Акушерская агрессия и безопасное акушерство

Если имеется глубокое вращение ворсин плаценты в толщу матки, показано удаление матки.

Индуцированные роды - это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Частота индуцированных родов составляет примерно 10-20%.

За рубежом проводятся программированные (элективные) роды - завершение беременности по достижении 39 нед. при зрелом плоде и подготовленной шейке матки (ШМ) в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения.

Показаниями для индукции родов являются: осложнения беременности, угрожающие здоровью матери (гестозы, заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, не поддающиеся терапии, и др.), плоду (гипотрофия плода, хроническая гипоксия плода, перенашивание беременности, изосенсибилизация и др.) или здоровью матери и плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития.

Противопоказаниями для индукции родов являются: анатомически узкий таз (И-Ш степени сужения), тазовое предлежание плода, выраженное страдание плода, сросшаяся двойня, неправильное положение плода, тяжелые соматические заболевания матери, миопия высокой степени, подозрение на несостоятельность рубца на матке, шеечное расположение миомы матки, подозрение на дегенерацию миоматозного узла, острый живот, острый герпес гениталий и др.

Условием для индукции родов является готовность женского организма к родам и, прежде всего, наличие зрелой ШМ. При этом наиболее информативными показателями являются консистенция, длина влагалищной части, проходимость канала ШМ и место нахождения предлежащей части плода.

Кроме того, играют роль число родов в анамнезе, срок беременности, локализация плаценты, чувствительность матки к окситотическим веществам и др. Имеется ряд тестов (окситоциновый, маммарный и др.), указывающих на готовность организма к родам и реакцию плода на искусственно вызванные схватки.

Выбор метода родовозбуждения в каждом случае зависит от срока беременности, зрелости ШМ, типа предлежания, акушерского анамнеза, течения беременности, целости плодного пузыря.

Амниотомия

Для возбуждения родовой деятельности проводят амниотомию (вскрытие плодного пузыря), амниотомию + в/в введение окситоцина (5 ЕД) или ПГР2а (5 мг), амниотомию + в/в введение окситоцина (2,5 ЕД) с ПГР2а (2,5 мг), амниотомию + оральное введение окситоцина (25 ЕД) или ПГЕ2 (0,5 мг) и др.

При целом плодном пузыре и зрелой ШМ эффективным методом родовозбуждения является амниотомия (около 50% успеха). Показанием к родовозбуждению с помощью амниотомии являются много- и маловодие, гестозы, гипертензия любой этиологии. Нецелесообразно проводить амниотомию и назначать сразу сокращающие матку средства, потому что примерно в 50% случаев только одна амниотомия вызывает родовую деятельность.

Введение окситотических средств

В случае отсутствия регулярной родовой деятельности через 2-3 ч после амниотомии следует приступить к введению одного из окситотических веществ - окситоцина или ПГ или сочетанному их введению.

Методика в/в введения окситотических средств: 1 мл (5 ЕД) окситоцина разводят в 500 мл изотонического р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы. При этом концентрация окситоцина составляет 10 мЕд/мл. Вводят в/в, начиная с 6-8 капель/мин, и постепенно увеличивают количество капель на 5 каждые 5-10 мин до получения эффекта (но не более 40 капель/мин!).

В современном акушерстве для введения утеротонических средств используют инфузомат.

Отслаивание нижнего полюса плодного пузыря

По данным многих авторов, у 2/3 беременных женщин, которым производили отслаивание нижнего полюса плодного пузыря, самопроизвольные роды развились в течение 72 ч. При отслаивании нижнего полюса плодного пузыря установлено значительное возрастание уровня ПГ в плазме крови.

Противопоказанием для отслаивания нижнего полюса плодного пузыря является невозможность прохождения через цервикальный канал, предлежание плаценты и низкое ее расположение. При проведении данной манипуляции может наступить разрыв плодного пузыря и увеличивается риск развития восходящей инфекции.

