Размещено на http://allbest.ru

• Министерство здравоохранения Республики Беларусь
• Витебский государственный медицинский университет
• Кафедра патологической анатомии
• Реферат на тему:
• «Цирроз: этиология, патогенез, патоморфологические проявления, осложнения, исходы»
• Выполнил: студент 22 группы
• 3 курса лечебного факультета
• Селезнёв П.А.
• Проверила: асс. Шевченко И.С.
• Витебск, 2015г.

Содержание

1. Классификация

1.1 Морфологическая классификация

1.2 Этиологическая классификация

1.3 Классификация по Чайлд-Пью

2. Этиология

3. Патогенез и патоморфологические проявления

3.1 Алкогольный цирроз печени

3.2 Вирусный цирроз печени

3.3 Застойный цирроз печени

3.4 Первичный билиарный цирроз печени

3.5 Основные факторы фиброгенеза

4. Морфология узлов цирротической печени

5. Осложнения и исходы

Заключение

Литература

Введение

Цирроз печени рассматривается, как стадия хронических поражений печени, но при формировании диагноза этот термин употребляется самостоятельно, обозначая как бы отдельное заболевание (по рекомендациям ВОЗ).

Узловая деформация паренхимы отличает цирроз от гепатита. В зависимости от того, по какому пути цирроз прогрессирует, говорят о мелкоузловом или крупноузловом циррозе. Выделяют ещё один вариант цирроза - билиарный.

От цирроза печени ежегодно в мире умирает около 300 тысяч человек, причём за последние 10 лет частота увеличилась на 12 %

Бессимптомное течение цирроза имеет место у 12% больных, страдающих хроническим алкоголизмом.

цирроз печень гистологический

1. Классификация

1.1 Морфологическая классификация

Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978).

· мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)

· крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)

· неполная септальная форма

· смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма

1.2 Этиологическая классификация

· вирусный

· алкогольный

· лекарственный

· вторичный билиарный

· врожденный, при следующих заболеваниях: гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит б₁-антитрипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогенозы

· застойный (недостаточность кровообращения)

· болезнь и синдром Бадда-Киари

· обменно-алиментарный, при следующих состояниях: наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета

· цирроз печени неясной этиологии

· криптогенный

· первичный билиарный

· индийский детский

1.3 Классификация по Чайлд-Пью

Функция печеночных клеток при циррозе печени оценивается по Чайльду-Пью

Параметр	Баллы
	1	2	3
Асцит	Нет	Мягкий, легко поддаётся лечению	Напряженный, плохо поддаётся лечению
Энцефалопатия	Нет	Легкая (I--II)	Тяжелая (III--IV)
Билирубин, мкмоль/л(мг%)	менее 34 (2,0)	34--51 (2,0--3,0)	более 51 (3,0)
Альбумин, г	более 35	28--35	менее 28
ПТВ, (сек) или ПТИ (%)	1--4 (более 60)	4--6 (40--60)	более 6 (менее 40)
Питание	Хорошее	Среднее	Сниженное

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5--6 соответствует классу A, при сумме 7--9 -- класс B, а при общей сумме в 10--15 баллов выставляется класс C.

2. Этиология

Основная масса циррозов - не самостоятельное заболевание, а итог эволюции вирусного гепатита.

Второй по частоте причиной является алкогольная болезнь печени, на третьем месте стоят лекарственные поражения печени.

В ряде случаев этиология не ясна, тогда говорится о криптогенных циррозах, составляющих, по некоторым данным, до 15% от всех циррозов печени.

По характеристике морфологической структуры различают циррозы: мелкоузловой, крупноузловой и первичный билиарный.

Принципиальное различие между мелкоузловым и крупноузловым циррозом печени заключается в том, с какой скоростью формируется процесс, какая часть печени подвергается некротическим изменениям.

Если некроз развивается в части одной дольки или даже в целой дольке то это мелкоузловой цирроз, если некротическим поражениям подвергается значительная часть доли, то это крупноузловой цирроз печени.

При вовлечении в процесс части доли происходит резкая деформация, и на ощупь печень становится бугристой, неровной, ее сравнивают с гроздью винограда.

Этиологических различий мелко и крупноузлового цирроза нет. Все зависит исключительно от степени первичного повреждения и темпов прогрессирования заболевания.

Причиной цирроза печени могут быть и другие факторы:

ь Недоедание.

ь Инфекции. Малярийные плазмодии цирроза не вызывают. Цирроз при малярии, по-видимому, обусловлен недоеданием или вирусным гепатитом.

ь Сифилис может вызывать цирроз только у новорождённых.

