Функциональное расстройство билиарного тракта: дисфункция сфинктера Одди

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Функциональное расстройство билиарного тракта: дисфункция сфинктера Одди

ФИО: ХХХХХХХХХ

Возраст 7 лет(13.06.05)

Адрес: ХХХХХХХХХ

Посещает: школу №40 (2 класс)

Время поступления: 16.05.13

Кем направлен: участковый врач п.-ки МВД

Диагноз при поступлении: Дискинезия желчного пузыря

Клинический диагноз:

Основное заболевание - Функциональное расстройство билиарного тракта: дисфункция сфинктера Одди (спазм сфинктера Одди)

I. Жалобы больного (Molestia aegroti)

Больной предъявляет жалобы на периодические боли в правом подреберье, возникающие в основном после жирной и острой пищи, тошноту, запоры до 3 дней.

II. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Боли в животе впервые возникли полгода назад. Локализация боли в правом подреберье, средней интенсивности, тупого характера, связана с приемом жирной, острой пищи, после физической нагрузки. Купируется теплом или после приема спазмолитиков (нош-па). Иногда беспокоит тошнота. Температура тела 36,6 оС. Жалоб со стороны других систем не отмечает.

III. История жизни (Anamnesis vitae)

Родился от II беременности, I родов, на 37 неделе. Течение беременности и родов без патологии. Закричал сразу. Рост при рождении 48 см, масса тела 2700 кг. К груди приложили сразу. Течение послеродового периода без патологии. Развивался ребенок соответственно возрасту. Профилактические прививки проведены в соответствии с календарем. Перенес ветряную оспу в 2008 году. Поведение дома и в школе удовлетворительное, успеваемость хорошая.

Питание сбалансированное. На первом году жизни питание грудное. Аппетит удовлетворительный.

Жилищные условия удовлетворительные. Уход за ребенком хороший. Нагрузка в школе повышена.

Родители- Надежда Сергеевна 1984 г.р., Денис Анатольевич 1982 г.р.. Здоровы. Хронических и инфекционных заболеваний со стороны других родственников нет. В семье 2 детей.

IV. Объективное состояние больной в настоящее время (Status praesens objectivus)

Нервная система

Психический статус в норме. Общее состояние удовлетворительное. Положение тела естественное. Сознание ясное. Контакт устанавливается быстро. Выражение лица нормальное. Развитие психике соответствует возрасту.

Неврологический статус

Состояние черепно-мозговых нервов без патологии.

Объем движений в суставах полный. Тонус мышц снижен. Координация сохранена. Походка нормальная. Гиперкинезов нет. Тик-миганий, хореических движений, спазмов, контрактур нет.

Менингеальные симптомы отрицательные. Чувствительность сохранена в полной мере. Болезненности нервных стволов нет. Гиперестезия в области пупка и левом подреберье.

Рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет.

Дермографизм розовый (через 1 минуту, длится 4 минуты)

Кожные покровы и слизистые оболочки

Чистые, бархатистые, эластичные. Цвет бледный. Степень развития подкожно-жирового слоя низкая, тургор сохранен. Отеков, пастозности, уплотнений нет.

Лимфатические узлы

При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, подколенные и паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная и костная системы

Сила и степень развития мышц снижена, тонус снижен, безболезненны при пальпации. Голова, грудная клетка обычной формы, деформации нет. Позвоночник незначительно искривлен в правую сторону в грудном отделе на уровне 4-7 грудных позвонков, подвижный, безболезненный. Движения в суставах конечностей сохранены в полном объеме, болезненности, плоскостопия нет.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Охриплости, кашля нет. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание смешанное. Пальпация: отеков, болезненности мягких тканей нет. Голосовое дрожание без патологии.

Топографическая перкуссия

Линии	Левое	Правое
Окологрудинная	5 ребро
Среднеключичная	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких:

Спереди	3 см выше ключицы
Сзади	остистый отросток VII шейного позвонка

Экскурсия нижнего края легких справа и слева по средней подмышечной линии 6 см

Аускультация лёгких

Над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Усиления бронхофонии нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр

Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс не отрицательный. Сердечный горб не определяется.

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, патологических пульсаций нет. Пальцев в виде "барабанных палочек" нет.

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по левой среднеключичной линии на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии слева, резистентный локализованный, высокий, умеренной силы.

Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса - 70 уд/мин; достаточного наполнения и умеренного напряжения. Пульсация бедренной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы определяется.

Феномена "Кошачьего мурлыканья" нет.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

правая - 4-е м/р кнутри от правого края грудины.

верхняя - 2-е м/р linea parasternalis sinistra.

левая - 5-е м/р на 1см кнутри от linea medioclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая	На 1 см кнутри от края грудины в IV межреберье,
Верхняя	В 3 межреберье
Левая	В V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Аускультация сердца

Тоны сердца аритмичные. Выслушивается два тона. Частота сердечных сокращений 70 уд./мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации громче выслушивается II тон, более высокий и короткий. Расщепление, раздвоение тонов, акцента II тона нет, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Запах отсутствует. Язык влажный с сероватым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены, видны отпечатки зубов. Углы губ симметричны, без трещин. Кровоизлияний, опухолей, рубцов, врожденных дефектов нет. Зубы здоровые, миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

Осмотр живота

Форма правильная, обе половины симметричны. Равномерно участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, сыпи, рубцов, грыжевых выпячиваний, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет. Видимой перистальтики нет. Пупок втянут.

