Вкладка в стоматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

Введение

1. Препарирование

2. Принципы формирования полости под вкладку

3. Вкладки, их виды

4. Прямой метод изготовления вкладки

5. Косвенный метод изготовления вкладки

6. Проверка и фиксация вкладок

Список литературы



Введение

Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму зуба, утраченную функцию его, служить профилактическим целям, предупреждая рецидив кариеса, и удовлетворять эстетическим требованиям.

Для выполнения вышеуказанных задач необходимо иссечь все пораженные кариесом ткани зуба. Вкладка должна плотно помещаться в полости и надежно фиксироваться в ней во время функции. Наконец, должен быть создан надежный герметизм между краями полости и краями вкладки. Все это может быть достигнуто только в случае, если вкладка как бы сольется с оставшейся частью зуба в единое целое, воссоздав нормально функционирующий зуб.



1. Препарирование под вкладку

вкладка препарирование полость

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографических особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями. Это правило не является исключением и для той части оперативной стоматологии, полем действия которой являются коронки зубов.

Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем выраженнее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. Для формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости пульпы. Поэтому при препарировании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными (Н.Г. Аболмасов Е.И. Гаврилов 1967г. (рис. 1)) о толщине стенок зуба в различном возрасте.

Рис. 1. Толщина стенок передних зубов (по Н.Г. Аболмасову). Цифры верхнего ряда соответствуют возрасту 20-24 лет, цифры нижнего ряда - возрасту 40 лет и старше.

У премоляров и моляров наиболее опасной зоной при препаровке является скат щечного бугорка.

В соответствии с приведенной таблицей безопасное препарирование полостей у молодых людей (20--24 года) можно вести на глубину: верхних центральных резцов -- на 2±0,3 мм, верхних боковых резцов -- на 1,6 ±0,2 мм, клыков -- на 1,8 ±0,3 мм, нижних центральных резцов -- не более чем на 1,3±0,2 мм, нижних боковых резцов -- на 1,6±0,3 мм.

Зоны безопасности у передних зубов (по Н.Г. Аболмасову и Е.И. Гаврилову): а - зоны безопасности у резцов (заштриховано); б - зоны безопасности у клыков (заштриховано); 1 -- мезиодистальный распил коронки; 2 - передне-задний распил коронки; 3 -- поперечный распил коронки на уровне экватора; 4 - поперечный распил на уровне шейки зуба; М - мезиальная стенка; Д - дистальная стенка.

2. Принципы формирования полости под вкладку

К основным принципам формирования полостей для вкладок относятся нижеследующие:

1. Создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении. Прежде чем приступить к формированию полости, врач должен тщательно исследовать локализацию и размеры кариозного разрушения, учесть не только наличие кариозного процесса на различных поверхностях зуба, но и наличие уже запломбированных кариозных полостей. При составлении плана препарирования полости прежде всего следует наметить направление, в котором впоследствии надо будет выводить смоделированную восковую модель, а еще позже вводить уже готовую вкладку. Избранное направление является отправным пунктом при формировании полости, стенки которой должны быть параллельны этому направлению. Для устойчивости вкладки важное значение имеет форма угла, образованного боковыми стенками и основанием. Если этот угол четко выражен и приближается к прямому, то протез будет устойчивым, так как силы, действующие на жевательную поверхность протеза, распределяются, преобразуясь в давление на цемент и твердые ткани зуба. Если же этот угол закруглен и приближается к тупому, протез фиксируется хуже, так как силы, падающие на жевательную поверхность, частично трансформируются в растяжение, смещающее протез.

Отступление от принципа создания плоского дна в ящикообразной полости можно допустить при глубоком кариесе, когда имеется угроза вскрытия полости. Лучше всего в таких случаях создать ступеньку на сферическом дне, сохраняя прочную защитную крышу над пульпарной камерой (полость зуба). В некоторых случаях можно предварительно выровнять дно полости цементом и в затвердевшем цементе создать плоское, не очень глубокое дно. Лишь в исключительных случаях при очень глубоких полостях может быть допущено не совсем плоско сформированное дно с оставлением отдельных углублений на месте глубокого проникновения кариозного процесса (рис. 2).