При шистосомозе яйца паразита вызывают разрастание фиброзной ткани в портальных зонах. В некоторых странах истинной причиной цирроза печени при сочетании его с шистосомозом, возможно, является другое заболевание, например вирусный гепатит С.

Гранулёматоз. Фокальные гранулёмы, например при бруцеллёзе, туберкулёзе и саркоидозе, разрешаются с развитием фиброза, но узлы регенерации при этом отсутствуют.

Криптогенный цирроз -- собирательное понятие и обозначает цирроз неясной этиологии.

В разных странах его частота различна; в Великобритании криптогенный цирроз составляет 5--10% всех циррозов печени, а в странах с большей распространённостью алкоголизма, например во Франции или в промышленных районах США, его частота ещё ниже. Диагноз криптогенного цирроза будет ставиться реже по мере роста специфических диагностических тестов.

Разработка методов выявления HBsAg и антител к вирусу гепатита С позволила установить, что многие случаи цирроза, ранее считавшегося криптогенным, обусловлены вирусным гепатитом.

Выявление антител к митохондриям и к гладкой мускулатуре, а также более тщательный анализ гистологических изменений в печени позволяют отнести часть криптогенных циррозов к аутоиммунному хроническому гепатиту и ПБЦ.

У некоторых больных криптогенный цирроз печени, возможно, объясняется алкоголизмом, который они отрицают или о котором они забыли за давностью лет. Однако у части больных цирроз приходится признать криптогенным.

3. Патогенез и патоморфологические проявления

По сути, повторяется патогенез хронического гепатита, однако особенностью цирроза является возникновение механизма самопрогрессирования: образующаяся рубцовая ткань, нарушение характера регенерации гепатоцитов с образованием узлов, появление новых сосудистых анастомозов между воротной веной, печёночной артерией и печёночной веной, приводящих к сдавливанию и к ишемии участков здоровой ткани, вплоть до её ишемического некроза.

Таким образом, возникает своеобразная «цепная реакция»: некрозрегенерация - перестройка сосудистого русла - ишемия паренхимы, некроз, портальная гипертензия и т.д. Движение первичного этнологического фактора при этом уже не обязательно.

Массивность некроза и темпы формирования цирроза обуславливают развитие крупно - или мелкоузлового цирроза.

Выделяют следующие этапы патогенеза цирроза:

1. Действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного окисления липидов.

2. Активизация функции клеток Ито, что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени.

3. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счет капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов.

4. Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов.

При мостовидном некрозе гепатоцитов в зону поражения стягиваются Т-лимфоциты, которые активизируют клетки Ито, приобретающие фибробластоподобные свойства: синтезируют коллаген I типа, что и ведет в итоге к фиброзу. Кроме того, микроскопически в печеночной паренхиме образуются ложные дольки, не имеющие центральной вены.

3.1 Алкогольный цирроз печени

Этапы: острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Важнейший фактор -- некроз гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами.

3.2 Вирусный цирроз печени

Важным фактором является сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма. Основной мишенью аутоиммунной реакции является печеночный липопротеид.

3.3 Застойный цирроз печени

Некроз гепатоцитов связан с гипоксией и венозным застоем.

Развивается портальная гипертензия -- повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри- или внепеченочных портальных сосудов.

Это приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование тромбоцитов в селезенке), лейкопения, а также анемия вследствие повышенного гемолиза эритроцитов.

Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы, гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому. У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.

3.4 Первичный билиарный цирроз печени

Основное место принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. Вначале происходит разрушение билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев, а позднее -- их пролиферация, что сопровождается нарушениями экскреции желчи. Стадии процесса следующие:

· хронический негнойный деструктивный холангит

· дуктулярная пролиферация с деструкцией желчных канальцев

· рубцевание и уменьшение желчных канальцев

· крупноузловой цирроз с холестазом

Патологоанатомическая картина первичного билиарного цирроза включает инфильтрацию эпителия лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами.

Цирроз - общий исход вариантов хронического повреждения печени, связанных с диффузным разрастанием в ней соединительной ткани. По заключению группы экспертов ВОЗ, цирроз определяют как процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией органа в аномальные узелки в результате:

а) непрерывного некроза паренхимных клеток, поддерживающего хроническое воспаление;

б) непрерывной регенерации печеночных клеток;

в) несбалансированного фиброгенеза;

г) нарушения архитектоники печеночной дольки с появлением ложных долек во всей печени. Основные клинические проявления связаны с отложением фиброзной ткани по ходу синусоидов, которое нарушает диффузию питательных веществ из сосудов в клетки печени. В результате вступает в действие «порочный круг»: гепатоциты без питания гибнут и тем самым поддерживают фиброгенез, который еще больше нарушает трофику гепатоцитов.

