Размещено на http://www.allbest.ru/

Ставропольский государственный медицинский университет

Кафедра «Факультетской педиатрии»

История болезни

Острый бронхит

Выполнила:

Приступа М.А.

Ставрополь 2015



1. Общие сведения о ребёнке

Ф.И.О.

Дата рождения: 2.06.14г

Возраст: 10 мес.

Пол: мужской

Национальность: русский

Домашний адрес.

Детский коллектив, посещаемый ребенком:-

Дата поступления в клинику: 31.03.15г. 22.50ч

Дата выписки:-

Клинический диагноз:

а) основное заболевание: Острый (простой) бронхит

б) осложнения: нет

в) сопутствующие заболевания: Острый ринит.

2. Данные расспроса больного и родственников на момент курации

Жалобы на малопродуктивный частый кашель равной интенсивности днем и ночью, общую вялость, плохой аппетит, заложенность носа, обильное прозрачное отделяемое из носа, повышение температуры до 38С, беспокойный сон.

История настоящего заболевания.

Со слов матери, заболел в ноябре, когда появился сухой кашель, заложенность носа. Лечились дома сиропом Лазолван и назальными каплями Називин. На протяжении недели, состояние ухудшилось( кажель стал более сильным, частым; поднялась температура до 38С), обратились в поликлинику по месту жительства. Участковым педиатром(со слов матери) был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение: Супракс, Кипферон, Эриспал, Називин. После курса лечения кашель и насморк остался.Через некоторое время самостоятельно пролечились Аскорилом,- кашель и насморк полностью не прошли. В больницу больше не обращались, до того, как, утром 31 марта не поднялась температура до 39 -в поликлинике участковый педиатр направил в детскую больницу им.Г.К. Филиппского для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни.

Ребенок от 2 беременности, роды II, родился в срок( 39 недель).

Беременность протекала с токсикозом в 1-м триместре. Во 2, 3-м триместре беспокоила постоянная усталость, не значительные отеки на ногах. острый бронхит диагноз лечение

Заболевания в течении беременности: бронхит, тонзиллит, перенесла ЦМВ.

на 39 недели выявили многоводие - сделали экстренное кесарево сечение.

Ребенок закричал сразу. Осложнения: выпадение петель пуповины; миопия слабой степени; дополнительная хорда ЛЖ; аневризма МПП.

Масса 3890г. Рост 53 см. Окр.головы 36 см.

Оценка по шкале Апгар 8-8 б.

К груди приложен в родильном зале. Сосал активно.

Выписан из роддома на 6 сутки.

Грудное вскармливание до 7 месяцев.

Физическое и психомоторное развитие на 1-м году жизни.

Рос и развивался согласно возрасту.

Самостоятельно держит голову с 1,5 месяцев.

Переворачивается с 4 месяцев.

Сидит с 6,5 месяцев. Ползает с 7 месяцев.

Стоит с 7,5 месяцев. Пока самостоятельно не ходит.

Семейный анамнез.

Семья полная, есть старший брат( 3 года).

Материально-бытовые условия-удовлетворительные.

Аллергологический анамнез- аллергические реакций, со слов матери, не было.

Профилактические прививки- сделаны только в роддоме( гепатит В, БЦЖ). позже не делались (мед.отвод- т.к. стоит на учете у инфекциониста по ЦМВ и вирусу Эпштейна-Барра).

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Гемотрансфузии мать отрицает.

Контакт с инфекционными больными- внутриутробно, мать во время беременности перенесла ЦМВ.

Контакт с туберкулезными больными отрицает.

Наследственный анамнез.

3. Данные объективного исследования

Общее состояние больного: средней степени тяжести

Температура тела: 36,7 ^о С

Положение в постели: активное

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное

Поведение больного: обычное

Телосложение: нормальное.

Конституция: нормостеническая.

Скелетная мускулатура: хорошо развита

Ребенку на момент курации: 10 месяцев.

Масса тела -- 10.5 кг. - (V коридор) -- область средних величин»

Длина тела -- 73 см. - (IV коридор) -- область «средних величин»

Гармоничность = V -- IV = 1 балл --гармоничное.

Физическое развитие: среднее, гармоничное.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Цвет кожи: бледно-розовый.

Сосудистая сетка не обнаруживается.

Участки депигментации отсутствуют.

Морфологические элементы сыпи на коже не обнаружены.

