Диагностика дисплазий шейки матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика дисплазий шейки матки



ПЛАН

Введение

Актуальность

Этиология и патогенез

ВПЧ

Методы диагностики

Алгоритм обследования

Список использованной литературы



ВВЕДЕНИЕ

Термин "дисплазия" для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки предложен J.W. Reagan в 1953 г. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS и нормальным эпителием шейки матки. По степени атипии и выраженности клеточных изменений дисплазию подразделяют на 3 категории -- слабую, умеренную и тяжёлую. Терминология, включающая 3 степени дисплазии и CIS, была принята и утверждена ВОЗ в 1972 г. в качестве цитологической и гистологической классификаций.

Для обозначения морфологической непрерывности дисплазии и CIS в 1968 г. R.M. Richart предложил термин "ЦИН". ЦИН подразделяют на три категории:

?ЦИН I (соответствует слабой дисплазии);

?ЦИН II (соответствует умеренной дисплазии);

?ЦИН III (соответствует тяжёлой дисплазии и CIS).

Объединение тяжёлой дисплазии и CIS в одну категорию оправдано ввиду сложности их дифференцировки.

В 1988 г. разработана The Bethesda System (TBS) для цервико-вагинальной цитологии. В это же время была установлена роль человеческого вируса папилломы (human papillomavirus -- HPV) как этиологического агента в развитии цервикальной внутриэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. Большинство типов HPV низкого риска были обнаружены при кондиломах и CIN I, тогда как типы HPV высокого риска ассоциировались с CIN II и III. Объединение и анализ этих двух групп исследований позволили представить всего две категории: низкая степень внутриэпителиального поражения (low grade squamous intraepithelial lesion -- LSIL), что соответствует CIN I, и высокая степень внутриэпителиального поражения (high grade squamousintraepithelial lesion -- HSIL), что соответствует CIN II--III. Кроме того, было введено такое понятие, как атипичные плоскоэпителиальные клетки неопределенного типа (atypical squamouscells of undetermined significance -- ASCUS). Однако было бы ошибкой считать ASCUS поражением, занимающим место перед LSIL, т. е. ранним поражением ниже уровня дисплазии. ASCUS не является биологической сущностью, но гетерогенной группой.

Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложенная M.N. Schiffman (1995). Она соответствует цитологической классификационной системе Bethesda:

?доброкачественная атипия (воспаление и т.п.);

?LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) --ПИП низкой степени, соответствует дисплазии лёгкой степени и ЦИН I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза);

?HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) -- ПИП высокой степени, соответствует умеренной дисплазии и ЦИН II;

?выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак -- ЦИН III, CIS.

В нашей стране до настоящего времени имеет широкое распространение классификация фоновых процессов, предрака и РШМ И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977). Согласно данной классификации, к предраковым изменениям относят:

?Дисплазию, возникшую на неизменённой шейке матки или в области фоновых процессов:

--слабо выраженную;

--умеренно выраженную;

--выраженную.

?Лейкоплакию с признаками атипии.

?Эритроплакию.

?Аденоматоз.



АКТУАЛЬНОСТЬ

Одной из актуальных задач современного здравоохранения является своевременная диагностика предраковых заболеваний и рака шейки матки. Рак шейки матки занимает третье место в мире среди самых распространенных злокачественных новообразований у женщин и является причиной преждевременной смерти сотен тысяч женщин. Ежегодно в мире диагностируют 530 тыс. новых случаев рака шейки матки и более 270 тыс. женщин умирают от данного заболевания. Более 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. В развивающихся странах смертность от рака шейки матки выше из-за отсутствия эффективных программ скрининга и ограниченного доступа к медицинской помощи.

По данным ВОЗ, в мире распространённость ЦИН I степени составляет 30 млн случаев, а ЦИН II-III степени -- 10 млн. Средний возраст больных ЦИН -- 34,5-34,7 года.

Наиболее часто диагностируют ЦИН II степени. Частота перехода ЦИН в CIS варьирует от 40 до 64%.В России в структуре онкологической заболеваемости женщин преобладают злокачественные новообразования репродуктивной системы (38,8%), при этом 18,1% приходится на опухоли половых органов. В 2012 г. показатель заболеваемости раком шейки матки в нашей стране составил 13,9 на 100 тыс. женского населения. С 2002 по 2012 г. заболеваемость раком шейки матки увеличилась на 26,62%. Рак шейки матки в структуре смертности от злокачественных новообразований в нашей стране является причиной смерти 24% женщин в возрасте от 30 до 39 лет и 13,7% женщин в возрасте от 40 до 49 лет.

Рост заболеваемости раком шейки матки обусловлен отсутствием эффективных скрининговых программ, программ профилактики и стандартизованных методов диагностики, недостаточным использованием современных методов диагностики (жидкостная цитология, онкомаркеры) и поздней обращаемостью пациенток к врачам.

Стоимость лечения рака шейки матки гораздо больше стоимости лечения дисплазии. Необходимо направлять больше усилий на выявление цервикальных интраэпителиальных неоплазий.