Рис. 2. Формирование полости при глубоком кариесе: а - сокращение глубины полости с помощью цемента; б - создание дополнительных углублений по краям дна полости; в - подготовка дна вогнутой формы с круговой ступенькой; г - формирование плоскогодна из цемента при неравномерном поражении кариесом

Во всех случаях глубина полости не должна превышать половины ее ширины. Желательно, чтобы на окклюзион-ной поверхности боковых зубов форма полости была асимметричной для лучшей ориентации при введении в нее вкладки. Правильная и неправильная техника формирования полости показана на рис. 3.

При наличии на окклюРазмещено на http://www.allbest.ru/

зионной поверхности двух или более полостей их надо объединять в одну полость.

Полости на вестибулярных поверхностях зубов формируют обычно повторяя очертания кариозных полостей или клиновидных дефектов.



Рис.3. Влияние формы полости на устойчивость вкладки: а - правильная форма полости, обеспечивающая устойчивость вкладки; б - неправильные формы полости

Формируя пришеечные полости, приходится решать две основные задачи: предупреждение вторичного кариеса и создание надежной фиксации вкладки. При этом следует учитывать, во-первых, тенденцию к поверхностному распространению кариеса в пришеечной области, во-вторых, близость полости к экватору зуба -- иммунной зоне и, в-третьих, опасность вскрытия полости зуба, близко расположенного поверхности в вскрытия пульповой камеры, особенно на передних зубах, формируется сферичное дно полости (рис. 4 а).

Рис. 4. Формирование пришеечной полости: а - выпуклое дно и развернутые мезиальная и дистальная стенки полости; б - параллельные придесневая и окклюзионная стенки.

В связи с тем, что дно полости имеет выпуклую поверхность, мезиальная и дистальная стенки находятся под определенным углом друг к другу. Придесневая же и обращенная к режущему краю стенки должны быть параллельны между собой (рис. 4, б). Такое положение стенок обеспечивает надежную фиксацию вкладки.

При поверхностном кариесе, захватывающем одну или обе апроксимальные поверхности, усилить фиксацию вкладки можно путем создания дополнительных канальцевдля штифтов глубиной 1-2 мм .

Особенно тщательно формируется стенка, обращенная к десне. Край полости, близко подходящий кдесне, во избежание рецидива кариеса следует погружать под десну. Этодиктуется и эстетическими соображениями: закрытое десной прилегание вкладки к твердым тканям зуба будет незаметно. Если промежуток между краем полости и десной составляет не менее 2 мм, его следует сохранить, так как расположение края полости на одном уровне с краем десны способствует развитию вторичного кариеса.

Стенка полости, обращенная к режущему краю или жевательной поверхности, должна повторять линию экватора зуба, то есть быть изогнутой. В то же время не следует без необходимости выводить полость на область экватора, наиболее иммунную к кариесу.

Особенности формирования полостей, расположенных на двух и больше поверхностях зуба, состоят в следующем. Ввиду того, что апроксимальные смежные поверхности боковых зубов не так доступны, как у одиночно стоящих зубов, следует, помимо основной полости, формировать дополнительную полость, которая выводится на окклюзионную поверхность.



Формирование вкладки на апроксимальной поверхности

2. Создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению. Большое значение для предупреждения смещения вкладки под влиянием жевательного давления имеет направление дна полости. Наиболее рациональным было бы создание дна, несколько наклонного в сторону к более прочной стенке полости. Создание такого направления дна в глубине полости представляет собой значительные трудности и не всегда выполнимо. Поэтому практически приходится ограничиваться приданием дну полости строго перпендикулярного положения по отношению к вертикальному жевательному давлению и не допускать наклона дна полости в сторону ослабленной стенки или открытой части полости. В случае уклона дна полости в сторону ослабленной стенки образуется наклонная плоскость, по которой может скользить вкладка, вызывая отлом стенки. Если наклон дна полости направлен в сторону отсутствующей стенки зуба, то это может способствовать смещению вкладки и нарушить ее фиксацию.

3. Профилактическое (превентивное) расширение полости.

