Рак селезеночного изгиба ободочной кишки IV степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Диагноз при поступлении: рак селезеночного изгиба ободочной IV ст., Острая кишечная непроходимость Т4ТхМо 2 стадии.

Первичный клинический осмотр больного

Жалобы: На боли в левых отделов живота, слабость тошнота, вздутие живота, рвота с слизи, отсутствие стула и газа, Увеличение лифетический узлы, слабость. Бледность кожных покровов.

Анализ заболевания

Боли в левой подвздошной области беспокоит более мясяца. При обследовании выявление анамия НЬ 100 г/л Колоноскопия от 07.04.14 опухла селезенка узла. Патологистологическое заклон № 1046 низкодифференцированная аденокарцинома толстая кишка в связи выделениями она выявлена анамикоят более месяца при обследовании

Анамнез жизни

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ангина, детские инфекции, Туберкулез, инфекционный гепатит, сифилис, сахарныйы диабет отрицает, аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление каркотиков) отрицает

Объективный осмотр состояние удовлетворительное сознание ясное Положение тела активное. Нормостенический тип телосложнение. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски (светло- розовые) Периферических отеков нет. Периферические л/у и щитовидная железа не изменены.

Язык влажный не обложен. Нижний край печени по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Почки и селезинка не пальпируются. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Стул запоры но несклько суток. Пальпевое исследование прямой кишки без патологии

Локально Живот увеличен в объеме поддут шум плеска не определяется перитонеальных симмтомов нет.

Дыхательная система:

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный.

Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативновыслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек ЧДД 76 АдД 130/80 легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см.

Сердечно-сосудистая система:

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется.Эпигастральной пульсации нет.

Пульс 76 уд. в минуту, хорошего наполнения, напряжения

Перкуторно определяются границы относительной сердечной тупости:

левая граница: 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии,

верхняя: по верхнему краю 3-го ребра,

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Абсолютной сердечной тупости:

левая граница: на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечнойтупости.

верхняя: по верхнему краю 4-го ребра.

правая: по правому краю грудины.

Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Нервная система:

По психоэмоциональному состоянию сангвиник.

Рефлексы сохранены, слышит шёпот с 6 метров. Сон беспокойный.

Дермографизм: розовый, не разлитой.

Эндокринная система:

При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичныеполовые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 171см, вес 60 кг. Части тела развиты пропорционально.

Мочеполовые органы:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптомпокалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь припальпации не определяются. Дизурических расстройств нет.

Осмотр живота: Форма живота овальная. Живот симметричен, не вздут.

Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует.

Грыжевых выпячиваний нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Газы не отходят.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный вправой пахово-подвздошной области. Отмечается напряжение мышц переднейбрюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота, поверхностно расположенныеопухоли не определяются.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка. Слепую кишку, печень пропальпировать не удалось.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.

Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

При перкуссии печени определены размеры печени по Курлову: 9Ч8Ч7.

Селезёнка при пальпации не определяется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

В правой подвздошной области определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга (болезненность при надавливании рукой и ее резком отрыве, особенно на высоте вдоха).

Дефекация отсутствует. Симптом Кера полжительный (болезненность при надавливании области правого подреберья при вдохе). Симптом Ортнера отрицателен (нет болезненности при постукивании по рёберной дуге). Симптом Мюсси отрицательный (нет болезненности в правом подреберье при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Ровзинга отрицательный (нет болезненности в правой подвздошной области при толчках на сигмовидную кишку). Симптом Мейо-Робсана отрицательный (нет болезненности при надавливании в левую подвздошную область).

рак селезеночный изгиб ободочный

План обследования

- ОАК

- Биохимический анализ крови

- Рентгенологическое исследование (желудок и 12-п.к., тонкая кишка, толстая кишка) для выявления внутрибрюшных сращений

- Ирригоскопия через 2-4 дня для выявления наличия периколита и исключить наличие врожденных аномалий толстой кишки

- При неясной картине целесообразно применение рентгенологического исследования с наложением пневмоперитонеума.

Биохимический анализ крови:

общий белок 74,2 г/л

креатинин 0,080 мМ/л

мочевина 6,02 мМ/л

тимоловая проба 0,8 ед

общ. Билирубин 10,8 мкМ/л

Na 147 мМ/л

K 4,2 мМ/л

Амилаза 145 ЕД

АСТ 29 ЕД/л

АЛТ 18 ЕД/л

протромбиновый индекс 80%

фибриноген 2,7 г/л

УЗИ (22.11) Первая доля печени 13,7 см. Поверхность печени ровная, край острый. Ткань мелкозернистая однородная, разряженная сосудистый рисунок усилен за счет системы НПВ. ВВ -1,0 мм, ОПП - 0,2 мм, желчный пузырь - в теле 6,6Ч2,0 см, стенка 0,2 см, просвет гомогенный.

