Язвенная болезнь

Пальпация почек: не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон плохой, рефлексы сохранены.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный.

В июле 2014 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, данных anamnesis vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хроническая язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.

Клинический диагноз: хроническая язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно подфибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хроническая язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.

Второй этап - определение проблем пациента

Актуальные: боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

Потенцильные: Снижение массы тела на 10 кг.

Третий этап - планирование сестринского вмешательства

Медсестра самостоятельно разрабатывает план ухода за пациентом, на основании полученных данных. Планирование сестринского ухода - сложный и ёмкий процесс, так как нарушаются сразу почти все потребности пациента: дышать, есть, спать, одеваться и раздеваться (из-за слабости), двигаться, поддерживать температуру тела в пределах нормы и т. д. При уходе за пациентов медсестра должна проявлять заботу, терпение, внимание и милосердие.

Четвертый этап - сестринские вмешательства

В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:

? независимые мероприятия - действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи - правилам ухода за пациентом);

? зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям);

? взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.

Так же медсестра непосредственно участвует в диагностических процедурах: взятию крови, мочи на исследования, сопровождение пациентки на инструментальные исследования и подготовку к ним, проведение термометрии.

Проведение термометрии пациенту в подмышечной области и регистрация полученных данных в температурном листе

1. Вымыть руки, надеть перчатки.

2. Осмотреть подмышечную впадину пациента и вытереть ее насухо салфеткой.

3. Проверить целостность термометра, стряхнуть ртуть до отметки ниже 35⁰С.

4. Поместить термометр в подмышечную область пациента, так чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом (обратить внимание, чтобы между телом и термометром не было нательного белья пациента).

5. Попросить пациентку прижать плечо к грудной клетке.

6. Через 10 минут извлечь термометр и определить его показания.

7. Стряхнуть ртуть в термометре ниже отметки 35⁰С.

8. Погрузить термометр, салфетку и перчатки в соответствующие емкости для дезинфекции, вымыть руки.

9. Занести результаты измерения в индивидуальный температурный лист пациента точками синего цвета (утреннюю и вечернюю температуру)

? при соединении этих точек получается «температурная кривая»;

? цена одного деления по шкале «Т⁰» температурного листа соответствует 0,2⁰С.

Обработка термометра после применения

1. После измерения температуры до полного погружения в емкость с дезинфицирующим раствором, выдержать 60 минут.

2. Надеть перчатки.

3. Извлечь термометры из емкости с дезинфицирующим раствором.

4. Промыть термометры под проточной водой.

5. Вытереть термометры насухо салфеткой.

6. Поместить термометры ртутным резервуаром вниз в футляр для хранения.

7. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.

Подготовка пациента и сбор мочи на общий анализ

Необходимо исследовать утреннюю порцию как наиболее концентрированную. Микроскопическое исследование должно проводиться не позднее, чем через 1-5 часов после сбора мочи. Длительное стояние мочи ведет к изменению физических свойств, размножению бактерий и разрушению элементов осадка мочи.

1. Объяснить пациентке цель предстоящего исследования и получить его согласие.

2. Объяснить пациентке цель и ход предстоящей подготовки к исследованию:

· стеклянная банка и крышка должны быть вымыты с содой (в амбулаторных условиях);

· обучить пациента технике гигиенической процедуры (подмывания) утром накануне исследования: теплой водой с мылом в направлении от уретры к промежности с последующим подсушиванием салфеткой в этом же направлении (если у пациентки в это время менструация, то посоветовать ей закрыть отверстие влагалища ватно-марлевым тампоном);

· у женщин в период менструации перед сбором мочи тампонируют влагалище.

3. Обучить пациентку технике сбора мочи для исследования: утром, после гигиенической процедуры, начать мочеиспускание в унитаз, затем задержать мочеиспускание и собрать в банку 100-150 мл мочи (при необходимости завершить мочеиспускание в унитаз).

4. Попросить пациентку повторить всю полученную информацию

6. В условиях стационара необходимо объяснить пациентке, где он должен поставить емкость с мочой и кому сообщить об этом. Мочу отправить в лабораторию не позднее чем через один час после сбора.

Подготовка пациента к исследованию общего анализа крови

1. Объяснить пациентке смысл и необходимость предстоящего исследования и получить его согласие на исследование.

2. Объяснить пациентке цель и ход предстоящей подготовки к исследованию:

? кровь на исследование берут из вены во флакон с консервантом в количестве 2 мл. После взятия кровь осторожно перемешивают с консервантом. При необходимости кровь берут из пальца;

? анализ проводится натощак (в отдельных случаях допускается взятие крови после еды);

? перед взятием крови не делать процедуры (инъекции, физиотерапевтические процедуры, массаж, гимнастику, рентгеновские исследования).

3. Задать вопросы по алгоритму подготовки.

4. Указать, что нарушение условий подготовки и сбора материала приведут к ошибочным результатам исследования.

