Катаракта незрелая осложнённая

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ставропольский Государственный Медицинский Университет

Кафедра офтальмологии с курсом ДПО

История болезни

Катаракта незрелая осложнённая

Больной ***

Клинический диагноз

Катаракта незрелая осложнённая, глаукома оперированная В левого глаза. Катаракта незрелая осложнённая правого глаза.

Время курации: 8-9 мая.

Дата поступления:20.04.2015

Возраст: 68 лет

Адрес: ****

Диагноз: Катаракта незрелая осложнённая, глаукома оперированная В левого глаза. Катаракта незрелая осложнённая правого глаза.

Анамнез

А) Жалобы на: OD: снижение зрения, ощущение тумана.

OS: снижение зрения, ощущение тумана.

1) Общее состояние удовлетворительное

2) кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски

3) мочеполовая система без патологии

4) нервная система без особенностей

5) сердечно-сосудистая система: пульс 75уд/мин., АД 130/70, тоны сердца приглушены, ритмичные

6) дыхание везикулярное

7) физиологические отправления в норме

8) печень без особенностей

Б) Анамнез болезни:

В 2005 году острый приступ глаукомы левого глаза. Лечился в МБУЗ ПКБ СМП. Лечение: СТС.

В 2013 году тупая травма левого глаза. За помощью не обращался.

В) Анамнез жизни: рос и развивался без особенностей. Гипертоническая болезнь.

Г) Семейный анамнез не отягощен.

Объективное исследование:

1) Общее состояние пациентки:

Рост 174 см

Вес 79 кг

Тип телосложения нормостенический

ВизометрияVIS OD =0,9 Н/к

Визометрия VIS OS =0,2 Н/к

Тонометрия:

OD: 21

OS: 22

OD OS

Веки: без особенностей без особенностей

Слезные органы: без особенностей без особенностей

Конъюнктива: без особенностей без особенностей

Роговица: прозрачная, зеркальная, прозрачная, зеркальная,

блестящая

Передняя камера: Средней глубины, средней глубины,

влага прозрачная

Радужка: без особенностей субатрофична, эксфолиации

по краю зрачка, колобома в верхнем отделе.

Зрачок: правильной формы, реакция на свет живая, в диаметре 3мм

Хрусталик: помутнение задних кортикальных слоёв, частично ядра.

Стекловидное тело: В-скан плавающие помутнения

Глазное дно: За влером ДЗН бледно

розовый, границы чёткие, детали не видны

Лабораторное исследование:

-общий анализ крови

-общий анализ мочи

-кровь на сахар

-ЭДС

-кровь на длительность кровотечения, время свертываемости, ПТИ

-маркеры гепатитов В и С

-маркеры ВИЧ-1 и ВИЧ-2

-кал на я/глист

-ЭКГ

-консультация терапевта

-консультация эндокринолога

-флюорография

Осмотр и предоперационный эпикриз

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования у больного имеется:

Основной диагноз: Катаральная незрелая, осложнённая, глаукома оперированная В левого глаза.

Катаральная начальная, осложнённая правого глаза.

Рекомендовано: УЗФЭ+ ИОЛ на OD

Предоперационный эпикриз:

20.04.2015

Больной: ****

Диагноз: Катаральная незрелая, осложнённая, глаукома оперированная

В левого глаза.

Катаральная начальная, осложнённая правого глаза.

Острота зрения при поступлении:

Визометрия. VIS OD=0,9 Н/к

Визометрия. VIS OS=0,2 Н/к

Рекомендовано: OD УЗ ФЭ+ИОЛ

Больная на операцию согласна, о возможных осложнениях в ходе операции, в послеоперационном периоде предупреждена.

Предоперационный дневник:

21.04.2015

Общее состояние удовлетворительное, активных жалоб нет.

АД 135/70 Ps 76

ИОЛ:23

Модель: Gold.

Хирург: ****

Дата операции: 21.04.2015

Осмотр анестезиолога

ФИО больного: ***

Планируемая операция: УЗФЭ+ИОЛ ОD.

Жалобы: На момент осмотра нет.

Перенесенные заболевания ИБС. Гипертоническая болезнь 2 ст.

Аллергический фон спокоен. Вредные привычки отрицает.

Оценка функционального состояния больного:

Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны приглушены, ритмичные. АД 140/80 мм. рт. ст. ЧСС 74 уд/мин. Пульс 70 в мин.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Без патологии. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования соответствуют компенсации.