При алкогольном циррозе печень прорастает тонкими тяжами фиброзной ткани.

Это сопровождается потерей печеночных клеток и развитием небольших узелков регенерации. Алкогольный цирроз - одно из наиболее тяжелых последствий хронического злоупотребления алкоголем. Он обычно сочетается с ожирением печени и гепатитом.

Постнекротический цирроз (синонимы: поствирусный, постгепатитный; криптогенный - когда причина неизвестна) -- типичный финал многих далеко зашедших повреждений печени. Морфологически он характеризуется:

а) большой потерей печеночных клеток;

б) коллапсом стромы и фиброзом; фиброзная ткань разрастается в виде широких полос, в которые нередко заключено то, что осталось от печеночных триад;

в) беспорядочно разбросанными узелками регенерации гепатоцитов, которые варьируют в размерах от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре.

Билиарный цирроз развивается при повреждении или длительной обструкции внутри- или внепеченочных желчных протоков. Для него характерны нарушение экскреции желчи, деструкция печеночной паренхимы и прогрессирующий фиброз.

Первичный билиарный цирроз является следствием хронического воспаления и облитерации внутрипеченочных желчных канальцев.

3.5 Основные факторы фиброгенеза

В процессе печеночного фиброгене-зa ключевая роль принадлежит печеночным звездчатым клеткам (ПЗК), или клеткам Ито. В здоровой печени их основная функция заключается в накоплении запасов витамина А.

По-видимому, любое повреждение печени запускает фиброгенную функцию клеток Ито, которые превращаются в коллагенпродуци-рующие единицы.

В качестве индукторов фиброгенеза могут выступать продукты распада гепатоцитов, в том числе липоперекиси мембран повреждаемых клеток. При циррозах клиринговая функция печеночной РЭС бывает стойко нарушена Если клетки Купфера нормальной печени сдерживают фиброгенез, то те же клетки поврежденной печени оказывают обратное действие.

Особенностью цирроза является возникновение механизма самопрогрессирования: нарушен характер регенерации гепатоцитов с образованием узлов, отграниченных соединительной тканью.

В процессе репарации в пределах фиброзной оболочки формируются новые сосуды, которые окружают сохранившиеся узелки клеток печени и соединяют печеночную артерию и воротную вену с печеночными венулами, восстанавливая, таким образом, путь внутрипеченочной циркуляции. Эти связующие сосуды получают кровь из синусоидов. обеспечивая дренажную систему с относительно малой емкостью и высоким давлением, менее эффективную по сравнению с нормальной. В результате повышается давление в воротной вене.

Нарушенный кровоток к регенерирующим узелкам и сдавление ими печеночных венул также ведет к повышению давления в воротной вене. Появление новых сосудистых анастомозов между воротной веной, почечной артерией и печеночной веной, приводит к сдавлению и к ишемии участков здоровой ткани, вплоть до ишемического некроза ее.

Таким образом, возникает своеобразная «цепная реакция»: некроз - регенерация -- перестройка сосудистого русла - ишемия паренхимы - некроз - портальная гипертензия и т.д.

Действие первичного этиологического фактора при этом уже не обязательно. Массивность некроза и темпы формирования цирроза печени обуславливают развитие крупно- или мелкоузлового цирроза.

В рубцующихся зонах трансформируется сосудистый и лимфатический аппарат печени: регенераторные узлы снабжаются преимущественно кровью из печеночной артерии, а ветви воротной вены образуют в обильно васкуляризованных портоцентральных соединительнотканных септах анастомозы с ветвями печеночных вен в обход паренхиматозных клеток печени.

Снабжение гепатоцитов питательными соединениями из синусоидов через перисинусоидальное пространство Диссе затрудняется также вследствие перекрытия отверстий в стенке синусоидов новообразованными коллагеновыми волокнами, образующими базальную мембрану синусоидов (капилляризация синусоидов).

Сдавление регенераторными цирротическими узелками терминальных разветвлений печеночных вен и ветвей воротной вены в портальных трактах является основной причиной кардинального синдрома, присущего циррозу печени, портальной гипертензии.

Повышению давления в системе воротной вены способствуют артериове-нозные анастомозы между ветвями печеночной артерии и воротной вены в фиброзных септах, а по некоторым данным, и в увеличенной селезенке, приводящие к дополнительному притоку крови в портальную систему, а также перисинусоидальный и портальный фиброз, создающие синусоидальную и пресинусоидальную блокаду портального кровотока.