В 40-50-е годы двадцатого столетия крупнейший советский стоматолог И.Г. Лукомский резко критиковал этот принцип Black, основанный на «буржуазной», «локалистической», химико-паразитарной теории кариеса, и рекомендовал отказаться от иссечения интактных тканей, беречь их. Тем не менее сложился активный и консервативный подход к этапу наружного формирования.

Учитывая эти противоречия, особенно в нашей литературе, следует указать случаи, когда выполнение этапа профилактического расширения может быть опущено:

1) у пожилых лиц с хроническим течением кариозного процесса;

2) у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами;

3) в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ограничиться этим дефектом. Но в случае значительного истончения окклюзионной стенки она иссекается;

4) если вынужденно используются низкопрочные материалы, например силикофосфатный цемент.

Учитывая наличие иммунных к кариесу зон и зон, наиболее подверженных кариозному процессу, рекомендуется предупреждать возникновение рецидива иссечением участков, где есть опасность возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Такими участками считаются фиссуры на жевательных зубах, естественные ямки, имеющиеся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных контактов и, наконец, придесневые участки зубов.

Рис. Участки зуба, мало подвергающиеся самоочищению: а - фиссуры и пришеечная область; б - апроксимальные поверхности и фиссуры (вид с жевательной поверхности и фиссуры); в -слепые ямки и пришеечная область; г - апроксимальные поверхности (вид сбоку).

К иммунным зонам относятся бугры и скаты бугров, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистально-щечные, мезиально-язычныеидистально-язычные). Области иммунных зон благоприятны для самоочищения во время приема пищи и доступны для зубной щетки.

При формировании полости необходимо иссекать все близлежащие участки зуба, где кариес может легко возникнуть вновь, т.е. труднодоступные для очищения участки зуба.

Например, при поражении кариесом жевательной поверхности следует, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры, либо уже измененные в цвете, либо неизмененные, но находящиеся под угрозой возможности возникновения вторичного (рецидивного) кариеса.

Эмалевые валики на жевательных зубах, соединяющие щечные бугры с небными или язычными, являющиеся контрфорсами, не следует иссекать, если эти валики не поражены кариозным процессом.

4. Удержание вкладки от смещения в различных направлениях.

Полость формируется так, чтобы ее стенки, будучи параллельными заранее избранному направлению, не препятствовали свободному выведению восковой модели и введению готовой вкладки.

При правильно сформированной полости восковая модель может быть выведена только в одном направлении. При попытке смещения воска в любом другом направлении должно встретиться достаточно прочное препятствие, чтобы готовая вкладка удержалась в полости, противостоя жевательному давлению.

Все дополнительные площадки как на жевательной, так и на небной поверхности должны быть соразмерны величине основной полости. Чем больше полость, тем больше должна быть поверхность дополнительной площадки и тем на большую глубину эта площадка должна быть внедрена в толщу дентина. Точно так же соразмерна основной полости должна быть и перемычка, соединяющая ее с дополнительной площадкой.

5. Обеспечение герметизма созданием правильного и точного краевого прилегания.

Наиболее важным условием с точки зрения предупреждения возникновения вторичного (рецидивного) кариеса следует считать создание герметичности между краем вкладки и краем полости.

Край кариозной полости должен быть скошен под углом 45° на толщину эмали так, чтобы металл вкладки перекрыл эмалевые призмы, предупреждая их отломы. Скос, создаваемый по краю полости, носит название «фальц». Фальц не должен препятствовать выведению восковой модели из полости или усложнять последнюю.

Формируя фальц, не следует делать его очень широким или глубоким, стараясь не отступать от принятого угла в 45°. Тонкий слой металла, покрывающий широкую поверхностьнеправильно сформированного фальца, будет легко стираться и может образовать заусеницы, нарушающие герметизм вкладки, а глубокий и узкий фальц не достигает цели, создавая излишне дивергирующие стенки полости. При изготовлении пластмассовых и фарфоровых вкладок фальц противопоказан.

Формирование полости для вкладки должно заканчиваться сглаживанием ее краев и стенок мелкозернистыми карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживают специальными инструментами -- финирами.

3. Вкладки, их виды

В зависимости от конструктивных особенностей и взаимоотношения с камнями зуба вкладки бывают нескольких типов (выделяют 4 группы).

