Злокачественные опухоли

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Злокачественные опухоли

1. Симптомы злокачественных новообразований

злокачественный опухоль новообразование

Клиническая симптоматика злокачественных новообразований характеризуется большим многообразием и зависит от многих факторов: локализации опухоли ее гистологической формы, характера роста, распространенности процесса, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний.

Так, клиника заболевания может определяться анатомической локализацией растущей опухоли. Например, при поражении органов желудочно-кишечного тракта может наблюдаться кахексия, анемия; при поражении печени страдает обмен веществ. Особенности локализации опухоли в самом органе также определяют клиническую картину. Опухоль, расположенная в пилорическом отделе желудка, имеет симптомы стеноза; опухоль же, локализующаяся в кардии и поражающая пищевод, приводит к дисфагии - препятствию прохождения пищи.

В ряде случаев при IV стадии заболевания основная симптоматика может быть связана не с первичной опухолью, а с ее метастазами. Так, первые симптомы заболевания при метастазах небольшого рака легкого в мозг могут возникать со стороны головного мозга. Нередко рак предстательной железы диагностируется после выявления метастазов в костях и сопровождается сильным болевым синдромом.

Злокачественные опухоли, кроме местной симптоматики, связанной с поражением того или иного органа, проявляются общими симптомами. По мере своего развития новообразование может разрушать жизненно важные органы и целые системы организма. Однако рост опухолей, преимущественно злокачественных, может сопровождаться различными нарушениями, которые влияют на обмен веществ, на нервную, эндокринную и иммунную системы. Таким образом, новообразование может обладать как местным, так и системным действием на организм опухоленосителя. Местные изменения возникают в результате прямого действия опухолевых клеток на неопухолевую ткань, непосредственно граничащую с новообразованием.

Местное действие опухоли проявляется рядом клинических феноменов, которые позволяют диагностировать ее клинически. Можно выделить следующие группы симптомов новообразования: опухолевидного образования, обтурации, компрессии и деструкции.

Профилактика

Выделяют 3 этапа и 3 направления профилактики злокачественных них пухлые ин.

I этап - предотвращение появления атипичных клеток и клеточных пролифератив как основы для злокачественного роста. На этом этапе особое значение на-бывают такие виды профилактики, как общественная (общегосударственная) и осо-ные. Это - первичная профилактика (деканцерогенизация воздуха, воды, почвы, продуктов питания), ее цель - максимально избежать влияния вредных факторов окружающей среды, бороться за нормальную экологическую обстановку.

II этап - своевременное выявление клеточных пролифератив (т.е. предренессансных-ку) и адекватное лечение лиц с передбластоматозним состоянием. Больные, не лечились либо не оздоровлении, должны постоянно быть на диспансерном учете.

III этап - предотвращение прогрессирования обнаруженной опухоли путем применения оптимальных методов лечения.

Индустриальный направление профилактики состоит в том, чтобы свести к минимуму появление и влияние на людей промышленных вредных канцерогенов (строительство предприятий с надежными защитными сооружениями, современной технологии переработки вредных продуктов и их утилизацией; автоматизация вредных участков производства; конструирование двигателей, наиболее меньше загрязняют атмосферу продуктами неполного сгорания; построение городов и озеленение улиц, хорошо проветриваются.

Гигиенический направление - соблюдение правил личной гигиены, борьба с вредными привычками.

Клинический направление - это выявление и оздоровление больных с предбластоматозного состояниями.

2. Виды новообразований

Современная классификация опухолей базируется на клиническом и морфологически-м принципах. Все новообразования разделяют на доброкачественные и злокачественные.

А. Доброкачественные новообразования (tumor benignus) называют по тем тканям, где они возникли, и добавляют суффикс-ома: из жировой ткани - липома, из мышц - миома; из сосудов - ангиома, с нервов - невринома; с хряща-ща - хондрома и т.д. Поверхностно расположенные доброкачественные новообразования основном имеют округлую форму, четкие контуры, они безболезненны, подвижны, поскольку не связаны с окружающими тканями; регионарные лимфоузлы не увеличены, метастазов не бывает.

Доброкачественные новообразования по клеточной структуре почти не отличаются от ткани, из которой возникли; растут, как правило, медленно (в последние нескольких лет, достигая иногда значительных размеров), экспансивно, то есть не врастают в смежные ткани и органы, а лишь оттесняют их, имеют капсулу различной толщины. Они не влияют на общее состояние организма. Клиническое могут проявляться признаками сдавления соседних пустой тех органов, крупных сосудов, нервов. Иногда доброкачественные новообразования могут нарушать функции органов или систем организма, даже быть угрозой для жизни (сдавление органов средостения, головного мозга и др.).

