Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Послеоперационная вправимая вентральная грыжа

1. Жалобы

Жалобы на наличие безболезненного грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.

2. История настоящего заболевания

В 1971 году был прооперирован по поводу разлитого перитонита. В 2005 году образовалась послеоперационная вентральная грыжа, которая постепенно увеличивалась в размерах.

Является грыженосителем в течении 10 лет. Периодически: во время физической нагрузки, натуживания, стояния - по ходу послеоперационного рубца в средней трети появлялось грыжевое выпячивание. Беспокоит больного с эстетической стороны. В дальнейшем больной обратился в железнодорожную больницу, госпитализирован.

Болей не было.

Трудоспособность не изменилась.

До поступления в клинику лечения не проводилось.

3. Расспрос по системам

Органы дыхания

Жалобы на ощущение сухости в носу, носовые кровотечении, боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей больной не предъявляет. Обоняние в норме.

На боли при разговоре, глотании не жалуется.

Боли в груди отсутствуют. Одышки, удушья, кашля, кровохарканья нет.

Сердечнососудистая система

Сердцебиение, ощущение пульса в других частях тела, боли в области сердца или за грудиной, другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев не наблюдается.

Органы пищеварения

Язык влажный. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев бледно-розовая. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Аппетит плохой. Насыщаемость: быстрая. Сухость во рту, жажду, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус, слюнотечение, больного не отмечается.

Больной хорошо прожевывает пищу, боли при жевании отсутствуют.

Глотание: свободное, безболезненное. Прохождение пищи через пищевод: свободное.

Рвота, тошнота не отмечается. На передней брюшной стенке по ходу послеоперационного рубца, в области средней трети имеется грыжевое выпячивание. Метеоризм отсутствует.

Дефекация ежедневно. Чувство неполного опорожнения кишечника отсутствует. Боли при дефекации отсутствуют.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 3 раза в сутки, безболезненное. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Память и сон не нарушены. Головные боли и головокружения отсутствуют. Зрение, слух соответствуют возрастным нормам.

4. Анамнез жизни

Родился в 1949 году в г. Запорожье, от вторых родов, здоровым, доношенным ребёнком. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное.

Сахарный диабет, малярию, гельминты, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает простуды.

Перенесенные операции:

1971 г. - аппендектомия, разлитой перитонит

5. Объективное исследование

Рост-175 см, вес-114 кг. Состояние больного удовлетворительное, положение в постели активное. Сознание ясное. Доступен контакту. Выражение лица без болезненных проявлений. Температура тела - 36,5С.

Квадратного, башенного черепа нет, размягчение костей черепа отсутствует. Мозговой череп преобладает над лицевым.

Глазные щели расположены симметрично. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической окраски. Зрачки одинаковые, правильной формы. Прямая реакция на свет живая, содружественная.

Спинка носа: западания нет; искривление носовой перегородки, дефекты, седловидный нос отсутствуют. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носогубные складки симметричны. Углы губ находятся на одном уровне; трещин, заед, высыпаний нет. Губы бледно-розовые.

Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, бледная; налетов, кровоизлияний нет. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые.

Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников в лакунах нет.

Десна бледно-розовые, кровоточивости, гноетечения нет.

Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют.

Шея средних размеров. Кровенаполнение сосудов шеи нормальное; кривошеи, ограничения движения нет.

Визуально щитовидная железа не определяется. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, подвижная.

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Подкожная жировая клетчатка - 2 см в области реберной дуги, распределение равномерное.

Кожные покровы бледные, сыпи, язв, пролежней нет. Коллатеральное кровообращение отсутствует.

Оволосение по мужскому типу. Ногти бледно-розовые, расслоения, исчерченности нет. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «барабанных палочек» нет.

Пальпация кожи: тургор сохранен, влажность нормальная, эластичность кожи на тыльной стороне кистей снижена.

Лимфоузлы: околоушные, собственно шейные, заушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, подколенные, - не пальпируются.

Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: движения в полном объеме, безболезненны, кожа над суставами не изменена. Мышцы безболезненны; функции сохранены, мышечная сила симметрично снижена. Позвоночник имеет физиологические изгибы, безболезненный; движение в полном объеме. Отеков на лице и крестце нет.

Исследование системы дыхания

1. Осмотр грудной клетки. Грудная клетка цилиндрической формы: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра имеют умеренно-косой ход, межреберные промежутки умеренно выражены, плечешейный угол тупой, угол Людвига не выражен, эпигастральный угол прямой, лопатки контурируются нерезко; грудной отдел туловища по высоте равен брюшному.

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Брюшной тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений - 20 в минуту. Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ - отсутствуют.

2. Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 2 см, максимальная экскурсия - 8 см.

3. Перкуссия грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
линия	справа	слева
l.parasternalis	Верхний край 6 ребра	4 ребро
l.medioclavicularis	Нижний край 6 ребра	6 ребро
l.axillaris anterior	Верхний край 7 ребра	7 ребро
l.axillaris media	Верхний край 8 ребра	8 ребро
l.axillaris posterior	Верхний край 8 ребра	9 ребро
l. scapularis	Верхний край 9 ребра	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11 гр. позв.

Высота стояния верхушек легких:
	слева	справа
спереди	3 см над ключицами
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	правого	левого
	вдох	выдох	суммар	вдох	выдох	суммар
среднеключ	2	2	4	-	-	-
среднеподмыш	3	3	6	3	3	6
лопаточная	2	2	4	2	2	4

Определение активной подвижности легких по линиям:

Опознавательная линия	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	5 см	-
Средняя подмышечная	8 см	7 см
Лопаточная	6 см	6 см

Высота стояния верхушек легких: спереди (относительно ключицы) - 2 см справа и слева; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига - 6 см справа и слева.

Б. Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких перкуторный звук ясный легочный, не измененный.

4. Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация, - отсутствуют.

Исследование системы кровообращения

1. Осмотр.

Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.

Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, «пляска каротид», набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. Имеется варикозное расширение вен на обеих нижних конечностях.

2. Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, площадь 2 см². Сердечный толчок не определяется.

Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют.

Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Правильный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenuus). Частота пульса - 95 в минуту.

3. Перкуссия сердца.

Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца:

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	правый край грудины, 4 межреберье	левый край грудины, 4 межреберье
Левая	на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье	на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
Верхняя	3 ребро, левая парастернальная линия	4 ребро, левая парастернальная линия

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

4. Аускультация.

А. Аускультация сердца:

Изменений конфигурации тонов ни в одной из точек аускультации нет. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Б. Аускультация сосудов:

Тоны сердца ясные, шумов нет. На сонных, подключичных артериях выслушиваются 2 тона.

Артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

Исследование системы пищеварения

Осмотр. Язык влажный. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Участвует в акте дыхания. На передней брюшной стенке по ходу послеоперационного рубца, в области средней трети имеется грыжевое выпячивание, размером 8х10 см., эластичное. Практически безболезненное, свободно вправимое в брюшную полость. Размеры грыжевых ворот 4х6 см. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.

Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозные коллатерали отсутствуют.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перистальтика выслушивается.

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Форма живота обычная; пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются.

Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении. Местная и разлитая болезненность не отмечаются. Симптом Щеткина-Блюмберга (болезненность при быстром отнятии руки от живота) отрицательный. С-м Раздольского (боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки). Симптом Ровзинга (боли в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных движениях в левой подвздошной области) отрицательный. Симтом Ситковского (при повороте больного на левый бок возникает болезненность в правой подвздошной области) отрицательный.

Общее и местное напряжение отсутствует. Расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области, безболезненна, имеет форму цилиндра толщиной 2 см, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность - 2 см в обе стороны; урчание не отмечается.

Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого цилиндра мягкой консистенции, толщиной 3 см; подвижность - 1 см в обе стороны; отмечается небольшое урчание; поверхность гладкая.

Терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого, плотного цилиндра диаметром 1 см; подвижность - 3 см в обе стороны; урчание не отмечается.

Червеобразный отросток слепой кишки не пальпируется.

Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка не пальпируется, привратник не пальпируется.

Поперечная ободочная кишка прощупывается на 2 см ниже пупка в виде плотноватой консистенции безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, с гладкой поверхностью; подвижность в обе стороны - 4 см; урчание отсутствует.

Восходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области правого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; отмечается небольшое урчание.

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области левого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует.

Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный. Пульсация при пальпации печени не отмечается.

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании правой реберной дуги) отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus) отрицательный.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла) отрицательный.

Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.

5. Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Перкуторные размеры печени по Курлову:

- 9 см - по правой срединно-ключичной линии;

- 8 см - по передней срединной линии;

- 7 см - по левой реберной дуге.

Перкуторные размеры селезенки: продольный - 7 см, поперечный - 6 см.

6. Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.

Исследование органов мочеотделения

1. Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря.

2. Пальпация. Пальпация почек по Образцову (лежа) и Боткину(стоя): почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.

Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.

3. Перкуссия. Симптом Пастернацкого (появление боли в пояснице при поколачивании ребром ладони) отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.

В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Количество мочи за сутки - 1500 мл. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет.

Отеки отсутствуют. При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не выявлено.

Эндокринная система

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы влажные, не истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Исследование нервной системы

На момент курации жалоб нет. Сознание ясное. Интеллект: нормальный. Настроение: спокойное. Речь: нормальная. Раздражения двигательной сферы не имеются. Зрение, слух и обоняние в норме. Судороги и параличи отсутствуют. Слух не снижен, обоняние не нарушено. Снижение зрения больной отрицает. Нарушение кожной чувствительности нет. Реакция на осмотр адекватная.

6. Местный статус

На передней брюшной стенке по ходу послеоперационного рубца, в области средней трети имеется грыжевое выпячивание, размером 8х10 см., эластичное. Практически безболезненное, свободно вправимое в брюшную полость. Размеры грыжевых ворот 4х6 см.

При пальпации определяется содержимое мягкой консистенции. При перкуссии - притупление.

7. Предварительный диагноз

На основании анамнеза: В 1971 году был прооперирован по поводу разлитого перитонита. В 2005 году образовалась послеоперационная вентральная грыжа, которая постепенно увеличивалась в размерах.

Является грыженосителем в течении 10 лет. Периодически: во время физической нагрузки, натуживания, стояния - по ходу послеоперационного рубца в средней трети появлялось грыжевое выпячивание.

На основании расспроса по системам: На передней брюшной стенке по ходу послеоперационного рубца, в области средней трети имеется грыжевое выпячивание.

На основании объективного исследования: На передней брюшной стенке по ходу послеоперационного рубца, в области средней трети имеется грыжевое выпячивание, размером 8х10 см., эластичное. Практически безболезненное, свободно вправимое в брюшную полость. Размеры грыжевых ворот 4х6 см. Отсутствие болезненности при пальпации грыжи позволило исключить возможное ущемление грыжевого мешка.

Можно поставить предварительный диагноз: послеоперационная вправимая вентральная грыжа.

8. План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Сахар крови

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

ЭКГ

9. План лечения

Предоперационная подготовка,

Оперативное лечение.

10. Результаты инструментальных методов и лабораторных исследований

1. Общий анализ крови 10.03.15 г.

Эритроциты 4,3 10¹² г/л (в н. - 4,3 - 5,7 г/л)

Нb - 136 г./л (в н. - 120-140 г./л)

ЦП - 0,9 (в н. - 0,85 - 1,05)

Лейкоциты - 6,4?10⁹ г/л (в н. - 4,0-9,0 г/л)

Эозинофилы - 2% (в н. - 0,5 - 5%)

Палочкоядерные - 2% (в н. - 1-6%)

Сегментоядерные - 62% (в н. - 47-72%)

Лимфоциты - 30% (в н. - 19-37%)

Моноциты - 4 (в н. - 3-11%)

СОЭ - 5 мм/ч (в н. - 2-10 мм/ч)

Заключение: показатели в норме

4. Биохимический анализ крови 10.03.15 г.