№ 32. Стратегия перинатального риска. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности

Перинат. смертность-смертность в связи с родами: погибшие плоды до родов, начиная с 28 нед.(антенатал-я гибель), во время родов(интранатальная) и новорожд-е 1-х 7 дней (168 часов) после рожд-я. Перинат-я см-ть рассч-ся на 1000 живорожд-х. Погибшие анте- и интранатально -мертворожд-е, их число опр-т понятие «мертворожд-ть», а число умерших в 1-е 7 дней -«неонатальная см-ть». Перинат-я см-ть отр-т соц-е пол-е нас-я, здор нации, ур-нь мед-й помощи вообще и акушерской в частности. В 1992г. в РФ принято пол-е, по кот регламент-ны формы учета род-ся живыми и мертвыми, подлеж-ми регистр-и. Новорожд-е, род-ся с массой тела до 2,5 кг, счит-ся плодами с низкой массой тела, до 1500г -с очень низкой массой, до 1000г-экстремально низкой, хотя раньше рожд-е плодов массой от 500 до 1000 г нигде не учит-сь, это приводило к тому, что даже при нал-и призн-в жизни у них не проводили реанимац-е меропр-я. В органах загса регистр-и подлежат: род-ся живыми или мертвыми с массой тела 1000 и более(или длиной тела 35см и более при сроке 28 нед и более), включая новор-х с массой тела 1000г - при многоплодных родах; все новор-е, род-ся с массой тела от 500 до 999г, если прожили более 168 часов. На каждый случай смерти в перинатал-м периоде запол-ся «свид-во о перинат-й смерти», плоды с массой 500 и более подлежат пат/анат иссл-ю.. Задачей акушер-гинекологов явл перинат-й см-ти. Факторы -мед-е и соц-е. Проф-ка: с ранних сроков бер-ти у женщин групп риска следует пытаться выявить генет-ю и инф-ю патологию для реш-я вопроса о дальн-м вед-и бер-ти; опр-е совм-ти крови матери и плода по гр и резус-фактору; созд-е кабинетов пренатальной диагн-ки; антенат-я охрана плода закл-ся в системат-м набл-и за теч-м бер-ти, сост-м плода(УЗИ,КТГ), леч-и экстрагенит-х заб-й и осл-й бер-ти. Необх-мо пров-ть проф-ку гинеколог-х заб-й, сексуальное воспит-е молодежи; предотвр-е абортов.

№ 33. Гипотонические кровотечения (греческий hypo- + tonos напряжение)

Гипотонические кровотечения -- маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после её рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца.

Основная причина Гипотонические кровотечения -- гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует. Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в её полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введённой в её полость рукой отчётливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии -- сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение Гипотонические кровотечения должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При Гипотонические кровотечения, связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (смотри полный свод знаний Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 миллилитров и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности -- к ручному отделению и её удалению вместе с оболочкамиПри наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке. Для этого матка смещается кулаком введённой руки кпереди, а второй рукой производят лёгкие её поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Рефлекторное сокращение матки при Гипотонические кровотечения можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром.

№ 34. Структура материнской смертности, как показатель цивилизованного общества

По глоссарию ВОЗ материнская смертность определяется, как смерть женщины, наступившая в период беременности, независимо от ее продолжительности и локализации, или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или внезапно возникшей причины.

Случаи материнской смертности подразделяются на две группы:

смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, а также в результате диагностических вмешательств и неправильного лечения;

смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате имевшегося ранее или развившегося в период беременности заболевания, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенного физиологическим воздействием беременности.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), а также рожениц и родильниц в течение 42 дней после окончания беременности.Показатели структуры материнской смертности по причинам определяют роль и значение каждого заболевания в общей совокупности причин, т.е. позволяют установить место той или иной причины смерти среди всех умерших женщин.В структуре материнской смертности только в 30% случаев имеет место лишь одна причина смерти женщины, а в 70% - сочетание нескольких причин.Одной из ведущих причин материнской смертности являются аборты. Из числа умерших от абортов более 1/4 умирает в возрасте до 25 лет. В структуре причин смерти женщин от абортов ведущую роль играют сепсис и кровотечения.Снижение абсолютного числа абортов (с 2,14 млн в 2000 г. до 1,68 млн в 2003 г.) и соответственно интенсивного показателя абортов (с 54,7 до 43,1 на 1000 женщин фертильного возраста) сыграло положительную роль в динамике показателя материнской смертности.

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5--2 см и более.

А Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3. Общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением.

3. Другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell--Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза:

1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип);

3) антропоидный (присущий приматам);

4) платипеллоидный (плоский).

Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов "смешанных форм". Эта классификация подразумевает характеристику переднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме родов. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегменты. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна. Так, при гинекоидной форме задний сегмент больше, чем передний, и контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная. При антропоидной форме таза передний сегмент узкий, длинный, закругленный, а задний длинный, но менее узкий, форма входа -- продольно-овальная. При андроидной форме таза передний сегмент также узкий, а задний -- широкий и плоский. Форма входа напоминает сердце. При пла-типемоидной форме таза передний и задний сегмент широкие, плоские. Форма входа вытянутая, поперечно-овальная.

