Рак молочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комитет по здравоохранению

Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Фельдшерский колледж»

Реферат

Рак молочной железы

Выполнила:

Студентка Козлова Анна Александровна

Курса III группы 232

Принял:

Преподаватель Романенко Н.А.

2015

Содержание

молочный железа заболевание

1. Анатомия молочной железы

2. Этиология

3. Эпидемиология заболевания

4. Факторы риска

5. Обследование молочной железы

6. Диагностика рака молочной железы

7. Симптомы РМЖ

8. Классификация РМЖ

9. Формы рака молочной железы

10. Лечение

11. Прогноз

12. Состояния, которые приводят к снижению выживаемости

1. Анатомия молочной железы

Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы - во время беременности. Паренхима железы состоит из 15-20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20-40 дольками, состоящими из 10-100 альвеол каждая.

Кровоснабжение.

Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберных артерий (10%).

Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.

Лимфатическая система. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на узлы 3 уровней (в зависимости от взаиморасположения с малой грудной мышцей). От внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

2. Этиология

Влияние низкодозной радиации у пациентов в постпубертатном периоде и до менархе:

при лечении воспалительных заболеваний молочной железы лучевыми методами

повторные флюорографии при лечении туберкулеза

лица, находившиеся в зоне ядерного взрыва

Возраст. Заболевание в 8 из 10 случаев приходиться на женщин в возрасте 50 лет и старше.

Генетические факторы (семейный анамнез). При условии, если у нескольких кровных родственников есть рак женской половой сферы или груди, можно подозревать наследование генетического дефекта.

Эстрогенная стимуляция увеличивает риск заболевания. В настоящее время считается, что оральные контрацептивы не увеличивают риск возникновения рака молочной железы.

3. Эпидемиология заболевания

Рак молочной железы возникает у 1 женщины из 10. Смертность, обусловленная раком молочной железы составляет 19-25% от всех злокачественных новообразований у женщин. Наиболее часто встречается в левой молочной железе. Наиболее часто опухоль располагается верхне-наружном квадранте. 1% от всех случаев рака молочной железы составляет рак молочной железы у мужчин. Наибольшие факторы риска - женский пол, случаи семейного заболевания раком молочной железы.

Статистические данные.

Частота заболеваний раком в разных странах колеблется в пределах от 9 до 19,2% всех женских злокачественных новообразований. В крупных городах показатели заболеваемости выше, чем в сельских местностях, что объясняется большим процентом лиц среднего, пожилого возраста среди городского населения, лучшим учетом, а возможно, и более частыми дисгормональными гиперплазиями грудных желез и меньшей деторождаемостью. За последние 20 лет заболеваемость выросла на 64%. Чаще стали болеть женщины до 40 лет.

Каждая восьмая россиянка имеет риск в течение своей жизни заболеть этим видом рака.

В Петербурге, например, заболеваемость по статистике рака молочной железы -- 18% всех злокачественных опухолей женщин.

В четырех крупнейших городах Украины заболеваемость по статистике рака молочной железы доходила до 25,6% всех имеющихся у них злокачественных опухолей.

В крупных населенных пунктах Англии заболеваемость раком грудной железы достигает 29,7% всех учтенных злокачественных опухолей женщин.

По данным Смитерс (Smithers), трое из 100 женщин Англии, достигших 40-летнего возраста, находятся под угрозой гибели от рака грудной железы.

Смертность по статистике рака молочной железы значительно ниже заболеваемости, что свидетельствует об успешности лечения. Так, если в среднем учтенная заболеваемость составляла 10--11%, то летальность среди женщин равнялась 4,8% всей смертности от злокачественных опухолей. В крупных городах Украины летальность почти в 3 раза ниже заболеваемости -- 8,8 против 25,6%.

4. Факторы риска

Если принять риск возникновения рака молочной железы за 1, то различные факторы будут увеличивать вероятность возникновения рака молочной железы следующим образом.