В первую группу следует отнести микропротезы, которые расположены только внутри твердых тканей зуба (inlay, то есть расположенный внутри). «инлей» - классическая вкладка, по форме напоминающая пломбу

Во вторую группу -- микропротезы, покрывающие ок-клюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани (onlay).

Третью группу составляют микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба (overlay).

Четвертую группу составляют любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощьюразличных штифтов (pinlay).

Рис.

а - инлей (расположенный внутри), то есть микропротез, включенный внутрь твердых тканей зуба;

б - онлей, применяется, когда необходимо восстановить коронку зуба в большем размере, защитить стенки зуба от перелома, для профилактики и лечения патологической стираемости

в - оверлей, этот микропротез охватывает четыре из пяти стенок коронки зуба;

г - пинлей.

В зависимости от топографии поражения коронки зуба возможно наличие двух и трех полостей, объединенных между собой, или основной полости (локализация патологического процесса) и дополнительной, создаваемой в здоровых тканях и имеющей специальное назначение.

Характер и объем оперативных вмешательств на твердых тканях зуба определяют следующие взаимосвязанные факторы:

1) взаимоотношение дефекта твердых тканей с топографией полости зуба и сохраннрсти пульпы;

2) толщина и наличие дентина в стенках, ограничивающих дефект;

3) топография дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия сил жевательного давления на ткани зуба и будущий протез;

4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальным полостям;

5) соотношение дефекта с зонами наибольшего поражения кариесом;

6) причина, обусловившая поражение твердых тканей;

7) возможность восстановления полной анатомической формы коронки зуба предполагаемой конструкцией протеза.

Особого изучения заслуживает вопрос о действии окклюзионных нагрузок на ткани зуба и микропротез. При приеме пищи на ткани зуба и протез действуют различные по величине и направлению силы жевательного давления. Направление их меняется в зависимости от перемещения нижней челюсти и пищевого комка. Эти силы при наличии на окклюзионной поверхности вкладки вызывают в ней и в стенках полости напряжение сжатия или растяжения.

Так, при полостях типа О (I класс по Блэку) в вертикально стоящем зубе и сформированной ящикообразной полости, сила (2 вызывает деформацию -- сжатие тканей дна полости. Силы К и Р трансформируются стенками полости, в которых возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стенках со временем это может повести к их отлому. Если ось зуба наклонена, то силы Кир вызывают повышенную деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и снизить деформацию стенки, следует изменить направление стенок и дна полости или создать дополнительную полость, позволяющую перераспределить часть давления на другие стенки.

Аналогичные рассуждения, в основе которых лежат закономерности деформации твердого тела под давлением и правило параллелограмма сил, можно применить и в отношении полостей типа МО, ОД.

Дополнительно следует рассмотреть действие силы Р, направленной в сторону отсутствующей стенки. В этом случае горизонтальный компонент силы стремится сместить вкладку, особенно если дно сформировано с наклоном в сторону отсутствующей стенки. В подобных ситуациях применяется также правило формирования дна: оно должно быть наклонено в сторону от дефекта, если позволяет толщина сохраненной контактной стенки, или должна быть сформирована основная полость на окклюзионной поверхности с ретенционными пунктами.

Закономерности перераспределения сил жевательного давления между системой микропротез - стенки полости позволяют сформулировать следующую закономерность формирования полости: дно полости должно быть перпендикулярно вертикально действующим силам давления^ но не вертикальной оси зуба. Но отношению к этому уровню формируются стенки полости под углом 90°. Давление от вкладки на стенки зуба при окклюзионных силах зависит от степени разрушения окклюзионной поверхности При решении вопроса о методе восстановления разрушенного зуба, то есть перед альтернативой «пломба -- вкладка», следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенной коронки может оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей окклюзионной поверхности. При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки;

4. Прямой метод изготовления вкладки

После формирования полости ее очищают от дентинных опилок и приступают к изготовлению восковой модели вкладки. Зуб обкладывают ватными валиками, а дно и стенки полости увлажняют водой, протирая их отжатым ватным тампоном. Подготовленная полость тщательно промывается перекисью водорода. Палочку специального моделировочного воска подогревают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают. Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля качества подготовки полости приступают непосредственно к моделировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавливают в полость, срезают лишний воск и, пока он сохраняет пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-антагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая моделировка должна быть направлена прежде всего на восстановление анатомической формы разрушенной части зуба.