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени сужения таза:

* I -- истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

* II -- истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

* III -- истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

* IV -- истинная конъюгата меньше 6,5 см. Сужение таза III и IV степени в практике обычно не встречается.

В современном иностранном руководстве "Williams Obstetrics" (1997) приводится следующая классификация узких тазов:

1. Сужение входа в таз.

2. Сужение полости таза.

3. Сужение выхода таза.

4. Общее сужение таза (комбинация всех сужений).

Иностранные авторы рассматривают вход в таз как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный -- меньше 12 см и диагональная конъюгата меньше 11,5 см. Состояние, при котором полость таза (узкая часть) при межост-ном размере менее 10 см, следует рассматривать как подозрение на узкий таз, а менее 8 см -- как узкий таз. Сужение полости таза можно определить только при пельвимстрии. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

№ 35. Демографические аспекты деторождения. Перинатальная заболеваемость и смертность

Перинатальная смертность -- смертность в связи с родами: погибшие плоды до родов, начиная с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и новорожденные в течение первых 7 дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живорожденных.

Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.

В развитых странах Европы перинатальная смертность составляет меньше 1,0 %в (0,5-0,45 %«).

В нашей стране в последние 5 лет перинатальная смертность составляет около 17 %. Для правильного исчисления перинатальной смертности (ПС) чрезвычайно важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении: до 1500 г --с очень низкой; до 1000 г --с экстремально низкой.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни.

В органах загса регистрации подлежат:

* родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г -- при многоплодных родах;

* все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах загса в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности (в соответствии с рекомендациями ВОЗ) включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более, или при сроке беременности 22 нед и более).

В целях сопоставимости международной и отечественной статистики и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые ВОЗ, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).В целях сопоставимости международной и отечественной статистики и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые ВОЗ, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

* Живорождение. Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

*Мертворождение. Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры. * Масса при рождении. Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом положении на горизонтальном ростомере.

Задачей акушеров-гинекологов всех стран мира является снижение перинатальной смертности. Однако не только перинатальная смертность имеет социальное значение. Не меньшую (если не большую) значимость представляет собой перинатальная заболеваемость, которая существенно сказывается на здоровье будущих поколений.

Здоровье новорожденных тесно связано со здоровьем родителей, особенно женщин, течением беременности, родов и раннего периода новорож-денности.

Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и медицинский, которые тесно связаны между собой.

К социальным факторам, способствующим развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перинатальной патологии, относятся следующие: неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи -- неснижающаяся частота абортов; психологическая обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

В последние годы в поликлинических условиях и в стационарах создаются службы пренатальной (ранние сроки гестации), анте-, интра- и пост-натальной охраны здоровья плода и новорожденного. При этом необходимо оснащение современными УЗ-аппаратам и, кардиомониторами, биохимическими лабораториями, лабораториями по определению бактериальной флоры, вирусов, иммуноглобулинов.

Начиная с ранних сроков беременности, у женщин групп риска следует пытаться выявить генетическую и инфекционную патологию для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности. Не менее важным является определение совместимости крови матери и плода по группе и резус-фактору. Во многих крупных базовых консультациях организуются кабинеты пренатальной диагностики.

Антенатальная охрана плода заключается в систематическом наблюдении за течением беременности, состоянием плода (УЗИ, КТГ), лечении экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, которые неблагоприятно влияют на фетоплацентарную систему.

Охрана здоровья ребенка в интранатальном и постнатальном периодах определяется уровнем квалификации врачей и техническим оснащением родовспомогательного стационара.

На показатель перинатальной смертности значительно влияют преждевременные роды. Рождение недоношенных детей, особенно с низкой массой (менее 1500 г), сопровождается очень высокой перинатальной смертностью.

Чрезвычайно важным для здоровья плода является репродуктивное здоровье матери, которое может нарушаться при гинекологических заболеваниях в детском и подростковом возрасте. Отсюда вытекает необходимость профилактики гинекологических заболеваний (профилактические осмотры в детских садах и школах), сексуальное воспитание молодежи.

Огромную роль в сохранении репродуктивного здоровья родителей имеют центры планирования семьи, деятельность которых направлена на предотвращение абортов, а следовательно, на сохранение репродуктивной функции женщин.