Видимые слизистые: внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют.

Зев: гиперемирован, припухлости нет, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть не выражена.

Кожа: эластичная, нормальной влажности.

Белый дермографизм появляется через 2 сек. (нестойкий), красный, появляется через 1 минуту (стойкий), исчезает через 3 мин, характер локализованный.

Придатки кожи (волосы, ногти):

Ногти: правильной округлая формы, бледно-розовый цвета; ломкость ногтей, наличие «часовых стекол» и поперечной исчерчености отсутствуют.

Волосяной покров:

Цвет волос -- светло-русый. блестящие, ломкость отсутствует.

Подкожный жировой слой

Подкожно-жировой слой выражен равномерно.

Тургор мягких тканей упругий.

Костная система

Форма головы округлая. Череп симметричен.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

Осанка не нарушена. Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Треугольники талии симметричны.

Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена.

Форма ног нормальная.

Мышечная система

Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично. Пальпация мышц безболезненна.

Лимфатические узлы

Не пальпируются: переднешейные, заднешейные, подбородочные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные. Подчелюстные лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями, до 3 мм в диаметре.

Система дыхания

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая носоглотки умеренно гиперемирована, в носовых ходах умеренное, слизистое содержимое.

Зев: гиперемирован, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Грудная клетка: грудная клетка симметричная. Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 33 в минуту в покое. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании.

Голос осиплый. Кашель постоянный, малопродуктивный.

При пальпации:

Грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии:

Сравнительная перкуссия. На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук:

Спереди - по левой l. mediaclavicularis до II м/р, по правой l. mediaclavicularis до VII ребра (относительная тупость печени).

Сбоку - по левой l. axillaris media до V-VI ребра (пространство Траубе), по правой l. axillaris media до VII ребра (относительная тупость печени)

Сзади - до Х ребра по правой и левой l. Scapularis.

Топографическая перкуссия. Верхняя граница легких -- высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева);

сзади - на уровне С_VII, остистого отростка.

Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее и плечу до притупления) - 4 см.

Нижние границы легких:

Линии	Dexter	Sinister
l. parasternalis	6 м/р	2 м/р
l. mediaclavicularis	7 м/р	3 м/р
l. axillaris anterior	8 м/р	8 м/р
l. axillaris media	9 м/р	9 м/р
l. axillaris posterior	10 м/р	10 м/р
l. paravertebralis	11 м/р	11 м/р

При аускультации:

На симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, ослабленное; сухие рассеянные хрипы.

Побочных дыхательных шумов не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет. Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются.

Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует.

Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации нет.

При пальпации:

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от l. mediaclavicularis; умеренной силы и высоты, локализованный.

Артериальный пульс на обоих aa. radialis одинаковый, ритмичный (pulsus regularis), с частотой пульсовой волны 125 уд. / мин.

При перкуссии:

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

- правый край: l. parasternalis dextor;

- верхний край: II р на l. parasternalis sinistor;

- левый край: 1-2 см. кнутри от l. mediaclavicularis.

При аускультации:

В I точке аускультации (верхушка сердца - митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, имеется шум.

Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины - аортальный клапан) - II тон преобладает над I тоном, шумов нет.

В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины - клапан легочной артерии) - акцент II тона, шумов нет.

В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка - трехстворчатый клапан) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет.

В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины - дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон и II тон одинаковые, шумов нет.

Система пищеварения.

Губы: розового цвета, сухие, трещин нет.

Осмотр полости рта: слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие, эмаль белого цвета.

Язык: влажный, чистый, безболезненный, розовой окраски.

Зубы: 2, из них 2 -- молочных.

Глотка: cлизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Осмотр живота: кожа чистая, бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют.

При пальпации:

Поверхностная ориентировочная пальпация:

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота, опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов не обнаружено.

При перкуссии:

Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При аускультации:

Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника.

Печень и желчный пузырь.

Желтушности кожи и слизистых не обнаружено. Кожный зуд отсутствует. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует.

При пальпации:

Печень пальпируется, выходит из-под края рёберной дуги на 1 см.

При перкуссии

Границы печени по В.П.Образцову:

Верхняя граница.

- по правой передней подмышечной линии: VI ребро

- по правой среднеключичной линии: V ребро

Нижняя граница.

