Беременность и роды

Лечение: во время беременности угрожающий разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно снять родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают глубокий наркоз. При живом плоде делают операцию кесарева сечения. При мертвом плоде производят краниотомию. Однако если врач не владеет методикой плодоразрушающих операций, лучше прибегнуть к кесареву сечению, поскольку при неумелом исполнении плодоразрушающей операции в случае перерастянутого нижнего сегмента возможен насильственный разрыв матки. При поперечном положении плода вне зависимости от его состояния (живой или погибший) предпочтительнее прибегнуть к операции кесарева сечения. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с последующим его извлечением или наложение акушерских щипцов, так как при угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к ее разрыву. Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки.

12. Пренатальный скрининг

Пренатальный скрининг -- разновидность скрининга, комплекс медицинских исследований (лабораторных, ультразвуковых), направленный на выявление группы риска по развитию пороков плода во время беременности.

В медицине под скринингом понимают простые, безопасные массовые (большой группе населения) исследования с целью выделения групп повышенного риска. Пренатальный скрининг проводится во время беременности и направлен на выявление осложнений беременности, в том числе, развития пороков плода. C помощью пренатального скрининга выявляются группы пациенток, у которых риск развития пороков плода выше, чем у других. По результатам скрининга принимается решение о проведении более детального обследования и консультаций (инвазивные методы исследования, консультация генетика).

Инвазивные методы исследования (биопсия ворсин хориона и амниоцентез) выявления пороков развития плода (например, синдрома Дауна) дают возможность диагностировать заболевание на ранних сроках беременности, но эти методы сопряжены с рядом возможных осложнений (выкидыш, развитие группового или резус-конфликта, инфицирования плода и т. д.). Именно поэтому данные исследования назначаются только при высоком риске патологии.

Наличие высокого риска не означает наличие порока у плода, а лишь требует более пристального внимания и дополнительных консультаций и обследований. Чем больше информации используется при расчете риска, тем более точным будет результат. Для определения срока желательно использовать УЗИ первого триместра. В первом триместре важным является наличие заключения УЗИ с измерением ТВП. А во втором триместре желательно проводить не двойной или тройной, а четверной тест (АФП, ХГЧ, ингибин А, свободный эстриол).

Виды исследований:

· Биохимические анализы крови

· Ультразвуковые исследования.

Комплекс биохимических и ультразвуковых исследований представляет собой комбинированный скрининг.

Сроки проведения:

· 12-13 недель (оценивают на УЗИ воротниковую зону, межорбитальное расстояние)

· 22-24 недели

· 32-33 недель

· а так же по необходимости

13. Материнская смертность, государство и общество. Пути профилактики материнской смертности

По определению ВОЗ, под материнской смертностью понимается смерть женщины, обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) и наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), а также рожениц и родильниц в течение 42 дней после окончания беременности. Не входят в понятие «материнская смертность» случаи смерти в результате убийства, самоубийства, отравления, травмы и прочих насильственных причин.

Мероприятия по снижению материнской смертности в последние годы осуществляются в комплексе мер, определенных законодательными и ведомственными нормативно-правовыми актами в части охраны материнства и детства, развития и модернизации системы здравоохранения в стране .

Благодаря совместной работе органов и учреждений здравоохранения как на федеральном, так и на региональном уровнях, показатель материнской смертности в последние годы имеет стойкую тенденцию к снижению.

Этому факту также способствовал ряд принятых организационных мер, например создание Комиссии Минздрава России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни (с 2002 г . - Координационный совет Минздравсоцразвития России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни). Аналогичные Комиссии созданы во всех субъектах Российской Федерации.

Основной задачей Координационного совета является анализ деятельности территорий по указанной проблеме и совместная разработка конкретных мер по снижению материнской и младенческой смертности с привлечением внимания органов исполнительной власти на местах к решению проблем охраны материнства и детства . За время работы Координационного совета за период до января 2006 г. проведены 33 заседания Совета, заслушаны отчеты представителей 65 территорий, которым оказана практическая помощь в повышении квалификации специалистов, улучшении организации работы по внедрению современных перинатальных технологий, повышению доступности и качества медицинской помощи матерям и детям .