Снижение перинатальной смертности в нашей стране является особенно важным потому, что рождаемость в настоящее время чрезвычайно низкая

№ 36. Новые формы организации акушерской службы . перинатальные центры, из роль в профилактике материнской и перинатальной смертности

Для повышения эффективности акушерской помощи создаются перинатальные центры, которые предназначаются для оказания амбулаторной и стационарной высококвалифицированной медицинской помощи женщинам группы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям.

В центре осуществляется пренатальная диагностика угрожаемых и патологических состояний матери и плода, при необходимости проводится корригирующая терапия, выполняется родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной патологии, своевременно и адекватно проводится интенсивная терапия новорожденным, в том числе недоношенным.

Для организации перинатального центра необходимы целенаправленное финансирование и оснащение, создание в регионе координированной, взаимодействуюшей системы акушерской и неонатальной медицинской помощи, повышение квалификации врачей и медицинского персонала. В перинатальный центр входят консультативно-диагностическое отделение, акушерский и педиатрический блоки, обязательны анестезиолого-реанимаци-онные подразделения в акушерских и неонатологических отделениях, отделение гравитационной хирургии крови (донорство, аутодонорство).

№ 37. Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением.

Клиническая картина и диагностика. Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5--12,-е сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38--38,5 °С, умеренно увеличенная СОЭ (30--35 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9--12109/-", незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровяными. Содержание общего белка крови, остаточного азота не изменяется. Для установления степени тяжести состояния больной необходимо непрерывное наблюдение за дыханием, гемодинамикой, мочеотделением, динамикой лабораторных данных на фоне комплексного лечения в течение 24 ч. При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии за сутки улучшается.

Тяжелый эндометрит начинается на 2--3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом, температура тела 38--39 °С, отмечаются тахикардия, озноб, слабость. Возможна "стертая" картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной.

Гемограмма при тяжелом эндометрите изменена: снижен уровень гемоглобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. тахикардия , повышение температуры тела, нередко сопровождающееся ознобом. Количество лейкоцитов колеблется от 14-109/л до 30109/л, у всех больных отмечается нейтро-фильный сдвиг формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной. Инволюция матки замедлена.

Диагностика: трансвагинальное ультразвукове сканирования и гистероскопия. Использование трансвагинальной эхографии у родильниц позволяет с высокой степенью точности оценить состояние полости матки, миометрия, динамику обратного развития матки и тем самым своевременно диагностировать воспалительный процесс, а также обосновать показания к применению инва-зивного метода диагностики -- гистероскопии.

Наиболее достоверными акустическими критериями эндометрита являются увеличение объема матки и ее переднезаднего размера. Для диагностики патологических процессов в полости матки в послеродовом периоде (гемато- и лохиометра, задержка в матке фрагментов последа, на фоне которых формируется воспалительная реакция) важное значение имеет изучение акустического отражения от стенок полости матки. Наряду с расширением переднезаднего размера полости матки у родильниц с пуэрперальным эндометритом в ней определяются разреженные эхострук-туры без четких контуров, неправильной формы и с пониженным уровнем звукопроводимости.

Гистероскопическая картина послеродового эндометрита варьирует в широких пределах в зависимости от метода родоразрешения. Как правило, на стенках матки определяются рыхлые фибринозные отложения; слизистая оболочка отечная, цианотичная, с обилием инъецированных, легко кровоточащих сосудов. У родильниц с длительно текущей тяжелой формой эндометрита к 9--10-м суткам пуэрперия на стенках полости матки идентифицируют плотный гладкий фибринозный налет с примесью гноя от грязно-белого до желтовато-зеленого тонов. При этом отсутствуют какие-либо внутриполостные включения.

При эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки и ее расширения отмечаются реже, чем после родов через естественные родовые пути. Гистероскопическая картина характеризуется появлением гладкого фибринозного налета с большим количеством гноя и очагами кровоизлияний в слизистую оболочку. При этом наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются в области послеоперационной раны. У 10,5 % больных с эндометритом после кесарева сечения во время гистероскопии может определяться частичное расхождение шва: в проекции нижнего сегмента матки -- большое количество прорезавшихся лигатур со значительными фибринозными и гнойными наложениями. Подобная картина существенно осложняет визуализацию краев послеоперационной раны. Однако после санации полости матки холодными растворами антисептиков удается достаточно четко определить углубление неправильной формы и без четких контуров "нишу", в которой края раны отличаются выраженной воспалительной трансформацией: багрово-синюшная слизистая оболочка, вялые грануляции с фибринозным и гнойным налетом, резко инъецированные сосуды.

