Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Учебно-исследовательская работа студентов

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Выполнила: Воеводина В.И.,

студентка 5 группы 2 курса лечебного ф-та

Проверил: ассистент, Ткаченко Н.М.

Иваново, 2015

1. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения

ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа

Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница

Общие сведения:

Дата и время поступления: 13 апреля 2015 г.

Отделение: терапевтическое.

Кем направлен: СМП.

Вид транспортировки: самостоятельная (может ходить)

Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб.

Паспортные данные:

ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года (д.р. 24.10.1941)

Домашний адрес: ( с кем связаться в случае необходимости). Г. Иваново, ул. Ленинградская, д.5, кв.168 (в случае необходимости связаться с мужем, Бабаевым Владимиром Анатольевичем, т. 89150425668)

сестринский обследование хендерсон самообслуживание

2. Обследование пациента

1. Жалобы при поступлении:

На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст., повышенную температуру, продуктивный кашель.

2. История развития настоящего заболевания.

Со слов пациентки, почувствовала себя плохо 13.04.15 утром, со скудным отделением; через некоторое время состояние ухудшилось, поднялась температура тела.

Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1

3. Врачебный диагноз (краткий):

Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония

4. История жизни.

Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила (рахит), с детства болела респираторными заболеваниями 2-3 раза в год (хронический бронхит), пневмонией.

Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты.

Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Двое детей, погибли. Есть внуки.

Материально-бытовые условия удовлетворяют. Вредных привычек не имеет.

Питание удовлетворительное 4 раза в день. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Гинекологический анамнез беременности: роды - 2, абортов - 0. Наследственность не отягощена.

5. Сопутствующие заболевания:

Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

6. Сестринское физикальное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Эмоциональное состояние положительное. Потребность в общении имеется.

Телосложение: мезоморфное. Рост 161 см. Вес 77 кг. ИМТ = 29,7. Тип конституции нормостенический.

Состояние кожных покровов: Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, видимые слизистые - бледно-розовые, влажные, чистые. Родимое пятно в области шеи с передней стороны. Тургор мягких тканей в норме. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, по женскому типу, живот и бедра - места наибольшего отложения. Температура тела утром 36,2°, вечером 36,8°.

Костно-мышечная система: Без видимых патологических изменений: осанка правильная, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, мышечный тонус сохранен, движения безболезненные.

Дыхательная система: Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. 16 в мин. Тип дыхания грудной.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 70 в мин., аритмичный, удовлетворительного ненапряженный на обеих руках. АД на левой руке 140/75 мм.рт.ст., АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст. Область сердца визуально не изменена.

Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Осмотр полости рта и зева: язык влажный, слегка обложен налётом у корня, без высыпаний. Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Стул ежедневно, оформленный.

Мочевыделительная система: Отеки на нижних конечностях. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспукание 4-6 раз в день, безболезненное, ночью 1 раз.

Эндокринная система: без видимых патологий.

Система крови: Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены (поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые). Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Проводимое лечение:

1) Цефтриаксон 1.0 в/в стр

2) Эритромицин 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml в/в кап

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C в/в кап

3. Постановка сестринского диагноза

(определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел)

Проблемы пациента: развитие воспалительного процесса в легком, сильный продуктивный кашель, повышение АД, температуры; (потребность в общении, потребность в занятии хобби).

Оценка способности самообсулживания: пациент не нуждается в посторонней помощи в самообслуживании.

Приоритетные физиологические проблемы: осложнение течения воспалительного процесса

в доле легкого (возможность абсцесса).

Психологические проблемы: оторванность от семьи.

Социальные проблемы: страх потерять родственников.

Возможные неотложные состояния: острая дыхательная недостаточность, плевриты (гнойные) , нагноительные процессы в легких (абсцессы), инсульт, стенокардия.

4. План сестринских вмешательств и путей его реализации

5. Выполнение плана ухода

А. Подготовка к рентгенографии.

1) Объяснила необходимость и суть выполняемой процедуры.

2) Получила согласие пациентки на данную процедуру.

3) Обеспечила подготовку пациентки к процедуре, предупредив о том, что необходимо снять металлические украшения.

4) Проводила пациентку до кабинета, взяв с собой ее историю болезни.

5) Дождалась выполнения процедуры. 6) Проводила пациентку до палаты.

Б. Подготовка и сбор общего анализа мокроты.

Цель: обеспечение качественное подготовки к исследованию, информирование и обучение, обеспечить хранение и доставку материала на исследование.

Показания: заболевание органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Оснащение: чистая стеклянная широкоголовая банка из прозрачного стекла, дезраствор 5%-ный раствор хлорамина, 2%-ный раствор бикарбоната натрия.

Подготовка к процедуре:

1. Установить доверительные отношения с пациентом.

2. Предупредить и объяснить смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на проведение процедуры.

3. Провести инструктаж: почистить зубы за 2 часа до сбора мокроты (лучше вообще не чистить), прополоскать рот и глотку кипяченой водой непосредственно перед сбором.

Выполнение процедуры:

1. Откашлять и собрать мокроту в чистую банку не менее 3-5 мл.

Окончание процедуры:

1. Прикрепить направление и доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов.

Размещено на Allbest.ru