В целях повышения эффективности работы в области охраны материнства и детства, оказания организационно-методической и практической помощи регионам совместным приказом Минздрава России и РАМН от 04.06.01 № 205/51 федеральные округа и территории РФ закреплены за научно-исследовательскими институтами и профильными кафедрами медицинских вузов акушерско-гинекологического и педиатрического профилей .

В целом, учитывая структуру причин материнской смертности, мероприятия по ее профилактике и снижению должны быть направлены на совершенствование организационного обеспечения службы родовспоможения и повышение доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам за счет:

· укрепления материально - технической базы учреждений родовспоможения, их приоритетного финансирования, оснащения современным оборудованием и лекарственного обеспечения ;

· развития сети перинатальных центров;

· обеспечения достоверности учета, мониторинга и анализа случаев материнской смерти, в т. ч. контингентов (групп) социального риска, с принятием конкретных мер по их предотвращению;

· внедрения современных организационных, перинатальных и стационарозамещающих технологий;

· развития и совершенствования выездных форм неотложной помощи женщинам;

· расширения объемов оказания медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и высокотехнологичных видов помощи;

· совершенствования подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;

· обеспечения доступности и качества первичной медико-санитарной помощи беременным, роженицам и родильницам в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, диспансерного наблюдения беременных, в т. ч. выделения групп высокого акушерского и перинатального риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

· обеспечения доступности специализированной, в т. ч. дорогостоящей, медицинской помощи в областных, краевых, республиканских лечебно - профилактических учреждениях, а также в профильных федеральных научно - исследовательских учреждениях и центрах;

· обеспечения оказания методической и практической помощи профильными НИИ и кафедрами медицинских вузов органам управления здравоохранением и лечебно - профилактическим учреждениям родовспоможения и детства;

· профилактики и снижения числа абортов и материнской смертности после абортов.

14. Кесарево сечение в современном акушерстве

Кесарево сечение -- акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Является щадящим методом родоразрешения.

Проблемы настоящего времени:

1. Проблема гипердиагностики интранатального страдания плода.

2. Коммерциализация родов.

3. Неспособность персонала принять сложные роды.

4. Желание пациента.

Классификация:

1. Абдоминальное

2. Интрнаперитонеальное

3. Экстраперитонеальное

4. Влагалищное

5. С временным ограничением в брюшной полости.

Абсолютные показания:

1. 3-4 степень сужения таза.

2. Опухоли и рубцы.

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

4. Эклампсия в беременности или первом периоде родов.

5. Угрожающий разрыв матки (при живом плоде).

6. Неправильное положение плода.

Относительные показания:

1. Рубец на матке.

2. Тазовое предлежание.

3. Экстрагенитальные заболевания.

4. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

5. Аномалии родовой деятельности.

6. Отягощенный акушерский анамнез.

7. Возраст первородящей >30 лет.

8. Переношенная беременность.

9. Крупный плод.

Проводится комплексная УЗИ диагностика: Расширеная УЗИ фетометрия, плацентометрия, маточно-плацентарный кровоток, внутриплацентарный кровоток.

Показания к экстренному родоразрешению:

· признаки гипоксии плода на КТГ

· критическое состояние плодо-плацентарного кровотока по данным доплерометрии

· выпадение пуповины при головном предлежании

· поперечное положение плода при двойне

· др.

Кесарево сечение в плановом порядке:

· при переношенной беременности

· тазовое предлежание

· сочетание 1 и 2 степени гемодинамических нарушений

· возраст женщины

· прогрессирование признаков ФПН

Условия для проведения кесарева сечения:

1. жизнеспособный плод

2. квалификация хирурга

3. согласие женщины.

Для обезболивания используют эндотрахеальный наркоз или эпидуральную анестезию.

Разрез по Джоэл-Кохену (модификация по Старку), санация очагов хронической инфекции. А\б терапия, инфузии, при необходимости - гемотрансфузии, профилактика пареза кишечника, утеротоническая терапия, профилактика тромбоэмболии, ранее вставание родильницы.

