Диагностика и лечение подагры

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз

Основной диагноз: Подагра, первичная метаболическая форма, хронический подагрический полиартрит, рецидивирующее течение (проксимальные межфаланговые суставы кистей, локтевые, коленные, голеностопные суставы).

Затянувшееся обострение.

Тофусы ушных раковин и периартикулярных тканей в сочетании со вторичным остеоартрозом. Rg II. Нарушение функций суставов, ФК 2.

Осложнения: нет.

Сопутствующий диагноз: нет.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество:

Пол: мужской

Дата рождения, возраст:

Постоянное место жительства:

Место работы:

Дата поступления в клинику:

Жалобы

На момент поступления: жалобы на общую слабость, на боли отечность, покраснение болезненность мелких суставов кистей, голеностопных, локтевых, коленных суставов, ограничение движений. Множественные тофусы в области I плюснефаланговых суставах обеих стоп, в области межфаланговых суставов обеих кистей, локтевых суставов обеих рук, на ушных раковинах;

На момент курации: жалобы на умеренные боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его; умеренную болезненность в коленных суставах обеих ног

Anamnesis morbi

Болеет в течение 11 лет. Впервые заболевание проявилось острыми болями в большом пальце левой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией. Указанные симптомы появились ночью. Был выставлен диагноз подагра в ЦРБ Ольгинского района, было назначено лечение (нимесулид, индометацин, кетонал). После купирования приступа и исчезновения симптомов заболевание не беспокоило пациента в течение года, однако стали появляться тофусы. После выписки из стационара назначенное лечение и диету не соблюдал, частота и продолжительность приступов увеличивалась, вовлеклись коленные, локтевые, голеностопные суставы, в связи с чем больной неоднократно проходил лечение в клиниках Китая и Германии (последний курс лечения в г.Шеньжень в 2012г.), где применялись физиотерапевтические методы лечения. В течение последнего года состояние ухудшилось, симптомы заболевания прогрессировали, болевой синдром не купировался приемом НПВС, в связи с чем больной обратился в краевую поликлинику для коррекции терапии. Ввиду неэффективности амбулаторного лечения направлен в ККБ №1 для подбора базисной терапии.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, частые ОРВИ, ОРЗ, корь. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными и больными туберкулезом отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Хронических и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было.

Отмечает семейную предрасположенность к ревматоидным заболеваниям (брат страдает подагрой).

Спиртные напитки не употребляет, курит с 12 лет 1-2 пачки в день.

Аллергологический анамнез: пищевые и лекарственные аллергии отрицает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, диету не соблюдает.

Status praesens

Общее состояние средней степени тяжести за счет суставного синдрома. Сознание ясное гиперстенического типа телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Эластичность сохранена. Кожа умеренной влажности, высыпаний нет. Состояние слизистой полости рта нормальное.

Подкожно-жировой слой - 1,5 см. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, не слоятся. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены.

Костно-мышечно-суставная система

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны. На разгибательной поверхности локтевых суставов имеется плотно - эластическое образования, безболезненное при пальпации, размерами 1,5*1,5см.

На медиальной поверхности левого и проксимальной и медиальной поверхностях правого коленных суставов имеются плотно - эластическое образования, безболезненные при пальпации, размерами 0,5*0,5 см.

На поверхности правого голеностопного сустава имеется мягко-эластическое образование, безболезненное при пальпации, размерами 1*0,5см.

У завитков, треугольных ямок и на поверхностях ладьевидных ямок ушных раковин имеются мелкие плотно - эластические узелки, размерами 0,3*0,3 см.

Ограничение объема активных движений в суставах:

II, III, IV проксимальные межфаланговые суставы. Сгибание: 80⁰. Разгибание:0⁰. подагра диагноз лечение больной

Лучезапястные суставы. Сгибание: 70⁰. Разгибание: 65⁰. Отведение в локтевую сторону: 45⁰. Приведение в лучевую сторону: 30⁰.

