Острый вирусный гепатит, желтушный вариант

Размещено на http: //www.allbest.ru/

1. Паспортные данные

1.Бывальцев Алексей Азарьевич

2.26.03.69 (45 лет)

3.Женат

4.Сварщик

5.СПК им.Калинина

6.Разнорабочий в колхозе

8.УР, Дебеский р-н, д.Березовка, ул.Труда, 17

9.28.04.15

10. 05.05.15

11.12.05.15, 10ч 20 мин.

12.14.05.15

2. Анамнез настоящего заболевания

Основные жалобы пациента при поступлении

Тупая боль в правом подреберье, слабость, плохой аппетит, желтушность склер и слизистых оболочек, темный цвет мочи, светлый, кашицеобразный до 3-х раз в день стул, тошнота

Развитие настоящего заболевания

Считает себя больным с 01.05.15г. Заболевание началось постепенно: повышение температуры до 38, 9 С, общая слабость, недомогание. Самостоятельно дома принимал жаропонижающие препараты: Парацетамол, Аспирин. Температура постепенно снизилась до 36 С, но слабость, недомогание остались. Такое же состояние было и 2, 3, 4 и 5 мая.6 мая поднялась температура до 39 С, озноб, тупые боли в правом подреберье, слабость, потеря аппетита, но к врачу не обратился. Состояние еще сильнее ухудшилось. 8 мая обратился в Дебесскую ЦРБ к участковому терапевту по поводу высокой температуры. Врач написал направления на анализы, результаты пришли без патологии. Терапевт назначил жаропонижающие препараты и НПВС( Найз, Ибупрофен). 11 мая поднялась температура до 39 С, появилась желтушность склер и кожи, потемнение мочи. 12 мая вызвал скорую помощь и был доставлен в приемное отделение Дебесской ЦРБ с диагнозом: вирусный гепатит

Эпидемиологический анамнез

Выявление источника инфекции: в контакт с лихорадящими больными за последний месяц не был; в контакте с лицами имевшие желудочно-кишечные расстройства за последнюю неделю не был. Контакт с больными животными, трупами павших животных, грызунов отрицает.

Выявление путей и факторов передачи: санитарно-гигиеническое содержание домашней обстановки удовлетворительное: 2-х этажный дом со всеми удобстами, правила личной гигиены соблюдает не всегда. Питается дома и на работе, употребляет сырую воду. Переливания крови, плазмы, кровезаменителей, операции отрицает.

Возможный механизм передачи-фекально-оральный, путь передачи-водный, источник инфекции-вода.

Аллергологический анамнез

Не переносит дротаверин и папаверин( боль и жжение по ходу вены, гиперемия)

Анамнез жизни

Окончил 9 классов, служил в армии( ракетные войска). После армии учился на тракториста, профессиональную деятельность начал с 22 лет. Во время работы отмечает такие проф.вредности, как сильная запыленность, средств индивидуальной защиты нет.

Жилищно-бытовые условия удовл, питается 6-7 раз в день.

Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, ангига, гепатит, хр.гиперацидный гастрит.

Наследственность не отягощена

Венерические заболевания, туберкулез, онкозаболевания отрицает;операций не было

Вредные привычки: курит с 14 лет, по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно.

3. Объективные данные

Общее состояние-сред.ст.тяжести, сознание ясное, положение активное; выражение лица обычное.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки умеренно желтушные; зуд, расчесы, телеангиоэктозии не обнаруживаются. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см. Вес-64, рост-176, что не соответствует норме (гипостенический тип конституции). Переферические, лимфатические узлы не увеличены, не пальируются, б/болезненные, подвижные, не спаяны друг с другом, мягко-эластичной консистенции.

Ротовая полость: состояние задн.ст-ки глотки-миндалины не увеличены, физиологической окраски. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба, щек, десен физиолог. окраски, кровоизлияний нет. Яык влажный, обложен бело-желтым налетом, имеются отпечатки зубов на языке.

Костно-мышечная-суставная система

Болей, ограничение подвижности в суставах нет. Положение активное. Напряжения и болезненности в мышцах нет; деформации и болезнености позвоночника и костного аппарата не наблюдается.

Органы дыхания

Форма грудной кл-ки обычная, симметричная;тип дыхания-смешанный, ЧДД-18 в мин. При пальпации грудная клетка б/болезненная, эластичная.

Топографическая перкуссия

1.Границы легких(верхняя): спереди-на 4 см выше ключицы; сзади-на уровне остистого отростка 7ш.п

Нижняя граница легких:

· Среднеключичн.линия-5 ребро

· Переднеключичн.линия-7 ребро

· Среднеподмышечн.линия-8 ребро

· Заднеподмышечн.линия-9 ребро

· Лопаточная линия-10 ребро

Активная подвижность легких: с права и слева по 7 см.