Б. Местнодестуктивные опухоли (раньше их называли «потенциально злокачественных», «напивзлоякиснимы») по морфологическим признакам является доброкачественной, но при инфильтративным ростом и клиническим течением (с частыми рецидивами) больше похожи на злокачественные. Это десмоидная фибромы (агрессивный фиброматоз), которые независимо от размеров опухоли некоторые авторы называют Фибросаркома I стадии; фибромы носогорла и межмышечные липомы, что диффузно инфильтрующегося соседние ткани и рецидивируют; гигантоклеточные опухоли гемангиоэндотелиоме; аденомы бронхов.

В. «Рак на месте» (Cancer in situ-cr is) - это преинвазивная опухоль, т.е. то она находится в неинфильтративными фазе развития и локализована только в пределах слизистой оболочки. Чаще всего диагностируется в области шейки матки благодаря широкому применению кольпоскопии.

Г. Злокачественные опухоли (tumor malignus) разделяют на 2 большие группы:

1-я - эпителиальные, развивающихся с железистой или покровного эпите-лия, - рак (cancer, carcinoma), 2-я - соединительнотканные, мезенхимальные - саркома (sarcoma - от греч. sarcos - мясо) - osteosarcoma, neurosarco-ma, angiosarcoma т. п. К группе мезенхимальных опухолей включают так-же гемобластозы (в основном лейкозы, неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз). Следует отметить, что в большинстве зарубежных стран термином «рак» называют все злокачественные опухоли независимо от их тканевого. В нашей стране раком называют только эпителиальные опухоли.

Для злокачественных опухолей характерны следующие особенности: а) быстрый рост опухоли в результате бесконтрольного размножения клеток, 6) относительная автономность, т.е. независимость размножения клеток в) анаплазия (потеря дифференцировки, свойств, которые характерны для нормальных дифференцированы клеток) г) инвазивный или инфильтративный рост - опухоль прорастает в смежные ткани, разрушая их, на разную глубину в виде ин-фильтратов, ростков и тяжей, которые напоминают клешни рака, что дало старо древним врачам основание назвать эту болезнь «рак». В связи с этим границы опухоли точно определить почти невозможно. Клиническое злокачественные опухоли, как правило, бугристые, плотные, малоподвижные или неподвижные, спаяны с соседними тканями, не имеют капсулы. Выделяют 2 типа роста опухолей эндофитный (подобного к инфильтративного) и экзофитный, когда опухоль растет в просвет органа с относительно четкими краями, реже и позже метастазирует. Поэтому, чтобы вмешательство радикальным, опухоль, особенно эндофитную, нужно удалять из части-ной окружающих тканей, иногда даже с несколькими органами, участком тела или конечностью д) склонность к рецидивам. Рецидивы чаще возникают как раз из-за инфильтрирующий рост и наличие комплексов клеток опухоли в якобы здоровых тканях е) способность метастаза ваты. Сначала опухоль локализована. Со временем (через несколько недель, месяцев) вследствие инфильтративного роста разрушаются базальные мембраны ткани, начинается распространение процесса. Метастазирование происходит в несколько этапов: I - отделение клеток от опухоли, II - проникновение клеток в лимфатическое и (или) сосудистое кровеносное русло; III - миграция, циркуляция клеток в лимфе и крови по всему организму. В этот период многие клетки вследствие иммунитета лизируется и погибает. Те, что сохранили жизнеспособность, переходят к IV этапа - прилипание к стенке сосуда или в лимфатических ном узле V - образование опухолевого эмбола; VI - выход клеток из сосуда наружу; VII - образование и развитие метастатического узла.

Карциномы метастазируют сначала лимфогенно, позже - гематогенное, саркомы с самого начала - гематогенное. Метастазы карцином большей частью-го оседают в регионарных лимфоузлах, которые являются барьером на путях распространения элементов опухоли. В случае появления отдаленным лимфогенным мета-зев, нередко в надключичной области слева (метастаз Вирхова), или гематогенных в различных органах - наступает диссеминированная фаза, то есть IV стадия опухоли. Метастазы чаще множественные. Существует некоторая закономерность метастазирования. В кости скелета метастазируют преимущественно рак легких, почки, предстательной, молочной желез. Выделяют 2 формы метастазов: а) остеопороза аналитические (лизис участка кости) б) остеобластические (наступает остеосклероз). Типичной является локализация метастазов в костях: рак молочной железы - в нижнегрудных, поясничном отделе позвоночника, рак предстательной зало-зи-в костях таза. В печень и легкие могут метастазировать карцинома и саркома различных локализаций. В селезенке метастазы, как и первичные опухоли, практически не встречаются.