Локтевые суставы. Сгибание: 130⁰.

Коленные суставы. Сгибание: 95⁰.

Голеностопные суставы. Сгибание: 10⁰ Разгибание: 35⁰.

Ограничения активных и пассивных движений в других суставах не обнаружено.

При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность.

Состояние остальных суставов в пределах нормы. Состояние позвоночного столба без патологических изменений.

Система органов дыхания

Нос не деформирован, дыхание через нос,свободное.Осмотр грудной клетки:форма грудной клетки гиперстеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий - 18 в 1 минуту. Одышки нет. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Пальпация грудной клетки. Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Перкуссия. При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких. Нижняя граница. Линии:

Правое легкое.

Левое легкое

Парастернальная VI межреберье

Медиоклавикулярная VI ребро

передняя аксилярная VII ребро VII ребро

средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро

задняя аксилярная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Паравертебральная На уровне XI грудного позвонка

Верхняя граница:

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Аускультация легких:

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.

Пальпация сердца и сосудов:

Пульс - 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца

Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.

Левая: в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: верхний край 3-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.

Аускультация сердца и сосудов:

Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС - 76 в 1 мин.

АД - 120/85 мм. рт. ст. (нормальное для пациентки давлние - 90/60 мм рт.ст.)

Система органов пищеварения

Губы розового цвета.

Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Зев не гиперемирован. Акт глотания не нарушен.

Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Асцита и висцероптоза нет.

Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, доступен для глубо-кой пальпации во всех отделах.

Аускультация живота: перистальтика кишечника активная, 4 перисталь-тические волны в минуту.

Перкуссия печени: верхняя граница печени по l. parasternalis dextra - верх-ний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra - нижний край VI ребра, по l. axillaris ventralis - нижний край VII ребра.

Нижняя граница печени: по l. axillaris anterior - по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra - 2см ниже реберной дуги, по l. parasternalis dextra - на 2 см ниже реберной дуги, по l. mediana anterior - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister - по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra 10 см; вертикальный по l. mediana 9 см; косой - 7 см. При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной.

Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции б/б, симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.

Селезенка: при перкуссии поперечник - 4 см., длинник - 6 см., не пальпируется. Места проекции селезенки и поджелудочной железы безболезненные..

Перитонеальные симптомы отрицательны.

Стул ежедневный, цвет кала обычный без патологических примесей.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области покраснение, припухлость кожных покровов, отечность кожи не определяются.

Почки не пальпируются.

Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При пальпации и перкуссии в области проекции мочевого пузыря наличие болезненности не отмечается.

Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Ночью не мочится.

При аускультации отсутствует шум в реберно-позвоночном углу.

Психоневрологический статус

Больной контактна.

Речь внятная, внимание сохранено. Сознание ясное, ориентирован в пространстве, собственной личности. Болевая чувствительность не снижена.

Парезов и параличей нет. Бессонницы нет. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт.

Мышечная сила соответствует возрасту.

Потоотделение при физической нагрузке.

Патологических симптомов нет.

Предварительный диагноз

1. Предварительный диагноз выставляется, учитывая анамнестические данные (первые симптомы заболевания в 2004 году: болезненность, припухлость, отечность, снижение функции суставов, появление тофусов), течение заболевания (постепенное прогрессирование заболевания: удлинение приступов и частоту их проявления), локализацию процесса (плюснефаланговые суставы обеих стоп, пястно-фаланговые суставы левой и правой кистей, локтевые и коленные суставы), ставится предварительный диагноз: Подагра, первичная метаболическая форма, хронический подагрический полиартрит, рецидивирующее течение (проксимальные межфаланговые суставы кистей, локтевые, коленные, голеностопные суставы). Затянувшееся обострение. Тофусы ушных раковин и периартикулярных тканей в сочетании. Нарушение функций суставов, ФК 2

2. Осложнение основного заболевания: нет

3. Сопутствующая патология: нет.