Лечение. В первую очередь необходимо воздействовать на очаг инфекции -- матку. При выявлении значительного количества содержимого в полости матки предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки. Аспирацию следует производить под общим обезболиванием.

При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов промывают полость матки растворами антисептиков и антибиотиков. В повседневной работе используют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра действия, как правило, не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В комбинацию антибиотиков включают оксациллин, метициллин по 4,0 г в сутки; цепорин, кефзол, цефамизин по 4,0 г в сутки; канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки; гентамицин по 40 мг 2 раза в сутки.

Наиболее часто используют сочетания цепорин + оксациллин, ампициллин + гентамицин, левомицетин + линкомицин.

Одновременно с антибиотиками назначают сульфаниламидные препараты (10 % раствор этазола натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно), препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза в сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин по 5 000 000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

Учитывая ведущую роль анаэробной инфекции или анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов, необходимо использовать цефалоспорины (цефотаксим, цефметазон), комбинацию гентамицина с клиндамицином, полусинтетические пенициллины с метронидазолом. Целесообразно применение иммунных препаратов. Гипериммунную антимикробную плазму переливают ежедневно или через день по 250 мл (на курс лечения 4--5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят внутримышечно или внутривенно через день по 5 мл (курс лечения 4--5 доз). Лейкоцитную взвесь здорового донора переливают через день внутривенно по 300-400 мл (2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов может быть применен декарис, который назначают по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и корекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную гидратационную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами равно 1:1. Программу *гидратационной терапии составляют следующим образом: 400 мл раствора реополиглюкина, 200 мл плазмы крови (стандартное разведение), 400 мл 10 % раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии за сутки составляет 1250 мл.

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, поэтому в комплексную терапию необходимо включать препараты витаминов С и группы В.

Успешное лечение послеродового эндометрита составляет основу профилактики сепсиса и перитонита после кесарева сечения, так как наиболее часто первичным очагом при этих заболеваниях является эндометрит.

№ 38. Роль женской консультации в профилактике осложнений беременности и родов. Группы повышенного риска, принципы наблюдения

Задачи и организ работы женск консульт: Жен консуль (ЖК) явл подраздел поликлиники, МСЧ или род дома, оказывающим амбулат леч-проф, акуш-гинекол пом населению. Основ задач жен консуль явл: 1)оказ квалифиц акуш-гинек пом населен прикреплен территор; 2)провед леч-проф меропр, направл на предупр осложн бер, послерод пер, предупреж гинек-х забол; 3)оказ-е женщ соц-правовой пом в соответ с законодат об охране здор мат и реба; 4)внедр в практ раб соврем метод проф, диагност и леч бер и гинек больн; 5)внедр передов форм и методов амбул акуш-гинек пом. В соответст с основ задачами жен консуль должна осущ-ть: 1=организ-ю и провед сан-проф раб среди женщ; 2=профил осмотры жен-го насел; 3=провед раб по контрац для предупреж не планир-й бер-ти; 4=обеспеч преемственности в обслед и леч бер, родиль и гинек боль м/у жен консуль и род домом, дет консуль, др леч-проф учрежд (консуль “Семья и брак”, консуль-диагностич центры, медико-генетич консуль). Важной задачей вр жен консуль явл взятие на учет бер и осуществл леч меропр бер, включ в гр риска. Деят-ть консуль строится по участковому принципу. Акуш-гинек у-ок рассчитан на 6000 женщ, прожив-х на террит деят-ти данной консуль. На каждом из них до 25% женщ наход в репродукт возр (от 15 до 49 лет). Режим работы жен консуль установ с учетом безотказ обеспеч амбул акуш-гинек пом женщ в их не раб время. 1день в нед выделен вр для оказ пом и проф осмотров работниц прикрепл промышл предпр, территориально располож на уч-ке вр или для специализ-го приема. СТРУКТУРА ЖЕН КОНСУЛЬ: регистр, кааб-ты вр акуш-гинек-ов для приема бер, родиль, гинек больн, манипуляцион ком, физиотерапевт каб, где проводят леч процед, каб терап, стомат, венер и юриста для консуль по соц-прав-м вопр. Организованы каб специализ-го приема для женщ, страд-их бесплод, невынаш бер, для консуль по вопр контрац, патол пременопаузального, климактерич и постменопауз-го периодов, лаб-ия, каб УЗД. Регистратура обеспеч предварит запись на прием к вр на все дни нед при личном посещ или по телеф. Вр уч-ка, кроме приема в жен консуль оказыв пом на дому бер, родиль, гинек больн, котор по сост здор не могут сами явиться в жен консуль. Если вр находит нужным, он активно посещ больн или бер на дому без вызова (патронаж). Сан-просвет раб проводят вр и акуш по плану. Основ формы этой работы: индивид и гр-е беседы, лекции, ответы на вопр с использов аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения. Правов защиту жен осуществл юрисконсульты жен консуль, которые вместе с вр выявляют жен, нужд-ся в правов защите, читают лекции, проводят беседы по основам рос-го законод-ва о браке и семье, льготам трудового законод-ва для женщ. Одной из глав задач жен консуль явл выявл предрак забол, проф-ка онколог забол. Существ 3 вида проф-их осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные. Проф осмотры жен насел проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязат цитологич и кольпоскопич обследов.