Если моделируется отсутствующая часть жевательной поверхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не только функциональной окклюзии, но и возрастных особенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гладилкой или экскаватором намечают и углубляют фиссуры, скаты бугорков, восстанавливают экватор зуба.Край восковой модели должен несколько перекрывать край полости. Такой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки.

При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба.

Когда восковая модель будет готова, се извлекают из полости. Для этого берут металлическую проволоку толщиной 0,8-1 мм и делают из нее штифты. Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с загнутым наружным концом. Если вкладка большая, ее выводят штифтом с двумя концами, имеющими П-образную форму. Концы штифта, погружаемые в воск, нужно очистить от заусениц.

Затем штифт прочно зажимают в пинцет. Концы его подогревают пламенем горелки и погружают в модель вкладки. Рука в это время должна опираться на соседние зубы, чтобы избежать колебаний. После затвердения воска штифт служит ручкой, с помощью которой вкладку без покачивания выводят из полости.

Рис. Правильное (а, б, в) и неправильное (г, д) прикрепление штифтов к воcковым моделям вкладок.



Процесс изготовления вкладок в зуботехнической лаборатории зависит не только от метода приготовления восковой репродукции вкладки (прямого или косвенного), но и от вида применяемого материала и конструктивных особенностей протеза. Если вкладка после моделировки в полости рта изготавливается из сплава, то на восковой модели в первую очередь укрепляют литники. Количество, толщина и длина литников зависит от величины вкладки и сплава. Толщина литников должна обеспечивать свободное прохождение расплавленного металла. Образования усадочных раковин можно избежать, сформировав на литниках в непосредственной близости от вкладки муфты из воска.

Затем получают литьевую форму. Для получения гладкой и точной поверхности металлической вкладки, предупреждения деформаций восковой репродукции и изменения ее объема перед погружением в огнеупорную массу всю поверхность восковой модели и штифты покрывают облицовочным слоем, состоящим из 50% маршалита и 50% жидкого стекла. Его наносят на восковую модель вкладки с помощью кисти или поливом.

После затвердевания облицовочного слоя (через 40 минут) формуют модель в огнеупорную массу муфеля, установленного на конус. Разъединение конуса и муфеля и удаление штифтов производят после полного затвердевания огнеупорной массы. Выплавление воска и тепловое расширение формовочной массы достигается путем нагревания кюветы в муфельной печи (300-800"С).

При отливке вкладки из благородных металлов формовку восковой репродукции производят в небольшую кювету диаметром 3-4 см и высотой 6-8 см. В качестве формовочной массы используют Expodent (Чехия) и его заменители.



5. Косвенный метод изготовления вкладки

заключается в том, что восковая модель вкладки готовится не в полости рта, а на предварительно изготовленной модели по комбинированному или двойному оттиску.

Для получения комбинированного оттиска после подготовки полости под вкладку снимают сначала оттиск альгинатным материалом и по отлитой по нему гипсовой модели готовят медное кольцо или подбирают из набора. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плотно охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости опускаться до шейки. Заполненное разогретой до пластичности термомассой (типа №3) кольцо накладывается на зуб.

Изготовление комбинированной модели. Необходимость в таких моделях возникает при изготовлении протезов, требующих повышенной прочности и точности отдельных ее участков.

Для получения комбинированной модели с использованием легкоплавкого сплава поступают следующим образом. В гипсовом слепке участки, подлежащие заполнению легкоплавким сплавом, обкладывают валиком из мольдина высотой 5-6 мм. Для прочного соединения металлической части модели с гипсовым основанием изготавливают проволочные петли, которые одним концом погружают в расплавленный сплав, другим -- в гипсовое основание модели. Сплав расплавляют в специальной ложке над пламенем горелки и заполняют им изолированные мольдином участки слепка. После отливки металлической части модели мольдин удаляют, слепок замачивают в холодной воде, после чего отливают модели из обычного гипса .