Общий белок - 65 г./л (в н. - 65-85 г./л)

Билирубин общий по Иендрашику - 14 мкм/л (в н. - 8,5-20,5 мкм/л)

Тимоловая проба - 1,9 ед. (в н. - 0-4 ед.)

Креатинин - 50 мкм/л (в н. - 37,5 - 105,6 мкм/л)

б-Амилаза - 15 г./(чЧл) (в н. - 15-30 г./(чЧл))

Калий - 4,54 мм/л (в н. - 4,0-4,6 мм/л)

Натрий - 139 мм/л (в н. - 130-155 мм/л)

Кальций - 2,28 мм/л (в н. - 2,25-3,0 мм/л)

Хлориды - 105 мм/л (в н. 95-110 мм/л)

Заключение: показатели в норме

5. Анализ крови. Показатели системы свертывания. 10.03.15 г.

Активированное время рекальцификации - 46» (в н. 47-61»)

Протромбин - 84% (в н. - 80-100%)

Фибриноген - 2,5 г/л (в н. - 2-3 г./л)

Фибриноген В-отр. (в н. - - .)

ТПГ - 10'35» (в н. - 10-16')

Фибринолиз - 8% (в н. - 10-20%)

Гематокрит - 0,40 (в н. - 45-55)

Собственная ретракция - 39% (в н. - 30-47%)

Итоговая ретракция - 47% (в н. - 44-64%)

Фибриназа - 100 (в н. - 50-100»)

Заключение: показатели в норме

6. Анализ крови на состав глюкозы натощак (9.02.07 г.):

5,0 ммоль/л (в н. 3,8 -6,1 ммоль/л.)

Заключение: показатели в норме

7. Общий анализ мочи 10.03.15 г.

Количество - 55 мл.

Цвет - светло-желтый

Удельная плотность - 1008

рН - нейтральная

Белок - не обнаружен

Глюкоза - не обнаружена.

Лейкоциты-2-3 в поле зрения

Эпителий - 1-3 в поле зрения

Заключение: показатели в норме

8. ЭКГ (10.03.15 г.)

ЧСС - 66

АД - 130/90

Ср. длительность R-R - 783 мс

Длительность волны Р - 105 мс

P-Q - 144 мс

QRS - 102 мс

ST - 306 мс

T - 76 мс

QT - 484 мс

Характеристика строки ритма:

Синусовый ритм

Ритм регулярный

Нормокардия

Описание по контуру:

ЭОС - горизонтальная

Вольтаж ЭКГ в норме

Длительность интервала Q-T увеличена

Диффузные нарушения реполяризации

Заключение: диффузные изменения в миокарде.

11. Дифференциальный диагноз

В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи, но у данного больного грыжа появилась через 35 лет.

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков - возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови - лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт - при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

12. Окончательный диагноз

На основании жалоб больной: Жалобы на наличие безболезненного грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.

На основании анамнеза: В 1971 году был прооперирован по поводу разлитого перитонита. В 2005 году образовалась послеоперационная вентральная грыжа, которая постепенно увеличивалась в размерах.

Является грыженосителем в течении 10 лет. Периодически: во время физической нагрузки, натуживания, стояния - по ходу послеоперационного рубца в средней трети появлялось грыжевое выпячивание.

На основании расспроса по системам: На передней брюшной стенке по ходу послеоперационного рубца, в области средней трети имеется грыжевое выпячивание.

На основании объективного исследования: На передней брюшной стенке по ходу послеоперационного рубца, в области средней трети имеется грыжевое выпячивание, размером 8х10 см., эластичное. Практически безболезненное, свободно вправимое в брюшную полость. Размеры грыжевых ворот 4х6 см. Отсутствие болезненности при пальпации грыжи позволило исключить возможное ущемление грыжевого мешка.

На основании дифференциального диагноза - исключение других заболеваний, похожих по симптомокомплексу.

На основании вышеизложенного можно поставить окончательный диагноз: послеоперационная вправимая вентральная грыжа.