- по правой передней подмышечной линии: IX ребро

- по правой среднеключичной линии: нижний край рёберной дуги

- по правой парастернальной линии: на 1 см ниже края рёберной дуги

- по передней срединной линии: на 2 см. расстояния от мечечевидного отростка до пупка

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовые органы

Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет. При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены. Болезненности при мочеиспускании нет( со слов мамы).

Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет.

Изменений окраски мочи не наблюдается.

При пальпации:

Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Стул оформленный, частота стула- 1-2 раза в день.

Половое развитие по мужскому типу, соответствует возрасту.

Щитовидная железа: мягко-эластичной консистенции, безболезненна, не увеличена.

§ Нервно-психическое развитие соответствует возрасту:

§ Ребенок стоит и поднимается без опоры; хорошо ходит вдоль опоры и делает попытки ходить за одну ручку; подражает движениям взрослых; открывает и закрывает дверцы; берет мелкие предметы двумя пальцами; не отдает отбираемую у него игрушку.

§ Малыш называет отдельными, но всегда одними и теми же слогами различные предметы: собаку -"ав", корову -"му".; произносит наиболее легкие слова - "мама","баба";выполняет простые требования; понимает запрещение.

Двигательная сфера:

Активные движения в полном объеме, без особенностей. Хорошо поднимает руки вверх, разводит в стороны, вперед, сгибает и разгибает в локтевых и лучезапястных суставах. Сжимает пальцы в кулак, разжимает. Производит сгибание и разгибание бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе.

Пассивные движения. Пассивные движения в полном объеме, без особенностей. Тонус мышц в норме.

4. Предварительный диагноз

На основании жалоб: на малопродуктивный частый кашель равной интенсивности днем и ночью, общую вялость, плохой аппетит, заложенность носа, обильное прозрачное отделяемое из носа, повышение температуры до 38С, беспокойный сон;

Данных анамнеза заболевания: заболел в ноябре, когда появился сухой кашель, заложенность носа.

Лечились дома сиропом Лазолван и назальными каплями Називин. На протяжении недели, состояние ухудшилось( кажель стал более сильным, частым; поднялась температура до 38С), обратились в поликлинику по месту жительства.

Участковым педиатром(со слов матери) был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение: Супракс, Кипферон, Эриспал, Називин.

После курса лечения кашель и насморк остался.

Через некоторое время самостоятельно пролечились Аскорилом, - кашель и насморк полностью не прошли.

В больницу больше не обращались, до того, как, утром 31 марта не поднялась температура до 39 -в поликлинике участковый педиатр направил в детскую больницу им. Г.К. Филиппского для дальнейшего обследования и лечения;

Данных объективного осмотра.

Частота дыхательных движений 33 в минуту, зев гиперемирован, при аускультации жесткое дыхание, ослабленное, сухие рассеянные хрипы;

Можно выставить предварительный диагноз: Острый бронхит.

5. План дополнительного обследования

1. ОАК.

2. ОАМ.

4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

5. Кал на я/гл.

6. Соскоб на я/остриц

7. Консультация Лор- врача.

8.Исследование испражнений на патогенные бактерии.

9. Исследование крови на ЦМВ Ig M

10. Определение в крови AT Ig M к вирусу простого герпеса/

11. Определение уровня АТ Ig G к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр.

6 Анализ полученных результатов дополнительного исследования

1.ОАК (от 30.03.15г)

WBC ,*109/л	5,5
RBC , *1012/л	4,44
HGB , г/л	136
HCT, %	33,4
PLT, *109/л	226
PCT, %	0,103
MРV, fl	10,9
RDW ,%	12.7
MCV, фл RDM, % 13,4	75
MCH пг	25,2
MCHC (г/дл)	33,5
MOНОЦИТЫ, %	9
НЕЙТРОФИЛЫ, %	55
ЭОЗИНОФИЛЫ, %	2
ЛИМФОЦИТЫ, %	34
БАЗОФИЛЫ, %	0

СОЭ=7мм/ч

Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. ОАМ(от 31.03.15г)