Доказано, что заболевания шейки матки, в том числе рак шейки матки, ассоциированы с вирусом папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки встречаются у 50-80% населения и в 99,7% случаев подтвержденного рака шейки матки. Более 15% случаев рака шейки матки диагностируют в возрасте от 20 до 34 лет, что требует поиска новых скрининговых методов исследования для раннего выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) и рака шейки матки в этой возрастной группе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время отсутствует единое мнение об этиологии и патогенезе заболеваний указанной локализации. Многочисленные данные, приводимые в литературе, свидетельств ют о полиэтиологичности патологических процессов экто- и эндоцервикса. Многие авторы выделяют три патогенетических варианта возникновения цервикальных интраэпителиальных неоплазий. При первом патогенетическом варианте ведущими в развитии дисплазий являются экзогенные (инфекционные, химические, травматические) факторы. При втором патогенетическом варианте главными в развитии дисплазий являются эндогенные фа торы, такие как нарушение гормонального, иммунного статуса, метаболические нарушения в организме. При третьем варианте присутствуют как экзогенные, так и эндогенные факторы.

Из экзогенных факторов прежде всего хроническое воспаление отнесено к основной причине, способствующей развитию рака шейки матки. Частота цервицитов, обусловленных бактериальным инфицированием, составляет 40-50%. папиллома рак цитологический биопсия

Если самоочищающаяся система влагалища и шейки матки не справляется с разрешением острого воспаления, то возникает хронический воспалительный процесс, который способствует развитию в многослойном плоском эпителии дистрофических изменений, нарушению межклеточных контактов, инфильтрации стромы лейкоцитами и лимфоцитами.

При хроническом воспалении снижается герметизация покровного эпителия, уменьшается количество гликогена, и нарушается дифференциация клеток в процессе метаплазии. Параллельно развивается вторичный местный иммунодефицит клеточных и гуморальных иммунных реакций. Пролиферация фиброзной ткани приводит к тому, что шейка матки при хроническом цервиците выглядит гипертрофированной. Таким образом, неспецифическая бактериальная флора, колонизирующая половые пути, выступает в роли инициирующего кофактора в этиологии и патогенезе предрака и рака шейки матки и способствует развитию осложнений после лечения.

Специфическое воспаление в шейке матки возникает в результате агрессивного влияния различных инфекций, передаваемых половым путем. При этом ключевой концепцией этиопатогенеза рака шейки матки признана вирусная’гипотеза, в которой ведущая роль отдается папилломавирусной инфекции, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). Для ВПЧ-ассоциированных инфекций идентифицированы специфические антигены, среди которых наибольшее диагностическое значение имеют онкобелки-маркеры Е6 и Е7.Они являются антигенами Т-клеточного звена иммунного ответа. Онкогенные белки формируют комплексы со специфическими белками p53 (E6) и pRb (E7), которые выполняют в клетках противоопухолевую функцию. При этом белки p53 в связанном состоянии не способны выполнять противоопухолевые функции. Это вызывает снижение противоопухолевых систем защиты, нарушения в клеточном цикле клетки и развитие "генетической нестабильности".

Наиболее онкогенными, активными и прогностически неблагоприятными принято считать типы вируса папилломы человека 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68, а также их сочетание. По данным ВОЗ, ВПЧ 16 и 18 -го типов являются канцерогенным фактором. Данные об онкогенном потенциале вирусов постоянно накапливаются. Самым распространенным типом ВПЧ высокого онкогенного риска является 16-й тип: его’обнаруживают более чем в 50% случаях рака шейки матки.

Следующим кофактором канцерогенеза является влагалищный дисбиоз. Воздействие нитрозаминов, выделяющихся в процессе жизнедеятельности анаэробных бактерий, является одним из механизмов канцерогенеза шейки матки. Обнаружена связь повышенных уровней воспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 с цервикальным раком, а повышение уровней ИЛ-6 -с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Вместе с тем, необходимость активного выявления инфекционного фактора в комплексной диагностике заболеваний шейки матки определяет эффективность проводимого лечения.

Не менее важным в возникновении предопухолевых заболеваний шейки матки является травматический фактор. Родовая (абортная) травма шейки матки ведет к нарушению иннервации, рецепции и трофики органа. Канцерогенное действие аборта связано с механической травмой эндоцервикса с развитием последующей инфекции. Так, травма шейки матки с последующей ее деформацией является причиной повреждения в ней физиологического’барьера. Цервикальная слизь (так называемая пробка Кристеллера) в канале не удерживается, что сопровождается снижением местного иммунитета и проникновением инфекции.

На фоне рубцовой деформации шейки матки и эктропиона часто формируются предраковые состояния (лейкоплакия, дисплазия), представляющие высокий риск возникновения рака шейки матки. В связи с этим, непременными условиями лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки являются устранение рубцово-измененных тканей и восстановление архитектоники органа.

Факторами механической травмы цилиндрического эпителия цервикального канала могут быть барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны.

Как известно, в промоции (стимуляции) роста опухолей женской репродуктивной системы принимают участие эстрогены. Они рассматриваются исключительно в качестве кофакторов, усиливающих клеточное деление (стадия промоции).

Частота заболеваний шейки матки у больных с нарушениями менструальной функции в 5 раз выше, чем в популяции. Нормализация ’гормонального баланса у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки представляет собой важную составляющую эффективного лечения.