Для получения комбинированной модели, где опорные зубы будут изготовлены из амальгамы или галлодента, слепок с кольцом освобождают из общего слепка и наполняют малыми порциями амальгамы, а для формирования основания зуба в виде усеченного конуса или пирамиды по центру слепка с кольцом устанавливают «стилет», одна часть которого находится в коронковой части зуба, а другая образует корневую часть. Заполнив слепок кольца амальгамой и сформировав корневую часть зуба, кольцо вновь устанавливают в общий слепок и после замачивания в воде отливают остальную часть модели. После образования на ее основании против металлического зуба углубления до обнажения конца «стилета» зуб легко выталкивается из модели (рис. 215).

В настоящее время редко применяют эту методику, можно и даже лучше получить двойной оттиск с последующей разборной моделью.

После отливки моделей приступают к моделировке вкладки с учетом окклюзионных взаимоотношений. Вкладку отливают по общепринятым правилам.

Наибольшую точность можно получить при изготовлении металлической вкладки путем литья на огнеупорной модели. Для этого по слепку отливают комбинированную модель, в которой опорные зубы изготавливают из огнеупорной массы. Техника получения такой модели состоит в следующем. В оттиске лунки опорных и стоящих радом зубов отделяют металлическими пластинками, выступающими над уровнем отпечатка на 2-3 мм. Этот участок заполняют огнеупорной массой, а после ее затвердевания выступающую часть смазывают вазелином и отливают общую часть модели. После отделения слепочной массы в полученной модели опорные зубы будут состоять из огнеупорной массы, а остальная часть модели -- из обычного медицинского гипса.

Отмоделировав восковую репродукцию вкладки в полости зуба и укрепив литники, отделяют огнеупорный блок от гипса модели и после формовки в кювету заменяют восковую репродукцию вкладки металлом.

Комбинированный способ изготовления вкладки практически не применяется. Он состоит в сочетании прямого и косвенного методов. Подготовленную в зубе полость заполняют воском и предлагают пациенту сомкнуть зубы в центральной окклюзии для получения отпечатка антагонистов. Затем берут кусок проволоки, изгибая один се конец, а второй слегка подогревают и вводят в толщу воска. Затем получают гипсовый слепок, причем загнутый конец проволоки погружается в гипс слепка и закрепляется в нем. Таким образом, восковая репродукция остается в слепке, а затем на модели. Зубной техник окончательно моделирует контуры вкладки и по обычной методике воск заменяется на избранный материал.

Если вкладка восстанавливает губную поверхность передних или видимую часть боковых зубов, она может быть облицована пластмассой или фарфором. Для размещения облицовочного материала после моделирования всего объема вкладки острым инструментом удаляют часть воска с вестибулярной стороны восковой композиции вкладки. Вырезают воск таким образом, чтобы по всему периметру полости получить поднутрение, шероховатости, ниши, которые и будут удерживать облицовочный материал. Для удержания облицовочного материала могут рименяться и другие способы

Способы крепления облицовочного материала в комбинированных вкладках: а - утолщения по краю каркаса для создания поднутрений, удерживающих облицовочный материал; б - шаровидные утолщения на поверхности каркаса вкладки, обращенной к облицовочному материалу; в - крючковидные и петлевидные крепления.

При облицовке керамикой каркас вкладки следует готовить из кобальтохромового сплава и подвергать обжигу с целью создания окисной пленки для надежного химического сцепления с фарфором .

Сочетание же перлов с окисной пленкой дает наилучшие результаты. Кроме того, для облицовки металлических каркасов вкладки применяют пломбировочные материалы -- композитные (эвикрол, стомадент) и гелиокомпозиты (изозит и др.). Полученные результаты показывают перспективность этого направления в усовершенствовании технологии комбинированных вкладок.



6. Проверка и фиксация вкладок

Отлитую вкладку или ее каркас отбеливают и, не обрабатывая, передают в клинику. Врач проверяет точность изготовления вкладки сначала на рабочей модели, а затем в полости естественного зуба. Исправление поверхности вкладки, искаженной наплывами металла, без тщательного предварительного изучения и сравнения с формой полости на рабочей гипсовой модели и естественном зубе приводит к нарушению точности прилегания вкладки к твердым тканям зуба.

