Видалення зубів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Протипоказання до видалення зуба

Абсолютних протипоказань до видалення зубів немає, однак при деяких захворюваннях та фізіологічних станах операцію слід тимчасово відкласти. Видалення зуба у цих хворих слід виконувати після відповідної підготовки. Тимчасовими (відносними) протипоказаннями до операції видалення зуба є:

* серцево-судинні захворювання (гіпертонічна хвороба в період криза, ішемічна хвороба серця з частими приступами стенокардії спокою, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, передінфарктний стан, перших 3-6 місяців після інфаркту міокарда, ревматизм, асептичний ендокардит в період загострення, виражена декомпенсації серцевої діяльності та ін);

* захворювання нирок (гострий гломерулонефрит, ниркова недостатність);

* захворювання підшлункової залози (гострий панкреатит, гіпер-і гіпоглікемічна кома);

* інфекційний гепатит (гострий і в стадії загострення);

* захворювання крові (лейкоз, агранулоцитоз, геморагічні діатези - гемофілія, тромбоцитопенія та інші стани, що протікають з геморагічними симптомами);

* гіповітамінози (С-авітаміноз);

* гострі захворювання дихальних шляхів (грип, ГРЗ, бронхіти, пневмонії);

* гострі інфекційні захворювання (дифтерія, кашлюк, кір, скарлатина, дизентерія, туберкульоз тощо);

* захворювання центральної нервової системи (менінгіти, енцефаліти, гострі порушення мозкового кровообігу - інсульт);

* психічні захворювання в період загострення (епілепсія, шизофренія, маніакально-депресивний психоз та ін);

* вагітність (1-2 та 8-9 місяці через небезпеку викидня або передчасних пологів);

* гостра променева хвороба;

* променева терапія, проведена з приводу пухлин щелепно-лицьової локалізації;

* гострі запальні захворювання слизової оболонки порожнини рота і зіву (стоматити, гінгівіти, ангіна);

* зуби, розташовані в зоні злоякісної пухлини (рак, саркома) або гемангіоми;

* молочні зуби у дорослих людей при відсутності зміни їх постійними зубами.

Методика видалення зубів

Підготовка до операції видалення зуба

Після того, як лікар встановив показання до видалення зуба, слід вирішити питання про підготовку хворого до хірургічного втручання, методі знеболювання, виборі необхідного інструментарію, способі видалення зуба.

Спочатку проводять огляд зуба, який підлягає видаленню. Встановлюють міцність коронки, що допускає можливість використання при видаленні зуба коронкових щипців. За наявності значно зруйнованої коронки зуба, яка не дозволяє використовувати коронкової щипці і перешкоджає застосуванню кореневих щипців або прямого елеватора, доцільно попередньо її скусіть.

Визначають ступінь рухливості зубів, наявність запалення. По рентгенограмі встановлюємо особливості кісткової тканини, навколишнього коріння зуба, розташування коренів, їх кількість, величину і форму, що може значно ускладнити проведення операції, а також взаємовідношення їх з порожниною носа, верхньощелепної пазухою, нижньощелепний каналом. На рентгенограмі ми можемо виявити ретеновані, дистоповані і надкомплектні зуби.

Хворий, дорослий чи дитина, повинні бути попереджені про необхідність проведення видалення зуба, про передбачуваної тривалості втручання, про можливий розвиток ускладнень при його проведенні. Необхідно розповісти про відчуття, які хворий буде відчувати під час операції. При своєчасному і правильному попередженні більш спокійно реагують на проведені лікарські маніпуляції. Особам з лабільною нервовою системою слід провести седативну підготовку, використовуючи для цього транквілізатори і седативні засоби.

Проводити оперативне втручання потрібно в рукавичках. Обробка рук хірурга проводиться за загальноприйнятими в хірургії методиками.

Підготовка операційного поля полягає в механічному видаленні зі слизової оболонки і зубів залишків їжі та нальоту. Для цього виконується полоскання порожнини рота антисептичними розчинами або протирання операційного поля марлевими кульками, змоченими цими розчинами. Зубний камінь бажано зняти заздалегідь.

Інструменти для видалення зубів

Для видалення зубів використовуються щипці різноманітних конструкцій та елеватори.

Щипці. У щипцях розрізняють:

1) щічки - частина щипців, які служать для захоплення коронок зубів або коренів, тобто забезпечують фіксацію щипців на зубі;

2) ручки (бранші, рукоятки) - ділянки за які лікар фіксує щипці в руках, тобто місце докладання зусиль лікаря;

3) замок - ділянка, що з'єднує обидві половини щипців.

Щипці розрізняють залежно від групи зубів, для видалення яких вони призначені (рис. 4.2.1-4.2.5):

- Щипці для видалення верхніх і нижніх зубів;

- Щипці для видалення різців, іклів, премолярів і молярів;

- Щипці для певної сторони (правої або лівої) або для видалення зубів з обох сторін.

Рис. 4.2.1. Щипці для видалення зубів на верхній щелепі.

Рис. 4.2.2. Коронкові щипці для видалення молярів на верхній щелепі.



Рис. 4.2.3. Щипці для видалення зубів на нижній щелепі

.

Рис. 4.2.4.

Щипці для видалення різців і пре молярів на нижній щелепі.

Рис. 4.2.5. Щипці для видалення молярів і зуба мудрості на нижній щелепі

Щипці розрізняють за такими ознаками:

* 1) ознака кута;

* 2) вигину щипців і ручок;

* 3) ознака боку;

* 4) ширини щічок.

Ознака кута. Щипці для видалення верхніх зубів влаштовані так, що в них вісь щічок збігається з віссю ручок (складаючи пряму лінію) або ж кут між ними тупий (більше 90 °). У деяких щипцях для видалення верхніх

зубів осі щічок і ручок паралельні або майже паралельні.

На відміну від раніше сказаного, у щипців для видалення нижніх зубів кут між віссю щічок і ручок наближається до прямого.

Ознака вигину. Для видалення верхніх різців та іклів призначені прямі щипці, а для видалення верхніх премолярів і молярів - щипці, що мають S-подібний вигин. Завдяки останньому щічки цих щипців можуть бути правильно накладені на верхні малі і великі корінні зуби, тобто не впираючись в нижні зуби. Для видалення верхніх зубів мудрості викорис-

зуются щипці, які мають значний вигин, або ж штиковідние (байонетні) щипці.

При видаленні нижніх зубів щипці можуть бути зігнуті по площині (призначені для видалення нижніх великих корінних зубів при поганому відкриванні рота) або зігнуті по ребру (клювовідниє) - ручки при накладанні щипців на зуб знаходяться одна вище іншої (призначені для видалення різців, іклів, премолярів і молярів).

