

Имеются данные, что мидокалм оказывает избирательное угнетающее влияние на каудальную часть ретикулярной формации мозга, что сопровождается уменьшением спастичности. Обладает также центральными Н-холинолитическими свойствами. На периферические отделы нервной

системы выраженного влияния не оказывает, обладает слабой спазмолитической и сосудорасширяющей активностью. Применяют мидокалм при заболеваниях, сопровождающихся патологическим повышением тонуса поперечно-полосатой мускулатуры: при спинномозговых и церебральных параличах с повышением тонуса, спазмами, спинальным автоматизмом, при контрактурах конечностей, вызванных травмами спинного мозга, парапарезах и параплегиях, рассеянном склерозе и других заболеваниях, при которых имеются дистония, ригидность, спазмы.

Мидокалм может применяться также при расстройствах движений, связанных с экстрапирамидными заболеваниями

(постэнцефалитический и артериосклеротический паркинсонизм) и при повышении тонуса мышц пирамидного происхождения. Мидокалм оказывает сосудорасширяющее действие и может применяться для снятия ангиоспазмов, улучшения крово- и лимфообращения, а также препарат уменьшает адгезивную активность тромбоцитов.

Мидокалм обычно хорошо переносится. В некоторых случаях возможны ощущение легкого опьянения, головная боль, повышение раздражительности, нарушение сна. Эти явления проходят при уменьшении дозы или временном перерыве в приеме препарата. При ранее проведенных клинических исследованиях больных с вертеброгенным болевым синдромом, в том числе и массовых, была достоверно доказана высокая эффективность и безопасность мидокалма, в том числе у пациентов, имеющих ограничения для применения медикаментов из-за пожилого возраста или заболеваний печени и почек. Несмотря на то, что мидокалм действует на все патогенетические механизмы вертеброгенных болевых синдромов, показания и противопоказания к его назначению, особенно на догоспитальном этапе до настоящего времени до конца не определены. Доказана эффективность и безопасность парентерального применения препарата мидокалм у больных с вертеброгенной головной болью на догоспитальном этапе, что позволяет врачу скорой помощи более успешно купировать болевой синдром и снизить количество повторных вызовов скорой и неотложной помощи.

2.3 Применение НПВП для снятия болевого синдрома

Средством первого выбора для снятия болевого синдрома остаются НПВП, которые широко применяются в клинической практике. В мире ежедневно их потребляют примерно 30 млн пациентов, ежегодно более 300 млн больных . Однако применение НПВП вызывает у 70% пациентов поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, т.н. НПВП-индуцированные гастродуоденопатии . В связи с этим для лечения болевых синдромов, в том числе для длительного использования, необходимы препараты, обладающие противовоспалительным и анальгезирующими действиями при минимальных гастротоксических реакциях, например селективные НПВП. Основной механизм действия НПВП - ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1,2), ключевого фермента каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. Селективность - это способность НПВП избирательно ингибировать циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) или циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2) в организме. Противовоспалительное, обезболивающее и антипиретическое действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1. Наряду с высокой безопасностью для достижения максимального эффекта НПВП должны обладать хорошей эффективностью. Как видно из таблицы 1, по эффективности (анальгетическое действие) селективные НПВП, такие как мелоксикам, нимесулид и целекоксиб, сходны с препаратом из группы неселективных - диклофенаком - и превосходят ибупрофен, напроксен. Следует отметить преимущество селективных НПВП перед неселективными в кратности приема: первые применяются 1-2, вторые - 2-4 раза/сут. Принимая во внимание то, что остеохондроз и спондилоартроз - это хронические заболевания, наиболее часто встречающиеся в пожилом и зрелом возрасте и требующие длительного применения НПВП, риск побочных эффектов данных препаратов возрастает. В связи с этим важен подбор препаратов с минимальным риском возникновения побочных действий. В зависимости от риска возникновения гастродуоденопатий НПВП можно разделитьна3группы: I группа (низкая степень риска): рофекоксиб, целекоксиб, нимесулид, мелокси

Исследования показали высокую эффективность препарата Би-ксикам при лечении пациентов с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у 49 (98%) больных. Под влиянием терапии Би-ксикамом отмечен значительный регресс болевого синдрома и степени ограничения двигательной функции позвоночника. Использование Би-ксикама является патогенетически обоснованным, поскольку его действие связано с торможением ферментативной активности ЦОГ-2, участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления. Безопасность и переносимость. В ходе исследования регистрировались все нежелательные явления, возникшие на фоне приема препарата. Частота нежелательных явлений составила 14% (7 пациентов), из них на 10-й день лечения у 2 пациентов и на 20-й день - у 5 пациентов. Значимых побочных эффектов терапии за время исследования не наблюдалось, ни в одном случае отмены препарата не требовалось. Связь нежелательных явлений с приемом исследуемого препарата в 3 случаях возможная, в 4 - маловероятная. Не выявлено негативного влияния препарата Би-ксикам на витальные функции (АД, ЧСС), лабораторные показатели (общий анализ крови и мочи). Таким образом, можно сделать вывод, что препарат Би-ксикам является высокоэффективным при лечении пациентов с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. В результате терапии достоверно уменьшаются интенсивность болевого синдрома, улучшаются двигательные функции больных. Учитывая хорошую переносимость и высокую безопасность, возможно более длительное применение Би-ксикама при лечении пациентов с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение Биксикама в комплексное лечение больных с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника.