Следует отметить, что одним из ведущих факторов возникновения предопухолевых заболеваний шейки матки являются образ и качество жизни. В настоящее время установлено, что риск заболеть раком шейки матки выше у женщин промискуитетной’группы. Данную’группу составляют женщины из бедных семей, курящие, рано начавшие половую жизнь, имеющие роды до 20 лет, много беременностей в анамнезе, половую связь со многими партнерами. В цервикальной слизи женщин через 40 секунд от начала курения обнаруживаются производные никотина, которые приводят к снижению числа клеток Лангерганса в шейке матки и по своему токсическому и разрушительному действию приравниваются к папилломавирусам. Кроме того, продукты метаболизма никотина могут индуцировать мутации, способствуя процессу канцерогенеза. Таким образом, курящие женщины в три раза чаще заболевают раком шейки матки, чем некурящие. Однако F. X. Bosch и соавт. (1992), отмечают слабую корреляцию курения с раком шейки матки по сравнению с другими факторами риска.

Необходимо отметить роль профессиональных вредностей в этиопатогенезе заболеваний шейки матки. Женщины, работающие на горнорудных, нефтеперерабатывающих предприятиях, в табачном производстве, фармацевты и некоторые другие относятся к ’группе риска по возникновению предопухолевых заболеваний шейки матки, причем самая высокая заболеваемость регистрируется у женщин, имеющих непосредственный контакт с вредными веществами.

ВПЧ

Исходя из связи между HPV-инфекцией и цервикальной внутриэпителиальной неоплазией, понимания факта, что резистентная хроническая инфекция типами HPV высокого риска необходима для развития дисплазии и последующей возможной прогрессии до рака, встает вопрос о применении HPV-теста либо в технологии скрининга, либо как вспомогательного средства в ведении женщин с патологическими цитологическими данными (Pap-мазки), а также для более правильного наблюдения за женщинами после лечения дисплазии.

Логично было бы предположить, что скрининг HPV у пациенток с отклонениями в цитограмме позволит клиницистам выделить группу, инфицированную HPV высокого риска, среди которой наиболее вероятно обнаружение дисплазии 2--3-й степени тяжести или инвазивной карциномы, в то время как среди инфицированных HPV-типами низкого риска менее вероятно обнаружение какой-либо цервикальной патологии.

На основании этого могут быть использованы два подхода: типирование HPV может увеличивать или, напротив, вытеснять первичный цитологический скрининг; типирование HPV может быть применено в случаях пограничных или умеренных дискариотических изменений в цервикальных мазках для идентификации подгруппы с высоким риском прогрессии.

В связи с этим представляется чрезвычайно важной оценка применяемой методики определения HPV.

Наиболее дешевым и достаточно эффективным методом индикации HPV-инфекции является цитологический. Обнаружение койлоцитов в сочетании с ядерной атипией, незрелостью, гиперкератозом и паракератозом является свидетельством папилломавирусной инфекции. Эти изменения наиболее заметны и часты при дисплазии 1-й и 2-й степени и практически отсутствуют при дисплазии 3-й степени. При обнаружении койлоцитов без клеток с ядерной атипией можно отличить дисплазию 1-й степени от только одной HPV-инфекции.

Одним из путей повышения диагностических возможностей является тестирование HPV. Для выявления HPV-инфекции наиболее часто применяются две методики: polymerase-chain reaction (PCR) и hybrid capture (НС) анализ.

I. Nindl и соавт. были сравнены оба этих метода. Оказалось, что частота выявления HPV была на 14--20 % выше при применении PCR независимо от морфологии. В то же время как при том, так и при другом методе частота выявления HPV была значительно выше при CIN II--III, чем при CIN I и фоновых процессах. Также, с помощью этих реакций была проведена полуколичественная оценка ДНК-копий HPV и отмечено значительно большее их содержание при CIN II--III по сравнению с CIN I. Авторы заключают, что PCR является более чувствительной по сравнению с НС-анализом и может быть применена с целью мониторинга количества ДНК-копий HPV и корреляцией между морфологическими изменениями и выявлением HPV. Особенно предпочтительно применение PCR у больных с LSIL.

Другие авторы отдают предпочтение НС-тесту по сравнению с PCR. Отмечена высокая степень корреляции (р < 0,0001) между положитель­ным НС-тестом и выявлением CIN II--III (чувствительность 90--100 % и специфичность 96,5--86,4 %). Это свидетельствует о том, что данный метод может быть применен для выявления женщин с CIN II--III при повторных незначительных цитологических отклонениях.

При сравнении эффективности методов цервикальной цитологии и PCR в обнаружении HPV-инфекции установлено, что метод PCR является более чувствительным, чем цитологический. У женщин без дисплазии HPV-инфекция была выявлена цитологически в 8,6 % наблюдений, а с помощью PCR в 15,3 %. У женщин с дисплазией шейки матки признаки HPV-инфекции в 72,5 % случаев выявлены цитологически и в 90,1 % -- при PCR. Среди больных с цитологическими признаками инфекции у 20 % PCR была отрицательной, в то же время среди пациенток с положительной PCR у 41 % отсутствовали цитологические признаки инфекции. В связи с этим женщины, инфицированные HPV высокого риска, имеющие нормальные цитограммы, должны быть повторно обследованы цитологически, так как среди пациенток этой группы у 5--7 % обнаруживается дисплазия.

При скрининге с помощью PCR на предмет выявления HPV-инфекции и оценки риска CIN обнаружено, что уровень риска CIN для женщин с отклонениями в кольпоскопической картине при наличии HPV-инфекции составил 76 %, тогда как для общей популяции -- всего 11 %. В то же время отрицательный предсказательный уровень составил более 97 % в обеих группах. Подобные же данные в отношении риска CIN (положительный предсказательный уровень более 80 %) получены А. К. Lie и соавт.