№ 39. Hellp-синдром. Диагностика, протокол интенсивной терапии

В настоящее время увеличивается вероятность развития при тяжелых формах заболевания HELLP-синдрома, который впервые описан в 1982 г. Первые буквы сокращенного названия синдрома обозначают следующее; Н -- (hemolysis) гемолиз; EL -- (elevated liver enzymas) повышение уровня ферментов печени; LP -- (low platelet count) тромбоцитопения. При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4--12 % случаев и характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.

Один из кардинальных симптомов HELLP-синдрома -- гемолиз (микро-ангиопатическая гемолитическая анемия) характеризуется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, их разрушенных фрагментов (шистоцитов) и полихромазии. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хронический ДВС-синдром). Повышение уровня печеночных ферментов при HELLP-синдроме вызвано блокадой кровотока во внутри-печеночных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печеночных клеток. При обструкции кровотока и дистрофических изменениях в гепатоцитах происходит перерастяжение глиссоновой капсулы, сопровождающееся типичными жалобами (боли в правом подреберье в эпигастрии). Повышение внутрипеченочного давления может привести к субкапсулярной гематоме печени, которая может разорваться при малейшем механическом повреждении (повышение внутрибрюшного давления при родоразрешении через естественные родовые пути, применение метода Крестеллера). Тромбоцитопения (менее 90109/л) вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов при нарушении сосудистого эндотелия. Считается, что в развитии HELLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции. Этапы заболевания при этом представляются следующим образом: аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибри-нолизом.

HELLP-синдром, как правило, возникает в III триместре, чаще при сроке 35 нед. Такие признаки как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают максимума спустя 24--28 ч после родоразрешения. Клиническая картина HELLP-синдрома характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту, боли в животе, диффузные или локшшзующиеся в правом подреберье. Наиболее характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги м выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения. При развитии HELLP-синдрома на фоне лечения гестоза необходимы плазмаферез с заменным переливанием свежезамороженной плазмы, коррекция гемостаза, применение иммунодепрессантов, гепатопротекторов.

№ 40. Обезболивание родов и анестезиологическое пособие при кесаревом сечении

Обезболивание при наложении акушерских щипцов. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с использованием пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом, а также перидуральной анестезии (если роды проводились с применением ДПА). Роженицам, которым потуги противопоказаны (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь, миопия высокой степени и др.), операцию наложения акушерских щипцов выполняют под наркозом.

Наиболее приемлемым методом общей анестезии является кратковременный наркоз кетамином (калипсол, кеталар). Для этой цели вводят внутривенно кетамин по общепринятой методике из расчета 1,1 -- 1,2 мг/кг массы тела

Обезболивание при вакуум-экстракции плода. Необходимость активного участия роженицы в этой акушерской операции является основанием для отказа от общей анестезии или значительного ее ограничения, при этом нужна лишь аналгезия с одновременным обеспечением спазмолитического эффекта. Аналгезия достигается ингаляцией закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1) с одновременным внутривенным введением спазмолитического средства: 40 мг но-шпы или 0,5 мл 0,1 % раствора метацина. Ингаляция закиси азота с кислородом применяется лишь в период между трак-циями.

При наличии прямых противопоказаний к общей анестезии производится пудендальная (проводниковая) анестезия.

Обезболивание при извлечении плода за тазовый конец. Перед операцией роженице внутривенно вводят один из спазмолитических препаратов (1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2,0 мл 2 % раствора но-шпы и т.д.). Операцию выполняют под наркозом: ингаляционным (закись азота с кислородом в соотношении 2:1) или внутривенным (калипсол, кеталар, кетамин и др.).