5. В условиях стационара: объяснить, где находится лаборатория; в какое время необходимо сдать кровь.

Подготовка пациента для проведения УЗИ брюшной полости

1. За 2-3 дня до обследования рекомендуется перейти на бесшлаковую диету, исключить из рациона продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (сырые овощи, богатые растительной клетчаткой, цельное молоко, черный хлеб, бобовые, газированные напитки, а также высококалорийные кондитерские изделия - пирожные, торты);

2. Пациентам, имеющим проблемы с ЖКТ (запоры) целесообразно в течение этого промежутка времени принимать ферментные препараты и энтеросорбенты (например, фестал, мезим-форте, активированный уголь или эспумизан по 1 таблетке 3 раза в день), которые помогут уменьшить проявления метеоризма;

3. УЗИ органов брюшной полости необходимо проводить натощак, если исследование невозможно провести утром, допускается легкий завтрак;

4. Если Вы принимаете лекарственные средства, предупредите об этом врача УЗИ;

5. Нельзя проводить исследование после гастро- и колоноскопии, а также Rg-исследований органов ЖКТ.

Подготовка к гастроскопии (ФГДС)

? Обследование в утреннее время:

? Подготовка к ФГДС требует, чтобы последний прием пищи производился примерно за 8 часов до проведения диагностики. Поэтому обследование желудка проще производить в утренние часы.

? Последний прием пищи накануне исследования вечером до 22:00;

? Утром - не есть, не пить;

? При наличии съемных зубных протезов их необходимо будет снять непосредственно перед исследованием (чтобы их не повредить и предотвратить их попадание в пищевод или трахею).

? Обследование в вечернее время:

? В течение 8 часов перед гастроскопией - не употреблять пищу;

? Допускается прием небольшого количества (2-3 глотка) простой воды, обязательно без газа, за 2-3 часа до исследования;

? За 2-3 часа категорически запрещается курение - одно из требований подготовки к гастроскопии желудка;

? Пациент приходит на исследование, имея при себе сменную обувь и полотенце.

Пятый этап - оценка результатов

Цель пятого этапа - это оценка качества оказанной медицинской помощи и ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов.

Результат выполнения этого этапа - выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий. На этом этапе медсестра определяет достижение цели; сравнивает с ожидаемым результатом; делает соответствующую отметку в документах об эффективности плана ухода.

Из выше перечисленного следует сделать вывод, что на фоне проводимой терапии состояние пациента Кандренковой Л.В. улучшилось. Жалоб нет, состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная, живот мягкий, безболезненный, отёков нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин. Мною проводились неоднократные беседы с пациенткой о правилах и принципах соблюдения диеты, необходимости длительного приема лекарственных препаратов и правилах их приема, важности умеренной физической активности. До сведения пациентки доведена информация о том, что после выписки из стационара она подлежит диспансерному наблюдению с периодическими (2-4 раза в год) осмотрами у участкового терапевта по месту жительства и исследованием общего анализа крови, УЗИ брюшной полости (не реже 1 раза в полгода).

Пациентка, Кандренкова Лидия Владимировна поступила 19 апреля 2015 года.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные ), иррадирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Объективно-умеренная болезненность в эпигастральной области.

Были проведены исследования:

1) Клинический анализ крови - без изменений,

2) БАК - без изменений,

3) Общий анализ мочи- без изменений,

4) ЭКГ,

5) ФГДС - хр. Язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.

6) Анализ кала - без изменений,

7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявлено.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения.

Хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.

В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия (КВЧ). На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось.

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД

Выписана из стационара 11.04.15г.

Заключение

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и эрозивные поражения гастродуоденальной зоны у пожилых представляют серьезную проблему клинической медицины и общества в связи с высоким уровнем распространенности патологии. В настоящее время наблюдается утяжеление ее течения с частыми рецидивами, нивелирование сезонности обострений, появление атипичных и бессимптомных форм. Это обуславливает необходимость дальнейшего детального изучения патогенеза повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с целью коррекции имеющихся нарушений.

Сестринская помощь заключается в поддержании, восстановлении, и удовлетворении основных потребностей пациентов с язвенной болезнью. Сестринский процесс требует от медсестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения по уходу за пациентами, умения работать с пациентами как с личностью, а не как с объектом манипуляций.

Проблема язвенной болезни на протяжении последних трех десятилетий является актуальной, как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов. В связи с высокой долей в структуре заболевания и большим количеством бессимптомного носительства и низкой эффективности консервативного лечения главным направлением является прежде всего раннее выявление заболевания основанное на профилактических осмотрах.

Зная предрасполагающие факторы возникновения язвенной болезни, мы можем теперь сказать, что некоторые из них исключить никак невозможно, например наследственность и условия внешней среды.