15. Опыт внедрения современных перинатальных технологий

С середины XX века к исследованиям в области акушерства были привлечены генетики, эмбриологи, биохимики, эндокринологи, анестезиологи-реаниматологи и др. В перинатологии возникли такие направления, как кардиология плода, фармакология, эндокринология. Научные исследования в этих направлениях позволили более адекватно оценивать патофизиологические процессы в организме плода и новорожденного, более направленно проводить корригирующую терапию. В практику акушерства и неонатологии все шире начали внедряться новейшие методы исследования. Фонография плода позволила более точно определять частоту сердечных сокращений, продолжительность систолы и диастолы, а также фиксировать сердечные шумы. Позднее была доказана возможность получать ЭКГ плода через переднюю брюшную стенку матери или влагалищным методом во время родов, после вскрытия плодного пузыря, когда электроды накладываются на предлежащую часть плода.

Регистрация сердечной деятельности плода с помощью наружной электрокардиографии и фонографии сменилась кардиомониторным наблюдением за изменением частоты сердечных сокращений на основании определения продолжительности каждого сердечного цикла. Было показано, что наибольшую значимость в оценке состояния плода как во время беременности так и во время родов имеет оценка фиксируемой частоты сердечных сокращений в определенный промежуток времени. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода позволяет определять ранние отклонения от нормы, т.е. выявлять страдание плода, которое чаще всего возникает в результате кислородной недостаточности вследствие самых различных осложнений беременности и родов.

Использование аппаратов, позволяющих в микродозах крови определить насыщение и напряжение кислорода, а также кислотно-основное состояние (КОС), дает возможность глубже изучить патогенез гипоксических состояний плода и новорожденного.

Для выявления кислородной недостаточности плода, нарушений его развития предложено исследование биохимического состава околоплодных вод, получаемых путем амниоцентеза -- прокола передней стенки живота, матки и забора околоплодной жидкости. В последние годы большое значение приобретает кордоцентез -- пункция вены пуповины с целью взятия проб крови для анализа и при необходимости введения лекарственных средств или крови.

Подлинную революцию в акушерстве произвело широкое внедрение в практику ультразвукового исследования (УЗИ). Безвредность и доступность, высокая информативность метода делают УЗИ незаменимым при обследовании беременных. УЗИ является единственным неинвазивным методом оценки состояния плода при различных видах акушерской патологии, особенно в ранние сроки беременности. УЗИ позволяет установить наличие беременности, в том числе многоплодной (2,5--3 нед), диагностировать некоторые врожденные пороки развития плода, следить за его ростом и развитием, состоянием плаценты, количеством околоплодных вод.

Большие диагностические возможности открыло использование в акушерстве допплерометрического исследования кровотока в системе мать-- плацента--плод. Важным этапом в развитии эхографии в акушерстве стало использование цветного допплеровского картирования (ЦДК). Оно позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды, в том числе микроциркуляторного русла, и тем самым открывает новые перспективы для ранней диагностики акушерских осложнений, связанных с формированием плацентарной недостаточности.

Широкое использование в оценке внутриутробного состояния получил биофизический профиль плода (основанный на данных УЗИ и регистрации сердечной деятельности плода, включающий оценку 6 параметров: данных нестрессового теста -- НСТ, дыхательных движений плода -- ДДП, двигательной активности -- ДА, тонуса -- Т плода, объема околоплодных вод -- ООВ, степени зрелости плаценты -- СЗП).

С помощью УЗИ головного мозга (нейросонографии) и допплерометрического исследования кровотока в церебральных сосудах у новорожденного стало возможным раннее выявление пороков развития головного мозга, внутричерепных кровоизлияний различной локализации, трансформации желудочковой системы, отека головного мозга и др.

Важное значение имеет внедрение в практику генетических методов исследования, основанных не только на генеалогическом методе определения кариотипа родителей, но и на исследовании клеток плодового происхождения. Благодаря внедрению в практику цитогенетики стало возможным определение синдрома множественных пороков, задержки развития мозга, нарушения формирования пола и др. Особенно большие достижения в определении генетических повреждений стали возможны после разработки методов молекулярной генетики.

16. Особенности ведения беременности и родов у женщин с пороками сердца

Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает почти на 80%. Объем циркулирующей крови также увеличивается (на 30-50% к восьмому месяцу беременности). Это и понятно -- ведь к материнской системе кровообращения присоединяется и кровоток плода.

При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма (аритмии) и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца.