Готовые вкладки или каркасы тщательно осматриваются. Поверхность их должна быть чистой и гладкой. Наличие пор и шарообразных выступов (приливов) в металле вкладки нарушает точность и затрудняет припасовку. Оно считается допустимым лишь в открытых для обработки местах. Дефекты отливки в углах, а также вблизи границ вкладки затрудняют обработку и часто служат поводом для повторной отливки протеза. Недостаточное удаление избытков металла вызывает нарушение плотности прилегания вкладки к стенкам и дну полости. Избыточное же удаление сплава приводит к появлению щели в этом участке и может быть причиной рассасывания цемента после укрепления вкладки или рецидивов кариеса с присущими ему осложнениями.

После тщательного осмотра осуществляется припасовка вкладки. Фасонными головками с алмазным покрытием или твердосплавными борами удаляют наплывы металла, нарушающие точность се рельефа. Получив гладкую и ровную поверхность, проверяют точность изготовления вкладки на рабочей модели. Осторожно вводят в полость и оценивают прилегание к ее краям. Если вкладка не опускается в протезное ложе, выявляют участки, мешающие наложению. Для этого используют копировальную бумагу, которую подкладывают под вкладку и вместе с ней вставляют в полость. По полученным отпечаткам определяют участки, препятствующие наложению вкладки.

Затем полость в естественном зубе, подготовленную под вкладку, освобождают от временной пломбы и тщательно промывают. Если вкладка вводится в полость, но ее края возвышаются над тканями зуба, необходимо выявить участки, препятствующие полному наложению протеза. Для этого вновь используют листок копировальной бумаги, увлажненный водой, отчего бумажная прослойка становится мягкой, не разрывается и хорошо облегает вкладку при введении се в полость зуба. Полученные отпечатки показывают участки, мешающие наложению вкладки.

Добившись беспрепятственного введения и снятия вкладки, следует оценить прилегание ее к краям полости. Для этого острым зондом проводят по границе стыка вкладки с твердыми тканями зуба. Убедившись в том, что вкладка точно прилегает к зубу, переходят к оценке. При смыкании зубов в положении центральной окклюзии с помощью копировальной бумаги определяют наличие или отсутствие преждевременных контактов. Исправив окклюзионные взаимоотношения вкладки с зубами-антагонистами, еще раз оценивают ее края. Завершают припасовку вкладки отделкой, шлифовкой и полировкой ее наружной поверхности.

Припасованная вкладка дезинфицируется спиртом и высушивается эфиром. На стекло накладывают шпателем порцию порошка фиксирующего цемента и наливают несколько капель жидкости. Зуб обкладывают ватными валиками, изолируя его от слюны, а затем ватными турундами на угловом зонде дезинфицируют стенки и дно полости спиртом. Высушивают полость струей теплого воздуха из воздушного компрессора или резинового баллона с металлическим наконечником (пустер). Для этого может быть использована и смоченная в эфире ватная турунда.

Методика приготовления цемента должна соответствовать инструкции. Для каждого вида цемента существует своя оптимальная консистенция. Густота замеса влияет на сроки схватывания, механическую прочность и химическую устойчивость цемента.

Приготовленным цементом обмазывают поверхность вкладки, обращенную к полости. Небольшой порцией цемента необходимо обмазать и полость в зубе. Вкладку вводят в полость и прижимают пальцем, а затем просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Очищают вкладку и зуб от остатков цемента гладилкой примерно через 5-7 мин. Во избежание травмы слизистой оболочки полости рта рука, удерживающая гладилку, должна быть надежно фиксирована на рядом стоящих зубах. Из межзубного промежутка излишки цемента могут быть удалены с помощью зонда или металлической матрицы.

Пациенту рекомендуют в течение 2 часов не принимать пищу и не полоскать рот, а также в течение 24 часов не разжевывать на восстановленном зубе твердую пищу. В этот период завершается структурирование фиксирующего цемента. Больному назначают явиться на прием через двое суток для оценки ближайших результатов протезирования и полировки краев вкладки. Правильно изготовленная вкладка полностью восстанавливает анатомическую форму зуба, привычные окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами и контакт с рядом стоящими зубами. Пациент не должен ощущать помехи при смыкании зубов и жевании, жаловаться на чувствительность зуба к температурным и химическим раздражителям.