Глава 3. Объем неотложной медицинской на догоспитальном этапе при ведении пациентов с ВБС

Цель исследования: оценить эффективность миорелаксационной терапии у больных с острым вертеброгенным синдромом на догоспитальном этапе.

Метод изучения: анализ карт вызовов.

Карта 1

Повод: Радикулит, боли; боль в пояснице, 78 лет. Диагноз: Люмбоишиалгия

Жалобы: На боль в пояснично-кресцовом отделе позвоночника, иррадиирующую в правую ягодицу, правое бедро и голень по задней поверхности.

Анамнез: Со слов больной, в течении двух последних дней отмечала чувство дискомфорта в пояснице, ноющую боль. Ухудшение состояния сегодня, после подъема тяжелых хозяйственных сумок. Подобное состояние впервые. Лекарственные средства не принимала. На учете в поликлинике не состоит, к врачам обращается крайне редко. Дату последнего стационарного лечения не помнит. В анамнезе гипертоническая болезнь 2 ст. Аллерго-эпиданамнез спокойный. Постоянно лекарственные средства не принимает.

бъективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, щадящее, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, пастозность нижних конечностей. Температура 36,5. Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет. Пульс 80, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=80. Дефицита пульса нет. АД=140/90, привычное 140/90, максимальное 190/100. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Акцент 2 тона на аорте. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез со слов больной в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме.

Локальный статус: При пальпации в пояснично-кресцовой области отмечается болезненность в паравертебральных точках, усиливающаяся при наклоне, повороте туловища. Напряжение прямой мышцы спины справа. Болезненность по ходу седалищного нерва в правой нижней конечности. Положительный симптом Ласега справа.

Терапия:

- Sol. Mydocalm - 1,0 ml (100 mg) в/в.

- рекомендации по щадящему режиму.

- оставлен актив в поликлинику.

Через 5 минут на фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром купирован, АД=140/80, пульс 78.

Карта 2

Повод: боль в шее, 45 лет.

Диагноз: «Шейный прострел»

Жалобы: На острую боль в шее, усиливающуюся при движении, скованность движений.

Анамнез: Со слов больного, в течении трёх с половиной часов чинил машину, через некоторое время ощутил жжение в шейном отделе, не обратил внимания, принял 2 таблетки анальгина и продолжил работать, боль не прошла, а через некоторое время стала невыносимой. В анамнезе гипертоническая болезнь 1 ст. Аллерго-эпиданамнез спокойный.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, щадящее, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, пастозность нижних конечностей. Температура 36,7. Частота дыхания 19, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет. Пульс 90, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=90. Дефицита пульса нет. АД=130/80, привычное 145/90, максимальное 180/100. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.

Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез со слов больного в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме.

Локальный статус: При пальпации в шейно-грудной области отмечается болезненность в паравертебральных точках, усиливающаяся при наклоне, повороте головы, напряжение шейных мышц.

Терапия: - Sol. Mydocalm - 1,0 ml (100 mg) в/в. - рекомендации по щадящему режиму. - оставлен актив в поликлинику. Через 5 минут на фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром купирован.

Карта 3

Повод: боль в пояснице, 28 лет.

Диагноз: Люмбаго

Жалобы: На сильную боль в поясничном отделе, скованность движений.

Анамнез: Со слов больного, 15 минут назад нырнул в прорубь, через пару минут почувствовал нарустающую боль в пояснице, принял 1 таблетку Неостигмина, ощутимого улучшения не почувствовал.

Объективно: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, щадящее, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, пастозность нижних конечностей. Температура 36,8.

Частота дыхания 21, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет. Пульс 80, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=80. Дефицита пульса нет. АД=130/80, привычное 145/90, максимальное 180/100. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Поведение беспокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез со слов больного в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме.

Локальный статус: При пальпации в пояснично-крестцовой области отмечается болезненность в паравертебральных точках, усиливающаяся при наклоне, повороте туловища, напряжение спинных мышц. Терапия:

- Sol. Mydocalm - 1,0 ml (100 mg) в/в.

- рекомендации по щадящему режиму.

- оставлен актив в поликлинику.

Через 5 минут на фоне проведенной терапии состояние больного удовлетворительное, болевой синдром купирован.

Выводы

Мидокалм является препаратом выбора при спастическом мышечном тонусе, так как быстро снимает боль и напряжение, уже после однократной внутривенной инъекции.

Показательна эффективность и вместе с тем низкая вероятность побочнпоых явлений после парентерального применения препарата мидокалм у больных с вертеброгенной болью на догоспитальном этапе, что позволяет врачу скорой помощи более успешно купировать болевой синдром и снизить количество повторных вызовов скорой и неотложной помощи.

Важным фактором, влияющим на итоговый результат выздоровления при вертеброгенных болевых синдромах является ригидность и спастичность мышц. Включение в лечение Мидокалма, ускоряет снижение клинической симптоматики.

Список литературы

Одинак М. М., Клиническая диагностика в неврологии.

Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы

Гусева А.Н., Клинические рекомендации

Назаров В.М.: Неврология и нейрохирургия.

Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия

Доронин, Б. М. Управление клиническими процессами в неврологии

Размещено на Allbest.ru

...