Ознака боку. Має відношення до видалення великих корінних зубів на верхній щелепі. У щипцях, призначених для видалення верхніх молярів, щічка на зовнішній стороні (щічної) закінчується виступом - шипом, розташованому між двома виїмками, а на іншій щічці - жолобок напівкруглої форми. Щічка, що має шип, просувається в проміжок

між двома щічних корінням великих корінних зубів, а в виїмках (розташованих спереду і ззаду шипа) щільно утримуються медіальні і дистальні щічні корені моляра. Інша ж щічка охоплює піднебінний корінь.

Таким чином, для видалення великих корінних зубів на верхній щелепі використовуються щипці для правої і лівої сторони.

Якщо шип є на обох щічках щипців, значить вони призначені для видалення нижніх молярів. При їх накладенні шип просувається в проміжок між медіальним і дистальним коренем нижнього великого корінного зуба.

Ознака ширини щічок. Для видалення коренів зубів призначені щипці, які мають самі вузькі щічки. Для видалення різців, іклів і премолярів використовуються більш вузькі щічки щипців, ніж для видалення великих корінних зубів. Щічки для видалення різців вужчі, ніж для видалення іклів і премолярів. Крім цього щічки можуть змикатися між собою і не змикатися.

Елеватори. Складаються з трьох частин: робочої частини, ручки і сполучного стрижня (рис. 4.2.6).

Рис. 4.2.6. Бічні і прямі елеватори.

Розрізняють прямий, кутовий і штиковидний елеватор.

Прямий елеватор. Робоча частина з одного боку опукла (напівкругла), а з іншого - увігнута (має желобоватой форми). Кінець робочої частини Істончен і закруглений (може бути загострений з однієї зі сторін).

Робоча частина прямого елеватора може мати копьевидного форму, одна сторона гладка, інша - опукла. Елеватори з копьевідние робочим кінцем називаються штиковидними.

А якщо ручка інструмента розташована перпендикулярно по відношенню до робочої частини і з'єднувального стрижню, то він називається "елеватором Леклюза" і призначений для видалення нижніх зубів мудрості.

Кутовий (бічний) елеватор. Робоча частина вигнута по ребру і розташована під кутом близько 120 ° до поздовжньої осі елеватора. Одна поверхня щічки елеватора опукла, друга - злегка увігнута з поздовжніми насічками. Кінець робочої частини потончений і закруглений (може бути загострений або мати щербини). Під час видалення кореня зуба опукла частина робочого кінця елеватора звернена до стінки лунки, а ввігнута - до кореня, що видаляється. Ввігнута поверхня щічки елеватора може бути звернена вліво (до себе) або вправо (від себе).

Положення лікаря і хворого

При видаленні зубів хворий знаходиться в стоматологічному кріслі в сидячому чи напівсидячому положенні, на операційному столі - в положенні лежачи.

В залежності від розташування зуба змінюється положення хворого і лікаря.

При видаленні верхніх зубів хворий сидить у стоматологічному кріслі з трохи відкинутою спинкою і підголовником. Крісло піднімають на таку висоту, щоб видаляється зуб знаходився приблизно на рівні плечового суглоба лікаря. Лікар знаходиться справа і спереду від хворого.

Видаляючи нижні зуби крісло опускають якнайнижче. Спинка крісла і підголовник переміщаються так, щоб тулуб хворого і його голова знаходилися у вертикальному положенні або голова нахиляється кілька допереду. Нижня щелепа розташовується на рівні ліктьового суглоба опущеної руки лікаря. При високому зростанні хворого і малому зростанні лікаря спинку крісла слід відкинути кзади і розташувати хворого в напівсидячому положенні. За допомогою підголовника голову хворого піднімають до вертикального положення.

Видаляючи нижні праві великі і малі корінні зуби, лікар перебуває праворуч і кілька дозаду від хворого.

При видаленні нижніх фронтальних зубів положення лікаря змінюється - він стоїть праворуч і трохи попереду від хворого.

Видаляючи нижні ліві великі і малі корінні зуби лікар розташовується зліва і декілька попереду від хворого.

Правильне положення хворого та лікаря під час видалення зуба створює найбільш сприятливі умови для огляду операційного поля, фіксації щелеп і видалення зубів або коренів. Неправильний вибір положення хворого і лікаря можуть призвести до помилок, які закінчуються різними ускладненнями (незавершене видалення зуба, вивих нижньої щелепи та ін.)

Способи фіксації щипців в руці лікаря

Перший спосіб. Щипці тримають так, щоб великий палець розташовувався з одного боку нижче замку і охоплював одну ручку, а всі інші пальці розташовані з протилежного боку щипців, з них другий і третій палець обхоплюють щипці зовні, а четвертий і п'ятий знаходяться в проміжку між ручками (рис. 4.2.7).

Перший палець нерухомо утримує щипці, другий і третій пальці стискають і фіксюють.



Рис. 4.2.7. Спосіб фіксації щипців, вигнутих по ребру.

Рис. 4.2.8. Спосіб фіксації щипців, вигнутих по ребру.

Інша ручка щипців може бути відсунута шляхом розгинання четвертого і п'ятого пальців. Надалі, при стисканні (фіксації) щипців четвертий і п'ятий пальці виводять з проміжку між ручками (рис. 4.2.8) і використовують їх для обхвату ручки зовні (тобто чотирма пальцями руки).

Другий спосіб. Великий палець обхоплює одну ручку, другий і третій знаходяться між ручками, а четвертий і п'ятий обхоплюють зовні іншу ручку. Випрямляючи третій палець, розсовуємо щипці, а згинаючи четвертий і п'ятий - стискаємо їх. Після накладення щипців на зуб



Рис. 4.2.9. Спосіб фіксації щипців, вигнутих по площині.

Рис. 4.2.10. Спосіб фіксації щипців,вигнутих по площині.

третій палець виводиться з проміжку між ручками і поміщають його на зовнішній стороні однієї з ручок, тобто там, де знаходяться четвертий і п'ятий пальці (рис. 4.2.9-4.2.10).

Рис. 4.2.11, 4.2.12. Способи фіксації щипців, вигнутих по площині

(При використанні щипців для видалення нижніх зубів мудрості).

Рис. 4.2.13, 4.2.14. Способи фіксації щипців.



Третій спосіб. Великий палець знаходиться зверху на замку щипців, а решта (в різних варіантах) обхоплюють ручки знизу, зовні і зсередини (рис. 4.2.11-4.2.14).

Неправильне утримання щипців під час видалення зубів призводить до зісковзуванню щипців, проштовхування або вискользування зуба, пошкодження зубів - антагоністів і інших ускладнень.