План обследования больного

Исходя из предполагаемого диагноза и удовлетворительного состояния больного необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови (СРБ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, холестерин, общий белок, альбумин, альфа , альфа2, бета, гамма голобулины).

3. Коагулограмма

4. ЭДС

5. Ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины, АЦЦП;

6. Общий анализ мочи

7. Копрограмма

8. ЭКГ;

9. УЗИ почек, печени, поджелудочной железы;

10. ФГДС;

11. Рентгенография органов грудной клетки;

12. Рентгенография коленных, локтевых суставов, суставов кистей и стоп в прямой проекции.

13. Реовазография предплечья-кисти, голени-стопы;

14. Капилляроскопия;

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови

Гемоглобин: 112 г/л

Эритроциты: 4,59х1012 /л

СОЭ: 41 мм в ч.

Лейкоциты: 11,8х109 /л

-палочкоядерные: 3%

-сегментоядерные: 63%

-лимфоциты: 18%

-моноциты:12%

-эозинофилы 3%

-базофилы 1%

Тромбоциты: 517х109/л

Заключение: анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз (моноцитоз).

2. Общий анализ мочи

Цвет: желтый

Реакция: щелочная

Прозрачность: мутная.

Белок: 0,06 г/л

Сахар: -

Эпителий (плоский): 3-5 в поле зрения

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

3. Биохимический анализ крови

Глюкоза: 4,08 ммоль/л

Билирубин: общий - 17,2 мкмоль/л, прямой -3,8 мкмоль/л

Мочевина: 13,7 ммоль/л

Креатинин - 0,133 ммоль/л

Общий белок: 79 ммоль/л

Альбумин 38,55%

Альфа 13,48 %

Альфа 215,97%

Бэта14,03%

Гамма27,97%

АсАТ - 43 Е/л

АлАТ - 19 Е/л

Холестерин - 7,0 Ммоль/л

С-реактивный белок 1,2 мг/л

Мочевая кислота - 670 мкмоль\л

Заключение: Повышение уровня мочевины (норма - 2,61-8,35), уровня креатинина (норма 0,044-0,100), уровня холестерина крови (норма 2,99-5,3), СРБ 1,2 мг/л (норма до 0,5) Гиперурикимия 670 (норма 210-420 мкмоль/л)

Анализ на ЭДС. Отрицательно



Копрограмма

Показатель	Значение
Макроскопическое исследование
Консистенция	твердая
Форма	оформленный
Цвет	коричневый
Запах	каловый, нерезкий
pH	7
Слизь	отсутствует
Кровь	отсутствует
Остатки непереваренной пищи	отсутствуют
Химическое исследование
Реакция на скрытую кровь	отрицательная
Реакция на белок	отрицательная
Реакция на стеркобилин	положительная
Реакция на билирубин	отрицательная
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна с исчерченностью	отсутствуют
Мышечные волокна без исчерченности	отсутствуют
Соединительная ткань	отсутствует
Жир нейтральный	отсутствует
Жирные кислоты	отсутствуют
Соли жирных кислот	незначительное количество
Растительная клетчатка переваренная	отсутствует
Крахмал внутриклеточный	+
Крахмал внеклеточный	отсутствует
Йодофильная флора нормальная	+
Йодофильная флора патологическая	отсутствует
Кристаллы	отсутствуют
Слизь	отсутствует
Эпителий цилиндрический	отсутствует
Эпителий плоский	отсутствует
Лейкоциты	отсутствуют
Эритроциты	отсутствуют
Простейшие	отсутствуют
Яйца глистов	отсутствуют
Дрожжевые грибы	отсутствуют

Заключение: копрограмма в норме.



Ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины, АЦЦП;

Норма

РФ - 12, 5 - 14 Ед/мл

ЦИК 0,023 ед. до 0,046 ед.

Криоглобулины 0,009 ед. до 0,014 ед.

АЦЦП - 3 ед/мл

Заключение: нет отклонений от нормы.

Коагулограмма.

