Миастения, генерализованная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Жалобы на момент поступления

Пациентка жалуется на периодически возникающую слабость в конечностях. Слабость бывает как симметрична, так и ассиметрична, может возникать в состоянии покоя. Также пациентка жалуется на диплопию справа.

2. Анамнез заболевания

Считает себя больной с июля 2008 года, когда впервые отметила ассиметрию глазных щелей, при обращении к окулисту патологии выявлено не было. При осмотре неврологом был обнаружен парез отводящего нерва справа.

16.11.произоло полное опущение верхних век. При обращении к неврологу была произведена прозериновая проба с положительным результатом через 40 мин. Поставлен диагноз: миастения, генерализованная форма, средней степени тяжести, медленно прогрессирующая.

В 2011 году появилась диплопия справа, слабость конечностей, возникающая в утренние часы. Получала калимин.

Инвалидность III степени с 2011.

С 2012 отмечала слабость в ногах при подъёме по лестнице, повысилась утомляемость рук.

В 2013 усилилась утомляемость рук и ног, увеличилось двоение. Прошла курс лечения.

ЭМГ от 2011 года: установлено нарушение нервно-мышечной передачи по миастеническому типу.

Течение с глазодвигательными нарушениями, мягким тетрапарезом с преобладанием в проксимальных отделах конечностей.

В настоящее время принимает калимин 60 мг/день.



3. Анамнез жизни

Родилась в 1987 г. В Амурской области. В детском возрасте развивалась нормально. Условия проживания удовлетворительные. Питание 3-разовое, полноценное, разнообразное. Имеет высшее образование. Работает по специальности экономист.

Семейный анамнез: состоит в браке, детей нет.

Наследственность: не отягощена

Профессия: экономист.

Эпид. анамнез: инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции производились, контакта с инфекционными больными не имел.

Перенесённые заболевания: корь, краснуха, ветряная оспа, ОРВИ, грипп,

Гинекологический анамнез: цикл в норме, эрозия матки (2014г.)

Вредные привычки: отсутсвуют

Аллергологический анамнез: аскорбинова кислота, магния сульфат, хлорид кальция.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови - II(A); Rh(+)-положительный. Гемотрансфузии раньше не проводились.

4. Объективное исследование больного

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, ИМТ=20,2. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 1 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 55 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над аортой.

Артериальное давление 135/90 мм рт. ст.

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.



Пищеварительная система

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, не увеличен, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.. миастения пациент осмотр лабораторный

Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области: отрицательный. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Сон в норме. Способность целенаправленных действий сохранена, воспринимает зрительные и слуховые раздражители, ориентируется во времени и пространстве.



Черепные нервы

I (обонятельный нерв) - носовые ходы проходимы, запахи различает и идентифицирует с обеих сторон, дизосмии не наблюдается.

II (зрительный нерв) - острота зрения: OD -1.5 OS -2

III,IV, VI (глазодвигательные нервы) - глазные щели слегка сужены, признаков сходящегося или расходящегося косоглазия не обнаружено. Имеется ограничение движения глазных яблок в правую сторону, сопровождающееся чувством двоения. Форма зрачков одинаковая на обоих глазах, диаметр равен 2 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена, снижена; аккомодация и конвергенция не нарушены.

V (тройничный нерв) - в местах выхода ветвей тройничного нерва болезненность не отмечается. Поверхностная чувствительность (температурная, болевая и тактильная) в зонах иннервации ветвей тройничного нерва в норме. Конъюнктивальный, надбровный нижнечелюстной рефлексы сохранены с обеих сторон. Тонус жевательной мускулатуры снижен с обеих сторон. Двигательная функция жевательной мускулатуры сохранена, снижена с обеих сторон.

VII (лицевой нерв) - лицо симметричное, носогубные и лобные складки выражены, веки смыкаются симметрично в полном объеме (лагофтальма нет). Парусящей щеки нет. Ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный. При улыбке асимметрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения нет. Гиперакузии не наблюдается.

VIII (слуховестибулярный нерв) - шепотную речь правое ухо различает с 3 метра, левое с 3 метров, жалоб на головокружения, чувство укачивания не предъявляет

IX-X (языкоглоточный и блуждающий нервы) - глотание и фонация не нарушены (ест без затруднений); дужки мягкого неба в покое располагаются симметрично, подвижны. Глоточный и небный рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность не нарушена.