Бывают также имплантационные метастазы. Они появляются в результате переноса клеток опухоли на здоровые ткани во время операции (своеобразное перепрививки опухоли).

3. Классификация злокачественных опухолей

Для диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями и злоя-костной опухолями (своевременное проведение диагностических мероприятий и адекватного лечения) выделяют следующие их клинические группы:

la - лица с заболеванием, подозрительным на злокачественное. Таких больных необходимо тщательно обследовать, после чего или снять с учета, или перевести в другую группу

16 - лица с предопухолевым заболеванием

II - больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному хи-миотерапевтичному и (или) лучевой или гормональному лечению

Ииа - больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению

III - больные со злокачественными опухолями сразу после радикального (хирургического, комбинированного, комплексного) лечения. Таких лиц считают практически здоровыми. Появление рецидива и (или) метастазов дает основание перевести такого больного в группу II для проведения специального, а иногда даже и радикального лечения, или в группу IV, если такая терапия из-за распространения процесса уже невозможно

IV - больные со злокачественными опухолями, которым показано паллиативное или симптоматическое лечение.

4. Стадии опухолей

А. Стадия заболевания - это анатомическое распространение процесса, которое мы объективно оцениваем при клинического, рентгенорадиологического, ендоско-печного и лабораторного методов исследования. Объективные данные стадии ни-когда не меняются. Она определяется на основе следующих признаков: а) размеры опухоли б) прорастание в смежные органы в) отсутствие или наличие метастазов (регионарных и отдаленных).

Выделяют 4 стадии опухолей:

I стадия - опухоль, как правило, не более чем 3 см. Метастазов нет. Есть морфологическое понятие «нулевая» стадия, т.е. перединвазивна внутреннего-ньоепителиальна карцинома - Са in situ.

II стадия - опухоль не более чем 5 см, прорастает глубокие слои сТинки органа. Могут быть единичные подвижные регионарные метастазы.

III стадия - а) опухоль больше чем 5 см; распространяется за пределы органа, из которого растет, но не прорастает смежные органы; могут быть регионарные ПОО-динок метастазы, 6) наличие множественных (которые могут быть удалены) регги - онарних метастазов независимо от размеров опухоли, даже минимальных.

IV стадия - прорастание опухоли в соседние органы или наличии уда-ленных лимфогенных и гематогенных метастазов независимо от размеров первичных опухоли и даже если она не найдена (оккультные формы).

Следует отметить, что представление о подвижности, прорастание опухоли и наличия метастазов в лимфоузлах достаточно субъективная. Поэтому для многих локализаций опухоли определения стадии возможно только во время хирургического вмешательства, а нередко только после гистологического исследования опухоли и лимфоузлов.

Размеры опухоли не всегда могут быть главным критерием при определении стадии. Для некоторых локализаций важнейшим признаком является степень сужения полого органа (опухоль толстой кишки), распространение в течение его (рак пищевода), глубина инвазии и инфильтрации (мелано двумя кожи).

Размеры опухоли, прорастание, наличие метастазов и стадия - понятия относительные. Так, III стадия для кожи, нижней губы, слизистой оболочки рото-вой полости - это опухоль, равный в диаметре 3 см, для молочной железы, желудка, легких - 5 см и более саркома мягких тканей, больше чем 5 см - это II стадия. Прорастание, независимо от размеров, опухоли в смежные органы и структуры - это в основном IV стадия, но не всегда. Необходимо учитывать важность этих структур: врастание опухоли в плевру, перикард, диафрагму и возможность их резекции - это III стадия; Еврозования в пищевод, аорту, полую вену - IV стадия. Также важен не сам факт наличия метастазов, а зона их лимфогенной и гематогенной локализации. Кроме того (и это очень важно), для одного хирурга опухоль и метастазы операбельные, для другого - нет, то есть здесь неизбежен субъективного ный подход. Современные возможности комбинированного и комплексного лечения не так уж и редко позволяют предоставить радикальную помощь больным с IV стадией заболевания. Причем в связи с большим запущеностью опухолей в наше время такая тактика не должна быть исключением.

Б. При злокачественных заболеваниях лимфатической ткани (лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома) тоже выделяют 4 стадии опухоли. Но в отличие от солидных опухолей каждая стадия имеет 2 подстадии: А - не за-общих симптомов Б - наличие хотя 6 одного из симптомов (потеря за ос-нии 6 мес на 10% массы тела, повышение температуры тела более 38° С, ночной пот).