Прийоми видалення зубів щипцями

Операцію видалення починають з відділення кругової зв'язки від шийки зуба. Відокремлювати ясна зручно за допомогою гладилки чи вузького распатором. Коли видаляються зуби сильно зруйновані, то необхідно ясна відокремити від краю альвеоли (сіндесмотомія - відшаровування циркулярної зв'язки зуба). Це полегшує накладення щічок щипців і дає можливість точніше орієнтуватися у відношенні поперечного розміру кореня, а також зберігає цілісність слизової оболонки при витяганні зуба.

Видалення зуба проводиться щипцями і складається з декількох послідовних прийомів:

1) накладення щипців;

2) просування щічок щипців;

3) змикання щипців (фіксація);

4) вивіхіваніе зуба (люксація або ротація);

5) витяг зуба з лунки (тракція).

Накладення щипців. Тримаючи щипці в руці одним з раніше названих способів, розкривають щічки їх так, щоб коронка зуба або корінь могли поміститися між ними. Одна щічка щипців накладається з язичної (піднебінної), інша - з щічної сторони зуба. Вісь щипців повинна збігатися з віссю зуба. Розбіжність осі щипців і зуба веде до перелому кореня або травмі сусіднього зуба.

Просування щічок щипців. Тиском правої руки на щипці просувають щічки під ясна. На нижній щелепі це забезпечується за рахунок тиску великим пальцем лівої руки на область замку щипців, на верхній - за рахунок тиску на ручки щипців. Щічки просувають до відчуття щільного обхвату зуба. Якщо коронка зуба зруйнована, то щічки щипців просувають так, щоб вони обхопили краю стінки лунки (альвеоли). При видаленні зуба ці ділянки

альвеолярного краю обламуються, тобто відбувається субперіостальних резекція країв лунки.

Змикання щипців. Перші два прийоми виконують при неповністю зімкнутих щипцях, потім їх ручки щільно стискають, щоб добре фіксувати видаляється зуб або його корінь.

Щипці слід стискати з такою силою, щоб не роздавити коронку або корінь зуба.

Щільне змикання щипців як би об'єднує в одне ціле зуб і щипці. При русі щипців зуб зміщується. Слабка фіксація щипців не дозволяє видалити зуб, а сильна призводить до роздавлювання коронки або кореня зуба.

Вивіхіваніе зуба. При вивіхіваніе зуба розривається періодонт, який пов'язує

зуб зі стінкою альвеоли. Під час вивихування лікар розгойдує (люксація) зуб в щічну і язичну (піднебінну) сторони або здійснює обертання (ротацію) зуба навколо осі на 25-30 ° то в одну, то в іншу сторону. Ці рухи слід проводити поступово збільшуючи амплітуду коливань. При таких рухах стінки лунки зміщуються і надломлюються, тобто розрухуються стінки альвеоли.

Перше розгойдувати рух роблять в бік найменшого опору. На верхній щелепі перший рух роблять назовні, а потім усередину. Крім того випадку, коли видаляють шостий зуб. Зовнішня стінка в області шостого верхнього зуба потовщена за сет вилиці-альвеолярного гребеня, тому видаляючи цей зуб перший рух роблять всередину.

На нижній щелепі зовнішня сторона стінок лунок в області другого і третього молярів більш товста. Тому перше вивихуючий рух роблять в язичну сторону.

При видаленні першого моляра, премолярів, ікла і різців на нижній щелепі перший розгойдувати рух роблять назовні.

Обертальні рухи можна проводити в області зубів, що мають один корінь, наближається за формою до конусу. Ці рухи доцільні при видаленні різців, іклів і премолярів на обох щелепах і при видаленні роз'єднаних коренів верхніх багатокореневих зубів. Обережність потрібно проявляти проводячи обертальні рухи при видаленні нижніх різців, тому їх коріння сплюснені з боків.

Однак проводячи тільки обертальні рухи не завжди вдається видалити зуб або корінь. Тому обертальні рухи слід поєднувати з розгойдувати (тобто ротацію з люксацією).

Витяг зуба з лунки (тракція). Є заключним етапом в операції видалення зуба. Після повного відокремлення кореня зуба від утримуючих зв'язок проводять його витяг. Зуб витягують плавно, без ривків, частіше назовні, рідше всередину. Вгору або вниз, в залежності від розташування зуба на нижній або верхній щелепі.

При надмірному зусиллі лікаря в момент вилучення зуба щипці можуть з силою вдарити по зубах протилежної щелепи, пошкодивши їх або ж слизову оболонку.

Видалення зуба завершують зближенням країв післяопераційної рани шляхом здавлення їх пальцями правої руки, тобто лікар виробляє репозицію фрактованних країв альвеолярного відростка щелепи. Це сприяє зменшенню ступеня зяяння післяопераційної рани

Третій моляр (зуб мудрості) має один, два, три і більше коренів, які частіше зростаються, рідше розходяться в сторони, можуть бути викривлені. Коронка зубів мудрості зазвичай розвинена слабше, ніж у інших молярів і часто зміщена в щічну сторону.

Зовнішня стінка альвеолярного відростка в області другого і третього молярів тонше, ніж піднебінна. В області першого моляра зовнішня стінка потовщена за рахунок вилиці-альвеолярного гребеня верхньощелепної кістки.

Положення лікаря таке ж, як при видаленні верхніх малих корінних зубів. Перший і другий моляри видаляють коронкової S-образними щипцями з шипами. Щічка з шипом накладається на зовнішню сторону зуба, при цьому шип входить в проміжок між щічної корінням, інша щічка охоплює область піднебінного кореня.

При видаленні першого верхнього великого корінного зуба першого вивихувати (розгойдуватися) рух слід робити в піднебінну сторону, при видаленні другого і третього - в щічну сторону. Видаляючи верхній зуб мудрості необхідно користуватися S-образними щипцями для верхніх зубів мудрості.

Якщо коронкової частини першого моляра зруйнована, при міцній межкорневій перегородці необхідно розділити останню за допомогою прямого елеватора або бору. Потім коріння видаляються прямим елеватором або штиковидними щипцями (обертаючими рухами кожен окремо). Іноді доводиться роз'єднувати коріння за допомогою долота і молотка, що на нашу думку повинно використовуватися вкрай рідко.

За допомогою прямого елеватора, вводячи щічку його робочої частини увігнутістю до кореня, який видаляють, а опуклістю до сусіднього зуба, проводять видалення зруйнованого другого або третього великого корінного зуба.

Видалення окремих зубів та коренів на нижній щелепі

Видалення нижніх різців Нижні різці мають по одному кореню. Останній тонкий, сплющений з боків, на поперечному перерізі має форму овалу. Товщина зовнішньої стінки альвеоли в області цих зубів тонше, ніж з язичної.