КЛИНИКА

Нет симптомов, характерных для дисплазии шейки матки и преинвазивного рака. У многих больных шейка матки визуально не изменена, у других имеются признаки сопутствующих заболеваний органов репродуктивной системы, например, бели, обусловленные вагинитом, боли в связи с воспалением придатков матки, кровянистые выделения по причине наличия фибромиомы матки или полипов и т.д. Учитывая это, следует помнить, что начальным и самым важным этапом обследования является ежегодный осмотр у гинеколога с обязательным цитологическим исследованием шеечных мазков. В случае обнаружения патологических изменений врач выполнит кольпоскопию. Этот метод был впервые предложен в 1925 г. Гинзельманом (Hinselmann), который для осмотра влагалищной части шейки матки и влагалища применил бинокулярную лупу и мощный источник света. Этот принцип положен в основу современных кольпоскопов, дающие увеличение в 10-40 раз. Примерно в это же время Шиллер (Schiller) предложил наносить на шейку матки раствор Люголя (1 часть йода, 2 части йодида калия и 17 частей воды). Эта проба применяется и сейчас. Нормальные эпителиальные клетки окрашиваются иодом в темно-коричневый цвет за счет содержащегося в них гликогена. При предраковых состояниях его содержание в клетках снижается или же он полностью отсутствует, поэтому эти клетки не окрашиваются. Неокрашенные участки ("Шиллер-положительные" или "иоднегативные") представляют объекты для прицельной биопсии. При кольпоскопии эпителиальные дисплазии можно выявить по характерным признакам, составляющим кольпоскопические картины. Для того, чтобы лучше рассмотреть изменения с помощью кольпоскопа шейку матки обрабатывают раствором уксусной кислоты ("расширенная кольпоскопия"), благодаря чему происходит сужение сосудов. При цервикографии (кольпофотографии) с помощью специальной камеры получают снимки шейки матки после обработки уксусной кислотой, которые потом расшифровывают специально обученные врачи. В последнее время диагностику дисплазий дополняют с помощью специальных маркеров, а также постановкой полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления ДНК вируса папилломы человека.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

?Кольпоскопия.

?Цитологическое исследование.

?Прицельная биопсия шейки матки.

?Выявление ВПЧ.

? Оптико-электронное сканирование TruScreen.

Кольпоскопия

Кольпоскопия - осмотр поверхности шейки матки и влагалища с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении в 8-40 раз.

При CIN гистологические изменения эпителия проявляются кольпоскопически в виде наличия аномальных признаков, причем степень выраженности признака обычно коррелирует со степенью гистологической тяжести CIN.

Следует помнить, что на передней губе ШМ CIN развивается в 2 раза чаще, чем на задней, у молодых женщин локализуется в основном на экзоцервиксе и в ЗТ, поэтому чаще визуализируется полностью (КС удовлетворительная), а у женщин после 40 лет - в нижней трети ЦК, что делает КС не всегда удовлетворительной.

Аномальные кольпоскопические картины включают в себя различные признаки, подозрительные в отношении интраэпителиальных неоплазий.

Ацетобелый эпителий

Признак появляется после обработки 3-5% раствором уксусной кислоты и характеризуется выделением с той или иной скоростью участков белого цвета с четкими контурами на поверхности эпителия. Равномерное неинтенсивное побеление больших участков плоского и цилиндрического эпителия не следует относить к аномальным признакам.

По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый эпителий; при этом он бывает плоский и папиллярный. Первые два могут быть показателями как LSIL, так и других состояний: воспалений и др. Последние более характерны для HSIL. Согласно классификации АБЭ может быть нежный и грубый. Грубый можно видеть невооруженным глазом, поэтому проба широко применяется для скрининговых программ в беднейших странах.

Чем интенсивнее белеет ткань после обработки уксусной кислотой и чем дольше сохраняет этот эффект, тем серьезнее и глубже поражение. Четкие контуры белого эпителия, быстро проявляющаяся реакция, ярко выраженная интенсивность цвета и способность длительно сохранять бело-серый цвет свидетельствуют о высокой вероятности атипии.

АБЭ может появиться и вне зоны ЗТ на фоне неизмененного МПЭ, что больше характерно для ПВИ или очагового цервицита. В таком случае прогноз более благоприятный. Чаще АБЭ появляется в пределах ЗТ, где почти всегда имеется МЭ разной степени зрелости, по-разному реагирующий на раздражение уксусной кислотой. Нередко участки АБЭ могут одновременно содержать признаки мозаики и пунктации.

Йоднегативная зона (ЙНЗ)

Характеризует изменение МПЭ, которое можно заметить только после нанесения раствора Люголя. ЙНЗ представляет собой кератинизированный эпителий, однако предсказать качество тканей под ороговевшим слоем кольпоскопически невозможно, поэтому часто производят придельную биопсию с этих участков. ЙНЗ может соответствовать незрелой метаплазии, CIN, локальной атрофии МПЭ при низком уровне эстрогенов. Мелкие очаги ЙНЗ эпителия особой тревоги не вызывают.

ЙНЗ можно видеть невооруженным глазом.

После пробы Шиллера можно видеть патологически измененный эпителий, не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей, так называемый немой йоднегативный участок, который может принимать причудливые формы, внешне напоминая эпидермис. Причем этот участок может в одних случаях не реагировать на предварительную обработку уксусной кислотой и до нанесения раствора Люголя быть неотличимым от нормального МПЭ, в других случаях быть ацетобелым.