В случае необходимости медикаментозное лечение при пороках сердца проводится на протяжении всей беременности. Цель лечения -- нормализация кровообращения и создание нормальных условий для развития плода. Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально, в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения.

При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности.

На протяжении всей беременности периодически проводится эхокардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии (кислородного голодания) плода.

Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери (его методики были описаны в предыдущем разделе).

Нередко даже при исходно компенсированном пороке во время беременности возможны осложнения, поэтому каждая беременная, страдающая пороком сердца, должна, по крайней мере, трижды в течение беременности пройти обследование в кардиологическом стационаре.

Первый раз -- на сроке до 12 недель беременности, когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности.

Второй раз -- в период с 28 по 32 неделю, когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение. Ведь большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию:

· хронической сердечной недостаточности, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени;

· нарушений ритма сердца (аритмии);

· острой сердечной недостаточности и ее крайнего проявления -- отека легких и тромбоэмболии (то есть закупорки артерий легких тромбами) в большом круге кровообращения и легочной артерии (эти состояния представляют непосредственную угрозу жизни, их необходимо немедленно устранить в условиях реанимационного отделения).

Эти осложнения могут возникнуть не только во время беременности, но и в родах, и в раннем послеродовом периоде.

Для ребенка подобные нарушения материнского кровообращения чреваты нехваткой кислорода (гипоксией). Если не принять своевременных мер, может наблюдаться задержка внутриутробного развития, недостаточная масса тела (гипотрофия) плода.Третья госпитализация осуществляется за 2 недели до родов. В это время проводится повторное кардиологическое обследование и вырабатывается план родов, проводится подготовка к ним.

Роды

Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от того, насколько компенсирован порок к сроку родов. Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг (см. ниже) или кесарево сечение.Нередко за несколько недель до родов возрастающая нагрузка на сердце настолько ухудшает состояние беременной, что может потребоваться досрочное родоразрешение. Лучше всего, если это произойдет в 37-38 недель.

План родов составляется совместно акушером, кардиологом и реаниматологом. Потуги -- период изгнания плода -- представляют собой особенно тяжелый момент для сердца роженицы, поэтому этот период родов стараются укорачивать, производя рассечение промежности (перинеотомию или эпизиотомию), а при стенозе отверстия митрального клапана, недостаточности кровообращения любой степени, осложнениях, связанных с нарушением работы сердечно-сосудистой системы в предыдущих родах, -- накладывая выходные акушерские щипцы.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

· сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);

· недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией -- обратным забросом крови из желудочка в предсердие);

· стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции;

· пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения.

После родов

Сразу после рождения ребенка и последа кровь приливает к внутренним органам, в первую очередь к органам брюшной полости. Объем циркулирующей крови в сосудах сердца уменьшается. Поэтому непосредственно после родов женщине вводят средства, поддерживающие работу сердца (кардиотоники).

Из роддома женщины с пороками сердца выписываются не раньше, чем через две недели после родов, и только под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если женщине после родов необходимо принимать лекарства по поводу порока сердца, то грудное кормление исключается, поскольку многие из этих препаратов проникают в молоко. Если же после родов порок сердца остается компенсированным и лечение не требуется, женщина может кормить грудью.

Женщинам, страдающим ревматизмом, следует особенно внимательно следить за своим здоровьем в первый год после родов, когда, по статистике, достаточно часто наблюдаются обострения этой болезни.

17. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит во время беременности или в процессе течения родов.

Причины:

· Гестоз

· Экстрагенитальная патология

· Пороки сердца

· Травмы.

Клиническая картина: если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название "матка Кувелера".Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.

Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.

При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.

Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться.

Диагностика: диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования.

Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.

Лечение: при прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, её тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.

При незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемиии признаков нарушения состояния плода, возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома. При этом необходим тщательный контроль за состоянием плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной, то следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода.

При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, когда имеет место головное предлежание плода, зрелая шейка матки, полная соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.

При развившейся регулярной родовой деятельности целесообразно вскрыть плодный пузырь. При этом уменьшение объема матки после излития околоплодных вод снижает тонус матки и способствует уменьшению кровотечения. Родовозбуждение и родостимуляция при преждевременной отслойке плаценты противопоказаны. При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода, показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода, в случае ведения родов через естественные родовые пути, необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа. Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений, и их устранения в случае обнаружения.