Поверхностно-ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско

При пальпации незначительная болезненность в правом подреберье, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Поверхностная ориентировочная пальпация: умеренно болезненная. Живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова - Стражеско: сигмовидная кишка безболезненна, цилиндрической формы, гладкая, плотная, диаметром 2 см, не урчащая. Слепая кишка безболезненная, плотная, гладкая, диаметром 2.5 см, не урчащая. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Аппендикс не пальпируется. Нисходящая ободочная кишка безболезненная, гладкая, умеренной плотности, не урчащая, цилиндрической формы. Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного гладкого тяжа, умеренной плотности, диаметром до 2 см. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника не пальпируются. Большая кривизна желудка не пальпируется. Шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания. Симптом Менделя отрицательный.

Поджелудочная железа

Не пальпируется. Выраженной болезненности в зоне Шоффара, точках Дежардена, Кача, Мейо-Робсона, в акромеальной точке слева и точке левого диафрагмального нерва нет. Кожная чувствительность в VIII-XI межреберьях слева не повышена. При аускультации систолический шум на брюшной аорте не выслушивается.

Исследование печени

Осмотр: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов.

Пальпация: Нижний край печени слегка заостренный, ровный, эластичной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненный.

При перкуссии размеры по Курлову: 765.

Исследование желчного пузыря

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера и Мерфи положительные. Болезненности в акромеальной точке справа нет. Симптомы Орнтера, Лепене, Василенко, Боаса отрицательные. Френикус-симптом отрицательный.

Исследование селезёнки

Селезенка не пальпируется. Перкуторно ее размеры -4Ч3 см.

Органы мочевыделения

Бледности, пастозности, отеков нет

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Болезненность при пальпации в области почечных и мочеточниковых точках отсутствует. Аускультативно шумы над почечными артериями отсутствуют. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, безболезненное.

Эндокринная система

Нарушения роста, массы тела, пропорциональности частей тела нет.

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные. Гиперпигментаций, высыпаний, фурункулеза кожных покровов нет. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Антропометрические данные

Рост 119 см, Масса тела 19 кг. Заключение: Рост и масса тела ниже среднего.

Данные дополнительных исследований

Общий анализ крови

Гемоглобин 142г/л

Эритроциты 4,51012 л-1

ЦП 0.9

Лейкоциты 8109 л-1

СОЭ 4 мм/ч

Миелоциты -----

Метамиелоциты ---

Юные 0

Палочкоядерные 2

Сегментоядерные 61

Базофилы ----

Эозинофилы 1

Лимфоциты 31

Моноциты 5

Заключение: Норма

Анализ мочи

Количество 100 ml

Цвет светло желтый

Реакция слабо-кислая

Плотность 1010

Прозрачность умеренная

Белок не обнаружен

Сахар не обнаружен

Заключение: Норма

Копрологическое исследование

Цвет - коричневый

Мышечные волокна ++

Крахмал-

Слизь-

Нейтральный жир ++

Жирные кислоты +

Непереваренная клетчатка +

Бактерии ++

Дрожжевые грибы++

Эпителий+

Яйца глист не обнаружены

Заключение: стеаторея, креаторея, дисбактериоз(?)

УЗИ

Печень - эхоструктура мелкозернистая, гомогенная, архитектоника не изменена. Левая доля - контуры ровные, четкие, край острый. Печеночные ходы и общий желчный проток не расширены, свободные, стенки не уплотнены. Желчный пузырь овальной формы, контуры четкие, ровные, стенки не уплотнены, содержимое гомогенное. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии справа. Желчный пузырь до желчегонного завтрака 6,0*2,0 см, после желчегонного завтрака через 60 мин 5,0*1,8 см. Показатель двигательной функции = 1,08 (Норма 0,75). Поджелудочная железа: контуры ровные, четкие, эхоструктура гомогенная, капсула не уплотнена, размеры 1,1*1,0*5,0 см. Заключение: спазм сфинктера Одди

V. Обоснование диагноза

На основании жалоб больного: периодическую боль в правом подреберье, возникающие в основном после еды, связана с приемом жирной, острой пищи, после физической нагрузки, тошнота, запоры до 3 дней; данных объективного исследования: при пальпации болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симптомы Кера и Мерфи, данных дополнительных исследований: стеаторея, креаторея в кале, на УЗИ-размер желчного пузыря до желчегонного завтрака 6,0*2,0 см, после - через 60 мин 5,0*1,8 см, показатель двигательной функции = 1,08, можно поставить диагноз - Функциональное расстройство билиарного тракта: дисфункция сфинктера Одди (спазм сфинктера Одди).

VI. Лечение

симптом спазм сфинктер

Режим общий

Диета № 5: щадящая, исключение жирной, жареной острой пищи, повышение содержания углеводов, кисломолочные продукты.

Холосас Ѕ ч.л. 2 раза в день

Лактулоза в первые 3 дня 15 мл, затем - 10 мл/сут

Размещено на Allbest.ru

...