XI (добавочный нерв) - положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены. Атрофии мышц шеи, фибриллярных подергиваний в трапециевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышцах с обеих сторон не выявлено.

XII (подъязычный нерв) - язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его изо рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофия мышц языка не определяется. Артикуляция речи изменяется при длительном разговоре.

Двигательные функции

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Силовых парезов нет. При повторных движениях проявляется уступчивость во всех мышцах

Глубокие рефлексы

* на руках средней живости, d=s.

* на ногах: средней живости, d=s

Патологические рефлексы

Рефлек Россолимо-Вендеровича

Чувствительность

Боли и парестезии отсутствуют.

Поверхностная чувствительность, глубокая чувствительность не нарушена.

Координация движений: пальце - носовая, пяточно - коленная пробы - не совсем точные( слегка промахивается). В позе Ромберга не очень устойчива

Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц, Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны

Вегетативная нервная система

Местных изменений окраски кожи нет.

Потоотделение нормальное. Глазо - сердечный рефлекс в норме.

Дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 2-3 мин. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной окраски, трофических расстройств и признаков хронической гипоксии нет. Болезненных участков в области солнечного сплетения нет.

5. Предварительный клинический диагноз

Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования

6. Результаты лабораторных исследований

1.Клинический анализ крови

Гемоглобин	138
Эритроциты	4.7
Цветовой показатель	0,88
Гематокрит	41.5
Лейкоциты	5,3
Нейтрофилы	53,5
Базофилы	0,1
Эозинофилы	5,1
Лимфоциты	31,5
Моноциты	9,8
СОЭ	13
Тромбоциты	201



2.Биохимический анализ крови. 24.03.15

Общий белок	77.2
АлАТ	7.6
Мочевина	3.09
Креатинин	76
Холестерин общий	4,51
Билирубин общий	14,5
АСТ	18,9

07.04.15

Общий белок	67
АлАТ	7
Мочевина	3.9
Креатинин	0.074
Холестерин общий	4.48
Билирубин общий	20
Bb прямой	3.5
Bb непрямой	16.5
Калий	4.6
Натрий	140
Глюкоза	5.1

3.Анализ мочи

Цвет	Светло-Желтая
Прозрачность	прозрачная
Плотность	1.018
Белок	Нет
Глюкоза	нет
pH	кислый
Лейкоциты	0-2
Эпителий плоский	1-2

7. Результаты инструментальных исследований

1.ЭКГ.

Заключение: Синусовая брадикардия, ЧСС 54 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

8. Топический диагноз

Основываясь на жалобах пациентки можно выделить два синдрома:

1. Синдром патологического утомления мышц

2. Глазодвигательные нарушения

Также основываясь на данные проводимых ранее исследований: нарушение нервно-мышечной передачи по миастеническому типу (результат ЭМГ), уступчивость мышц при повторных движениях (при объективном осмотре), можно установить следующий топический диагноз: миастения, генерализованная форма, легкая степень тяжести.

9. План дальнейшего лечения

*Ингибиторы холинэстеразы (Нейромидин, калимин)

*Глюкокортикоиды (Преднизалон)

*Иммуносупрессия (Азатиоприн)

*Ноотропы (Пирацетам)

10. Эпикриз

Больная 1987 года рождения находится с 6.04.2015 г. по настоящее время в неврологическом отделении с диагнозом миастения, генерализованная форма.

При поступлении жалобы на мышечную слабость, диплопию справа.

Сознание ясное, полуптоз с двух сторон, ограничение движений глазных яблок, диффузно снижена сила в конечностях, патологическая мышечная утомляемость, сухожильные рефлексы оживлены, D=S, чувствительность не нарушена, координация в норме.

Проведено исследование: ОАК, ОАМ, ЭКГ - норма, электронейромиография:

нарушение нервно-мышечной передачи по миастеническому типу.

Проведено лечение: нейромидин 2 таблетки (06.04), нейромидин 1,0 мл в/м №10, калимин по 60 мг в сутки.

Размещено на Allbest.ru

...