Если контуры краев йоднегативного участка по сравнению с окружающими МПЭ. Если контуры нечеткие, а цвет нерезко отличается, частично прокрашивается, этот признак характеризует доброкачественный процесс.

Если цвет, контрастный, резко-серый или горчичный с резкими четкими контурами, то следует думать об атипии. На участки резко очерченных йоднегативных образований, особенно приподнимающихся над поверхностью МПЭ, следует обращать особое внимание под прицельное наблюдение.

Пунктация

Определяются множественные красноватые точки на фоне белесоватых или желтоватых участков эпителия. Согласно классификации пунктация подразделяется на нежную и грубую. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная пунктация), то эта картина доброкачественная или соответствует легкой степени поражения. Рельефные, крупные, неравномерно расположенные, четко проявляющиеся после оработки уксусной кислотой точечные капилляры соответствуют выраженной степени поражения (грубая пунктация).

Очень важно научиться правильно оценивать межкапиллярные расстояния. Если они небольшие и одинаковые (регулярная П), то это признак благоприятный. Если расстояния неравномерно увеличиваются (нерегулярная П), то это расценивается как неблагоприятный признак.

При большом увеличении можно увидеть капиллярные петли. Иногда эти точки выступают в виде сосочков. Иногда в участке П большое увеличение позволяет рассмотреть штопорообразные сосуды, пронизывающие эпителий, что всегда должно быть основанием для биопсии.

Поверхность П по отношению к окружающей ткани визуально может быть вдавленнной, при контакте может легко кровоточить. Проба Шиллера при CIN отрицательная.

МОЗАИКА

Практически М представляет собой островки МЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. Невооруженным глазом не видна.

Картина М до обработки уксусной кислотой может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ. Кольпоскопически М представляет собой участки слизистой оболочки, разделенные на многоугольные или овальные желтовато-белые сегменты разного размера и формы, разграниченные непрерывными линиями красного цвета.

Чаще встречается нежная М. Она определяется на одном уровне с окружающими тканями и напоминает сетчатую мраморность, наиболее часто располагается по периферии ЗТ. После обработки уксусной кислотой рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий. Аномальная М обычно йоднегативна. Йодпозитивной становится М при воспалении и ВПЧ.

Нежная М очень светлая, проявляется ненадолго, неинтенсивная, часто сопровождает процессы метаплазии. Если поля М не слишком бросаются в глаза своей яркостью, т. е. не возвышаются над поверхностью влагалищного участка ШМ, имеют приблизительно одинаковые мелкие размеры, то это явление не вызывает особого беспокойства и не всегда требует биопсии.

Грубая М напоминает булыжную мостовую. Мозаичные области могут принимать разную форму. Поля М при этом резко ацетобелые и долго сохраняют эту реакцию. После обработки уксусной кислотой грубая М проявляется более резко в отличие от нежной М, изменяющейся в меньшей мере, и сохраняет свою яркость длительное время.

Как и при оценке П, при изучении М следует обязательно обращать внимание на межкапиллярную дистанцию. Мелкие и одинаковые участки М (регулярная М) более прогностически багоприятны, чем более крупные и неодинаковые (нерегулярная М). При их оценке желательно использовать зеленый фильтр.

Если П и М не локализуются в ареале АБЭ, то маловероятно, что они отражают наличие CIN.

Цитологическое исследование

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют внутриэпителиальные поражения. В связи с тем, что дисплазии могут располагаться на небольших, ограниченных участках, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки, особенно с зоны трансформации. Число патологически измененных клеток в цитологическом препарате может быть различно, и если их мало, их могут пропустить при скрининге.

У женщин репродуктивного возраста мазки необходимо брать не ранее, чем на 5 день менструального цикла, и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации. Нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового акта, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе кремов для выполнения УЗИ.

При проведении профилактических осмотров (скрининга рака шейки матки) используют различные шпатели, в основном, - модифицированные шпатели типа шпателя Эйра или щетки типа Cervex-Brush, Papette. С диагностической целью материал получают раздельно шпателями из эктоцервикса, щетками типа Cytobrush из эндоцервикса.

Материал необходимо распределить по мазку тонким слоем, важно, чтобы весь он оказался на стекле.

В настоящее время все большее распространение получает жидкостная цитология. Материал берется в специальный стабилизирующий раствор, после чего его центрифугируют на центрифуге типа Cytaspin. Весь полученный материал оказывается на мазках и удается получить однослойные препараты хорошего качества. Очень важным преимуществом является то, что его можно использовать для проведения молекулярно-биологических исследований.

Метод окрашивания по Папаниколау является наилучшим для гинекологических мазков, так как этот метод позволяет оценить степень созревания цитоплазмы; благодаря влажной фиксации хорошо сохраняются ядра, клеточная мембрана и структура хроматина. Преимуществом окрашивания по Романовскому является четкое прокрашивание ядер, вследствие чего хорошо просматривается структура хроматина, бактериальная флора. Преимуществом гематоксилин-эозиновых красителей является выраженное окрашивание ядер с атипией, в связи с чем этот метод хорошо использовать при скрининге.

При слабо выраженной дисплазии (I степени) в гистологических препаратах базальные клетки с атипией занимают менее трети эпителиального пласта, способность их к дифференцировке нарушена незначительно.