Поджелудочная железа 1,8Ч1,1Ч1,6 см с ровным контуром, незначительно уменьшена однородна. Селезенка 7,6Ч2,8, однородная. Образований и жидкости в брюшной полости нет.

Магнитно резонансная токография

Краткий анамнез зоболеывания заболевание нисходящего отдела ободочной кмшкм.

Исследование затруднено проведено а фоне дыхательных артефактов выраженого пневматоза кишечника с наличием недонородного содержимого более вероятно высокобелкового.

На серии МР томогрфия брюшной полости взвешенных по т1 и Т2 в трех проекциях с жироводавлением.

Желчный пузырь обычнчх размеровс ровными четкими контурами явлением седиментации за счет более плотной желчи. Занимающей до 2/3 объема пузыря.

Поджелудочная железа не увеличена имеет ровные контуры и однородную структуру селезеночная вена и брыжеечные сосуды без изменений Корень брыжейки, без особенностей.

Брюшной отдел аорты без патологических изменений.

Определяется небольшое количество свободной жидкости по контуру печени и в межлетелным ространстве.

Данных за наличие увеличенных лимфоузлов не выявление.

Заключение функциональных расстройств желчного пузыря (застойные явления) МР - признаки хронического панкреатита, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

Клинический диагноз

Боли в левой подвздошной области беспт более мясяца. При обследовании выявление анамия НЬ 100 г/л Колоноскопия от 07.04.14 опухола селезенка узла аденокарцинома тольстая кишка в связи выделениями и выявлена анамикоят более месяца при обследованиии. Основной диагноз - рак селезенточного изгиба ободочной IV ст., Острая кишечная непроходимость Т4ТхМо 2 стадии.

Лечение и профилактика заболевания

Инфузионная терапия:

Sol. Glucosi 5% -400 ml;

Sol. Ringeri 800 ml;

Sol. KCL 10%- 10ml;

Sol. Novokaini 0,25% -100 ml

Бипасол 2.0 IM 2 развдень

MgSo4 25 % 10.0 ml/. 2 раз в день

КСl 4 % 3 ml 2 раз в день

Хирургические лечение:

Лапаротомия. Ноложнение двуствольной трасверзостомы

В брюшной полости коло 1 литра серезного выпота, эвакуировн. Петли тонкого кишечниеа и толстая кишечника до селезеночного угла резко раздуты. Нисходящий отдел ободочной кишки и нижележащие отдел не расширение в брюшной полости тотальный канщероматоз (множественные канцероматозные высыпание по большому сальникуБ брыжейке тольстой и тонкой ки

Дневник

13 04 14 Жалобы на резкие боли в левой половине живота, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, длительные запоры. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, газы не отходят. Имеется напряжение передних мышц живота. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Стула нет. АД=135\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,9 С. Продолжена интенсивная терапия.

14 04 14 Жалобы на умеренную боль в левой подвздошной области.

Состояние удовлетворительное. Живот умеренно вздут, газы отходят плохо, болезненность в правой подвздошной области при пальпации. После постановки клизмы был стул. АД= 125\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,7 С.

15 04 14 Жалобы на запоры, незначительную болезненность в правой подвздошной области. Живот умеренно вздут, газы отходят плохо, незначительная болезненность в правой подвздошной области при пальпации.

АД=135\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С.

Эпикриз

Жалобы боли в левой подвздошной области беспт более мясяца. При обследовании выявление анамия НЬ 100 г/л Колоноскопия от 07.04.14 опухола селезенка узла.

Локальный статуса

Язык сухой обложен белчм налетом Живот вздут увеличен в объкме определяется шум плеска. Стула не было с 11 .04.14 Газы не отходятв течение суток больной показана паерация Лапаротомия Левосторонией гемиколэктомия.

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Лечение

Местная терапия Симтоматическая тарапия хирургическое лечение

Сахар крови от 5.5 ммол л.

Группа крови В Rh + Анализы крови на ВИЧ HbsAGи НСV отрицательный руультат от 15 09 2013.

ЭкГ синусовый ритм ЧСС 85 в минуту Нарушения проводимость по ПНПГ.

Продолжает стационарное лечение в онкологическом отделение.

Рекомендовано: явка к онкологу НУЗ «Отделенческая больница ст. Тула» ОАО «РЖД»

Размещено на Allbest.ru