Лікар при видаленні нижніх різців, стає попереду хворого з правого боку крісла. Нижня щелепа хворого розташовується на рівні ліктьового суглоба опущеної руки лікаря. Великий палець укладають на альвеолярний відросток в області видаленого зуба із зовнішньої сторони, одночасно відсуваючи нижню губу, вказівний палець - з язичної сторони в

області видаляється зуба, а іншими пальцями і долонею обхоплюють підборіддя і утримують нижню щелепу. Деякі лікарі при видаленні нижніх різців вказівний палець лівої руки укладають на зовнішню стінку альвеолярного відростка і відтягують нижню губу,

великий палець - з язичної сторони в області видаленого зуба, а середній палець на підборіддя, притримуючи нижню щелепу.

Для видалення використовують клювоподібні щипці з вузькими (тонкими) щічками, які мають форму жолобка з півкруглим кінцем. Щипці накладають на переддверно і язичну поверхні різця або корінь. Застосування клювоподібні щипців з широкими щічками може привести до пошкодження сусідніх зубів. Шляхом тиску великого пальця лівої руки можна просунути щічки щипців.

Вивіхування (розгойдування) різця або кореня виробляють спочатку в зовнішню, а потім у внутрішню сторону. Обертальні рухи можна проводити лише невеликі, так як корінь різців тонкий і сплющений з боків. Тому обертальні рухи в більшому обсязі можуть призвести до поломки кореня різця. Коріння бічних різців можна видаляти прямим елеватором, вводячи робочу частину між коренем і лункою з боку ікла.

Видалення нижнього ікла. Корінь цього зуба має конусоподібну форму, округлих обрисів, ширше і довше, ніж у різців. Корінь може бути здавлений з боків або іноді розщеплений у нижньому його відділі. Верхівка кореня може бути викривлена. Ікло розташований ближче до зовнішньої стінки альвеолярного відростка, ніж до внутрішньої (язичної).

Лікар при видаленні ікла розташовується так само, як і при видаленні різців, аналогічним чином розміщує пальці лівої руки. При видаленні лівого ікла хворий повертає голову дещо вправо, а при видаленні правого - вліво.

При видаленні нижнього ікла і його кореня користуються клювоподібними щипцями, але мають більш широкі щічки в порівнянні з щипцями для видалення нижніх різців. Ікло розгойдують в зовнішню, а потім у внутрішню сторону. Можна проводити і обертальні рухи. Витягують зуб або корінь з лунки догори і назовні.

Видаляти корінь ікла за допомогою прямого елеватора небезпечно через його великої довжини і масивних розмірів, що може призвести до вивихування сусіднього (менш масивного) зуба.

Видалення нижніх малих корінних зубів премоляри мають один корінь, який більш тонкий, ніж у нижнього ікла, а на поперечному перерізі - округлих обрисів. Іноді корінь нижніх премолярів сплющений або розщеплений на два кореня (щічні і мовний). Альвеолярний відросток лунок з щічної та язикової сторін майже однакової товщини.

Рис. 4.3.4. Видалення щипцями правихнижніх премолярів.

Лікар при видаленні правих нижніх малих корінних зубів знаходиться праворуч і трохи позаду хворого. Лівою рукою лікар обхоплює голову хворого, в порожнину рота вводить великий палець правої руки з язичної торону Альва-олярного відростка і відсуває мову в області видаленого зуба, а вказівний палець - з боку передвір^,я відтягує кут рота, іншими пальцями обхоплює тіло нижньої щелепи (ментальний його відділ) з зовнішньої сторони (рис. 4.3.4).

При видаленні лівих нижніх малих корінних зубів, лікар перебуває праворуч і трохи попереду хворого і повертає його голову до себе. Вказівним пальцем правої руки лікар відсуває щоку, середнім пальцем - язик, великим пальцем притримують нижню челюсті за підборіддя з боку видаляється зуба, а безіменним пальцем і мізинцем - нижню щелепу в області різців і премолярів з протилежного боку.

Рис. 4.3.5. Видалення нижніх пре молярів прямим елеватором.

Для видалення нижніх малих корінних зубів і їх коренів використовують клювоподібні кореневі і коронкові (без шипів) щипці

з широкими щічками. Одна щічка щіпців накладається з переддверно, а інша - з язичної сторони видаляється зуба. Вивихувати рухи роблять у щічну і язичну бік, обережно збільшуючи їх

розмах. В кінці вивихування можна робити обертають зуб руху.

Відносна товщина альвеолярного відростка з обох сторін премоляра значно ускладнює видалення щипцями зубів з повністю зруйнованою коронкової частиною. Для цих цілей використовують прямий елеватор, вводячи робочу частину елеватора в ділянку між зруйнованим і поруч вартим зубом (рис. 4.3.5).

Видалення нижніх великих корінних зубів. Перший і другий моляри мають по два кореня: медіальний (більш потужний) і дистальний. Третій моляр (зуб мудрості) часто має зрощені між собою коріння, однак, коріння цього зуба можуть бути не зрощені, викривлені, з гіперцементоз. Стінки лунок цих зубів товсті і щільні. У першого моляра зовнішня і внутрішня лунки однакової товщини, у другого і третього моляра - зовнішня стінка товщі за рахунок потовщення щелепи в області зовнішньої косою лінії, а язична стінка тонша.

Рис. 4.3.6. Видалення лівого нижнього зуба мудрості щипцями, вигнутими по площині.

При видаленні правих нижніх великих корінних зубів лікар стає праворуч і ззаду від хворого. Лівою рукою лікар охоплює голову хворого. Великий палець ле-вої руки обхоплює альвеолярний відросток з язичної сторони і відсуває мову, вказівний - альвеолярний відросток з боку щоки і відсуваємо щоку, іншими пальцями обхоплюємо щелепу зовні.

При видаленні лівих нижніх великих корінних зубів лікар знаходиться зліва від хворого і попереду його. При застосуванні щипців, вигнутих по площині, для видалення лівого зуба мудрості лікар може знаходитися праворуч і попереду хворого (рис. 4.3.6). Пальці можна укладати так само, як і при видаленні лівих нижніх малих корінних зубів. Деякі лікарі вказівний палець лівої руки вводять з язичної сторони альвеолярного відростка, великий - із

щічної сторони (відсуваючи їм щоку), а іншими пальцями слід обхопити тіло Нижній щелепі

Для видалення великих корінних зубів використовують клювовидні щипці з широкими щічками і шипами, які входять між країнами. При видаленні зубів мудрості, особливо при недостатньому відкриванні рота,

застосовуються щипці, зігнуті по площині або прямі елеватори.

Розгойдують руху здійснюють в залежності від товщини стінок лунки видаленого зуба. При видаленні шостого зуба перші рухи роблять у щічний бік, а потім в язикову. При видаленні сьомого та восьмого зубів - спочатку в язичну, а потім в щічну сторону. Розхитують руху здійснюємо плавно, без ривків, щоб не зламати корінь зуба. Обертальні рухи не використовуються.