При умеренной дисплазии (II степени) - базальные клетки с атипией занимают от одной до двух третей пласта. Способность их к дифференцировке нарушена в большей степени.

При выраженной дисплазии (III степени) способность клеток к дифференцировке значительно нарушена, только небольшое число клеток пораженного участка способно созревать до клеток промежуточного типа.

При внутриэпителиальном раке практически весь пораженный пласт состоит из незрелых клеток с атипией, однако целостность базальной мембраны сохраняется.

При инвазивном раке клетки отличаются выраженным полиморфизмом, нарушается целостность базальной мембраны.

Чем более выражена дисплазия и чем больший участок эпителия поражен, тем больше клеток с атипией попадает цитологический мазок.

Дисплазия может развиваться одновременно в нескольких участках шейки матки, при этом нередко изменения бывают выражены в различной степени и в цервикальном канале оказываются более тяжелыми, чем на влагалищной порции. Дисплазия может сопутствовать инвазивному раку.

ЦИН I.

При слабо выраженной дисплазии имеется небольшая ядерная патология, которая распространяется во всей толще эпителия, хотя наиболее выражена она в клетках базального слоя. Полярность и характер послойного расположения эпителиальных клеток при этом почти не изменены. Цитологические критерии дисплазии основываются преимущественно на степени выраженности дискариоза, изменений со стороны .дра. В понятие дискариоза входят: 1) непропорциональное увеличение ядра, 2) неправильная форма и контуры, 3) гиперхромия, 4) неравномерная конденсация хроматина и утолщение мембраны, 5) аномалии в числе, размере, форме ядрышек, 6) многоядерность в сочетании с любым из перечисленных признаков. При дисплазии I связи между клетками не нарушены, дифференцировка клеток сохранена, поэтому в цитологических мазках изменения обнаруживают в основном в зрелых клетках. Клетки с дискариозом единичные и расположены разрозненно, в небольших скоплениях или одномерных пластах среди нормальных клеток разных слоев.

У женщин с нормальной эстрогенной активностью клетки с атипией напоминают поверхностные и промежуточные, но могут встречаться единичные клетки типа езрелых промежуточных или даже парабазальных. Отмечается небольшой дискариоз ядер, форма ядер обычно округлая, контуры гладкие, могут встречаться единичные борозды или вдавления, хроматин распределен равномерно. Размер ядра значительно увеличен, оно в 3-6 раз больше, чем в нормальной промежуточной клетке. Ядерно-цитоплазменное соотношение нарушено, но ядро занимает менее половины площади клетки. Ядро нормохромное или несколько гиперхромное, хроматин распределен относительно равномерно. Структура хроматина нежнозернистая, обнаруживаются отдельные мелкие хромоцентры, ядрышки отсутствуют. Цитоплазма, как правило, полигональная, обильная, зрелая, полупрозрачная, как в поверхностных или промежуточных клетках.

Часто при дисплазии I степени отмечаются признаки папилломавирусного поражения. В гистологических препаратах такое сочетание проявляется полиморфизмом ядер базальных слоев с койлоцитозом поверхностных клеток, в цитологических препаратах - дискариозом клеток, в которых отсутствуют признаки папилломавирусной инфекции, в сочетании с койлоцитарной атипией других клеток.

Дисплазия I является одним из наименее воспроизводимых цитологических диагнозов. Изменения, сходные с дисплазией I, могут быть при воспалительных, репаративных, дегенеративных и других поражениях, кроме того указанные патологические процессы могут скрывать дисплазию. Сложности установления степени дисплазии возникают при низком эстрогенном статусе. Клеточный состав "атрофических мазков" представлен преимущественно элементами глубоких слоев и, если установить степень дисплазии по выраженности ядерной патологии невозможно, проводят пролиферативный тест или дают заключение о дисплазии без указания на степень.

CIN II.

При умеренной дисплазии размер клеток с дискариозом более вариабелен: кроме патологически измененных поверхностных обнаруживают клетки с атипией размера промежуточных и парабазальных; они часто имеют овальную и округлую форму. Большинство клеток расположено разрозненно. Ядерно-цитоплазменное соотношение сдвинуто в сторону ядра, контуры неровные, хроматин зернистый, гиперхромия умеренная. Изменения ядер больше выражены в мелких клетках, ядерно-цитоплазменного соотношения - в более крупных. Встречаются мелкие клетки полигональной формы с мелкими ядрами (плоского типа) и округлые или овальные с базофильной цитоплазмой (метаплазированного типа). В среднем число патологических клеток в мазках с нарастанием степени дисплазии увеличивается.

CIN III.

При тяжелой дисплазии и внутриэпителиальном раке признаки дискариоза более выражены. Размеры ядер могут быть меньше, чем при дисплазии I-II, но ядерно-цитоплазменное соотношение в большей мере сдвинуто в сторону ядра. Встречаются хромоцентры, участки нагромождения хроматина, но в основном хроматин распределен равномерно. Ядрышки, как правило, отсутствуют. Контуры мембраны неровные, иногда она разрушается и границы клеток выглядят волнистыми. Чем выше степень дисплазии, тем чаще встречаются скопления измененных клеток не тлько в виде пластов, но и синцитоподобные: двухмерные, с нечеткими клеточными границами.

Дисплазия любой степени может сочетаться с инфекциями. При сочетании с инфекцие установить степень дисплазии по цитологическим мазкам не всегда удается в связи с выраженными реактивными воспалительными изменениями эпителия. Эти сложности бывают особенно выражены при сочетании с хламидийной инфекцией.