Сравнительная перкуссия легких: над все йповерхностью гр.кл-ки определяется ясный, легочной звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет

Сердечно-сосудистая система

Внешних изменений в области сердца нет.Границы сердца не смещены.Набухания шейных вен, видимой пульсации сонных и переферическихартерий отсутствует.Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются

Границы относительной тупости сердца:

· Правая находится по правому краю грудины

· Верхняя находится на уровне 3 ребра

· Левая совпадает с верхушечным толчком в 5 межреберье от 0, 5 кнутри от средне-ключичной линии

Сердечно-сосудистый пучок не выходит за пределы нормы: справа и слева на уровне 2 межреберья

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не выслушиваются. АД-110/70мм.рт.ст, ЧСС-75уд.в мин

Органы брюшной полости

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет. Окружность живота 72 см.

При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижна, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) - 11 см.

2 размер (по передней срединной линии) - 10 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) - 9 см.

Край печени ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0, 5; +1; +1; +1, 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Продольный размер- 9 см

Поперечный размер- 4 см

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Георгиевского отрицательные.

Стул нерегулярный (1 раз в 2 дня), оформленный, светло-коричневого цвета. острый вирусный гепатит желтушный

Нервно-психический статус

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Изредка отмечается головная боль и головокружение. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, обоняние и вкус не нарушены. со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.

4. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больного (слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, обесцвечивание стула, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 10 дней с явлениями обменного токсикоза, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1, 5 см) можно поставить предварительный диагноз:

Острый вирусный гепатит, желтушный вариант.

5. План обследования больного

Для уточнения предварительного диагноза назначается комплекс лабараторных исследований:

1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. Исследование мочи на биллирубин, уробелин.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование крови HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg, HBeAg, HBcAg.

5. Ультрорзвуковое сканирование печени.

6. Лабораторно-инструментальные данные

1.Общий анализ кала от 12.05.15

Форма-оформлен, цв.-св.-коричневый, мышечн.волокна-ед.в/зр, без исчерченности-1-2 в п/зр, жирн.к-ты-незначит, эпителий-ед.в п/зр, лейк-1-2 в п/зр, простейшие-не обнаружены.

Заключение: без патологии

2.Общий анализ крови от 13.05.15

Hb-124г/л, Le-7, 75*10⁹л, Эр-4, 26*10⁹л, СОЭ-34мм/ч, п/я-2, с/я-65, моноциты-5, лимф-48, фибриноген-5, 77

Заключение: анемия, увеличение СОЭ, незначит.лимфоцитоз

3.Общий анализ мочи от 12.05.15

Цв.-темно-желт, реакция-щелочная, уд.вес-1025, прозр.-слабо-мутная, Б-0, 0087г/л, плоск.эпит.-0-1в п/зр, лейк.-0-1в п/зр, Эр-0, желчные пигменты+1, уробилин+1

Заключение: изменение цв.мочи, протеинурия, уробилинурия, холалурия.Данные изменения характерны для для вирусного гепатита.

4.Биохимический анализ крови от 13.05.15

Щел.фосф.-3775, 3;АСТ-152, 3;АЛТ-207, 1;общ.билирубин-65, 4;прямой-59, 4;Б-65, 7;сахар-6, 94;тимоловые пр.-21ед.

Заключение: увеличение общ.билирубина а счет фракции прямого, увелич.АЛТ, тимолов.пр, характерно для вирусного гепатита А, ср.ст.тяж

5.ИФА от 16.05.15

· анти - HAV IgM (+)

· HbsAg -не обнаружен

Суммарных антител к HCV не выявлено.

7. Дневник наблюдения

14.05.15

Состояние средней степени тяжести по заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение. Сон хороший, аппетит хороший. Склеры субиктеричны, кожа смуглой окраски. Язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 75 уд/мин. АД 110 /70 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту.

Печень: Край ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0, 5; +1; +1; +1, 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Продольный размер- 9 см

Поперечный размер- 4 см

Цвет мочи жёлтый. Стул оформленный, светло-коричневого цвета.

15.05.15

Состояние средней степени тяжести по заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение. Сон хороший, аппетит хороший. Склеры субиктеричны, кожа смуглой окраски. Язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 73 уд/мин. АД 110 /70 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту.

Печень: Край ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0, 5; +1; +1; +1, 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Продольный размер- 9 см

Поперечный размер- 4 см

Цвет мочи жёлтый. Стул оформленный, светло-коричневого цвета.