Намеченный метод анестезии: Общий внутривенный наркоз в комбинации с местным анестетиком.

Анестезиологический риск 2.

Премедикация. Седация.

Дата и время: 21.04.2015 10:10 Премедикация р-р Кетанов 1 мл. Р-р атропина 0,1%- 0,5 мл. Р-р Дроперидола 0,25%-1 мл в/м.

Протокол внутривенной анестезии

Дата и время: 21.04.2015 10:40

Индукция р-р Релиум 0,5%- 2 мл+ Кетамин 5%- 2 мл в/в.

Течение анестезии без особенностей. Дыхание самостоятельное, адекватное. Гемодинамика стабильная.

Протокол операции

Карта стац. Больного №432

Аллергия: не отмечает (со слов больного)

Клинический диагноз: Катаральная незрелая, осложнённая, глаукома оперированная В

Дата операции: 21.04.2015

Начало операции: 10:44 Продолжительность: 01:03.

Хирург: ****

Описание операции

УЗФЭ+ИОЛ на OD

Конъюнктивальная полость промыта раствором фурацилина 1:5000. Операционное поле 2-х кратно обработано 10% водно-спиртовым раствором хлоргексидина. Анестезия: р-р Алкаина в инсталляциях. Разрез роговицы в верхне-наружных отделах. Обнаружен частичный выход стекловидного тела из области колобомы, которая иссечена ножницами ванас, ирисреиракиоры. Вискоэластик. Капсулорексис, в момент которого был обнаружен отрыв циновых связок от 14 до 19 часов. Гидродиссекция. Ядро эмульсифицированно. Остатки хрусталиковых масс аспирированы. В капсульную сумку имплантировано кольцо. В капсульную сумку имплантирована заднекамерная ИОЛ. Переднекамерная витректомия. Остатки вискоэластика вымыты. Раствор Цефазолина 0,3 мл под конъюнктиву. Монокулярная повязка. катаракта глаукома зрение

Диагноз после операции: Катаракта незрелая, осложнённая, глаукома оперированная В левого глаза.

Лечение

-Релиум таб. По 5 мг.

-Азарга капли глазные, 5 мл.

-Алкаин капли глазные, 15 мл 0,5%

-Дроперидол р-р для инъекций, 2 мл 0,25%

-Тропикамид капли глазные 5 мл 1%

-Натрия хлорид р-р для инф. 200 мл 0,9%

-Кетанов р-р для в/м введ. 1 мл, 30 мг/мл

Рекомендации для лечения по месту жительства

Тобрадекс 2 к. 4 р/д в оперированный глаз- 14 дней

Индоколлир 2 к. 4 р/д в оперированный глаз- 30 дней

Систеин баланс по 2 к. 2 раза в оперированный глаз 30 дней

Витрум Вижин по 1 к. 2 раза в день 1-3 мес.

Найз по 1 таб. 2 раза в день -5 дней

Наблюдение по месту жительства.

Повторный осмотр через 2 недели(амбулатория)

Азагра по 2 к. 2 раза в оба глаза постоянно.

Дифференциальный диагноз

С открытоугольной глаукомой

Общие признаки: возникают в пожилом возрасте, характеризуются постепенным и безболезненным снижением зрения.

Дифференциальная диагностика Открытоугольной глаукомы и возрастной катаракты основывается на результатах исследования глаза в проходящем свете, офтальмоскопии, тонометрии и исследовании поля зрения: у больных открытоугольной глаукомой в проходящем свете виден ровный красный рефлекс, офтальмоскопия позволяет обнаружить краевую экскавацию диска зрительного нерва, офтальмотонус повышен, а в поле зрения можно выявить типичные для глаукомы дефекты. У больных Катарактой в проходящем свете зрачок серого цвета за счет мутного хрусталика, рефлекс с глазного дна отсутствует, офтальмотонус в норме, поля зрения не изменены.

Дневник курации

Дата: 8 мая

Жалобы отсутствуют.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. АД 135/70, пульс 73, ЧДД 21. Температура тела 36,6С. Физиологические отправления в норме.

Дата:9 мая

Жалобы отсутствуют.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. АД 130/70, пульс 74, ЧДД 20. Температура тела 36,6С. Физиологические отправления в норме. 2

Размещено на Allbest.ru

...