Провести дифференциальный диагноз между дисплазией и внутриэпителиальным раком не всегда возможно. Для дисплазии более характерно разрозненное расположение клеток с дискариозом, сходные изменения в разных клетках. При внутриэпиелиальном раке, как правило, обнаруживают большое число синцитоподобных скоплений. Появляются клетки с равномерно распределенным грубозернистым хроматином.

Недостатки обычной цитологии и мазка методом ПЦР:

1. Мазок с шейки матки берется плоской щеточкой и материал "размазывается" по стеклу:

-- врач может не забрать клетки со всей поверхности шейки матки;

-- при нанесении на стекло получается мазок с неравномерно нанесенным материалом (где-то толще, где-то тоньше), что не позволяет врачу-цитологу полноценно его осмотреть и корректно оценить все полученные клетки;

-- стекло с нанесенным мазком может "засоряться", что так же влияет на качество оценки полученных клеток.

2. Мазок методом ПЦР в результате покажет есть вирус папилломы человека или нет. По нему нельзя судить о количестве этого вируса, а это имеет значение.

Преимущества жидкостной цитологии:

1. Напомним, что клетки после забора находятся в специальном растворе, где они могут храниться до полугода. Используя этот раствор можно также провести анализ на наличие вируса папилломы человека количественным методом (Digene-тест). То есть выявить не только наличие этого вируса, но и узнать его количество, а это имеет значение при интерпретации результатов цитологического анализа и влияет на дальнейшую тактику.

2. Из полученного раствора с клетками можно сделать еще один важнейший анализ -- определение особого белка Р16ink4a. Выявление этого белка указывает на то, что клетка имеет серьезные повреждения, и есть высокая вероятность ее злокачественного превращения.

Биопсия шейки матки

Биопсия шейки матки -- прижизненное взятие небольшого объёма ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью.

Уточнение морфологических критериев поражений шейки матки и полноценное гистологическое заключение имеет решающее значение для определения рациональной тактики ведения больной и определения прогноза заболевания.

Цель биопсии шейки матки: морфологическая верификация предполагаемого клинического диагноза.

Показания к биопсии:

o Аномальные кольпоскопические признаки.

o Слабовыраженные кольпоскопические признаки ПВИ (см. раздел "Папилломавирусная инфекция половых органов") в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ.

o Цитограмма, соответствующая 3-5му классу Папмазков.

Противопоказания к биопсии:

o Острые воспалительные заболевания.

o Выраженные коагулопатии.

Предварительно проводят комплексное клинико-лабораторное обследование пациентки по общепринятой в гинекологической практике схеме. Необходимо получить согласие пациентки на проведение биопсии шейки матки (с указанием возможных осложнений) в письменном виде. Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия во всех случаях должна быть прицельной (кольпоскопически ориентированной).

Биопсию проводят в условиях асептики и антисептики под внутривенной анестезией (в условиях стационара) или без анестезии (амбулаторно) в положении больной на гинекологическом кресле. Шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами, низводят. Материал берут из наиболее подозрительного участка шейки матки (по результатам расширенной кольпоскопии). При наличии множественных и кольпоскопически неоднородных патологических очагов рекомендуют брать несколько образцов тканей. На границе патологического участка и здоровой ткани скальпелем вырезают клиновидный участок. Важно, чтобы биоптат был достаточно большим (около 5 мм в ширину) и наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3-5 мм стромы). Использование скальпеля или радиоволновой эксцизии предпочтительнее, чем применение конхотома (нарушается архитектоника тканей) или диатермической петли (обугливание тканей). После иссечения ткани скальпелем на рану накладывают отдельные кетгутовые швы. После взятия материала конхотомом влагалище тампонируют марлевым тампоном с раствором коагулянта (аминокапроновая кислота, фибрин) или вводят гемостатическую губку. После диатермо- или радиоволновой эксцизии дополнительных гемостатических манипуляций не требуется.

Полученный материал фиксируют в 10% растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование. Расположение зон биопсии должно быть документировано.

Достоверность гистологического метода диагностики предраковых заболеваний и РШМ равна 98,6%. Кольпоскопически ориентированная биопсия повышает точность диагностики на 25%.Отмечают уверенную гистологическую диагностику рака и часто наблюдаемых трудностей в распознавании ЦИН, особенно их начальных форм. Недостатком метода признана невозможность его многократного применения при обследовании одной и той же пациентки.

Факторы, влияющие на результат:

o Выбор участков для биопсии.

o Технические погрешности, связанные с приготовлением препарата.

o Квалификация патоморфолога.

Осложнения биопсии:

o Кровотечение во время операции и после неё.

o Развитие инфекционных осложнений.

o После конизации -- рубцовый стеноз шейки матки (при широком или высоком иссечении); при иссечении участка больших размеров возможно развитие обширной эктопии.

Оптико-электронное сканирование TruScreen.

Современная оптико-электронная скрининговая система TruScreen -- это портативный диагностический сканер, позволяющий идентифицировать наличие предраковых состояний тканей шейки матки в режиме реального времени при обычном гинекологическом обследовании. Устройство измеряет степень отражения и рефракции света, прошедшего через ткани шейки матки. Обследование проводится легкими касаниями зонда с одноразовым наконечником к поверхности шейки матки и занимает 1--1,5 мин. При исследовании не возникает дискомфорта, а врач получает немедленный ответ на бумажном носителе в одном из вариантов: "Normal" или "Abnormal" (CIN 1--3, инвазивный рак).