Для предупреждения возникновения язвенной болезни, ее рецидивов и осложнений огромное значение имеет диспансеризация больных не только с установленным диагнозом язвенной болезни, но и с симптомами «раздраженного» желудка (боли, гиперсекреция, гиперхлоргидрия), а также соблюдения правильного режима труда, отдыха, питания, вреда злоупотребления курением и алкоголем. При обнаружении запушенного случая заболевания язвенной болезнью следует провести пробное консервативное лечение под контролем эффективности терапии и при не состоятельности данного лечения настоятельно рекомендовать хирургическое лечение с последующим санаторно-курортной реабилитацией, например, на минеральных водах.

Имеется предложение проводить профилактическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течение 5 лет, причем первые 2 года после рецидива болезни лечение должно быть непрерывным. При отсутствии обострения заболевания на 3-м году профилактическое лечение назначают 1 раз в квартал по 1 месяцу (холинолитики и антациды). В последующие годы профилактическую терапию проводят 2 раза в год по 1 месяцу в зависимости от сезонности предыдущих обострений.

Роль медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе при язвенной болезни заключается в следующем:

Обеспечить соблюдение предписанного режима.

Обеспечить соблюдение диеты №1 и режима питания.

Обеспечить контроль за передачами пациенту.

Осуществлять контроль за своевременным приёмом медикаментов.

Обеспечить уход при рвоте.

Осуществлять контроль за состоянием пациента: самочувствие, цвет кожных покровов, Ps, АД, ЧДД, рвотные массы, стул.

Провести необходимую подготовку к исследованию (ФГДС, УЗИ брюшной полости).

Проводить беседы с пациентом:

о причинах, клинических проявлениях заболевания

- о необходимости соблюдения диеты №1 и режима питания

о необходимости отказа от алкоголя

Список использованных источников

1. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. - М., 2007. - 238 с.

2. Геронтология и гериатрия. Биологический возраст: наследственность и старение. - К., 2004. - 143 с.

3. Коротько Г.Ф. Особенности пищеварения в пожилом и старческом возрасте. // В кн.: Введение в физиологию желудочно-кишечного тракта. - Ташкент. - 2007.-с. 176-180.

4. Напалков П. Н., Учваткин В. Г., Артемьева Н. Н. Болезни органов брюшной полости. -- Л.: Медицина, 2006.-с.111-126.

5. Трэвис С. П. Л. Гастроэнтерология / пер. с англ. -- М.: Мед. литература, 2003.- с.22-45.

6. Бова А.А. и др. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: метод. рекомендации. - Минск: Асобны, 2006.-с.63-71.

7. Клиническое руководство по гастроэнтерологии. Руководство для практических врачей / под ред. В.Т. Ивашкина.-- М.: Анахарсис, 2008.-с.100-120.

8. Ивашкин В.Т. Гастродуоденальная патология. Русский Медицинский журнал, 1995, Т 1, №2.-с.18-34.

9. Булгак К.И. О патоморфозе язвенной болезни. Врачебное дело, 1988, №6.-с.143.

10. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. -- М.: Медицинская книга, 2000.-с.5-31.

11. Арцин К.М. Иммуноглобулинсекретирующие клетки при язвенной болезни. Архив патологии, 1993, №1.-с.84-95.

12. Окорков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т 1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит.,2000.-с.78-86.

13. Амиров Н.Х. Разработка системы генетического контроля факторов внешней среды. Мутагены и канцерогены окружающей среды. Тез.Док.Рос.Кон.Казань,1996.-с.5-10.

14. Комаров Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии. - М.: Медицина, Т 1, 1995.-с.48-63.

15. Рысс Е., Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения. С.-Пб: Ренкор, 1998.-с.65-73.

16. Сусликов В.Л. Геохимическая экология болезней. Т 3: Атомовитозы. - М.; Гелиос АРВ, 2002.-с.13-20.

17. Васильева Е.А. Профилактика язвенной болезни и её обострений. М.,1996.-с.102-111.

18. Василенко В.Х. и др. язвенная болезнь: современная представления о патогенезе, диагностике, лечении. М.: Медицина, 1987.-с.56-74.

19. Сапёров В.Н. и др. клиника и некоторые вопросы патогенез сочетанного течения некоторых заболеваний печени и ЖВП с гастродуоденальными язвами. Чув.гос.ун-т.- Чебоксары, 1998.-с.32-38.

20. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - М.: Медицина, 1986.-с.97-100.

21. Абдулхаков Р.А. Распространённость Helicobacterpylori. Казанский медицинский журнал, 2002, т 83, №5.-с.65-71.

22. Клейнер А.И. Состояние главных пищеварительных желёз при воздействии некоторых производственных факторов.: Автореферат. Докт.мед.наук, - Харьков, 1970.-с.33-42.

23. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П. и др. Особенности язвенной болезни, не связанной с Helicobacterpylori. Терапевтический архив, 2002, №2.-с.105-107.

24.Тарновская И.И. Сестринское дело в терапии - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки // Сестринское дело. - № 2. - 2000. - с.26-28.

Размещено на Allbest.ru

...