Фактор риска	Возрастание вероятности возникновения
Семейный анамнез: - РМЖ у прямых родственников	1.2-3.0
- РМЖ в пременопаузе	3.1
- РМЖ в пременопаузе, билатеральный	8.5-9.0
- РМЖ в постменопаузе	1.5
- РМЖ в постменопаузе, билатеральный	4.0-5.4
Менструации:
- Менархе раньше 12 лет	1.3
- Менопауза позже 55 лет, более 40 лет менструаций	1.5-2.0
Беременность
- Первый ребенок после 35 лет	2.0-3.0
- Нет детей	3.0
Другие опухоли
- Контрлатеральный РМЖ	5.0
- Рак слюнной железы	4.0
- Рак матки	2.0
Доброкачественные заболевания молочной железы
- Атипичная лобулярная гиперплазия	4.0
Предыдущая биопсия	1.86-2.13

5. Обследование молочной железы

Осмотр в вертикальном положении (сначала с опущенными, а затем с поднятыми руками). Оценивают контуры, величину, симметричность, состояние кожных покровов. Выявляют смещение, асимметрию, деформацию, изменение уровня расположения соска, сморщивания кожи, отечность или гиперемию, выделения из соска.

Пальпация: пальпируют подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы. Пальпаторно определяют консистенцию железы, однородность ее структуры.

Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы или пунктата объемных образований в молочной железе проводят для ранней диагностики рака.

Термография - регистрация температуры кожи на фотопленке; над доброкачественными и злокачественными образованиями температура выше, чем над здоровой тканью.

Бесконтрастная маммография. Проводят в прямой или боковой проекциях или прицельно. Наиболее четкое изображение получают при электрорентгенографии.

Контрастная маммография показана при выделении патологического секрета из протоков молочных желез. Ее проводят после введения контрастного вещества в пораженный проток.

Другие исследования: УЗИ, радиоизотопное сканирование, лимфография, флебография, биопсия.

Самообследование (осмотр и пальпация) молочных желез проводят 1 раз в месяц после менструации (рекомендации ВОЗ).

Осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем с поднятыми кверху руками. Обращают внимание на: состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояния соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы); формы и размер молочных желез; наличие или отсутствие выделений из соска или патологических изменений на соске (корочки).

Пальпация:

пальпацию проводят лежа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны, чтобы грудная клетка была слегка приподнята;

ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трех положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела;

пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи.

Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.

6. Диагностика рака молочной железы

Самообследование. К сожалению, самообследование, физикальный осмотр и маммография не дают 100% распознавание злокачественной опухоли молочной железы. Чувствительность данного метода составляет примерно 20-30%. Чувствительность метода может быть увеличена с помощью обучения. Однако этот метод является наиболее дешевым в диагностике рака молочной железы.

Аспирационная игольная биопсия. С помощью этого исследования получают материал для цитологического исследования. Широко используется для установления доброкачественных и злокачественных заболеваний.

Эксцизионная биопсия - метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение биопсии не всегда возможно при глубоко расположенных образованиях.

Открытая биопсия. Наиболее частая процедура в диагностике РМЖ. Выполняется под местной анестезией.

Маммография. Всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии. При наличии факторов риска женщины в возрасте 40-50 лет должны проходить маммографию ежегодно или один раз в два годы, а возрасте старше 50 лет - ежегодно. Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография, начиная с максимально раннего возраста.

УЗИ молочной железы проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).

Онкомаркеры (HER2 /neu).

7. Симптомы РМЖ

Уплотнения в молочной железе. Одним из самых ранних признаков неблагополучия является уплотнение, которое можно прощупать самостоятельно. Как показывает практика, 70-80% всех заболевших женщин смогли самостоятельно заметить первые симптомы рака молочной железы.

Выделения из молочных желез. Их важная особенность - они не зависят от фазы менструального цикла. И если поначалу они не слишком беспокоят, то со временем выделений из груди становится больше. Цвет выделений может быть любым - прозрачным, кровянистым, желто-зеленым, с примесью гноя. Вскоре появляются ранки, которые при запущенных формах могут переходить в язвенные поражения большей площади.

Боли в области молочной железы.

Изменение вида молочной железы. Вид груди начинает изменяться, причем как цвет кожного покрова над опухолевым очагом, так и структура кожи. Оттенок кожи на молочной железе может быть от слегка розоватого до багрового. В некоторых случаях на молочной железе можно заметить шелушение кожных покровов. Могут измениться очертания молочной железы. Приплюснутость, вытянутость либо иная другая форма. Иногда можно наблюдать втягивание соска, чем больше поражение, тем сильнее втягивается сосок.

Симптом «Лимонной корки»

Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3 - 1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Ходжкина, рак легкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи. Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования).