Профилактика: среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты наиболее важными являются следующие. С ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения.

Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

18. Определение акушерской «агрессии» и её профилактика

Акушерская агрессия -- ятрогенные, научно необоснованные действия, направленные, якобы, на пользу, а в результате приносящие матери и плоду только вред. Это приводит к увеличению осложнений беременности и родов, росту перинатальной смертности, младенческой и материнской заболеваемости и смертности. В связи с этим возникает закономерный вопрос о так называемом безопасном акушерстве.

Профилактика: выделение групп женщин, у которых беременность, и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Эти риски должны оцениваться по степени значимости в течение не только всей беременности, но, что очень важно, и во время родов ("интранатальный прирост"). В основе многих родов, имевших неблагоприятные исходы как для матери, так и для плода, лежит недооценка или игнорирование интранатальных факторов риска (патологический прелиминарный период, мекониальные воды, аномалии родовой деятельности и др.).

Требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце III триместра беременности: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные подчас отделения патологии беременных. В частности, это относится к водянке беременных. По современным представлениям, нормальная прибавка массы тела у беременных колеблется в довольно широком диапазоне (от 5 до 18 кг) и обратно пропорциональна исходной массе тела.

Большая часть (80%) беременных, нуждающихся в лечении, могут успешно пользоваться услугами дневного стационара, экономя материальные и финансовые средства родильного стационара, и не отрывая женщину от семьи.

19. Ведение беременности и родов при заболеваниях почек

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается после III месяца беременности и достигает максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение III месяцев послеродового периода. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление - это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:

· ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;

· увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;

· увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.

Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим - лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.

При пиелонефрите - беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. Впервые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отделение. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная. Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем. Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод. Прием антибиотиков сочетают с противогрибковыми препаратами. Обязательно назначение витаминов. Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики(но-шпу). При отсутствии эффекта от вышеперечисленных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи.

При хроническом гломерулонефрите - беременность часто осложняется развитием гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяжело и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефрита. Эти осложнения могут быть причиной гибели женщины. Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынашиванием и внутриутробной смертью плода. Во время родов возможны кровотечения. Врачи всегда должны быть готовы к изменению тактики ведения и лечения беременных с гломерулонефритом. Роды ведутся через естественные родовые пути с применением анальнетических средств. Кесарево сечение у беременных с хроническим нефритом производят редко, в основном по акушерским показаниям, при гипоксии внутриутробного плода.

При МКБ - болевые приступы при мочекаменной болезни провоцируют угрозу выкидыша, преждевременных родов. Возможно развитие и более грозных осложнений -- преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Роды проводят через естественные родовые пути. В послеродовом периоде состояние больных значительно улучшается. У беременных с частыми, плохо поддающимися лечению приступами в сроки, близкие к срокам доношенной беременности, ставят вопрос о досрочном родоразрешении. Исход заболевания для плода благоприятный.

20. Рациональное применение эпидуральной анестезии

В зависимости от области применения, исполнение эпидуральной анестезии (анальгезии) может быть сопряжено с большим или меньшим риском. Эпидуральная анестезия может применяться:

· Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах.

· Как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить необходимость опиоидов в случаях гинекологических (гистерэктомия) и других операций (лапаротомия).

· В качестве полной анестезии. Некоторые операции (например, кесарево сечение) могут выполняться под эпидуральной анестезией. Пациенты обычно остаются в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания.

· Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней. Пациенту дается возможность контролировать количество вводимого препарата для снижения боли.

Преимущества эпидуральной анестезии

· Сохранение сознания во время операции.

Это позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.

· Относительная «стабильность» сердечнососудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.

· Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.

· Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой (БА).

· Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.Эпидуральная анестезия, начатая с целью обезболивания родов, может быть продолжена на время выполнения КС и для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.

· По сравнению со спинальной анестезией в послеоперационном периоде существенно ниже риск возникновения постпункционной головной боли.