Видаляючи коріння нижніх молярів можна застосовувати як клювовидні змикаються щипці, так і прямі елеватори (рис. 4.3.8). Якщо один з коренів видалений, то в його лунку що вводять бічною елеватор, увігнутою частиною звернений у бік межкорневої перегородки (невидаленого кореня), а опуклою частиною спирається об стінку альвеоли віддаленого кореня. Після вида-

лення міжкореневої перегородки вдається боковим (кутовим) елеватором вивихнути невидаленого корінь зуба.

При вилученому медіальному корені лівого нижнього моляра або дистальному корені правої нижнього моляра для видалення залишився кореня застосовується бічній (кутовий) елеватор, увігнута поверхня щічки

останнього звернена вправо (від себе), а при віддаленому дистальному корені лівого нижнього моляра або медіальному корені правого нижнього моляра - елеватор, увігнута поверхність щічки якого звернена вліво (до себе).

Видалення молочних зубів. Форма коронок молочних зубів нагадує таку у постійних зубів, тільки розмір першого значно менше.

Послідовність окремих прийомів, призначених для видалення постійних зубів така ж, як і для видалення молочних. Слід враховувати малі розміри коронок молочних зубів, тому для видалення останніх використовуються спеціальні щипці, розміри яких менше, ніж щипців для видалення постійних зубів.

При видаленні верхніх різців проводять вивихуючий рух. Верхнє ікло має більш довгий корінь, ніж у різців. Корінь ікла піддається розсмоктуванню пізніше інших молочних зубів. Верхні різці та ікла видаляються прямими щипцями з вузькими щічками або штиковидними (байонетним) щипцями зі щічками середньої ширини. Ікло можна

видаляти за допомогою обертаючих рухів. При видаленні верхніх молочних молярів необхідно враховувати вік дитини та ступінь розсмоктування трьох сильно розходяться коренів.

Для вивихування цих зубів використовують щипці для верхніх молочних молярів без шипів на щічках або штиковидні (байонетні) щипці з широкими щічками.

Нижні молочні різці видаляються досить легко, для вивіхіваніе використовують клювовидні щипці з вузькими щічками. Нижній ікло має потужний і довгий корінь, досить міцно сидить в кістки. Для його видалення крім вивихуючих рухів застосовують ще й обертають руху. Видаляючи нижні молочні моляри використовують клювовидні з щічками ,що не змикаються щипці зі щічками без шипів.

При видаленні молочних молярів слід враховувати, що між його розбіжними корінням знаходяться зачатки постійних зубів. Тому слід уникати глибокого (високого) накладення браншей щипців, щоб не пошкодити (не видалити) зачатки постійних зубів.

Коріння молочних зубів рекомендується видаляти кореневими щипцями або елеватор за загальноприйнятими правилами, постійно пам'ятаючи, що при грубих маніпуляціях можна пошкодити зачатки постійних зубів.

Атипове видалення зубів. Атипове видалення зуба - метод видалення зубів або коренів за допомогою долота і бору. Показаний у тих випадках, коли видалити зуб або корінь з використанням щипців та елеваторів не представляється можливим. Це найчастіше буває при ретенції або дистопії зубів, видаленні напівретенованних чи незакінченому видаленні зубів.

Ретенованими називаються зуби, які найчастіше нормально сформовані, але не прорізалися в щелепи в силу тих, чи інших причин (запальні процеси, пухлини, пухлиноподібні освіти та ін) в свої терміни прорізування. Якщо ж зуб не повністю прорізався своєї коронкової частиною через слизову оболонку в зубному ряду, то такий зуб називають напівретенованним. Деякі з ретенированного зубів можуть мати неправильне місце знаходження в щелепи (в області гілки нижньої щелепи, в стінці верхньощелепної пазухи і ін) - це називається дистопією (рис. 4.3.9, 4.3.10).

Рис. 4.3.9. Дистопія зуба мудрості в Рис. 4.3.10. Дистопія зуба мудрості в передньо-верхній відділ гілки нижньої задньо-нижній відділ гілки нижньої щелепи. щелепи.

Показання до видалення ретенованного і дистопованого зубів наступні:

* 1) видаляють зуб, якщо з його наявністю пов'язані загальні патологічні прояви (головний біль і ін);

* 2) показано видалення ретенованного і дистопованого зуба, який знаходиться в пухлини або пухлиноподібних утворень;

* 3) показано видалення цих зубів при остеотомії, якщо дані зуби проходять через лінію остеотомії.

Якщо зуб не викликає загальних і місцевих патологічних проявів, то його не видаляють.

Атипове видалення зуба є більш трудомістким оперативним втручанням, ніж звичайне видалення зубів. Тому його слід виконувати за допомогою асистента (помічника). Обробку рук хірурга та операційного поля проводять за загальноприйнятими в хірургії методам. Операцію слід проводити в напівлежачому або лежачому положенні хворого, голова хворого повинна бути повернена у бік хірурга (при атиповому видаленні зуба мудрості ліворуч) або в протилежну сторону (при атиповому видаленні зубів праворуч). Знеболювання проводять в залежності від розташування видаляємого зуба. Помічник за допомогою тупого гачка відтягує щоку і губу, створюючи тим самим вільний доступ до операційного поля.

При атиповому видаленні зубів на нижній щелепі рекомендується робити кутовий розріз (якщо операція проводиться в області великих корінних зубів) або трапецієподібний (в ментальному відділі). Розріз слизової оболонки роблять через всю товщу тканин (до кістки).

Горизонтальний напрямок розрізу проводять по альвеолярному гребеню (при відсутності зуба в зубному ряду) або по ясенного краю. Вертикальний розріз роблять від попередустоячого зуба (при трапецієподібної - також і від стоїть позаду зуба) до перехідної складки. За допомогою распатором відшаровують слизово-окісний клапоть від альвеолярного краю у напрямку

до перехідної складки. Особливу обережність слід проявляти при відшаруванні слизово-окісного клаптя в ментальному відділі, тому тут мається підборіддя отвір Нижній щелепі, через яке виходить нервово-судинний пучок. Травмування останнього викликає як кровотеча, так і розвиток посттравматичного неврита. Тому клапоть необхідно відшаровуватися тільки до ментального отвору. Тупим гачком утримують відшарованої слизово-окісний клапоть.

За допомогою долота проводять видалення зовнішньої стінки альвеолярного відростка в проекції непрорізаного зуба або невидаленого кореня. Для цих цілей можна використовувати бормашину. Кулястим бором просвердлюють ряд отворів, які з'єднують між собою фіссурним бором, долотом або прямим елеватором видаляють зовнішню кісткову стінку.