8. Классификация РМЖ

Тis	In situ
T1	Опухоль меньше и равна 2 см в наибольшем измерении
Т1а	<=0.5 cm
T1b	>0.5 to 1 cm
T1c	>1 to 2 cm
T2	>2 to 5 cm
T3	>5 cm
T4	Поражение кожи/ переход на грудную стенку
Т4а	Поражение грудной клетки
Т4в	Отек кожи, изъязвление, кожные узлы
Т4с	а+в
N1	Подвижные увеличенные аксиллярные узлы
N1а	Микрометастазы (до 0. 2 см)
N1в	Большие метастазы
	i	1-3 узла /от 0.2 до 2 см.
	ii	Более 4 узлов/ от 0.2 до 2 см
	iii	С прорастанием капсулы узла / более 2 см
	iv	Более 2 см
N2		Фиксированные аксиллярные узлы
N3		Внутренние аксиллярные узлы
М1		Отдаленные метастазы, включая надключичные лимфоузлы

Группировка по стадиям

Стадия	Т	N	М
0	In situ	0	0
1	1	0	0
1a	0	1	0
	1	1	0
	2	0	0
2в	2	1	0
	3	0	0
3а	0	2	0
	1	2	0
	2	2	0
	3	1, 2	0
3b	4	Любая	0
	Любая	3	0
4	Любая	Любая	1

9. Формы рака молочной железы

Медуллярный рак (5-10%) - чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.

Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.

Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой.

Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) - разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.

HER 2/Neu - позитивный РМЖ

HER 2/Neu (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) - рецептор эпидермального фактора роста. Это ген, который воздействует на белковые вещества (рецепторы), расположенные на поверхности опухолевой клетки, и заставляет ее делиться. Известен так же под именами Neu, ErbB-2, CD340 и p185. Гиперэкспрессия HER 2/Neu в опухоли (то есть слишком большая активность гена) сопровождается высокой активностью опухолевой клетки, склонностью к быстрому делению, снижением эффективности химио- и эндокринотерапии, и т.д. В результате опухоли с HER 2/Neu позитивным статусом имеют более агрессивное течение и более высокую устойчивость к проводимой терапии. Определение гена HER 2/Neu в опухоли молочной железы является очень важным моментом для назначения лечения. В настоящее время для лечения опухолей с гиперэкспрессией HER 2/Neu используется лекарство Трастузумаб (Герцептин). Это лекарство обладает прицельным (таргетным) действием, то есть воздействует конкретно на опухолевые клетки с геном HER-2/neu и блокирует их рост. Существует две методики определения наличия у опухоли гена her2neu -- иммуногистохимическое исследование и метод ФИШ (FISH). Иммуногистохимическое исследование проводится в подавляющем числе случаев. Результаты иммуногистохимического исследования выражаются в баллах: 0-1 -- означает, что опухоль не чувствительна к герцептину. 3- означает, что опухоль чувствительна к герцептину. Результат 2 - может означает как первое, так и второе, и в таком случае проводят более точный и дорогой анализ FISH. В отличие от иммуногистохимического исследования, при котором определяются белки, при FISH определяется наличие генов, кодирующих белки HER 2/Neu.

Триждынегативный РМЖ

Триждынегативный РМЖ (triple-negative breast cancer, TNBC) - разновидность заболевания, при которой в опухоли отсутствуют три основных рецептора: к эстрогену, прогестерону и Her2Neu. Другими словами, опухоль «негативна» по этим рецепторам (в гистологическом заключении напротив наименования данных рецепторов будут стоять минусы). Это форма опухоли достаточно агрессивна, ей свойственны высокий уровень метастазирования и более низкая выживаемость по сравнению с другими видами РМЖ. При лечении данного вида РМЖ нет смысла применять гормонотерапию или таргетную терапию, т.к. соответствующих рецепторов нет. Особую актуальность при лечении триждынегативного РМЖ приобретает химиотерапия как практически единственный на сегодня способ системного лечения.

Гормонозависимый (гормональный) РМЖ

Гормонозависимым называется такая разновидность РМЖ, при которой в опухоли обнаруживаются рецепторы к эстрогенам и прогестерону (estrogen receptor - ER, progesterone receptor - PR). В организме человека вырабатываются эстроген и прогестерон, которые соединяются с этими рецепторами и стимулируют рост опухоли.

Определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону является одной из важнейших диагностических мер, позволяющих определять чувствительность опухоли к гормонотерапии. Рецепторный статус является также важнейшим фактором в определении риска развития рецидива РМЖ.

В настоящее время считается, что если более 10% опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогестерону, то опухоль следует считать гормоночувствительной и пациентке должна быть назначена гормонотерапия. Таким образом, наличие рецепторов ER/PR при злокачественной опухоли молочной железы - это хороший знак, так как к пациентке можно применить еще один метод лечения. Также считается, что гормонально-зависимые опухоли отличаются более мягким течением, реже дают метастазы.

Определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону проводится с помощью иммуногистохимического исследования. Материалом для исследования обычно являются блоки препарата (кусочек опухоли, специально обработанный и залитый в парафин).

10. Лечение

Лечение РМЖ - комбинированное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия).

Хирургическое лечение.

Предоперационная подготовка.

определение критериев неоперабельности по Хаагенсу:

обширный отек молочной железы

наличие узлов-саттелитов

воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу.

метастазы в надключичные лимфатические узлы;

отек верхней конечности;

отдаленные метастазы.

Инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов:

сканирование костей;

печеночные функциональные тесты;

рентгенография грудной клетки.

КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения;

Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики.

КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.

Хирургическое лечение.

В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы позволяют правильно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных.

Операция может быть радикальной или паллиативной.

Удаление всей пораженной молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30-35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным первичной опухолью.

Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.

Виды операций:

Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах.

Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня.

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция - субпекторальное протезирование.

Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.

Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.

Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

Лучевая терапия.

Предоперационная. Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.

Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).

Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных факторов риска:

размер первичной опухоли более 5 см

метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузла

опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности.

Химиотерапия.

Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.

химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летней летальности на 30%).

Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев - оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.

Гормональная терапия.

Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

До 2005 года единственным эффективным препаратом гормонотерапии при раке груди был блокатор эстрогеновых рецепторов - тамоксифен, но в последующем были включены в клиническую практику новые вещества ингибиторы ароматаз - аромазин, фемара. Тамоксифен является препаратом выбора у женщин в пременопаузе, а ингибиторы ароматаз приняты в качестве стандарта у пациенток в постменопаузе.

Показания к назначению лечения:

Высокий риск возникновения заболевания у женщин с предрасположенностью, генетической аномалией, на основании биопсии, если был выявлен аномальный рост клеток молочной железы.

Неинвазивная форма рака (carcinoma in situ) с целью уменьшения риска рецидива опухоли, а также снижения риска перехода неинвазивной формы в инвазивную.

Опухоль больших размеров. Гормонотерапия, назначенная перед хирургическим лечением (неоадъювантная гормонотерапия), способствует уменьшению размеров образования и облегчает разграничение здоровых и патологически измененных тканей.

После проведения первичного лечения (операция, химиотерапия, лучевая терапия) в целях снижения риска рецидива или возникновения новой опухоли (адъювантная гормонотерапия).

Распространенный (метастатический) рак. Гормональное лечение рака молочной железы дает возможность предотвратить дальнейшее распространение метастаз.

Основные виды препаратов гормонотерапии при раке груди:

Назначение препаратов определяется результатами определения гормонального статуса пациентки, уровня рецепторов к прогестинам и эстрогенам. Обычно применяются препараты одной из трех основных схем гормонотерапии, различающиеся механизмом действия - снижением уровня эстрогена в крови, блокированием эстрогеновых рецепторов, угнетением синтеза эстрогенов:

селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) - необратимо блокируют эстрогеновые рецепторы. Основным препаратом является тамоксифен.

ингибиторы ароматаз - угнетают выработку эстрогена у пациенток в постменопаузе. В нашей стране зарегистрированы для применения в клинической практике - фемара (летрозол), аримидекс (анасторозол), аромазин (экземестан).

препараты, разрушающие эстрогеновые рецепторы - в России зарегистрирован только один препарат - фаслодекс.

Тамоксифен является основным препаратом гормональнотерапии. Обычно он назначается пациенткам в пременопаузе на 3-5 лет при ранней первичной диагностике рака молочной железы. Ингибиторы ароматазы являются более эффективными препаратами, по сравнению с тамоксифеном, которые используются для консервативного лечения на всех стадиях гормонально-позитивного инвазивного рака молочной железы. Чаще всего они нанзачаются у женщин в постменопаузе сразу после основного лечения - операции, химиотерапии, лучевой терапии на срок 3-5 лет.