21. Организация работы отделения новорожденных

Мед пом новорож начин оказ с род блока, где в комнате для новорож осуществ не только уход за ними, но и выполн реанимац-е меропр. Комната оснащена спец оборуд: совместные пеленаль и реанимац столы, котор явл-ся источ лучистого тепла и защитой от инф-ния, приспособл для отсасыв слизи из ВДП и аппараты для провед ИВЛ, дет ларингоскоп, набор трубок для интуб, лек препар, биксы со стериль матер, пакеты для вторич обраб пупов, стериль наборы для пелен детей и др. Палаты для новорож выдел в физиолог и обсервац отд. Наряду с палатами для здоров новорож выдел палаты для недонош дет и дет, род-ся в асфиксии, с наруш моз кровообр, дыхат наруш, после оперативных родов. Для здор новорожд может быть организовано совмест пребыв с матерью в одной палате. В отд выделена молоч комната, комнаты для хранен БЦЖ, чист белья, матрацев, инвентаря. В отд соблюд такую же цикличность заполн палат, параллельно с материнск палатами. Если мать и ребенка задерж в РД, то новорож помещ в "разгрузочные" палаты. Палаты для новорож должны быть обеспеч централизов подачей кислор, бактерицид лампами, теп водой. Темпер в палатах не должна быть ниже +20?С - +24?С. Оснащ палаты необход-ми лек ср-вами, перевяз матер, инструм, кувезами, пеленаль и реанимац столами, аппаратурой для инвазив терапии, аппаратом УЗИ. В дет отдел строжайшее соблюд правил сан-эпид режима: мытье рук, однор перч, обраб инструм, мебели, помещ. Использ-е масок персоналом показано только при инвазив манипуляц и при неблагопр эпид обстан в РД. В течение всего пребыв в РД для новорож использ только стериль белье. В палатах 3 р/сут пров вл уборку: 1 р/сут с дезинф р-ром и 2 раза с моющ ср-вами. После уборки включ на 30 мин бактериц лампы и проветр помещ. Проветр-е и облуч палат открыт бактериц лампами осуществл только во время отсут дет в палатах. Использ-е пеленки собир в баки с полиэтил-ми мешк и крышк. Баллончики, катетеры, клизмы, газоотвод труб после кажд использ собир в отдель емкости и подверг дезинф. Использ-е инструм подлежат стерилиз-и. Неиспольз перевяз матер подлеж повтор стерилиз. После выписки все постель принадлеж, дет-е кроватки и палаты подверг дезинф. В отд проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здор новорож проводят первич противотубер вакцинацию. При неосложнен течении послерод периода у матери новорож может быть выписан домой при отпавш остат пупов, полож динам массы тела. Больных и недонош новорож перев в неонатальные центры, дет стац-ры на 2 этап выхаживания. Выписная комната находится вне дет отд и должна иметь выход непосред в холл акуш стационара. После выписки всех детей в выписной комнате проводят дезинф.



22. Фетоплацетарная система. Клинические, лабораторные и функциональные методы исследования

Состояние фетоплацентарной системы оценивали с помощью допплерометрического исследования кровотока, и ультразвукового сканирования. Метод допплерометрии позволяет с большой степенью достоверности выявлять наличие нарушения внутриплацентарной гемодилюции. Исследование проводили при помощи диагностического прибора YASOFLO-4. Анализировали кривые скоростей кровотока, систолодиастолическое отношение, пульсационный индекс и индекс резистентности . После чего делали заключение о нарушении функционирования фетоплацентарной системы

С помощью эхографического сканирования оценивали толщину плаценты, состояние плацентарной ткани, оболочек, массу плода, его развитие, количество околоплодных вод. Диагноз ВУИ ставили на основании данных эхографического исследования (маловодие, многоводие, характерных изменений плацентарной ткани), нарушений маточно-фетоплацентарного кровотока по данным допплерометрии. Диагноз подтверждали проведенными морфогистологическими исследованиями срезов плаценты, оболочек, биоптата эндометрия. Бактериологически исследовали содержимое влагалища, цервикального канала, околоплодные воды, плаценту, оболочки, пуповинную кровь, а также кожу, слезную жидкость, выделения из носоглотки, кал и мочу новорожденного. Оценку функциональной активности нейтрофилов проводили по методике В.Ф. Алмазова, С.Н. Рябова (1967) в лейкоконцентрате венозной крови. Наиболее информативным для оценки фагоцитарной активности считали фагоцитарный индекс (ФИ), индекс поглощения (ИП), коэффициент фагоцитарного числа, и индекс бактерицидности нейтрофилов. Показатели определяли в мазках после 30 и 120 минутной инкубации микроскопированием в иммерсионной системе Таким образом, применение разработанной методики инфузионной терапии позволило значительно улучшить состояние системы нейтрофилов, активизировать их функцию у беременных с ВУИ и ФПН, может использоваться в комплексной терапии указанных выше видов патологии.