Бором можна розпиляти коріння зубів для того, щоб надалі видалити їх окремо. видалення зуб рентгенограма щелепа

Спочатку оголюється лише невелику ділянку зуба або кореня. Надалі потрібно звільнити велику частину ретенованого зуба або невидаленого кореня, лише після цього слід проводити спроби видалення за допомогою елеватора (ричагоподібними рухами вивихувати зуб або корінь). У деяких випадках видалити верхівку кореня зуба можливо за допомогою гладилки або інструменту для зняття зубних відкладень. Кусачками і гострої кісткової ложкою згладжуємо гострі кісткові краї, видаляємо кісткові осколки і грануляційну тканину. Якщо коронкової частини ретенованого зуба повернена в щічну, язичну сторону або зуб розташований горизонтально, в медіально-косому або дистально-косому положенні, то при оголенні з кістки коронкової його частини можливе повне її відпилювання бормашиною або часткове видалення для безперешкодного вивиху у вертикальному або горизонтальному напрямку решти непрорізавшихся зуба. Тобто, видалення ретенованного зуба можливо по частинах.

Післяопераційну кісткову рану необхідно промити перекисом водню для видалення дрібних осколків. Слизово-окісний клапоть укладають на місце. Якщо не вдається повністю закрити кісткову рану в області альвеолярного краю, то необхідно мобілізувати слизово-окісний клапоть (тобто горизонтально розсікти окістя в області перехідної складки). На післяопераційну рану накладають шви з кетгуту або шовку. Шви з шовку знімають на 4-6 добу.

Серед ретенованного зубів на верхній щелепі найбільш частими є ікла, зуби мудрості та центральні різці. При вестибулярної локалізації непрорізаного зуба відзначається деяке здуття щелепи, а якщо зуб розташований з піднебінної сторони, то кісткових змін може не відзначатися, але частіше буде випинання кістки з боку неба. Розташування ретенованного зуба визначає підхід до нього при його видаленні з вестибулярної сторони щелепи або з боку піднебіння.

У деяких випадках випинання кістки може бути відсутнім як з вестибулярної, так і з піднебінного боку, тоді доступ до зуба виробляють з боку присінку порожнини рота, тому він є найменш трудомістким і травматичним.

На верхній щелепі з вестибулярної поверхні альвеолярного відростка виробляємо кутові (в області молярів і премолярів) або трапецієподібні розрізи (у фронтальному відділі) слизової оболонки. З піднебінного боку - дугоподібні розрізи уздовж альвеолярного краю або Г-подібний (кутовий) розріз уздовж альвеолярного краю і серединного піднебінного шва.

Принципових відмінностей в атиповому видаленні зуба на верхній і нижній щелепі немає.

При видаленні непрорізаних і дистопованих зубів на верхній щелепі необхідно дотримуватися особливої ??обережності для попередження перфорації слизової оболонки, а також проникнення зуба або його частини в верхньощелепної пазуху і порожнину носа.

Догляд за раною після видалення зуба

Після видалення зуба лікаря слід перевірити чи всі частини зуба видалені. Необхідно гострій хірургічній ложкою видалити дрібні кісткові осколки, що розрослися грануляції (про це свідчать розм'якшені ділянки), згладити гострі кісткові краю і зблизити краю альвеоли (репозиція фрактованних країв лунки). Якщо при огляді видаленого зуба чи кореня на його верхівці виявляється витягнута гранульома (у вигляді мішечка розміром від кількох мм до 0,7-1,0 см), то вишкрібання верхівкової частини лунки проводити не потрібно. У разі гострого процесу вишкрібання лунки не показано. При виявленні випадкових пошкоджень ясен (відшарувань, ран та ін) необхідно накласти шви. Після видалення зуба м'які тканини повинні обов'язково покривати кісткові краю гребеня альвеолярного відростка. Коли цього не відбувається, то потрібно виступаючі ділянки кістки скусіть і рану зашити. При атиповому видаленні зубів післяопераційна рана обов'язково зашивається. Гострий гнійний запальний процес в періодонті і щелепи є протипоказанням до ушивання лунки.

Обов'язковою умовою сприятливого перебігу післяопераційного періоду є заповнення лунки кров'яним згустком, коли цього не відбувається, то поява крові викликають шляхом кюретаж. Саму лунку після видалення зуба при нормальному післяопераційному перебігу не тампонують. На лунку на 4-5 хвилин накладають марлевий тампон і хворий його прикушує. Це робиться для попередження попадання слини в лунку і її інфікування,

притиснення відшарованої ясен до країв альвеолярного відростка, для створення умов до утворення в лунці кров'яного згустку, а також з тією метою, щоб хворий не спльовував (в коридорі або кабінеті поліклініки, передопераційної і т.д.) слину з кров'ю і підтримувалася чистота

у лікувальному закладі. Тому я не згоден з думкою Є.Я. Губайдуліної і співавт. (1981) і Ю.І. Вернадського (1998) в тому, що слід відмовитися від накладення марлевого тампона на постекстракції рану і продавлювання його зубами-антагоністами.

Правильно накладений на лунку і не утримуваний довгостроково (більше 7-10 хв) марлевий тампон не викликає розвитку альвеоліту, як стверджують автори. Останній виникає з інших причин, які будуть нами розглянуті у відповідному розділі даного керівництва.

Невелика кровотеча, яке виникає в результаті розриву судин ясен чи періодонта, звичайно зупиняється через 4-5 хвилин після видалення зуба. Кров'яний згусток необхідний в лунці для захисту від проникнення в неї мікроорганізмів, слини, їжі. Якщо з якихось причин не відбувається утворення в лунці кров'яного згустку, необхідно пухко ввести в лунку смужку йодоформної марлі. Видаляють її на 5-7 день, коли стінки лунки покриваються грануляційною тканиною.

Полоскати порожнину рота після видалення зубів не слід, щоб зберегти в лунці кров'яний згусток. Після видалення зуба хворому не рекомендується протягом дня приймати гарячу і дратівливу їжу, теплові процедури, займатися важкою фізичною працею. Після прийому їжі можливі неінтенсивні і однократні антисептичні ванни порожнини рота. Зуби рекомендується чистити щіткою, при цьому виявляючи обережність області післяопераційної рани.

Загоєння рани після видалення зуба

Постекстракції рана заживає вторинним натягом. Епітелізація проходить в двох-або тритижневий термін. Однак загоєння лунок у молодому віці відбувається трохи швидше, ніж у літньому. Однокорневие зуби швидше епітелізіруются (16-18 днів), ніж багатокореневих (19-23 добу). При наявності запалення в однокореневих зубах затримка епітелізації спостерігається на 1 тиждень, а під багатокореневих зубах - на 2 тижні пізніше. Затримка епітелізації також має пряму залежність від травматичності операції видалення зуба.