Обезболивание при классическом внутреннем повороте плода на ножку. В наши дни данная операция применяется обычно в случае поперечного положения второго плода при двойне или при головном предлежании второго плода и наличии острой гипоксии. Оптимальным метод обезболивания - кратковременный внутривенный наркоз калипсолом (кетамин, кеталар, кетмин), который может быть углублен закисью азота или фторотаном. Подключение фторотана(при наличии частых схваток, недостаточной релаксации матки, использовании утеротонических средств).

Обезболивание при ручном вхождении в полость матки. Наиболее безопасным методом обезболивания в данном случае является кратковременный наркоз калипсолом по общепринятой методике. Внутривенно вводят калипсол из расчета 1,1 -- 1,2 мг/кг массы тела женщины, достигается наркоз Illстадии. Премедикация решается индивидуально. При необходимости наркоз углубляют дополнительным введением малых доз калипсола или ингаляции закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1 или 3:1). Ингаляция закиси азота с кислородом или субнаркотических доз фторотана в значительной степени расширяет возможности анестезиолога.

На фоне кровотечения более безопасным является наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Не следует использовать фторотан, который снижает сократительную способность матки.

Обезболивание при плодоразрушающих операциях. В данной ситуации методом выбора анестезии становится кратковременный эндотрахеальный наркоз. После стандартной премедикации и вводного наркоза, осуществляемого с помощью калипсола (кеталара, кетамина, кетмина) и перевода больной на ИВЛ анестезию поддерживают с помощью закиси азота с кислородом с добавлением при необходимости препаратов для нейролептаналгезии.

Можно использовать комбинированный наркоз масочным способом с сохранением спонтанного дыхания. Проводятся премедикация, вводный наркоз (тиопентал натрия, калипсол), основной наркоз поддерживается закисью азота с кислородом (в соотношении 2:1 или 3:1), при необходимости добавляется эфир или фторотан.

Обезболивание при кесаревом сечении.

Эндотрахеальный наркоз. Наиболее целесообразным методом обезболивания при кесаревом сечении является эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами. Довольно широко используется перидуральная анестезия, в редких случаях по индивидуальным показаниям может быть применена местная инфильтрационная анестезия.

Премедикация осуществляется путем внутримышечного введения 0,5--1 мл 0,1 % раствора атропина (или метацина) за 20--25 мин до начала наркоза, что способствует снижению ваготропных рефлексов, уменьшает гиперсекрецию слюнных желез и слизистой оболочки воздухоносных путей.

В случае срочной операции премедикацию проводят путем внутривенного введения атропина непосредственно перед началом вводного наркоза.

Вводный наркоз достигается внутривенным введением калипсола, оксибутирата натрия в зависимости от конкретной ситуации.

Перед началом вводного наркоза беременной (роженице) в течение 2--4 мин обязательно проводят ингаляцию закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 масочным способом.

Применяются следующие методы основного наркоза:

* комбинированный эндотрахеальный наркоз с добавлением нейролептических и анальгетических средств (дроперидол в сочетании с фен-

танилом);

* комбинированная атаралгезия (седуксен и фентанил);

* комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением калипсола;

* комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением

марадола;

* комбинированная электроаналгезия.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия. Премеди-кация включает в себя введение 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, 25--50 мг эфедрина (в отсутствие высокого АД) и 2,0 мл димедрола за 30 мин до пункции эпидурального пространства. Пункцию эпидурального пространства производят на уровне Thj(i--Thxn или Тпхц--L[ в положении женщины на правом боку. Для поддержания пролонгированной эпидуральной блокады самым простым способом является фракционное введение раствора в количестве 3--4 мл с интервалом 2--3 мин. На практике редко используют более 30--35 мл раствора. В дальнейшем для поддержания концентрации анестетика его дробно вводят по 10 мл через каждые 30 мин. У беременных доза уменьшается на */з за счет уменьшения емкости эпидурального пространства вследствие венозного застоя в позвоночных венах.

№ 41. Фетоплацентарная недостаточность

Фетоплацентарная недостаточность-- клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность органа. Она представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма; проявляется комплексом нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. В процессе развития беременности функции плаценты и плода тесно связаны, поэтому нередко используют термин "фетоплацентарная система".

Классификация. В зависимости от того, в каких структурных единицах преимущественно возникают патологические процессы, различают три формы плацентарной недостаточности: 1) гемодинамическую, проявляющуюся нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения; 2) плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов; 3) клеточно-паренхиматозиую, связанную с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты.