К числу новейших технологий, появившихся в 80-х годах XX столетия, относятся компьютерные технологии изготовления вкладок, коронок и мостовидных протезов. Это сложная, наукоемкая, высокоэффективная, дорогостоящая, экологически чистая зарубежная универсальная технология, основанная на современных достижениях компьютерной техники.

Наибольшую известность в мире в настоящее время получил метод CEREC, разработка которого была начата в 1980 г. Морманом и Брандестини.

Создатели компьютерной технологии исходили прежде всего из стремления оптимизировать работу врача и повысить ее эффективность. В результате применения компьютерной технологии должно быть реальное сокращение времени лечения, комфортабельность для пациента без увеличения стоимости услуг.

К 1985 г. с помощью компьютера была изготовлена первая вкладка из куска фарфора. Начиная с 1986 г. фирма «Сименс» выпускает компьютерную технику и соответствующие материалы для данной технологии и поставляет их на весь мир.

Сущность компьютерной технологии изготовления зубных протезов заключается в том, что с помощью оптической системы снимается оттиск -- изображение протезного ложа, которое передается в компьютер, по специальной программе изображение обрабатывается, и машина изготавливает планируемую конструкцию. После припасовки в полости рта врачом с учетом требований окклюзионных взаимоотношений протез фиксируется.

Кроме системы CEREC, известны и другие: «The Duret system», «The Minnesota system». «The Duret system» разработана в 1985 г. Duret в Гренобле (Франция) совместно с компанией «Hennson Jnt».

Поданной системе изготавливают вкладки, 3/4 коронки, полные коронки, небольшие мостовидные протезы из керамики, композита или металла. Во Франции в 1991 г. появилась еще одна система -- «CAO-CAM system Sopha Bioconcept», работающая по схеме «модель челюстей -- компьютер -- протез». Производительность системы -- 8 керамических коронок за 8 часов. The Minnesota system» разработана Kekon в 1986 г. в Университете (штат Миннесота) на основе получения изображения протезного ложа стереофотограмметрическим способом с последующей обработкой и изготовлением протеза с помощью программно-управляемых устройств.

К преимуществам компьютерной технологии изготовления зубных протезов относят следующие:

--повышение точности изготовления протезов;

--избавление от традиционных оттискных материалов и процедуры снятия оттиска;

--исключение технического этапа изготовления моделей челюстей (в некоторых системах);

--возможность выполнения оператором ЭВМ, не будучи зубным техником, сложной зуботсхнической работы с помощью компьютера.

Препарирование кариозной полости практически не отличается от стандартных требований под литую вкладку (инлей). Подчеркивается необходимость легкой дивергенции каждой стенки под углом не более 4-6°. Это делается не только для того, чтобы вкладка легко и свободно вводилась в свое ложе, но и для того, чтобы получить полноценный «оптический оттиск», т.е. на нем видеть одновременно в одной проекции наружные и внутренние очертания сформированной полости. Этот «оптический оттиск» снимается с помощью микротелекамеры «Сегес», помещаемой в полость рта. Прямо на экране монитора с помощью компьютера конструируются некоторые элементы вкладки. Согласно созданной программе под управлением компьютера из керамической заготовки с высокими прочностными свойствами и соответственно подобранным цветом тонкошлифовальный станок за 4-7 мин. фрезерованием изготавливает вкладку. Вкладка припасовывается в полости рта и после протравливания фиксируется в препарированный зуб с помощью композиционных материалов, отверждаемых светом. Контуры жевательной поверхности формируются алмазными головками уже в полости рта, так как эта область «оптическим оттиском» не контролируется. Последовательность изготовления вкладки в системе «Сегес».



Список литературы

1. В.И. Гаврилов, И.М. Оксман «Ортопедическая стоматология» ,М. 1978 г.

2. Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А. Бычков, А.Аль-Хаким «Ортопедическая стоматология», М. 2005.

3. В.Н. Копейкин «Ортопедическая стоматология», М.1998г.

4. А.И. Николаев, Л.М.Цепов «Практическая терапевтическая стоматология», М. 2007 г.

5. Щербаков А. С., Гаврилов В.И., Трезубов В.Н. «Ортопедическая стоматология», М.1998г.

Размещено на Allbest.ru

...