Сестринская история болезни
Этап сестринского процесса – обследование пациента (психологическое, физиологическое, духовное и пр.), его проблемы. Сестринское планирование лечения пациента. Независимая и зависимая функции медицинской сестры. Оценка эффективности сестринского ухода.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 18.06.2015 |
| Размер файла | 16,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ТОГБОУ СПО
«Тамбовский областной медицинский колледж »
Самостоятельная работа на тему:
”Сестринская история болезни”
Выполнила: Платухина Марина
Группа 21с.д.
Тамбов 2015
1. Паспортные данные
Отделение: 4 инфекционное отделение, 7 палата
Ф.И.О.: Быков Владимир Александрович
Пол: муж
Дата рождения: 01.03.1993
Возраст: 22 года
Постоянное место жительства: Тамбовский р-н, Новая Ляда, ул Стахоновская, д. 16.
Родственники: отец Быков Александр Владимирович
Социальное положение: работающий.
Кем направлен больной: 3 поликлиника.
Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.
2. Этап сестринского процесса- обследование пациента
Жалобы: боли в животе, слабость, жидкий стул 5-6 раз в сутки.
История болезни: Болен неделю. Лечился: Смекта, Лоперамид, Фуразолидон. Направлен 3 поликлиникой.
История жизни: Со слов больного подобные заболевания не переносил. Аллергологический анамнез не отягощен, привит.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сознание: ясное.
Положение в постели: активное.
Кожные покровы: бледные
Температура: 36,8.
Особенности анатомического телосложения: астеническое.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена, пульс 80 уд/мин, ритмичный, нормального напряжения. Артериальное давление 120/80. Отеков нет.
Система органов дыхания.
ЧДД- 18, глубокое, ритм не нарушен, признаков дыхательной недостаточности нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Аппетит сохранен, язык нормальной формы и величины, обложен белым налетом. Болевой синдром перед актом дефекации, стул 5-6 раз в сутки, жидкий. Геморрагический синдром отсутствует.
Система органов мочевыделения.
Мочеиспускания безболезненное, моча светлая. Диурез сохранен.
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Адекватный, вступает в контакт охотно. Адекватно реагирует на заболевание. сестринский обследование пациент медицинский
СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Материальное обеспечение удовлетворительное.
ДУХОВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Православный, крещеный, верит в бога, церковь посещает.
ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ мочи
Кол-во: 80мл
Цвет: светло-желтый
Удельный вес: 1019
Белок: 0,033%
Сахар: отсутствует
Реакция: кислая
Лейкоциты: 2-3 в п/з
Эритроциты: отсутствуют
Общий анализ крови
Эритроциты: 3,96·1012
Цветной показатель: 0,99
Гемоглобин:130 г/л
Лейкоциты: 6,3 ·108
Анализ кала на я/г
-не обнаружены.
Копроскопический анализ
Лейкоциты: 15-18
Эритроциты: отсутствуют
Слизь: умеренное кол-во
Нейтральный жир: отсутствует
Жирные к-ты: отсутствуют
Соед. ткань: много
Кровь на сахар
4,7 (норма 3,5-5,5)
БХ крови
Мочевина: 5,4
Билирубин:14,0
АЛТ: 33,0
АСТ: 28,0
Холестерин: отсутствует
ГГТ: отсутствует
Микробиологическое исследование фекалий
Отрицательный
3. Этап сестринского процесса- проблемы пациента
Физиологические проблемы пациента: Боли в животе, слабость, жидкий стул 5-6 раз в сутки.
Психологические проблемы пациента: нет
Социальная проблема пациента: нет
Духовная проблема пациента: нет
Приоритетная проблема пациента: Боли в животе, жидкий стул.
Потенциальные проблемы: Обезвоживание, ухудшение состояния.
4. Этап сестринского процесса -планирование
Краткосрочное планирование: К концу суток боли в животе утихнут.
Долгосрочное планирование: К концу выписки состояние нормализуется.
5. Этап сестринского процесса - реализация
Независимая функция медицинской сестры:
1.вызвать врача через третье лицо.