Доставленное количество	40,0
Цвет	Св.-желтый
SG	1020
Прозрачность	Прозрачная
PRO, mg\100 ml
РH	5.0
Альбумоза
GLU , ng\100 dl
BIL , mg\100 ml	Negative
KET, mg\100 ml	Negative
BLO, RBC\ml	Negative
Ascorbic acid, mg\100 ml	Negative
URO, mg\100 ml	Norm
NIT (Nitrite, нитриты), mg\100 ml	Negative
LEU (Leucocytes, лейкоциты),WBC\100ml	Negative
Индикан	-
Случайные примеси	-
Осадок	-
Микроскопия осадка
Эпителиальные клетки: Плоские Полиморфные	1-2 в п\зр
Лейкоциты	0-2 в п\зр
Эритроциты	-0-1
Цилиндры: Гиалиновые Зернистые Восковидные	- - - -
Клетки почечного эпителия	-
Соли	-
Слизь	-
Бактерии	-

Заключение: норма

4. Обзорная рентгенография ОГК.

Легочный рисунок усилен и деформирован за счет периваскулярного и перибронхиального компонентов в прикорневых зонах. Корни расширены и не структурны за счет реакции в прикорневой клетчатке. Органы средостения не изменены. КТИ 53%.

Заключение: изменения по бронхитическому типу.

5. Кал на я/гл.: отриц.

6. Соскоб на я/остриц.:отриц.

7. Консультация Лор врача.

Диагноз: острый ринит.

8.Исследование испражнений на патогенные бактерии.: не обнаруж.

9. Исследование крови на ЦМВ Ig M: отриц.

10. Определение в крови AT Ig M к вирусу простого герпеса: не обнаруж.

11. Определение уровня АТ Ig G к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр: 0. 323 (отриц)



7. Дифференциальный диагноз

Признак	Пневмония	Гнойный плеврит	Простой бронхит
Лихорадка	Характерна	Характерна, выражена	Не характерна( норма/субфебрильная)
Интоксикация	Имеется	Выражена	Не выражена
Дыхательная недостаточность	В зависимости от варианта пневмонии	В зависимости от объема выпота	Нет
Ограничение экскурсии грудной клетки	Не характерно	Характерно	Не характерно
Тупой звук при перкуссии	Не характерен (часто укорочение)	Характерен	Не характерно
Резко ослабленное или отсутствующее дыхание	Локальное ослабление дыхания	Характерно	Нет
Анализ крови	Различная степень выраженности воспалительных изменений	Большая степень выраженности изменений по сравнению с пневмонией	Норма/ сдвиг влево/ лейкоцитоз
Рентгенологические данные	Инфильтративные изменения в легких в зависимости от формы	Затемнение реберно-диафрагмального угла	Усиление бронхососудистого рисунка за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации, расширение корней легких
Смещение органов средостения	Не характерно	В здоровую сторону	Не характерно

8. Второе резюме

На основании жалоб: на малопродуктивный частый кашель равной интенсивности днем и ночью, общую вялость, плохой аппетит, заложенность носа, обильное прозрачное отделяемое из носа, повышение температуры до 38С, беспокойный сон;

Данных анамнеза заболевания: заболел в ноябре, когда появился сухой кашель, заложенность носа. Лечились дома сиропом Лазолван и назальными каплями Називин. На протяжении недели, состояние ухудшилось( кашель стал более сильным, частым; поднялась температура до 38С), обратились в поликлинику по месту жительства. Участковым педиатром(со слов матери) был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение: Супракс, Кипферон, Эриспал, Називин. После курса лечения кашель и насморк остался.Через некоторое время самостоятельно пролечились Аскорилом,- кашель и насморк полностью не прошли. Данное ухудшение произошло 31марта, когда поднялась температура до 39 -в поликлинике участковый педиатр направил в детскую больницу им.Г.К. Филиппского для дальнейшего обследования и лечения;

Данных объективного осмотра: Частота дыхательных движений 33 в минуту, зев гиперемирован, при аускультации жесткое дыхание, ослабленное, сухие рассеянные хрипы; а так же методов лаб.-инстр. исследований: ОАК: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, R-графия ОГК: изменения по бронхитическому типу (легочный рисунок усилен и деформирован за счет периваскулярного и перибронхиального компонентов в прикорневых зонах. Корни расширены и не структурны за счет реакции в прикорневой клетчатке.), Исследование крови на ЦМВ Ig M: отриц, Определение в крови AT Ig M к вирусу простого герпеса: отриц, Определение уровня АТ Ig G к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр:отриц.;

заключение ЛОР-врача: острый ринит.

Можно выставить окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание: Острый (простой) бронхит

б) осложнения: нет

в) сопутствующие заболевания: Острый ринит



9. Этиология, патогенез основного заболевания.