Норма

Протромбиновый индекс 110% 80-120%

Фибриноген 7,6 5,9-11,7мкмоль/л

АЧТВ 25сек. 24-35сек

Заключение: коагулограмма в пределах нормы.

УЗИ почек, печени, поджелудочной железы.

Печень: правая доля - 10,4 см, левая - 6,3 см, воротная вена-1 см, нижняя полая вена-1,9 см, холедох-0,5 см. Контур печени ровный, четкий, паренхима нормальной эхогенности, сосудистая система не изменена. Желчный пузырь, длина 5,5 см, в просвете нет осадка, изменений слизистой оболочки и камней; диаметр холедоха в диаметре составляет 6 мм.

Поджелудочная железа: контур ровный, четкий. Паренхима нормальной эхогенности. Головка-1,3 см, тело-1,3 см, хвост-1,8 см.

Почки: контуры обеих почек ровные, четкие, положение типичное. Паренхима-1,7 см, чашечно-лоханочные комплексы и не визуализируются. Конкрементов нет.

Заключение: УЗИ органов брюшной полости в пределах нормы.

ФГДС.

Слизистая оболочка пищевода имеет светло-розовый цвет. Стенка ровная, без выпячивания и патологического изменения. Сфинктеры полностью смыкаться. Слизистый слой желудка бледно-розового цвета, гладкий, без патологических изменений. При исследовании полости органа обнаруживается «слизистое озерцо», прозрачное и слегка покрывает желудочные складки. Слизистый слой двенадцатиперстной кишки бледно-розового цвета, без покраснений, воспалений или изъязвлений.

Заключение: ФГДС в пределах нормы.

Рентгенография органов грудной клетки:

Заключение: органы грудной клетки и средостения без изменений. Рентгенография коленных суставов в прямой проекции.

На рентгенограмме правого и левого коленных суставов в прямой проекции определяются признаки остеоартроза: сужения суставных щелей в медиальных отделах, слабо выраженные остеофиты (разрастания костной ткани со стороны суставных поверхностей) большеберцовых и бедренных костей. Признаки подагрического артрита: костные узуры овальной формы, со склеротическим ободком (симптом «пробойника») и в центральных отделах сустава, тофусы (кистовидные просветления костной ткани), повышение плотности мягких тканей.

Заключение: Подагрический артрит, гонартроз, II Rg стадия,

Рентгенография локтевых суставов в прямой проекции.

На рентгенограмме правого и левого локтевых суставов в прямой проекции определяются признаки остеоартроза: сужения суставных щелей в области плече - лучевых суставов, в его медиальном отделе, краевые разрастания костной ткани со стороны суставных поверхностей локтевых и плечевых костей (остеофиты). Признаки подагрического артрита: множественные мягкотканые и внутрикостные тофусы, симптомы «пробойника», краевые узуры локтевых костей.

Заключение: Подагрический артрит, остеоартроз локтевых суставов, II Rg стадия.

Рентгенография кистей в прямой проекции.

На обзорной рентгенограмме кистей в прямой проекции определяются признаки остеоартроза: сужения суставных щелей II, III, IV проксимальных межфаланговых и пястно - фаланговых суставов левой и правой кистей, остеофиты на краях суставных поверхностей II и IV проксимальных межфаланговых суставов левой кисти и III межфалангового сустава правой кисти. Признаки подагрического артрита: кистовидные просветления костной ткани (тофусы) II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов, костные узуры овальной и округлой формы, со склеротическим ободком (симптом «пробойника») по краям суставных поверхностей II, III пястно - фаланговых суставов обеих кистей.

Заключение: подагрический полиартритартрит и остеоартроз пястно - фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, II Rg стадия.

Рентгенография стоп в прямой проекции.

На обзорной рентгенограмме стоп в прямой проекции определяются признаки остеоартроза: сужение суставных щелей I, III, IV межфаланговых суставов стоп, остеофиты в области II плюсне - фалангового сустава левой стопы и I плюсне - фалангового сустава правой. Признаки подагрического артрита: костные узуры со склеротическим ободком овальной формы в области I и III плюсневых головок обеих стоп. Множественные внутрикостные тофусы I и II плюсне - фаланговых суставов левой и правой стоп.