2.следить за соблюдением диеты №4(по назначению врача). Запрещено: Сырые яйца, молоко, кондитерские изделия, колбасы, консервы, соления, грибы, газированную воду, различные салаты, творог, овощи и фрукты. Разрешено: 1% кефир, минеральная вода, кисель, компот, сухое печенье, леденцы, вареные яйца, отварное мясо, рыба, курица, отварной рис, макароны, картофель.
3.контролировать соблюдения постельного режима.
4.контролировать АД, ЧДД, пульса.
5.обеспечить обильное питье
6.измерять температуру через каждый час
7.проветривать палату
8.менять нательное и постельное белье
9.соблюдать сан-эпид режим
10. проводить гигиенические мероприятия
11. контроль приема лекарственных препаратов, выявлять их побочные эффекты
12. подготовить к лабораторно-инструментальным методам исследования
Зависимая функция медицинской сестры:
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь, Бифидум бактерин по 2 капсулы 2 раза в день в течении 5 дней, инфузионная терапия с целью дезинтоксикации в объеме 1000 мл, глюкоза 5% 400 мл, 4% кальция хлорид, Новокаин 0,25% 10,0 мл, Ацесоль 200,0 , Папаверин 2% 2,0.
Дневник курации
08.06.15 Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, живот мягкий, немного болезненный в области сигмовидной кишки, небольшое урчание. Стул жидкий, нормального цвета. Диурез сохранен. ЧДД-18 мин, пульс 80 мин, температура 36,8, АД 120/80 мм рт ст.
09.06.15 Состояние без ухудшений, кожные покровы розовые, живот мягкий, менее болезненный в области сигмовидной кишки, небольшое урчание. Стул жидкий, менее частый. Диурез сохранен. ЧДД-18 мин, пульс 72 мин, температура 36,6, АД 115/70 мм рт ст.
10.06.15 Состояние без изменений, кожные покровы розовые, живот мягкий, безболезненный. Стул более оформлен. Диурез сохранен. ЧДД-20 мин, пульс 70 мин, температура 36,5, АД 110/70 мм рт ст.
11.06.15 Состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые и чистые, живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен. Диурез сохранен. ЧДД-16 мин, пульс 64 мин, температура 36,6, АД 100/70 мм рт ст.
12.06.15 Состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые и чистые, живот мягкий, безболезненный. Стула не было. Диурез сохранен. ЧДД-18 мин, пульс 68 мин, температура 36,7, АД 110/75 мм рт ст.
13.06.15 Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы в норме, живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, нормального цвета. Диурез сохранен. ЧДД-20 мин, пульс 71 мин, температура 36,6, АД 115/75 мм рт ст.
6. Этап сестринского процесса - оценка эффективности сестринского ухода
Состояние пациента нормализовалось. Цель достигнута.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.
контрольная работа [25,0 K], добавлен 11.12.2003Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи.
курсовая работа [568,3 K], добавлен 16.08.2015Основоположница современного сестринского дела. Наши соотечественники в истории сестринского дела. Понятие о сестринском процессе. Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Сестринское обследование. Формулировка сестринского диагноза.
реферат [19,4 K], добавлен 18.02.2007Первичная сестринская оценка состояния пациента с патологией почек. Понятие о заболеваниях почек и сестринского процесса при них. Неотложные состояния, профилактика и реабилитация при заболеваниях почек. Организация и предоставление сестринского ухода.
презентация [203,4 K], добавлен 11.02.2014Становление ухода на Руси X – XVII в.в. Развитие ухода в XVIII в. Сестринский уход в XIX в. Реформирование сестринского образования в начале XX века. В России профессия "сестры милосердия" считалась уважаемой.
реферат [7,0 K], добавлен 23.10.2003Этиология и клинические особенности дискуляторной энцефалопатии; ее формы, способы диагностики и методика лечения. Этапы сестринского процесса: обследование пациента и анализ результатов, планирование и осуществление вмешательства, оценка итогов лечения.