Этиология. Бронхиты чаще всего вызываются вирусами - рино-, РС, короновирусами, парагриппа и метапневмовирусами. У старших детей возможна микоплазменная этиология заболевания, а у детей первых месяцев жизни - хламидийная. Часто выделение бактерий в мокроте не дает оснований говорить о бактериальной этиологии бронхита, т.к. речь идет о неинвазивном размножении флоры без характерных для микробного воспаления признаков. В этих случаях применение антибиотиков не влияет на течение Б.

Бактериальные бронхиты развиваются у детей с нарушениями очищения бронхов (инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, муковисцидоз). Бактериальная этиология бронхитов встречается у 10-15% детей и представлена пневмококками, стафилококками, гемофильной палочкой.

Роль загрязнения воздуха (промышленные газы, пассивное курение, печи, дровяные и газовые плиты) связана с развитием гиперреактивности бронхов, особенно у детей первых 6 лет жизни; заболеваемость бронхитами - наиболее чуткий индикатор загрязнения воздуха.

Патогенез. Развитию бронхита предшествует воздействие на организм предрасполагающих факторов (охлаждение или перегревание, загрязненный воздух, пассивное курение, снижение иммунитета, очаги хронической инфекции и др.). Инфекция (чаще вирусы) попадают в организм воздушно-капельным путем. Размножение вирусов происходит в клетках дыхательной системы. При различной этиологии бронхитов в патогенезе имеются особенности, связанные с этиологией заболевания. В развитии воспалительного процесса в стенке бронхов принимают участие интерлейкины, простагландины, клеточные медиаторы, нервная система, Основными проявлениями воспаления бронхов, являются отек, гиперемия слизистой, повышенная выработка слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса.

10. Принципы лечения основного заболевания

Обязательными при лечении бронхита являются: обильное питье (около 100 мл/кг в сутки), массаж с дренажом грудной клетки.

Вспомогательная терапия: этиологическая (противовирусная - при среднетяжелых и тяжелых проявлениях ОРИ, антибактериальная терапия), и симптоматическое лечение.

Показания для госпитализации: затянувшееся течение бронхита, наличие серьезной фоновой патологии, выраженность бронхообструктивного синдрома, выраженность дыхательной недостаточности (для бронхиолита), по социальным причинам.

Показания для назначения антибиотиков при бронхите: 1) гипертермия более 3-х дней, 2) наличие клинической картины бронхиолита и пневмонии, 3) ранний возраст больного (особенно дети первого года жизни), 4) наличие выраженных симптомов интоксикации, 5) затянувшееся течение заболевания, 6) подозрение на микоплазменную или хламидийную этиологию Б.

Препаратами первого ряда при бронхите являются: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (например, Амоксиклав, Уназин), азитромицин (Сумамед), кларитромицин (Клацид, Клеримед, Фромилид). Фузафунгин (аэрозоль «Биопарокс»), кроме антибактериального действия уменьшает экссудацию и улучшает мукоцилиарный клиренс.

Основой симптоматической терапии является назначение отхаркивающих и муколитических препаратов в зависимости от характера кашля и мокроты. В качестве противовоспалительной терапии применяют фенспирид (Эреспал). При выраженной лихорадке показаны жаропонижающие средства.

Лечение лихорадки

При наличии «бледной гипертермии» больному назначают парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг.

При отсутствии эффекта от применения парацетамола (ибупрофена) применяют литические смеси, включающие: дипразин (пипольфен) 2,5% раствор в дозе 0,15-0,3 мг/кг внутривенно или внутримышечно, дроперидол 0,25% раствор в дозе 0,05-0,15 мг/кг массы, анальгин 50% раствор в дозе 5 мг/кг (0,1 мл/год жизни).

Физические методы охлаждения (холод к голове и на крупные сосуды, растирание уксусно-спиртовым раствором) применяют только после введения сосудорасширяющих препаратов.

Противовирусная терапия при бронхите назначается в случаях средне-тяжелого или тяжелого течения ОРВИ в первые дни заболевания. Наиболее часто для этой цели используют: Арбидол, Циклоферон, Альгирем (Римантадин), Анаферон детский, Афлубин, Виферон.

12. Лечение больного с обоснование назначений

1. Обильное питье около 1050 мл в сутки, массаж с дренажем грудной клетки.