Выделяют первичную плацентарную недостаточность, возникающую до 16 нед беременности, и вторичную, наблюдающуюся в более поздние сроки.

Клиническая картина плацентарной недостаточности зависит от того, развивается она остро или постепенно (хроническая плацентарная недостаточность). Острая плацентарная недостаточность является следствием преждевременной отслойки предлежащей или нормально расположенной плаценты. Считается опасным для жизни плода выключение из кровообращения более Уз площади плаценты. Клинические проявления преждевременной отслойки плаценты разнообразны и зависят от расположения плаценты (нормальное, низкое), локализации участка отслойки (центральное, по краю плаценты), размера отслоившейся части плаценты

Диагностика Наиболее информативными в определении функции плаценты являются следующие методы:

а) определение и сопоставление уровней гормонов фетоплацентарной системы (эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена);

б) определение в крови активности ферментов -- окситоциназы и термостабильной щелочной фосфатазы;, Узи. И доплер .

Лечение. Основным звеном в нормализации функции плаценты является улучшение маточно-плацентарного кровотока, что достигается применением комплекса сосудорасширяющих средств и методов либо препаратов, расслабляющих матку, в сочетании с мероприятиями, направленными на нормализацию микроциркуляции и реологических свойств крови. Физические методы воздействия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, назначение тепловых процедур на околопочечную область) рефлектор-но расслабляют миометрий и приводят к расширению сосудов. Абдоминальная декомпрессия снимает излишнюю работу мускулатуры матки по преодолению тонуса мышц передней брюшной стенки, что приводит к усилению интенсивности кровотока в матке и улучшению плацентарной перфузии. Из сосудорасширяющих средств применяют эуфиллин, который может быть введен внутривенно струйно и капельно. С этой же целью используют ксантинола никотинат (компламин, теоникол). С целью расслабления матки и улучшения плацентарного кровотока целесообразно использовать малые дозы препаратов токолитического действия (бета-миметики),



№ 42. Ведение беременности и родов с рубцом на матке

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости -- консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и её разрыву, а исходом данной беременности бывает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет, и вопрос о прерывании беременности решает сама женщина. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20-22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37-38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток.



№ 43. разрывы промежности

Различают самопроизвольные и насильственные. Последние при технич погрешностях проведения влагалищных родоразреш операций или при неправил оказании ручного пособия. По глубине делятся на 3 степени: к 1 ст относят разрывы кожи промеж на небольш протяжении задней спайки и ниж трети влагал, ко 2 ст отн 1 ст + разрыв мышц тазового дна в основном мышцы подним задн проход, кроме сфинк прямой кишки. К 3 ст отн более глубокие повр, т.е. 1,2 ст + сфинктер прямой кишки, иногда и часть ректум. Разрыв 3 ст отн к тяж виду акуш травматизма. Центральный разрыв промеж - когда плод рожд не через половую щель, а через отверстие, образовав в центре промежности. При этом остается сохр сфинктер ректи и задняя спайка но сильно поврежд ткани между этими образованиями. Иногда происх глубок повр мышц промеж без повр кожи. Клиника: 3 осн признака угрожающего разр: 1) из-за чрезмерного растяжения промежности гололвкой плода наруш вен отток крови что выр в цианозе тканей. 2) отек промежн, проявл блеском тканей. 3)бледность кожи промеж вследствие сжатия артерий и обескровливания тканей. Диагностика: при осмотре без трудностей в первые часы после родов. Лечение: каждая неинф рана должна быть зашита в теч часа после родов. На опер столе под местной инфильтрацион анест. Зашивание разрывов 3 ст: начинают восстановление с верхнего угла наложением непрерыв викрилового шва на слизистую влаг и заканчивают шов в обл задн спайки, после на всю толжу раны сверху вниз наклад восьмиобразные викриловые швы. Таким образом зашивают и разрезы промежности. Восстановление разрывов 3 ст имеет свои особенности и складывается из этапов: 1. Восстановление стенки пр кишки и сфинктера. Сначала накладывают шелк швы на слизистую ректум с погружением швов ы ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопоставляют мыш стенку ректум, узлы завязывают в просвет раны. 2. Восстановление сфинктера ректум: т.к. сфинктер - круговая мышца, то прни разрыве расходится и один конец уходит глубоко в ткани а другой виден, его извлекают зажимом и восстанавливают целостность матрацными швами, затем смена инструментов и обработка рук. 3. Далее зашивание произв также как при разрыве 2 степени.

Размещено на Allbest.ur

...