Размещено на http://www.allbest.ru/

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра нервных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия

Тюмень, 2001 г.

Особые отметки

Родился и проживает в городе Тюмени. Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. С 20 лет и до настоящего времени работает шофером. Питание нормальное. Заболевания, перенесённые в детском возрасте, не установлены (не помнит). Другие перенесенные заболевания:

1970 - операция паховой грыжи слева.

1980 - операция по поводу аппендицита.

1990 - резекция 2/3 желудка.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, Гепатит, туберкулёз, описторхоз отрицает.

Обращает внимание на профессиональные факторы. Отмечает ненормированный рабочий день, эмоциональные перегрузки.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 16 лет. Выкуривает по пачке сигарет в день. 3 года назад бросил курить. Любит крепкий чай, кофе.

Настоящее состояние больного

status praesens

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Рост - 170 см. Вес - 63 кг. Тип конституции астенический. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у рёберной дуги 1 см., около пупка 1 см. Кожные покровы бледно-розового цвета. Тургор ткани в норме. Сыпей, геморрагических явлений, рубцов не обнаружено. Высыпаний на слизистых не выявлено. Мышечная система развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус и сила мышц достаточные, уплотнений и участков болезненности нет. Внешне конфигурация суставов не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре грудная клетка астенической формы, симметричная. Межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание ослаблено, одинаково на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочной звук.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются. Не наблюдается набухание ярёмных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей. При пальпации верхушечного толчка: невысокий, умеренной силы, локализованный, расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. При пальпации лучевых артерий пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Число сердечных сокращений составляет 76 ударов в минуту.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый. Отмечается сухость во рту. Акт глотания не нарушен. При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перестальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 13 см. пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Тонкая кишка и поджелудочная железа не прощупываются. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 12 см., по передней срединно-ключичной линии - 10 см., по краю левой рёберной дуги - 9 см. Селезёнка в положении лёжа и стоя не пальпируется.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничная область не изменена. При пальпации почки в положениях стоя и лёжа не пальпируются.

Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Суточный диурез 2000 мл. Дневной диурез составляет 1400 мл., ночной - 600 мл.

РОДОСЛОВНАЯ

I. пок. Сведений о родственниках не имеет.

II. пок. Выявлено, что мать страдает ГБ, в течение 30 лет атеросклероз аорты. Отец страдает ИБС 10 лет.

III. пок. У пробанда: атеросклероз аорты. ИБС. Симптоматическая гипертония.

IV. пок. Относительно здоровы.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание: больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

Головная боль интенсивная в височной, лобной, затылочной областях, иррадиирует в глаза, пульсирующего приступообразного характера. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не приносящая облегчения. Нарушение сна, не может долго заснуть, несколько раз за ночь просыпается.

Ригидность затылочных мышц легкой степени - 1 поперечный палец. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

ЧМН

На момент осмотра со стороны обонятельной системы патологий не выявлено.

Со стороны зрительной системы наблюдается снижение остроты зрения, сужение полей зрения. (Visus OD=0,8/Visus OS=0,6) При офтальмоскопии детали глазного дна не видны. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

Патология со стороны глазодвигательной системы в виде нарушения акта конвергенции. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная.

Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Корнеальный рефлекс "+". Функция жевательных мышц не нарушена.

Нарушена функция верхней и нижней лицевой мускулатуры, что свидетельствует о поражении лицевого нерва. Сглаженность носогубной складки слева. Симптом ресниц "-". Парез VII пара слева.

Патологии со стороны слуховой и вестибулярной системы не выявлено. Снижение слуха, шумов, вестибулярных кризов, атаксии не выявлено. Слуховые галлюцинации отсутствуют. Нистагма нет.

Наблюдается поражение языкоглоточного, блуждающего нервов. Нарушение глоточного рефлекса. Дисфагия.

Добавочные нервы не повреждены.

Выявлено повреждение подъязычного нерва слева.

При осмотре двигательной и рефлекторной системы выявлен левосторонний гемипарез легкой степени, дизартрия. Мышечная сила в тонусе. Объем активных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы: коленный рефлекс повышен слева, снижен справа. Сгибательно- и разгибательно-локтевые рефлексы повышены слева. Подошвенные рефлексы не изменены. Патологические стопные рефлексы: Жуковского, Бехтерева, Россолино, Бабинского положительны слева. Патологические кистевые рефлексы: Россолино, Жуковского, Бехтерева слева. Тремор отсутствует. Выявлена неустойчивость при ходьбе. Неустойчивость в позе Ромберга. Пальценосовая и пяточноколенная пробы в норме. Графическая проба положительна.

Сенсорная система. Снижение болевой чувствительности слева, остальная сохранена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Отмечается сутулость. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

Вегетативная нервная система без нарушений.

Высшие корковые функции не нарушены. Хватательный рефлекс не нарушен. Психомоторные, эпилептические припадки не наблюдаются.

Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Эмоциональная лабильность, неустойчивость к эмоциональным нагрузкам.

Клинико-биохимические, нейрофизиологические и нейрорентгенологические исследования

ОАК от 16.04. Эр=8,810 Ле=3,210 НВ=88 г/л ЦП=0,82

Э-1, П-3, С-67, Л-24, М-5.

ОАМ от 13.04. Цвет светло-желтый. Эпителиальные клетки 2-3 в поле зрения, лейкоцитов 1-3 в поле зрения, бактерии +. Реакция кислая, мутная, удельный вес=1013, белок и сахар отрицательно.

Б/х от 13.04. Мочевина=4,7, креатинин=0,13, холестерин=4,6, билирубин=9,1, АSТ=28, АлТ=15.

ЭКГ от 12.04. Синусовая тахикардия, ЧСС=92 уд/мин. Признаки нагрузки на левый желудочек. Хроническая коронарная недостаточность.

Осмотр н/офтальмолога от 13.04. Заключение: ОД хрусталик мутный, детали глазного дна не видны. OS бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены. Диагноз: Незрелая катаракта ОД. Гипертоническая ангеопатия.

Осмотр терапевта от 15.04. Заключение: Хронический холецистит, стадия умеренного обострения. Хронический колит, вне обострения. Хронический геморрой.

Топический диагноз и его обоснование