Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Фамилия -

Имя -

Отчество -

Возраст - 4 года

Дата рождения - 2,06,94

Дата поступления - 15,09,1998

Клинический диагноз

1. Основной

2. Осложнения

3. Сопутствующие заболевания

Жалобы при поступлении в клинику - геморрагические высыпания на нижних конечностях (с 26.08.1998).

Жалобы на день курации - болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке.

Anamnesis vitae:

Беременнось матери - первая. Во время беременности здоровье матери ухудшалось: в первую половину беременности - угроза выкидыша, во второй - нефропатия беременных (белок в моче до 0,03 %₀).

Роды преждевременные (в 36 недель), было дородовое излитие вод.

Грудь брал активно. Время отнятия от груди - 5 месяцев. Режим кормления соблюдался. Прикорм: с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси.

В настоящий момент питание - нормальное. Аппетит - хороший.

Держит голову с 2 месяцев.

Сидит с 7 месяцев.

Ходит с 11 месяцев.

Говорит отдельные слова с 18 месяцев.

Ребенок подвижный, общительный.

Перенесенные заболевания:

С рождения по 14-й день находился в отделении недоношенных (II этап выхаживания). Была диагносцирована перинатальная энцефалопатия, ателектазы в легких, гнойный конъюнктивит. При выписке из отделения недоношенных данные патологические изменения редуцировались.

В 6 месяцев перенес кишечную инфекцию (проявлялась повышением температуры, диспептическими явлениями).

В 2 года отмечались диспептические явления.

В настоящее время часто болеет ОРВИ (1 раз в 2 месяца). Лечение - парацетамол, бронхолитики, травы.

Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечались. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки.

Возраст матери - 19 лет. Мать здорова

Возраст отца - 25 лет. Отец здоров.

Тяжелые заболевания у родственников не отмечались. Заразных больных в семье нет.

Материально-бытовые условия семьи - удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать.

Anamnesis morbi:

Заболел остро 24 августа 1998 года после перенесенного 1-7 августа ОРВИ. Появились два геморрагических очага на ягодицах размером до 1.5 см. К 27 августа появилась обильная, сливная сыпь на ногах, располагалась симметрично. 27 августа отмечена отечность мошонки, а также левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, болезненность в этих суставах. С 28 августа находился на стационарном лечении. Сыпь сохранялась в течение пяти дней со дня ее появления, свежих высыпаний не было. Отечность суставов наблюдалась в течение семи дней. С 3-4 сентября к клинической картине присоединились боли в животе, усиливающиеся при пальпации (исчезли вследствие лечения к 15 сентября), вздутие живота. С 1-2 сентября в лабораторных анализах была отмечена протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л. Самочувствие ребенка в течение времени болезни было удовлетворительным, динамики его не наблюдалось. Температура тела держалась в норме.

С 30 августа получает преднизолон по 2 мг/кг, гепарин 150 ед/кг/сут, с 8 сентября - курантил 1 табл. 3 раза в день, с 10 сентября - инфузии реополиглюкина, трентал. Рецидивов кожной сыпи не отмечалось.

Поступил в клинику для продолжения лечения.

Status praesens

Общее состояние ребенка: удовлетворительное.

Температура тела - 36.5

Пульс - 104 в минуту.

Число дыханий - 22 в минуту.

Артериальное давление - 120/50

Нервная система:

Сознание - ясное. Реакция на окружающее - адекватная. Поведение ребенка - соответствует возрасту. Нервный статус не изменен. Патологических рефлексов нет.

Физическое развитие.

Масса тела - 17 кг.

Длина тела - 102 см.

Развитие по сравнению с возрастной нормой - соответствует норме.

Кожа:

Цвет - смуглый. Влажность - нормальная. Рубцы - отсутствуют.

Сыпь - отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшгой стенке, при дотрагивании болезненные. Кожа неравномерно пигментирована.

Кровоизлияния - отсутствуют.

Цианоз кончиков пальцев - отсутствует.

Форма концевых фаланг - нормальная.

Ногти - без патологии.

Подкожно-жировая клетчатка:

Питание - удовлетворительное. Распределение жира равномерное.

Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.

Лимфатические узлы:

Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные.

По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные.

Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.

Мышцы:

Степень развития и сила мышц соответствует возрасту.

Тонус - снижен.

Болезненность про ощупывании и при движениях - отсутствует.

Костная система:

Форма головы - округлая.

Швы и роднички - закрыты полностью.

Позвоночник - располагается по средней линии, патологических изгибов нет.

Форма грудной клетки - цилиндрическая.

Деформации грудной клетки - отсутствуют.

Гаррисонова борозда - не выражена.

Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются.

Система дыхания:

Носовое дыхание - свободное.

Тип дыхания - смешанный.

Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.

Отставания половины грудной клетки нет.

Грудная клеткка при пальпации безболезненна, пастозности нет.

Перкуссия:

Перкуторный звук - легочный.

Границы легких - соответствуют возрастной норме.

Подвижность легочных краев - не нарушена.

Аускультация:

Дыхание - везикулярное по всей поверхности легких.

Хрипы - отсутствуют. Шум трения плевры - не определяется.

Система кровообращения:

Верхушечный толчок - в 5-м межреберье.

Границы относительной сердечной тупости: сверху - 2-е ребро, справа - по l. parasternalis dextra, слева - на 1 см кнаружи от L. medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.

Аускультация:

Тоны сердца - звучные, ритмичные.

Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке.

Система пищеварения:

Губы - бледно-розовые.

Рот: энантема - отсутствует.