Заключение: подагрический полиартрит, остеоартроз плюсне-фаланговых, межфаланговых суставов обеих стоп, II Rg стадия.

Реовазография предплечья-кисти, голени-стопы.

Заключение: пульсовое кровенаполнение снижено в кистях (слева: 28%, справа: 20%), повышено в левом предплечье (50%), в норме в правом предплечье. Тип кровообращения магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение умеренно снижено в правой стопе (10%), умеренно повышено в голенях (слева:8%, справа 5%), в норме в левой стопе. Тип кровообращения магистральный во всех сегментах.

Капилляроскопия.

Видимость хорошая, фон желтый. Капилляры расположены в ряд, в виде петель, соотношение венозного и артериального русла не нарушено, количество их в пределах нормы: 14-16 в л.п.зр, 4 из них умеренно извиты, укорочены.

Заключение: нормальная капилляроскопическая картина.

ЭКГ. Ритм синусовый, положение ЭОС вертикальная.

Дифференциальный диагноз

Симптомы и сущность болезней	Клинические формы
	Ревматоидный артрит	Болезнь Бехтерева	Синдром Рейтера	Подагра	Остеоартроз (первичный)
Суставный синдром	2-3 пястнофаланговые суставы, проксимальные межфаланговые суставы	Крестцово-подвздошное сочленение, межпозвонковые, реберно-позвонковые суставы	Коленные, голеностопные суставы, мелкие суставы стоп	Дебют заболевания: 1 плюсневый сустав, артрит другой локализации	"Нагруженные" суставы нижних конечностей (тазобедренный, коленный)
Особенности клинического течения	Быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее	Формы: центральная, ризомиелическая, периферическая, скандиловская. Болеют молодые мужчины	Тяжесть течения определяется поражением кожи и внутренних органов. Болеют молодые мужчины	Клинические формы: ревматоидоподобная, мигрирующий полиартрит, подострая, артритическая	Эволютивное
Рентгеноло-гические данные	Эпифизарный остеопороз, "узуры" хряща, кисты, анкилозы	Двусторонний сакроилеит, периартикулярный остеосклероз, сужение суставной щели	Околосуставный диффузный остеопороз, асимметричные эрозии суставных поверхностей	Сужение суставных щелей, дефекты костной ткани в эпифизах, "пробойники", эрозии суставных поверхностей	Неравномерное сужение суставной щели, уплотнение и расширение замыкающей пластинки эпифизов (остеофит)
Синовиоцито-грамма	Лимфоцитарный цитоз, увеличение содержания белка, ревматоидные факторы	Полинуклеарный цитоз, увеличение содержания белка, снижение вязкости	Нейтрофилы (до 50 х 103 мл), цитофагоцитирующие макрофаги, высок уровень комплемента	Кристаллы уратов в синовиальной жидкости	Нормальная вязкость синовиальной жидкости, нейтрофилез = 50%
Биопсия синовиальной оболочки	Пролиферативный синовит, "палисадообразные клетки"	Пролиферативный синовит, лимфоциты, макрофаги, плазматизация	Отек, гиперемия, слабая лимфоидная инфильтрация тканей	Синовит с гиперемией, пролиферацией синовиоцитов, лимфоидной инфильтрацией	Фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, ворсины атрофичны
Изменения со стороны крови	Увеличение СОЭ, диспротеинемия, ревматоидные факторы	В период обострения увеличение СОЭ и другие показатели активности процесса	Лейкоцитоз, увеличение СОЭ	Повышение содержания мочевой кислоты в крови (0,3 ммоль/л)	Отсутствуют. При наличии синовита увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч
Поражения внутренних органов	Иридоциклит, поражение почек (нефрит, амилоидоз), ревматоидные узелки, полисерозиты, увеличение селезенки	Иридоциклит, ирит, аортиты, амилоидоз почек	Кожа, слизистые оболочки, кератодермия ладоней и подошв, лимфаденопатия	Подагрическая нефропатия; тофусы в области суставов, век, крыльев носа	Отсутствуют

Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных семейного анамнеза: родной брат страдает подагрой, жалоб больного (на момент поступления: жалобы на общую слабость, на боли в первых плюснефаланговых суставах левой обеих стоп, отечность, покраснение; болезненностьв коленных суставов обеих ног, боли, покраснение и отечность в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кистей обеих рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук; множественные тофусы в области I плюснефаланговых суставах стоп, в области пястно-фаланговых суставов обеих кистей, локтевых и коленных суставов; на момент курации: жалобы на умеренные боли в I плюснефаланговых суставах стоп, отечность; умеренную болезненность в коленных суставах обеих ног, локтевых и плечевых суставах обеих рук, общую слабость, снижение функциональной активности пораженных суставов); данных анамнеза (болеет в течение 11 лет. Впервые заболевание проявилось острыми болями в I плюснефаланговом суставе левой стопы, покраснением его, повышением температуры кожи над ним, отечностью и ограничением подвижности. Указанные симптомы появились ночью. Постепенное прогрессирование болезни и появление тофусов. Периодические обострения заболевания на протяжении 11 лет; результатов объективного исследования (Отмечается деформация, припухлость и болезненность при пальпации в плюснефаланговых суставах обеих стоп, коленных суставах обеих ног, плечевых, локтевых, пястнофаланговых и межфаланговых суставах обеих рук. В области I плюснефаланговых суставов стоп, межфаланговых суставах обеих, локтевых суставов обеих рук имеются подагрические узелки размерами 1,5*1,5 см на левой стопе, 1*1 см на кистях и 0,5*0,5 см в области локтевых суставов; больной не способен быстро сгибать/разгибать пальцы рук в межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставах; при движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность); на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: ОАК анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз (моноцитоз), ОАМ: моча мутная, реакция щелочная; биохимический анализ крови: Повышение уровня мочевины, уровня креатинина, уровня холестерина крови, СРБ, уровня мочевой кислоты, альфа 2 и гамма глобулинов; рентгенография коленных, локтевых суставов, кистей и стоп .на рентгенограммах выраженные признаки остеоартроза. Сужение суставных щелей коленных и локтевых суставов с кистовидной перестройкой суставных поверхностей костные разростания со стороны суставной поверхности. Наличие на рентгенограммах кистей, стоп, локтевых, коленных суставов костных узур, «симптома пробойника», внутрикостных и мягкотканых тофусов.

Вовлечение проксимальных межфаланговых, пястно - фаланговых суставов кистей, плюсне - фаланговых, межфаланговых суставов стоп, локтевых, коленных, голеностопных суставов свидетельствует в пользу полиартрита.

Продолжительность артрита в течение месяца, отсутствие купирования приступа приемом НПВС может быть расценено в качестве затянувшегося обострения.

Длительность болезни в течение 11 лет при наличии поражения нескольких суставов дает основание думать о хроническом подагрическом полиартрите.

Частное развитие приступов (один раз в 2 месяца) позволяет говорить о рецидивирующем характере заболевания.

На разгибательной поверхности локтевых суставов, медиальной поверхности левого и проксимальной и медиальной поверхностях правого коленных суставов, поверхности правого голеностопного сустава, у завитков, треугольных ямок и на поверхностях ладьевидных ямок ушных раковин имеются плотно - эластические образования различной формы, безболезненные при пальпации, которые могут быть расценены в качестве тофусов.

НФС - 2 ФК. (сохранено самообслуживание, утеряна профессиональная деятельность).