Таргетная терапия.

Последние два десятилетия привели к прорыву в области лечения рака молочной железы - в клиническую практику вошли препараты точечного воздействия на измененные раковые клетки. Они получили название «таргетных» - или препаратов цели (англ.target). Таргетная терапия вызывает только гибель опухолевых клеток, практически не оказывая неблагоприятного воздействия на остальные ткани организма, и, как следствие, практически не вызывает побочных эффектов.

Селективные блокаторы ростовых факторов включают бевацизумаб (Авастин), панитумумаб (Вектибикс), цетуксимаб (Эрбитукс), трастузумаб (Герцептин).

Бевацизумаб является блокатором ангиогенеза - фактора роста сосудов, применение которого позволяет затормозить развитие сосудистой сети вокруг опухолевых клеток и тем самым замедлить рост опухоли.

Панитумумаб и цетуксимаб блокируют на опухоли рецепторы к эпидермальному фактору роста и тормозят прогрессирование опухоли.

Мишенью для трастузумаба (герцептина) является рецептор человеческого эпидермального фактора роста (англ. human epidermal growth factor receptor, сокращенно - Her-2). Уникальной особенностью Her-2 опосредование большинства сигналов активаторов роста, передающихся к опухолевым клеткам. Трастузумаб стимулирует иммунную систему к атаке на клетки, имеющие высокую концентрацию Her-2.

Перспективными препаратами таргетной терапии являются ингибиторы (блокаторы) PARP-белка, которые принимают участие в восстановления поврежденной ДНК, которая очень активная в опухолевых клетках. Блокада PARP-белка включает программу “клеточной смерти” (апоптоз). Основными препаратами данной группы являются Олапариб, Инипариб, Велипариб. Блокаторы PARP-белка применяются в тех случаях, когда клетки опухоли не имеют основных рецепторов - эпидермального фактора роста Her-2, эстроген-рецептора ЕR, прогестеронового рецептора PR - “три-негативные опухоли”.

11. Прогноз

Гистологический тип опухоли:

неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 95%.

Внутрипротоковоая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечечение такое же, как при дуктальной карциноме.

Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекаются контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение - профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение, так как долевая неоплазия в 50% случаев носит двусторонний характер.

Болезнь Педжета молочной железы - карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной карциномы.

Метастазирующие карциномы:

Слабометастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости - 80%. Виды:

Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.

Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями, скудной фиброзной стромой;

Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).

Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы

Комедокарцинома.

Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастазируют в региональные лимфоузлы,составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 60%. Виды:

Инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто встречающаяся среди всех карцином;

Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму;

Инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.

Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости - 55% (3 степень или анеуплоидные опухоли).

Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация пораженных лимфоузлов влияют на прогноз:

при опухоли менее 1 см уровень 10-летней выживаемости - 80%.

При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости - 55%.

При опухоли 5-7.5 см уровень 10-летней выживаемости - 45%.

Размеры и структура лимфатических узлов, пораженных метастазами:

при отсутствии пальпируемых лимфоузлов уровень 10-летней выживаемости - 60%.

При наличии пальпируемых подвижных лимфоузлов - 50%.

При спаянных лимфоузлах - 20%.

Количество лимфоузлов, пораженных метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев непальпируемых лимфоузлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого акссилярной области не обнаруживают опухолевых клеток.

у больных с непораженными лимфоузлами 10-летняя выживаемость 65%.

При 1-3 пораженных лимфоузлах - 38%.

При более 4 пораженных узлах - до 13%.

Локализация метастатически пораженных лимфатических узлов.

подмышечные лимфоузлы первого уровня находятся межу малой грудной мышцей и широчайшей мышцы спины. 5-летняя выживаемость - 65%.

Подмышечные лимфоузлы 2-го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость - 45%.

Подмышечные лимфоузлы 3-го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении - 28%.

12. Состояния, которые приводят к снижению выживаемости

местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение - иссечение, облучение или их комбинации.

вторичная карцинома молочной железы - лечение такое же, что и первичного рака. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы:

гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли,

вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет;

Отдаленные метастазы развиваются обычно в костях, печени, легких, реже - в ЦНС и надпочечниках.

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.

Размещено на Allbest.ru

...