ДИАГНОСТИКА

Разработка современных методов исследования состояния фетоплацентарного комплекса в динамике беременности и родов позволила своевременно диагностировать и лечить основные клинические формы страдания плода - задержку внутриутробного развития (гипотрофию) и/или его хроническую гипоксию. Пренатальная диагностика указанных состояний:

эхография (“биофизический профиль” фетометрия, исследование плаценты, в частности определение степени зрелости),

кардиотокография

допплеровская флоуметрия в сосудах системы “мать-плацента-плод”.

цитология,

амниоскопия,

гормональные методы.

Гормональные исследования функции плаценты. В гормональном мониторинге нуждается не менее 20% беременных. К ним относят беременных с гипертензивными нарушениями в процессе беременности, включая поздний гестоз, с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, нарушение менструальной функции, бесплодие), имеющих низкую массу тела и незначительную ее прибавку за время беременности, перенесших выраженный ранний токсикоз, хроническую угрозу прерывания беременности, с отслойкой и аномалией расположения плаценты, опухолями матки, пороками ее развития и другими факторами риска. В настоящее время для выявления функциональной способности плаценты эстриол (Э₃) в крови определяют радиоиммунологическим методом. Однако в силу биосинтеза стероидных гормонов, связанных с фетальной эндокринной секрецией, их диагностическая информативность специфична для более поздних сроков беременности. Об условиях развития плода в ранние сроки беременности больше информируют белковые гормоны плаценты - хорионический гонадотропин (ХГ) и плацентарный лактоген (ПЛ), поскольку они продуцируются трофобластом и синцитиотрофобластом плодного яйца. Послеродовая диагностика состояния плаценты проводится, в основном, с помощью морфометрических и морфологических методов. Исследуя содержание гормонов фетоплацентарного комплекса в биологических жидкостях, врач имеет возможность диагностировать нарушение состояния плода при различных осложнениях беременности или экстрагенитальной патологии. При этом, обычно, отсутствует специфичность эндокринных показателей. Изменения в содержании гормонов в крови или моче не соответствуют заболеванию беременной.

Тяжесть состояния больной в известной мере коррелирует с количеством секретируемых гормонов, так как чаще всего тяжелая патология (нефропатия II-III степени, гипертоническая болезнь II стадии, сердечно-сосудистые нарушения) вызывает гипоксию плода. Данные гормонального исследования имеют особое значение после 30 нед беременности. Установлено, что чем ниже экскреция эстриола с мочой, тем более выражены гипоксические сдвиги в организме плода, тем чаще изменяется его сердечная деятельность. Особенно важно, что уровни экскреции эстриола и ХГЧ снижаются до появления клинических признаков гипоксии плода. Амниоскопия при различных нарушениях состояния плода позволяет выявить изменение количества околоплодных вод, а также изменение их прозрачности и окраски. Несмотря на разноречивость мнений о роли "мекониальных" вод, следует считать, что зеленоватые воды при беременности - признак гипоксии плода.

При исследовании околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза, наибольшее значение для диагностики гипоксии плода имеют такие показатели, как рН (< 7,02), РСО₂ (> 7,33 кПа), РО₂ (< 10,66 кПа), концентрация калия (> 5,5 ммоль/л), мочевины (> 7,5 ммоль/л), хлоридов (> 110 ммоль/л), глюкозы (< с 1,2 до 0,8 ммоль/л при тяжелой гипоксии плода). Надежным признаком гипоксии плода является увеличение в 2.5 раза и больше содержания в околоплодных водах ?-глюкуронидазы. Концентрация эстрогенов и хорионического маммотропина в околоплодных водах при гипоксии и гипотрофии плода значительно снижается. В последние годы незаменимым методом диагностики патологических состояний плода является его ультразвуковое исследование и биометрия плаценты.