Заключительный (клинический) диагноз:

1. Подагра, первичная метаболическая форма, хронический подагрический полиартрит, рецидивирующее течение (проксимальные межфаланговые суставы кистей, локтевые, коленные, голеностопные суставы). Затянувшееся обострение. Тофусы ушных раковин и периартикулярных тканей в сочетании со вторичным остеоартрозом. Rg II. Нарушение функций суставов, ФК 2.

2. Осложнение основного заболевания: нет

3. Сопутствующая патология: нет.

Лечение

План лечения:

1. Режим палатный;

2. Диета № 6: ограничение пуринов, жиров, исключение алкогольных напитков, щелочные минеральные воды до 3 л/сут.:Ласточка, Лотос.

Купирование приступа:

3. НПВС

Rp.: Nimesulidi 0,1

D.t.d. N. 100

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки (утром и вечером).

4. Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты.

Rp.: Dragee Colchicini 0,0005

D.t.d. N. 50

S. Внутрь по 1 драже каждый час до купирования приступа, но не более 6 мг/сут.

5. Глюкокортикостероиды.

Rp.: Tab. Metprezoni 0.25

D.t.d. N. 20

S. Внутрь 6 табл. в первые сутки, уменьшая дозу на 1 таблетку каждый последующий день до поддерживающей дозы 5 мг, утром до 8 часов

В период между приступами:

1. Урикостатики.

Rp.:Tab. “Adenuric” 0,08

D.t.d.N.28

S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды

2. Медленно - действующие симптом - модифицирующие средства.

Rp.: Structumi 0,25

D.t.d. N 15 in сaps.

S. Внутрь по 3 капсулы 2 р/д.

Rp.: Hyaluroidasae 0,001

D.t.d. N 10 in amp.

S. Содержимое 1 ампулы растворить в 1 мл раствора для инъекций, вводить п/к в область пораженного сустава.

3. Спазмолитическое средство для улучшения периферического кровообращения:

Rp.:Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml

D.t.d. № 10

S. развести на 200 мл NaCl в\в капельно

ЛФК

Массаж

Физиолечение. УФО суставов, УВЧ, калий-литиевый электрофорез на область суставов

Прогноз

Ожидается улучшение состояния, однако полного излечения добиться не удастся. При соблюдении диеты, правильного образа жизни и придерживании назначенной терапии, прогноз для жизни благоприятный.

Дневники

Жалобы на боли в суставах стоп, кистей, коленных суставах, общую слабость.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки сухие, чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС - 80 уд. в мин. АД - 120/90 мм.рт.ст.. Дыхание везикулярное. ЧД - 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный,. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового сустава стоп, межфаланговых суставов кистей, локтевых и коленных суставов, ушных раковин.

13.04.15

Жалобы на боли в пораженных суставах, общую слабость. Состояние удовлетворительное.

Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС - 76 в мин. АД - 120/85 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. ЧД - 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового суставов стоп, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов.

1. Режим2;

2. Диета6;

3. Проводится терапия по снижению образования мочевой кислоты в организме, противовоспалительная терапия НПВП и глюкокортикостероидами, и лечение направленное на улучшение периферического кровообращения. ЛФК. Физиолечение.

15.04. 15

Жалобы на боли в пораженных суставах, в ночное время суток, во время сна, проходящие при смене положения. Состояние удовлетворительное.

Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС - 76 в мин. АД - 120/85 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. ЧД - 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового суставов стоп, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов.

1. Режим2;

2. Диета6;

3. Проводится терапия по снижению образования мочевой кислоты в организме, противовоспалительная терапия НПВП и глюкокортикостероидами, и лечение направленное на улучшение периферического кровообращения. ЛФК. Физиолечение.

Эпикриз

Больной находится на лечении в ревматологическом отделении КГБУЗ «ВКБ №1» с диагнозом: Подагра, первичная метаболическая форма, хронический подагрический полиартрит, рецидивирующее течение (проксимальные межфаланговые суставы кистей, локтевые, коленные, голеностопные суставы). Затянувшееся обострение. Тофусы ушных раковин и периартикулярных тканей в сочетании со вторичным остеоартрозом. Rg II. Нарушение функций суставов, ФК 2.