На поздних стадиях цирроза печени блокада оттока портальной крови вызывает замедление или даже обратный ток крови в воротной вене. Окольное портальное кровообращение при циррозе печени обусловливает эндотоксинемию, бактериемию, активацию системы гуморального иммунитета с гипергаммаглобу-линемией, снижение обезвреживающей способности печени азотистых соединений кишечного происхождения, снижение метаболизма лекарственных препаратов, в норме метаболизируемых печенью при первом пассаже.

Цирроз печени имеет:

· начальную стадию (стадия сосудистой и паренхиматозной компенсации с минимальной, умеренной или выраженной начальной воспалительно-некротической ёактивностью;

· стадию субкомпенсации;

· конечную стадию сосудистой и (или) паренхиматозной декомпенсации

печени.

Синдром портальной гипертензии проходит в своем развитии 3 стадии:

1) начальную - стадию компенсированной портальной гипертензии,

совпадающей с начальной стадией цирроза печени;

2) стадию начальной декомпенсации;

3) стадию декомпенсированной (осложненной) портальной гипертензии.

4. Морфология узлов цирротической печени

Узлы цирротической печени не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью. Их часто называют «регенеративными» или «гиперпластическими»; эти термины отражают скорее патогенические характеристики и не имеют морфологического значения. Они не могут быть истинно регенеративными, поскольку восстановление нормальной ткани печени места не имеет.

Гистологическим доказательством их роста обычно является форма гепатоцеллюлярных пластинок, превышающих толщину клетки, при этом может отличаться давление на соседние структуры.

Некоторые узлы могут содержать портальные тракты и эфферентные вены, аномально расположенные по отношению друг к другу. Эти структуры могут быть либо предсуществующими, либо сформироваться заново. Точно неизвестно, каким образом развиваются цирротические узлы, однако возможно, что в этом участвуют несколько механизмов. Вероятно возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменения структуры, ассоциированное с сосудистой перестройкой.

Темпы развития фиброза и аномальных паренхиматозных узлов варьируют в зависимости от формы хронического заболевания печени. Например, при длительной закупорке желчных потоков и гемохромотозе архитекторика паренхимы изменяется незначительно, и узлы формируются позднее. В противоположность этому при развитии алкогольного цирроза или цирроза в результате вирусного гепатита нормальная структура долек утрачивается на ранней стадии.

5. Осложнения и исходы

1. Ишемический некроз - может быть очаговым или сопровождаться коагуляционным некрозом небольших групп клеток или вовлекать целые узлы или центры узлов. Он часто (однако не во всех случаях) является следствием кровотечений ЖКТ.

2. Сидероз - интенсивные отклонения в печёночных клетках может возникнуть после обходного системы воротной вены.

3. Непроходимость желчных протоков может возникнуть в результате ЖКБ или искривления желчных внутрипеченочных протоков. Гистологически различимый холестоз может также развиться в результате медикаментозного лечения.

4. Инфекция при циррозе - повышенный риск инфицирования вирусами и бактериями, выявляемого при гистологических исследованиях.

К тяжелым осложнениям относят:

· печеночная кома

· кровотечение из варикозно-расширенных вен

· тромбоз в системе воротной вены

· гепаторенальный синдром

· формирование рака печени -- гепатоцеллюлярной карциномы

· инфекционные осложнения -- пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците, сепсис.

Заключение

Таким образом, цирроз печени является серьезным заболеванием, способным вызвать разнообразные и многочисленные нарушения в организме, привести к развитию опасных для жизни осложнений и даже стать причиной смерти человека.

Поэтому знание основных патоморфологических проявлений и патогенеза цирроза необходимо для врача любого профиля.

Литература

1. Гарбузенко Д. В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени // Терапевтический архив -- 2007. -- Т.79, № 2. -- С.73-77

2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. -- М. : ГЭОТАР Медицина, 1999. -- 864 с.

3. Е.М. Климова, И.А. Вотякова, Г.С. Лобынцева, Н.Ф. Ефимова, И.А. Кривцова. Обоснование применения криоконсервированных препаратов эмбрионального происхождения у больных с циррозом печени. Гематология и переливание крови. Т.30.. Тезисы 4-го з"їзда гематологів та трансфузіологів України., 2001, Киев. С.160.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. 4 издание, Медицина, 1995.

5. Ресурсы Интернета

6. Крылов Ю.В. Основы патологической анатомии. Витебск, 2004.

Размещено на Allbest.ru

...