Лечение

В настоящее время существуют различные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Комплексный подход в диагностике предопухолевых заболеваний шейки матки диктует необходимость и комплексного лечения. Лечебные мероприятия планируются строго индивидуально. Они направлены на ликвидацию воспалительного процесса шейки матки и влагалища, нарушений менструального цикла, удаление патологически измененной ткани, стимуляцию регенерации многослойного плоского эпителия.

Современная медицина располагает достаточно широким спектром методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, но не все из них соответствуют онкологическим принципам. В связи с этим, необходимо получение материала, иссеченного в пределах здоровых тканей, для "тотального" гистологического исследования с использованием серийных срезов. Удаление измененного эпителия у рожавших женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, в сочетании с ’гипертрофией и деформацией, возможно лишь при использовании электроконизации или скальпеля, в том числе лазерного, радиоволнового, ультразвукового. Каждый метод лечения имеет свои преимущества и недостатки. Существуют комбинированные методы лечения заболеваний шейки матки: диатермокриодеструкция, рекомендованная для лечения ’гиперпластических процессов в сочетании с гипертрофией шейки мат-ки; электроножевая или ножевая конизация шейки матки с обработкой раневой поверхности лучом высокоинтенсивного СО2 -лазера; криоультразвуковая методика; комбинация криодеструкции с лазерным воздействием. Комбинированные методы не получили широкого распространения в медицинской практике по разным причинам-сложность выполнения, дороговизна и др., хотя авторы указывают на их высокую эффективность при отдельных видах заболеваний шейки матки. Выбор метода лечения следует решать индивидуально, учитывая тяжесть процесса на шейке матки, возраст, планирование беременности пациенткой, предыдущее лечение, сопутствующую патологию, социальный фактор.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Суммируя все сказанное выше, алгоритм (порядок) диагностики дисплазии шейки матки можно представить следующим образом: цитологическое исследование шеечных мазков (во время профосмотра или ежегодного посещения гинеколога); при наличии патологии последовательно выполняются кольпоскопия, расширенная кольпоскопия (с уксусной кислотой), обработка шейки матки раствором Люголя, прицельная биопсия (под контролем кольпоскопа) с подозрительных участков шейки матки, соскоб слизистой эндоцервикса, бимануальное исследование малого таза (чтобы исключить заболевания матки и ее придатков); по показаниям назначают дополнительные исследования (маркеры, ПЦР). В постановке диагноза дисплазии шейки матки и исключении рака ведущая роль отводится гистологическому исследованию. Если этот диагноз установлен, перед лечением проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищной флоры. Это обусловлено тем, что, во-первых, эпителиальные дисплазии сопровождаются воспалительным процессом, а, во-вторых, их лечение на фоне воспаления может вызвать осложнения.

R. H. Kaufman и Е. Adam предлагают два пути наблюдения за больными с ASCUS или LSIL. При первом повторное цитологическое исследование проводится через 3--6 мес, при отрицательном ответе -- последующее наблюдение каждые 6 мес (цитологически). После трех отрицательных ответов -- ежегодное последующее наблюдение. Если же при повторном исследовании вновь обнаруживается ASCUS или LSIL, то рекомендуется кольпоскопия с прицельной биопсией. При отсутствии патологии -- цитологическое исследование каждые 6 мес до трех отрицательных анализов, если гистологически выявляются CIN I или признаки HPV-инфекции, то последующее цитологическое наблюдение также осуществляется каждые 6 мес. При обнаружении HSIL проводятся кольпоскопия, биопсия и соответствующее лечение. При втором пути наблюдения применяется HPV-тест. Если не выявляется HPV высокого риска, то последующее цитологическое исследование выполняется ежегодно. Если обнаружены типы HPV высокого риска, рекомендуется кольпоскопия с прицельной биопсией. Если при отрицательном HPV-тесте цитологически продолжает определяться ASCUS или LSIL, рекомендуется каждые 6 мес проводить цитологический контроль с HPV-тестированием. При сравнении этих двух методик наблюдения не обнаружено разницы в чувствительности, специфичности и отрицательном и положительном предсказательном уровне для CIN II--III. Однако стоимость обследования при второй методике в 2 раза выше.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

· Цитологический атлас. Критерии диагностики заболеваний шейки матки. Шабалова И.П., 2001г.

· Практическая кольпоскопия. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 232 с. Роговская С.И.

· Гинекология. Национальное руководство. / Под редакцией Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б.Манухина. - ГЭОТАР -Медиа, 2013. - 704 с.

· Эффективность применения оптико-электронной технологии TruScreen для диагностики цервикальных эпителиальных поражений во время беременности. С.В. Фириченко, И.Б. Манухин, Г.Н. Минкина, Л.Б. Студеная, О.К. Храмова.

· Хирургическое лечение больных с доброкачественными сочетанными заболеваниями шейки матки. Н.В. Овчинникова. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 6, 2011

· Оценка состояния шейки матки. Возможности жидкостной цитологии. Д.М. Лубнин.

· Значение скрининга в диагностике предрака и рака шейки матки. П.Р. Абакарова, Э.Р. Довлетханова, Е.А. Межевитинова. "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и гинекология" № 2 | 2014.

Размещено на Allbest.ru

...