В последнее десятилетие эти подстадии дополняют признаками биологической активности опухолевого процесса: «а» - нет активности, «б» - наличие двух таких показателей или более СОЭ - более ЗО мм /ч; фибриноген - более 0,5 г /л лейкоциты - более 12 10 9 л; альбумины - менее 35%, а-глобулины - более 12%.

Недопустимо стадии и клинические группы считать одним и тем же.

5. Диагностика

В онкологии ведущее место занимает проблема своевременной диагностики, поскольку чем раньше обнаружена опухоль, тем лучшие результаты лечения. По данным ВОЗ, только 1/3 онкологических больных среди впервые выявленных подлежат радикальному лечению, а 2/3 - химиолучевой или симптоматичный терапии. Диагностика опухолей делится на 2 этапа:

I этап - первичная диагностика, т.е. выявление опухолей. Это задача врача лечебной сети (медпункт, поликлиника, участковая, районная, городская, областная больницы).

II этап - уточняющая диагностика. В стационаре, куда больного Госпитализируют на лечение, выясняют степень распространения опухоли, проводят морфологическую верификацию, дифференциальную диагностику, изучают функциональное состояние организма. Итак, опухоль можно обнаружить: а) при профилактических обследований б) у лиц, обратившихся самостоятельно в поликлиник в) в диспансерных групп населения г) в стационаре д) во время операции) на аутопсии.

Задачи и методы диагностики различны в каждый период развития злокачественных ной опухоли.

В 1-й период одним из основных путей ранней диагностики и профилактики злокачественных опухолей является выявление и лечение больных с предраком, особенно облигатным.

Главная задача современной онкологии - это разработка путей и методов диагностики доклинического, малого, рака. Именно во 2-й период необходимо выявить доклиническую опухоль. Единственно возможным для этого организационным походом является обследование здорового населения путем проведения профилактических политических обзоров. Выделяют следующие виды профилактических осмотров:

а) индивидуальные - каждый больной, обращающийся в поликлинику или находится в стационаре по поводу любого заболевания, должен 1 раз в год обследоваться; об этом в амбулаторной или стационарной карте нужно сделать соответствующую запись

б) комплексные - для выявления различных заболеваний, в том числе и онкологических; организовано населения (всех работающих на предприятиях) осматривает бригада врачей основных специальностей (комплексно)

в) целевые - с целью выявления отдельных заболеваний (рабочих ни-Лину промышленности - раком мочевого пузыря; асбестовых предприятий, шахтеров - заболеваниями легких и др.)

г) двухэтапные (двухступенчатые) - с помощью массовых флюорографий, эндоскопий, цитологических исследований выявляют лиц с повышенным ризы-ком (I этап) отобраны группы людей обследуют более подробно другими методами (II этап). В этом и заключается успех ранней диагностики. Но эффективность профилактических осмотров недостаточна. Активно, то есть во время осмотров, оказывается менее 10% пациентов со злокачественными опухолях нами от числа заболевших.

Следует различать своевременную (это понятие относительное) и раннюю диагностика.

Своевременно обнаружена опухоль - это малая опухоль без метастазов, то есть I-II стадии (Ti-2No Mo). Большинство таких больных еще можно вылечить. Ранний рак (клиническое понятие) - это локализованная опухоль в пределах слизистой оболочки, с которой и начинается его рост. Если инфильтрирован подслизистый слой, то это уже не ранний рак. Ранний рак (морфологическое понятие) - это интраепителиальной рак (Cancer in situ, Tis), диагностируется только при микроскопичного исследования, а не клинически.

Для выявления раннего рака внутренних органов общеклинического обследования недостаточно. При бессимптомном рака это почти ничего не дает. Необходимы специальные рентгенорадиологические, эндоскопические, лабораторные исследования. Так, для выявления рака молочной железы используют маммографию, пункционную биопсию с цитологическим исследованием; рака легких - флюорографию, бронхоскопию; рака желудка - гастроскопию с биопсией; прямой и толстой кишок - ректоколоноскопию т. п. Лиц с высоким риском онкологической заболеваемости нужно обследовать дважды в год.

Наконец, в III период опухоль проявляется различными симптомами. Они зависят в основном от ее локализации и стадии распространения. Симптомы опухолей различных органов различны. Но это предмет изучения не общей хирургии.

Почувствовав недомогание, больной сам обращается к врачу, чаще к участковому. И от этого первого контакта нередко зависит судьба больного. Поэтому у врачей всех клинических специальностей должно быть высокая онкологическая настороженность и компетентность. Именно это является основой своевременной диагностики десятки клинического рака.