Истончение ее (до 2 см) или утолщение (свыше 5 см) в последний месяц, беременности свидетельствует о развивающейся плацентарной недостаточности (Л. С. Персианинов, В. Н. Демидов, 1982). Эхография позволяет также диагностировать ряд патологических состояний плаценты. Большое распространение получило определение так называемого биофизического профиля плода, который включает комплексную оценку 5-ти параметров:

дыхательные движения плода,

двигательная активность плода,

мышечный тонус плода,

количество околоплодных вод,

нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии.

Основными ошибками в трактовке данных "биофизического профиля" плода, приводящими к неправильной тактике ведения беременности, являются:

выбор тактики ведения беременности, основанный только на подсчете баллов без учета клинических данных в каждом конкретном случае;

принятие решения о тактике ведения беременности без учета данных предшествующего изучения "биофизического профиля" плода и давности его проведения;

оценка состояния плода только на основании результатов ультразвукового исследования без использования данных НСТ;

недостаточная квалификация исследователя.

Акуш тактика в зависимости от суммы баллов при определении "биофизического профиля" плода. Оценка в 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода. Повторное исследование плода нужно проводить только у беременных группы высокого риска перинатальной патологии через 1-2 недели. При оценке 4-6 баллов акушерская тактика определяется с учетом признаков зрелости плода и подготовленности родовых путей. В случаях недостаточной зрелости плода и отсутствия подготовленности родовых путей исследование повторяют через 24 ч. При получении повторного неблагоприятного результата необходимо проведение терапии кортикостероидами с последующим родоразрешением через 48 ч. При наличии признаков зрелости плода показано досрочное родоразрешение. Оценка 0-2 балла является крайне неблагоприятным признаком и служит показанием для быстрого бережного родоразрешения. При отсутствии признаков зрелости плода родоразрешение необходимо проводить после 48-часовой подготовки кортикостероидами.

Кардиотокография (КТГ) позволяет объективно оценить характер сердечной деятельности плода и сократительную активность матки. Вместе с тем многими исследованиями доказано, что неправильная интерпретация данных, полученных при КТГ, ведет к гипердиагностике гипоксических состояний, что, в свою очередь, приводит к неоправданному росту частоты оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Для устранения субъективизма, присущего визуальной оценке кардиотокограмм, даже при применении специальных систем балльной оценки, в последние годы разработаны и внедрены в практику автоматизированные компьютерные системы оценки кардиотокограмм.

Метод ультразвуковой допплерометрии, с помощью которого осуществляют прямые измерения кровотока в различных сосудистых зонах системы мать-плацента-плод в динамике позволяет оценивать состояние маточно-плацентарного кровотока и поэтому имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Проведенные многочисленные исследования доказывают, что комплексная оценка кровообращения в системе мать-плацента-плод позволяет улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики при ФПН. Была разработана классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная на оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины (Стрижаков А.Н. и соавт.1989). Согласно этой классификации выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений:

I степень: А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном кровотоке. Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке.

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечно-диастолический кровоток).

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохранном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

--Отмечена прямо-пропорциональная с высоким коэффициентом корреляции зависимость между степенью гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и частотой задержки развития плода, внутриутробной гипоксией, оперативным родоразрешением путем операции кесарева сечения, тяжелым состоянием новорожденного и перинатальными потерями. Следует отметить, что при динамическом наблюдении не отмечена нормализация или улучшение показателей гемодинамики при IА, II и III степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Нормализация плодово-плацентарного кровотока отмечена только при I Б степени, обычно у беременных с угрозой прерывания беременности. Не менее ценным диагностическим методом патологических состояний плода является определение кислотно-основного состояния крови плода, взятой из сосудов кожи предлежащей головки (проба Залинга). В I период родов снижение рН до 7,2 расценивают как субкомпенсированный ацидоз, ниже 7,2 - декомпенсированный ацидоз, что свидетельствует о гипоксии плода. Состояние декомпенсированного ацидоза в сочетании с изменениями частоты сердечных сокращений является надежным признаком гипоксии плода, при котором требуется немедленное родоразрешение. Комплексное исследование позволяет достоверно определять степень страдания плода и своевременно проводить лечение ФПН.

...