отчет по практике [202,0 K], добавлен 12.10.2012Характеристика сестринского ухода при заболеваниях печени. Строение печени, ее функции, расположение и размеры. Анализ особенностей сестринского процесса в реабилитационном процессе больных с заболеванием печени. Организация исследования и его результаты.
дипломная работа [5,1 M], добавлен 28.05.2015Строение кожи, ее основные функции. Классификация ожогов, определение площади поражения. Первая помощь при ожогах. Сестринский процесс в условиях ЛПУ. Роль медицинской сестры в обследовании пациентов с термическими ожогами. Особенности сестринского ухода.
реферат [90,4 K], добавлен 25.03.2017История развития сестринского дела в мире. Становление сестринского ухода на Руси X–XVII веках. Женщина–хирург в современной России. Тенденции к некоторой самостоятельности в работе медицинской сестры. Профессиональный статус и влияние медиков.
контрольная работа [25,3 K], добавлен 07.04.2011Анализ деятельности медицинских сестер при проведении сестринского процесса при паразитарных болезнях кожи. Причины роста паразитарных заболеваний в России. Проведение сестринского обследования. Проблемы пациента и его семьи. Организация помощи и ухода.
курсовая работа [1,8 M], добавлен 18.12.2014Сущность и основные положения изучения опыта организации сестринского дела в медицинском училище и на факультете высшего сестринского образования (ВСО). Факторы, влияющие на внедрение процесса сестринского ухода в практической деятельности медсестры.
курсовая работа [87,5 K], добавлен 16.09.2011Задачи предоперационного периода, оценка операционно-анестезиологического риска. Необходимость в проведении дополнительных исследований. Коррекция систем гомеостаза. Специальная предоперационная подготовка пациента, осуществление сестринского процесса.
курсовая работа [36,2 K], добавлен 20.02.2012Здоровье и болезнь - различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде – физической и социальной. Существенные признаки болезни. Причинные факторы, в результате которых развиваются болезни. Философия сестринского дела.
контрольная работа [42,7 K], добавлен 23.12.2013Определение, этиология, патогенез, классификация кишечных инфекций. Пищевые токсикоинфекции. Вирусные кишечные инфекции. Особенности сестринского ухода и наблюдение при острых кишечных инфекциях. Планы сестринского процесса для конкретного пациента.
дипломная работа [523,7 K], добавлен 23.01.2016Значение медицинской сестры в организации геронтологического ухода. Основные принципы педагогики. Сравнительная характеристика традиционных и нетрадиционных методов обучения, используемых в преподавании дисциплины "Сестринское дело в гериатрии".
курсовая работа [288,6 K], добавлен 16.09.2011Обеспечение адекватной медицинской защиты пожилого человека. Социальная политика в отношении граждан старшего поколения. Форма организации сестринского ухода. Повышение эффективности работы стационаров по оказанию специализированной врачебной помощи.
курсовая работа [355,1 K], добавлен 26.02.2014Научная основа, теория и основные этапы сестринского процесса. Четыре модели сестринского ухода. Функциональный сестринский уход. Бригадная форма сестринского обслуживания. Полный сестринский и узкоспециализированный уход (при конкретном заболевании).
контрольная работа [12,6 K], добавлен 19.05.2010Описание клиники инфаркта миокарда. Ознакомление со статистикой данного заболевания в России. Изучение основных элементов сестринского ухода за больными, страдающими инфарктом миокарда. Обзор обязанностей медицинской сестры в блоке интенсивной терапии.
презентация [7,4 M], добавлен 15.11.2015Этиология и предрасполагающие факторы стенокардии. Клиническая картина и виды диагностики. Методы исследования, подготовка к ним. Принципы лечения и профилактика болезни. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой. Особенности сестринского процесса.
курсовая работа [453,5 K], добавлен 21.11.2012Основные манипуляции по Основам Сестринского Дела: измерение роста, веса пациента; предварительный осмотр-пульс, артериальное давление; уход за пациентом; проведение манипуляций-постановка банок, пиявок, горчичников; применение лекарств; инъекции.
курс лекций [117,4 K], добавлен 11.12.2007