цвет оболочек - бледно-розовый.

язвочки - отсутствуют

кровоизлияния - отсутствуют.

влажность - нормальная.

Рвота - отсутствует.

Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.

Отклонение языка в сторону не наблюдается.

Зубы - молочные.

Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Боли при жевании - отсутствуют.

Живот:

Форма не изменена, симметричный, не вздут. В околопупочной области - следы инъекций, болезненные. Перистальтика не видна. Асцит - отсутствует.

Перкуторный звук - тимпатический.

Напряжение стенки живота - только при пальпации в околопупочной области.

Расхождение прямых мышц живота - отсутствует. Имеется правая пахово-мошоночная грыжа.

Печень и желтый пузырь:

Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Болезненность при перкуссии - отсутствует.

Размеры по Курлову - 9-8-6.

Край печени при пальпации - закругленный, ровный.

Поверхность печени - ровная.

Стул:

Кратность - 1-2 раза в день.

Консистенция - мягкий.

Цвет - без особенностей.

Примесь крови, зелени, слизи, нет.

Селезенка:

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовые органы:

Выпячивание над лобком - отсутствует.

Выпячивание в области почек - отсутствует.

Симптом Пастернацкого - отрицательный.

Мочеиспускание - безболезненное.

Цвет мочи - желтый.

Порции мочи обычные.

Развитие половых органов соответствует возрасту.

Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:

На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)) можно предположить наличие заболевания: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха).

Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется.

Лабораторные и инструментальные данные:

АНАЛИЗ КРОВИ

	Рез.	Норма
		Единицы СИ
Гемоглобин	Ж М	133	130,0-160,0 120,0-140,0	г/л
Эритроциты	М Ж	4,66	4,0-5,0 3,9-4,7	* 1012/л
Цветовой показатель	0,85	0,85-1,05
Тромбоциты	391	l80,0 - 320,0	* 109/л
Лейкоциты	120	4,0-9,0	* 109/л
	Палочкоядерные	1	1-6 0,040-0,300	%*109/л
	Сегментоядерные	29	47-72 2,000-5 500	%*109/л
Эозинофилы	0	0,5-5 0,020-0,300	%*109/л
Базофилы	0	0-1 0-0,065	%*109/л
Лимфоциты	62	19-37 1, 200-3.000	%*109/л
Моноциты	8	3-11 0,090-0,600	%*109/л
Скорость (реакция) оседания эритроцитов	М Ж	17	2-10 2-15	мм/ч

геморрагический васкулит высыпание конечность

АНАЛИЗ МОЧИ.

Физико-химические свойства

Цвет - желтая

Прозрачность - полная

Относительная плотность - 1021.

Реакция - нейтральная

Белок - 0,99 г/л

Глюкоза - отсутствует

Кетоновые тела - отсутствуют

Эпителий:

плоский - единичные клетки

переходный - единичные клетки

Эритроциты: 60-90 в поле зрения

Слизь - умеренное количество

Соли - трипельфосфаты - много, оксалаты - немного.

Проба по Зимницкому:

Проба	1	2	3	4	5	6	7	8
объем	50	100	240	90	70	40	20	50
уд. вес	1015	1000	1003	1016	1022	1040	1032	1022

Суточная потеря белка - 4,3г.

КОАГУЛОГРАММА

	результат	норма	ед.
Активированное время рекальцификации	50	50-70	сек
Протромбиновое время	103	85-110	%
Тромбиновое время	29	28-32	сек.
Активированное частичное тромбопластиновое время	37	< 40	сек.
Фибриноген плазмы	3,97	2,0-4,0	г/л

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность и болезненность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, бесследно прошедшие (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)), данных лабораторных методов обследования (протеинурия - 0,99 г/л, потеря его за сутки - 4,3г, эритроцитурия - 60-90 в поле зрения) можно поставить диагноз: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха).

В самом деле, присутствуют основные диагностические критерии этого заболевания: кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы. Отмечается несколько повышенная свертываемость крови (активированное время рекальцификации на нижней границе нормы). Это может приводить к микротромбозам в сосудах почек и, как следствие, к эритроцитурии вследствие микронекрозов из-за ишемии.

Лечение

Диета - стол 5 ("почечный").

Режим - полупостельный.

Лекарственные назначения:

1. Преднизолон 10 мг/сут - поскольку болезнь Шонляйн-Геноха является аутоиммунным заболеванием, то необходимо подавить иммунные реакции, приводящие к образованию иммунных комплексов. Дозу необходимо постепенно (по 0.5-1 мг/сут) снижать.

2. Гепарин 200 ед.4 раза в сутки - для профилактики микротромбозов в сосудах почек.

3. Альмагель 4 раза в день - для предупреждения образования язвенных дефектов в желудке из-за приема преднизолона.

4. Витаминотерапия, общеукрепляющие препараты.

Дневники

21,09 Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший, кожа чистая. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий, болезненный в околопуплчной области. Пульс - 98 уд/мин., частота дыхания - 22 в минуту. Температура тела - 36.6.

22,09 Состояние удовлетворительное, улучшилось по сравнению с 21,09. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий. Пульс - 100 уд/мин., частота дыхания - 21 в минуту. Температура тела - 36.8.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания благоприятный при адекватном завершении лечения. Можно рассчитывать на полную ремиссию. Следует иметь настороженность по поводу формирования хронического гломерулонефрита и при появлении первых признаков этого заболевания (нефротического синдрома) провести соответствующие терапевтические мероприятия.

Размещено на Allbest.ru

...