Жалобы при поступлении: припухлость, гиперемия, ноющие боли смешанного ритма мелких суставов кистей, голеностопных, локтевых, коленных суставов, ограничение движений в данных суставах. Общая слабость. Тофусы в области пораженных суставов

Объективно при поступлении были выявлены деформации локтевых, коленных, правого голеностопного суставов и ушных раковин, ограничения активных движений в II, III, IV проксимальных межфаланговых суставах, лучезапястных, локтевых, коленных суставах, припухлость, болезненность, чувствительность и ограничение активных движений в этих суставах.

За время пребывания в стационаре проведены исследования: клинический анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости, почек; ФГДС; Рентгенография коленных, локтевых суставов, суставов кистей и стоп в прямой проекции; Реовазография предплечья-кисти, голени-стопы; Капилляроскопия;

По результатам обследования выявлено:

1. Биохимический анализ крови: гиперурикемия, повышенный уровень альфа 2 - глобулина, гамма - глобулина, С - реактивного белка.ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Рентгенография кистей, стоп, коленных, локтевых суставов: подагрический полиартрит, остеоартроз, II Rg стадия.

3. Реовазография голень-стопа, предплечье-кисть: пульсовое кровенаполнение снижено в кистях, умеренно снижено в правой стопе.

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования выставлен диагноз:

1. Основное заболевание: Подагра. Хронический подагрический артрит. Тофусная форма. Активность 2, ФН 2.

2. Осложнение основного заболевания: нет

3. Сопутствующая патология: нет.

Пациент получает лечение:

НПВС Nimesulidi 0,1

Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты.Dragee Colchicini 0,0005

Глюкокортикостероиды.Tab. Metprezoni 0.25

Урикостатики.Tab. “Adenuric” 0,08

Медленно - действующие симптом - модифицирующие средства.

Structumi 0,25

Hyaluroidasae 0,001

Спазмолитическое средство для улучшения периферического кровообращения: Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml

Немедементозное лечение: Физиотерапия. УФО суставов, УВЧ, калий-литиевый электрофорез на область суставов. Диета с пониженным содержанием жиров и пуринов, щелочное минеральное питье до 3л в день

За истекшие 9 дней состояние больного улучшилось, частично купирован суставной, болевой, воспалительный синдромы.

Рекомендации: продолжить назначенное лечение. Через 4 дня провести контроль лабораторных исследований (клинический анализ крови, уровень мочевой кислоты) и готовить больного к выписке с рекомендациями на амбулаторное лечение: ограничение пуринов (сардин, анчоусов, печени, жирного мяса), жиров, исключение алкогольных напитков, увеличение объема выпиваемой щелочной жидкости до 2-3 л/сут. ограничение тяжелых физических нагрузок;

диспансерное наблюдение у ревматолога 2 раза в год со сдачей основных анализов (ОАК, Б\хАК, ОАМ) с обязательным контролем уровня мочевой кислоты;

профилактика развития подагрического приступа: прием найза - по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1 месяца, пожизненный прием аллопуринола - по 1 таблетке 3 раза в сутки, пробенецида 0,5 1 раз в сутки;

в случае развития приступа: прием колхицина - по 1 драже каждый час до купирования приступа, но не более 6 мг/сут. и обращение к ревматологу;

лечение остеоартроза: прием санктума 0,25 - внутрь по 3 капсулы 2 р/д в течение 2х месяцев.

Прогноз для жизни -- благоприятный.

Список литературы

1. Е.Л. Насонов, В.А. Насонова. Ревматология: национальное руководство. Москва 2008г.

2. Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика. Москва 2011г.

3. М.Д.Машковский. Лекарственные средства. Москва 2011г.

4. В.С.Моисеев, Ж.Д.Кобалава, С.В.Моисеев. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией. Москва 2010г.

Размещено на Allbest.ru

...