В понятие «онкологическая настороженность» входят следующие составляющие:

1. Тщательное обследование каждого больного, обратившегося с любому поводу к врачу независимо от профессии, с целью выявления возможного онкологического заболевания.

2. В тяжелых случаях диагностики любого заболевания следует подумать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли. Каждому врачу желательно помнить высказывание: если диагноз не ясен - думай о раке.

3. Знание предраковых заболеваний и их лечения. 4. Знание симптомов и течения злокачественных опухолей на ранних стадиях.

5. Знание структуры онкологической сети; больного с подозрением на рак нужно обследовать можно в более короткий срок и немедленно направить в онкологического заведения.

Диагностику проводят системно. Сначала выясняют жалобы на заболевания. Надо помнить высказывание старых клиницистов: хорошо исследованный анамнез - половина диагноза. Анамнез необходимо собирать активно, последовательно, целенаправленно. Нужно внимательно изучать симптомы заболевания. Для злокачественной опухоли характерны 3 группы признаков: 1-я - нарушению общего состояния, 2-я - нарушение функции органа, 3-я - боль. При наличии малой опухоли симптомы стерты, общее состояние почти не из-нений. С ростом опухоли продукты распада всасываются, появляются и нарастают интоксикация, дискомфорт. Некоторые признаки своего недуга больные склонны считать переутомлением, случайным незначительным заболеванием. Очень важно дать верную интерпретацию изменения жалоб больного с хроническим процессом, что может свидетельствовать о малигнизации. Врач должен проявить онкологическую настороженность в первую очередь при наличии так называемого синдром малых признаков, нарушений функций органа, патологических выделений.

6. Общие принципы лечения

Лечение больных с доброкачественными новообразованиями, как правило, хирургическое. Удаление опухоли необходимо: а) при подозрении б) при механическом сдавлении органов или тканевых структур в) с целью предотвращения злокачественной трансформации. Новообразования удаляют вместе с капсулой, а еще лучше - в пределах здоровых тканей для предотвращения рецидивов, которые все же встречаются. Если возникло подозрение, что опухоль злокачественная, проводят срочное гистологическое исследование.

Современное лечение больных со злокачественными опухолями достаточно сложное. Таких пациентов лечить нужно эффективно, безотлагательно, даже терминами ново. Для этого кроме знаний и умения врача, необходимые устройства для про-лучевой терапии, гипертермии, химиотерапевтические, гормональные, иммунотерапевтические препараты. Наиболее надежными считаются комбинированный и ком-комплексный методы. При комбинированном методе используют 2 вида лечения (хирургический и лучевой; хирургический и химиотерапевтический

лучевой и химиотерапевтическое) при комплексном - все 3 вида лечения ния (операция, лучевая терапия, полихимиотерапия) в различных вариантах. Совмещенный метод - это различные способы одного и того же метода (например, сочетание внешнего и внутритканевой облучения).

Различают 3 группы противоопухолевых мероприятий: 1-я - мисцеворегионар-не (операции, перфузии химиопрепаратов, лучевая терапия), 2-я - общий нет (химио-, гормонотерапия) 3-я - вспомогательные (иммунотерапия, гипергликмия, гипертермия).

Лечение может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим. Радикальное - это такое лечение, когда удаляются или иным образом все элементы опухоли. Этот термин в какой-то мере условно, так как медицина еще не может выявить все диссеминации опухоли. Так-м различают клиническое (определяется сразу же после лечения) и биологической (по отдаленным результатам) понятие выздоровления.

При паллиативного лечения из-за большого распространения опухоли невозможно. Его цель - уменьшить опухоль, задержать ее рост, уменьшить интоксикацию, продлить жизнь больного. Симптоматичное лечение не предвидится достичь противоопухолевого эффекта. Его цель - устранить или только уменьшить проявления опухоли (противоболевая терапия, анастомозов при непроходимости и т.д.).

Последствия лечения зависят от многих факторов. Большое, нередко решающее, значение имеют биологические критерии заболевания и своевременность и адекватность проводимого лечения.

Выделяют местные и общие патофизиологические критерии. Местные критерии - это биологические свойства и стадия опухоли (локализация, анатомическая форма роста, гистологическая структура и степень анаплазии, степень распространения, темп роста и патогенетический тип опухоли и т.д.). Общие критерии - это особенности организма больного (возраст, сопутствующие заболевания, функциональных состояние жизненно важных органов, уровень иммунокомпетентности гормонального и обменных процессов).

Размещено на Allbest.ru