13. Этиология, патогенез, патанатомия

- Завершение операции тампонадой и дренированием брюшной полости

- нагноение послеоперационной раны,

- понижение регенерации тканей,

- большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде

- повреждение нервных стволов во время операции.

В области послеоперационного рубца располагаются грыжевые ворота, они образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот твердые вследствие развития плотной рубцовой ткани. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также рубцово изменены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным, а грыжа невправимой.

14. Лечение данного заболевания

вентральный грыжа аутопластический хирургический

Лечение послеоперационных грыж только оперативное.

Хирургическое лечение заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между ним и внутренними органами, тщательном выделении краев грыжевого дефекта и пластическом его закрытии. При небольших грыжах устранение грыжевого дефекта возможно с помощью аутопластических методов:

- способ Мартынова (при грыжах в области белой линии живота) - делается продольный разрез по внутреннему краю передней стенки влагалища правой прямой мышцы. Потом внутренний край пришивается к внутреннему краю с противопложной стороны. А оставшаяся наружная часть лоскута также закидывается на противоположную сторону и пришивается поверх первого ряда швов;

- способ Монакова (при грыжах в боковых отделах живота) - сшивается дефект в мышцах узловыми швами. Затем выкраивается лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота и на ножке им укрепляется дефект;

- способ Напалкова (при грыжах в области белой линии живота) - делается продольный разрез передней стенки влагалища прямой мышцы с двух сторон ближе к срединной линии, на всём протяжении грыжевых ворот. Потом сшиваются внутренние и наружные края рассечённых апоневротических влагалищ;

- способ Шампионера - закрытие дефекта брюшной стенки тремя рядами узловых швов;

- способ Сабанеева-Монакова (разработан для устранения грыж, возникших после разреза по Волковичу-Дьяконову) - у наружного края разреза, отступив от него 1 см, выкраивается лоскут из апоневроза наружной косой мышцы. Потом этот лоскут пришивается к внутреннему краю разреза с помощью П-образных швов. Свободный его край пришивается к апоневрозу наружной косой мышцы поверх П-образных швов;

- способ Габая - похож на способ Напалкова. Вдоль грыжевых ворот с двух сторон разрезается апоневроз. Сшиваются его внутренние края, а затем наружные;

При больших дефектах прибегают к аллопластике брюшной стенки.

- грыжесечение с последующей пластикой грыжевых ворот проленовой лентой - после иссечения грыжевого мешка, производится ушивание капроновыми швами, к заднему листку прямой мышцы живота фиксируется проленовая сетка. Затем все послойно ушивается.

Данному больному будет произведен последний метод, описанный выше.

Показаниями к операции по поводу грыжи являются:

- Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

- Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Больных с неосложненными, то есть с вправимыми грыжами оперируют в плановом порядке, а если грыжи невправимые, операцию нельзя откладывать на длительное время. При ущемленных грыжах требуется немедленное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, так как некроз ущемленного органа может привести к печальному исходу. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо.

Предоперационная подготовка - гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде - профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции.

Противопоказания к операции:

Абсолютные - острая инфекция, тяжелые заболевания - туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр.

Относительные - ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

15. Выбор метода обезболивания

Метод обезболивания ИВЛ + наркоз.

Литература

1. И.Ф. Матюшин. Операции при грыжах брюшной стенки. Горький, 1977

2. К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. Грыжи брюшной стенки. М.:» Медицина», 1990

3. Н.В. Воскресенский, С.Л. Горелик. Хирургия грыж брюшной стенки. М:» Медицина», 1965

4. И.И. Булынин. Наружные грыжи живота. Ставропольское книжное изательство, 1968

5. Н.И. Кукуджанов. Паховые грыжи. М.: «Медицина», 1969

6. Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Медицина. 2000.

7. Беркоу Р., Флетчер Э.Д. Руководство по медицине. - М.: Мир. 1997.

8. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. 2001

9. Елинов Е.П., Громова Е.П. Современные лекарственные препараты: Справочник с рецептурой. - СПб.: Питер. 2002

10. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - т.II. - 832 с.

Размещено на Allbest.ru

...