Чим важче видалення, тим триваліша загоєння.

На 3-4 день після видалення зуба починається розвиток грануляційної тканини, а до 14 дня лунка повністю заповнюється цією тканиною.

Через два тижні після операції на дні і на бічних стінках лунки з'являються остеоїдної балочки, до кінця першого місяця лунка починає, а до 45 дня повністю заповнюється дрібнопетлистою губчастою кістковою тканиною.

До кінця 3-го місяця новостворена крупнопетлиста кісткова тканина виповнює всю альвеолу. Тільки в області гирла лунки утворюється не кістка, а грубоволокнисті тканину.

До кінця 4-6 місяці, а при ускладненому перебігу - до 8-10 місяцю, рентгенологічно відрізнити лунку від навколишньої кістки не вдається. У людей похилого віку та при наявності супутніх захворювань загоєння постекстракції ран відбувається повільніше.



Місцеві ускладнення, що виникають під час видалення зуба

Всі ускладнення, які можуть виникнути під час операції видалення зуба потрібно розділити на загальні і місцеві. До числа загальних ускладнень слід віднести непритомність, колапс і шок.

Оскільки ці ускладнення детально розглянуті в попередньому розділі цього посібника, то немає необхідності в їх повторенні. Основним предметом, який нами буде тут розглянутий - це місцеві ускладнення, які виникають під час операції видалення зуба.

Перелом видаляється зуба або його кореня

Перелом видаляється зуба або його кореня - найбільш часте ускладнення. Може бути пов'язано як із значним руйнуванням зуба, так і з особливостями будови кореня або навколишнього кісткової тканини. Попередні патологічні процеси в періодонті можуть призводити до гіперцементоз, коли корінь зуба міцно спаюється на деякому протязі зі стінкою альвеоли. Деякі порушення техніки оперативного втручання також можуть бать причиною розвитку цього ускладнення: недостатнє просування щічок щипців, неправильний вибір щипців, недотримання послідовності прийомів видалення зуба, різкі рухи при вивихування зуба і ін

Якщо стався перелом видаляється зуба або його кореня, то протипоказанням до завершення операції в той же день можуть бути лише загальні ускладнення (колапс, шок, гіпертонічний криз, інфаркт, інсульт тощо) або профузна кровотеча. В інших випадках операцію слід продовжити відразу ж, перейшовши до атипової видаленню, яке раніше нами розглянуте. Гострий гнійний запальний процес в навколо щелепові м'яких тканинах в деяких випадках може відстрочити завершення видалення на 3-4 дні.

Перелом, вивих і видалення сусіднього зуба

Перелом, вивих і видалення сусіднього зуба виникає в результаті використання щипців з більш широкими щічками, ніж коронка видаляється зуба. Це спостерігається і при неправильному використанні елеваторів для видалення зубів, наприклад, якщо елеватором спираються на п'ятий зуб при видаленні шостого або на другий зуб при видаленні третього, то можна вивихнути або зламати менш міцний зуб. Дане ускладнення слід віднести швидше до лікарських помилок.

В залежності від виду травми, нанесеної сусіднього зуба, проводиться його лікування (виготовлення вкладок, коронок, штифтового зуба, видалення або реплантації зуба, зміцнення зуба шиною).

Перелом нижньої щелепи

Перелом нижньої щелепи зустрічається рідко і буває пов'язаний з грубим проведенням оперативного втручання, частіше в області непрорізавшихся зуба мудрості, рідше другого моляра. За нашими даними, зустрічається в 0,25% випадків всіх переломів нижньої щелепи. На думку М.М. Соловйова (1975), перелом нижньої щелепи, як ускладнення під час видалення зуба мудрості, сумнівний, якщо немає патологічних змін в кістки (якщо немає патологічних змін в області видаленого зуба), що підтверджується його дослідженнями. Хворі можуть звертатися до лікаря з болями в області зуба після раніше нанесеної травми (частіше побутовий), не надаючи їй першорядне значення або приховуючи факт її. У тих випадках, коли лікар перед видаленням зуба не може зробити рентгенографічне дослідження, то рекомендується перевірити симптом "непрямий навантаження" - наявність болю в ділянці причинного зуба при тиску на ментальний відділ нижньої щелепи. Позитивний симптом виникає при

порушенні цілісності кісткової тканини щелепи, а при відсутності перелому щелепи болю не виникають при тиску на підборіддя.

Розвитку цього ускладнення сприяють патологічні процеси в тілі нижньої щелепи, які знижують її міцність: розлиті форми одонтогенного остеомієліту, пухлиноподібних освіти великих розмірів, фолікулярні, радикулярний і епідермоїдні кісти, доброякісні та злоякісні пухлини (одонтоми, амелобластома, остеосаркома, хондросаркома, ретикулосаркома та ін ). Вікова атрофія тіла щелепи значно знижує її міцність.

Лікування хворого з переломом нижньої щелепи полягає в репозиції та фіксації відламків назубними шинами або проведенні остеосинтезу.

Відлам ділянки альвеолярного відростка

Відлам ділянки альвеолярного відростка спостерігається як при лікарські помилки, що допускаються під час видалення зуба (накладанні щічок щипців на альвеолярний відросток, грубе використання елеватора може призвести до відлому язичної стінки альвеоли), так і в результаті патологічного процесу в періодонті може відбуватися заміщення його кістковою тканиною і корінь зуба щільно спаюється зі стінкою альвеоли.

Якщо відламана частина альвеолярного відростка верхньої і нижньої щелепи зберігає зв'язок з м'якими тканинами, то її репонують і фіксують шиною (металевій або пластмасовій). У тих випадках, коли зуби не представляють косметичної та функціональної цінності, то

відломок видаляють, гострі кісткові краї згладжують, стінки рани зближують і наглухо зашивають.

Відлам бугра верхньої щелепи

Відлам бугра верхньої щелепи відбувається при видаленні верхнього восьмого зуба як прямим елеватором, так і при глибокому просуванні щічок щипців. Бугор верхньої щелепи може відламуватися разом з зубом мудрості або рідше сьомим зубом. В результаті цього розкривається дно верхньощелепної пазухи, може виникнути значне кровотеча з м'яких тканин і кісткових стінок.

Розраховувати на приживлення бугра верхньої щелепи не доводиться, його видаляють, рану зашивають наглухо або рідше тампонують йодоформной тампоном. Відрив бугра верхньої щелепи небезпечний можливістю виникнення підшкірної емфіземи особи.

Вивих нижньої щелепи

Вивих нижньої щелепи може виникати при широкому відкриванні рота і сильному натисненні на нижню щелепу щипцями або елеватором під час видалення будь-якого зуба. Вивих нижньої щелепи завжди буває передній, зазвичай односторонній і частіше спостерігається у осіб похилого віку.