2. Режим полупостельный.

3. Кипферон- ректальные суппозитории 500000МЕ. По 1 суппозитории в день на ночь.

Курс 7 дней.

4. Амброксол-сироп 15мг/5мл. По 1/2 ч.л. 2 раза в сутки.

4. Ингаляции с амброксолом или физ.р-ром.

5. Вибрационный массаж.

6. Називин детский 0,01%. По 1 капле в каждую ноздрю 2 раза в сутки.



13. Дневники курации.

31.03.15г. T= 37,0 ЧСС=127 ЧДД=33 1.04.15г. T= 36,8, ЧСС=130 ЧДД=34	Жалобы на кашель, заложенность носа, снижение аппетита, беспокойство. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы нормальной окраски. Видимые слизистые бледно розовые, зев гиперемирован, небные миндалины не выступают за края дужек. При аускультации легких: дыхание жесткое, хрипы сухие. Тоны сердца ритмичные. Живот не вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание и дефекация не нарушены. Состояние с положительной динамикой. Жалобы на кашель. Аппетит появился, заложенность носа менее выражена. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы нормальной окраски. Видимые слизистые бледно розовые, зев гиперемирован, небные миндалины не выступают за края дужек. При аускультации легких: дыхание жесткое, хрипы сухие. Тоны сердца ритмичные. Живот не вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание и дефекация не нарушены.

14. Заключительный эпикриз

ФИО:

Дата поступления: 30.03.15г. Дата выписки: 8.04.15г

Алрес: г.Ставрополь, ул. Серова 472

Поступил в педиатрическое отделение детской больницы им.Г.К. Филиппского 30.03.15г.

С диагнозом: Острый бронхит.

При поступлении: жалобы на малопродуктивный частый кашель равной интенсивности днем и ночью, общую вялость, плохой аппетит, заложенность носа, обильное прозрачное отделяемое из носа, повышение температуры до 38С, беспокойный сон.

St.pr.ob.: Общее состояние больного удовлетворительное. В сознании, положение активное. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, кроме зева-гиперемирован. Аускультативно жесткое дыхание, сухие хрипы. ЧДД 33 в мин. Тоны сердца ясные, приглушены. Пульс 127 в мин, ритмичный. Язык чистый, влажный. живот не вздут, симметричен, при пальпации безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Селезенка и печень в пределах возрастной нормы. Стул и диурез в норме.

Общий анализ крови(от 30.03.15): WBC ,*10⁹/л-5,5; RBC , *10¹²/л-4,44; HGB , г/л-136

Общий анализ мочи(от 31.03.15): белок-отр; лейк-0-2.

Обзорная рентгенография ОГК(от 30.03.15): Легочный рисунок усилен и деформирован за счет периваскулярного и перибронхиального компонентов в прикорневых зонах. Корни расширены и не структурны за счет реакции в прикорневой клетчатке. Органы средостения не изменены. КТИ 53%.

Заключение: изменения по бронхитическому типу.

Консультация Лор врача: острый ринит.

Исследование крови на ЦМВ Ig M: отриц.

Определение в крови AT Ig M к вирусу простого герпеса: не обнаруж.

Определение уровня АТ Ig G к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр: 0. 323 (отриц)

Больной получал лечение:

1. Обильное питье около 1050 мл в сутки, массаж с дренажем грудной клетки.

2. Режим полупостельный.

3.Кипферон- ректальные суппозитории 500000МЕ. По 1 суппозитории в день на ночь.

Курс 7 дней.

4. Амброксол-сироп 15мг/5мл.По 1/2 ч.л. 2 роза в сутки.

5. Вибрационный массаж.

6. Ингаляции с амброксолом или физ.р-ром.

7. Називин детский 0,01%. По 1 капле в каждую ноздрю 2 раза в сутки.

После проведенного лечения состояние больного улучшилось.

Рекомендации

1. Рациональное питание

2. Воздушные ванны при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка.

Прогулки при t не ниже -12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день.

3. Солнечные ванны

4. Водные процедуры.

5. Массаж вибрационный.

Заключительный клинический диагноз:

а) основное заболевание: Острый (простой) бронхит

б) осложнения: нет

в) сопутствующие заболевания: Острый ринит.

Прогноз: благоприятный.

Куратор: Приступа М.А.

Размещено на Allbest.ru

...