Клінічна картина вивиху характерна - хворий не може закрити рот, що дає можливість легко встановити діагноз. При односторонньому вивиху щелепа зміщена в здорову сторону, а при двосторонньому - вперед.

Виправлено нижньої щелепи виробляють як позаротові, так і внутрішньоротові способами (див. відповідний розділ "Посібника з щелепно-лицевої хірургії і хірургічної стоматології"). У подальшому необхідна тривала (2-х тижнева) іммобілізація нижньої щелепи пращевідной пов'язкою.

Фіксація подбородочного відділу нижньої щелепи лівою рукою лікаря, проведена під час операції видалення зуба, попереджає розвиток цього ускладнення.

Пошкодження м'яких тканин

Пошкодження м'яких тканин зустрічається при необережної роботі лікаря (грубому виконанні маніпуляцій прямим елеватором), в результаті нещасного випадку - сковзанню інструменту під час просування елеватора або щічок щипців, а також долота при атиповому видаленні зуба.

Пошкодження м'яких тканин спостерігається при накладанні щипців на видаляється корінь або зуб не під контролем зору, а наосліп. Це частіше буває при поганому відкриванні рота, недостатньому освітленні операційного поля, неуважному виконанні окремих приймемо видалення зуба.

Поранення м'яких тканин призводить до виникнення кровотечі. Тому не обходимо накласти шви на пошкоджені тканини. Відсутність кровотеч з місць розривів слизової оболонки не повинно привести лікаря до відмови від накладання швів, тому кровотеча може з'явитися через кілька годин (при підвищенні артеріального тиску). Розтрощення ділянки ясна відсікають.

Профілактика цього ускладнення полягає в уважному і ретельному виконанні всіх прийомів видалення зуба.

Проштовхування зуба або його кореня в м'які тканини

Проштовхування зуба або його кореня в м'які тканини відбувається як при лікарські помилки, що спостерігаються при видаленні зуба (різких і необережних рухах інструментів, порушенні прийомів видалення, надлишковому тиску на зуб, вислизання зуба з щічок щипців), так і при патологічному розташуванні зуба в щелепі ( язичне і дистально-косе положення нижнього зуба мудрості може призвести до розвитку цього ускладнення при атиповому його видаленні).

Якщо корінь або зуб прощупується пальцем, то його фіксують останніми в нерухомому стані (притискають до щелепи), роблять розріз слизової оболонки над проектованого зубом (коренем) і видаляють (рис. 4.4.1-4.4.3).

Рис. 4.4.1 Рентгенограма нижньої щелепи

Один з коренів видаленого зуба проштовхнуть під слизову оболонку альвеолярного відростка з щічної сторони.

Корінь або зуб, що змістився в м'які тканини крилоподібні-щелепного простору, під'язикової і піднижньощелепних областей, дна порожнини рота, видаляють в умовах стаціонару. Попередньо роблять рентгенограми щелепи в двох проекціях для уточнення локалізації чужорідного тіла (зуба).

Операцію проводять не раніше, ніж через 10-14 днів після проштовхування зуба в м'які тканини, тому за цей термін навколо стороннього тіла утворюється щільна сполучнотканинна капсула, яка перешкоджає подальшому його прорухові. У передопераційний період хворому призначають протизапальну терапію.

Легше виявити корінь зуба в м'яких тканинах при наявності свищевого ходу, ведучого до чужорідного тіла .

Перфорація дна верхньощелепної пазухи

Верхньощелепна пазуха може бути двох типів: склеротичного та пневматичного.

При склеротичному типі верхньощелепної пазухи (малі її розміри) вона відокремлена від зубів товстим шаром кісткової тканини, який може бути порушений розвитком патологічних процесів в кістки (остеомієліт, кісти, пухлини та ін.) При пневматичному типі пазухи остання може розташовуватися дуже близько від коренів зубів (молярів і премолярів),

відділяючись тонкої кісткової платівкою, а іноді лише слизовою оболонкою. Б результаті попередніх патологічних процесів, які спостерігаються навколо зуба, дання слизова оболонка може бути щільно зрощеної із періодонтит і пошкоджуватися при операції видалення зуба, що може спричинити за собою виникнення носових кровотеч.

Перфорація дна верхньощелепної пазухи виникає як з вини лікаря (при травматичному або неправильному видаленні зуба долотом, щипцями або елеватором, необережному обстеженні лунки кюретажную ложечкою або видаленні грануляцій з її дна), так і в результаті індивідуальних особливостей будови верхньої щелепи (пневматичний тип верхнечелюст-

ної пазухи з низьким розташуванням її дна або попередніми патологічними процесами в області верхівки кореня зуба).

Діагностика перфорації верхньощелепної пазухи (оро-антрального повідомлення):

* з лунки видаленого зуба виділяється кров з бульбашками повітря (кров'яниста піна);

* при зондуванні (тупим зондом, хірургічної ложкою) інструмент безперешкодно потрапляє в верхнечелюстную порожнину;

* позитивна носова проба - хворий закриває пальцями обидві ніздрі і намагається видихнути повітря через ніс, а повітря зі свистом (з шумом і бульбашками або кров'ю) виходить з лунки. Негативна проба не виключає наявності співустя, тому воно може закриватися поліпами. У таких випадках необхідно надути щоки і пропустити повітря в об-

ратному напрямку (не представляється можливим надути щоки);

* при полосканні рота рідина потрапляє в ніс.

При розтині верхньощелепної пазухи (без наявності в ній кореня зуба) і відсутності в ній запальних явищ необхідно скусіть і згладити гострі кісткові краї лунки, мобілізувати слизово-окісний клапоть і рану зашити наглухо (див. розділ "Гайморит"). У деяких випадках слід домогтися утворення кров'яного згустку в лунці, прикрити її йодоформною турундою, яку зміцнюють лігатурної дротом у вигляді вісімки (зав'язаною за два сусідніх зуба) або за допомогою капи з швидкотвердіючої пластмаси (можна використовують знімний протез хворого). Тампонада йодоформним тампоном всій лунки є помилкою, тому що тампон перешкоджає утворенню кров'яного згустка і сприяє формуванню норицевого ходу.

Якщо перфорація верхньощелепної пазуху (без наявності кореня зуба) ускладнена гострим гнійним гайморитом, то слід через лунку промити порожнину верхньої щелепи антисептичним розчином (протягом декількох днів) для зняття запальних явищ. В наступному виробляють закриття оро-антрального з^,єднанняення загальноприйнятим способом (див. розділ "Гайморит"). Оро-антральна нориця - це епітелізоване співустя, тобто приблизно через 10-14 днів після видалення зуба.

...