16.05.15

Состояние средней степени тяжести по заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение. Сон хороший, аппетит хороший. Склеры субиктеричны, кожа смуглой окраски. Язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 76 уд/мин. АД 110 /70 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 19 в минуту.

Печень: Край ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0, 5; +1; +1; +1, 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Продольный размер- 9 см

Поперечный размер- 4 см

Цвет мочи жёлтый. Стул оформленный, светло-коричневого цвета.



8. Обоснование окончательного диагноза

С учетом предварительного диагноза и дополнительных методов исследования ставим клинический диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести.

Данный диагноз поставлен на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторно-инструментальных методов обследования. Из анамнеза , а именно из эпид.анамнеза, вода является предрасполагающим фактором для развития данного заболевания, . Так же известно, что больной злоупотребляет алкоголем, это тоже может быть фактором развития данной патологии . Из объективнокго обследования мы выявили желтушную окраску слизистых и склер, язык обложен беловатым налетом. При перкуторном определении границ печени по Курлову выявлена гепатомегалия, край печени выступает из под края реберной дуги на 2 см, край печени закруглен, ровный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Из лабораторных методов исследования : из общего анализа крови мы выявили: , относительный лимфоцитоз, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено : изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на Hbs Ag: положительный результат.

9. Лечение

Лечение ВГ должно способствовать уменьшению интоксикации, снижению функциональной нагрузки на печень, предупреждению генерализованного некроза гепатоцитов, а также формированию хронического гепатита. Особенно трудной является терапия при тяжелых формах заболевания, осложненных острой печеночной недостаточностью. При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде заболевания должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни - постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно с наступлением пигментного криза. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи.

В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1: 2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь. Важным элементом ухода за больными являются контроль над суточным балансом жидкости, регулярностью дефекации. Задержка стула способствует усилению кишечной аутоинтоксикации, поэтому следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно. При его задержке показаны слабительные средства растительного происхождения, магния сульфат (10-15 г) или пищевой сорбит (15-30 г) на ночь. Последние способствуют также рефлекторному желчеоттоку. Индивидуальная доза должна быть такой, чтобы кал был мягкооформленным, не более 2 раз в сутки. Правильной коррекции питания соответствует лечебная диета № 5. Она содержит 90 -100 г белков, 80 -100 г жиров, 350 - 400 г углеводов, основные витамины (С - 100 мг, В - 4 мг, А - 2-3 мг, РР - 15 мг). Калорийность - 2800-3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки).

Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаются свинина, консервы и тугоплавкие жиры. В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1, 5-2, 0 л/сут. В качестве напитков используют некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5% раствор глюкозы. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки.

Больным со среднетяжелым и тяжелым течением целесообразно назначение диеты №5а, которая заменяется диетой № 5 после пигментного криза. В диете №5а все блюда подают в протертом виде, ограничено содержание жиров до 50-70 г, поваренной соли до 10-15 г, снижена калорийность до 2500-2800 ккал.

Медикаментозное лечение:

1.Дезинтоксикационная терапия: 5% р-р Глюкозы-500мл( Препарат для регидратации и дезинтоксикации для парентерального применения)

2.Р-р Рингера 500 мл(Регидратирующее средство, оказывает дезинтоксикационное действие. Стабилизирует водный и электролитный состав крови.)

3.Эссенциале-форте 5, 0мг в/в стр.(гепатопротективное действие)

4.Карсил 1т*3р/д(гепатопротектор, растительного происхождения)

5.Фламин 0, 05*3р/д(желчегонное средство)

6.Мезим-форте 1т*3р/д( пищеварительное ферментное средство)

7.Гептор 5, 0мг в/в стр.( гепатопротективое, антидепрессивное действие)

8.Витамин В_1, В₆(Играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, а также в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах.)

9.Витамин С( укрепляет стенки сосудов, метаболическое действие)

10. Температурный лист

Карта № ________ Фамилия, имя, о. больного ______________________ Палата № __________

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

П АД Т

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

140 200 41

20 175 40

100 150 39

90 125 38

80 100 37

70 75 36

60 50 35

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

11. Дифференциальная диагностика

Симптомы	Гепатит А	ОРВИ	Кишечные инф.
Температура	Повышение температуры очень кратковременное(не более 2-3 сут)	Периодическое повышение температуры до субфебрильных и высоких цифр	Частое повышение температ.с 1 дня заболевания, удерживается до 3дн
Интоксикация	Выражена	Максимально выражена в 1сут.забол-ия	Ярко выражена
Катаральные явления	Отсутствуют	Есть всегда	Отсутствуют
Диспепсический синдром	Сохраняется на протяжении всего п/желтушного и желтушного периода(выраженность рвоты немногочисленна)	Быстро регрессирует после нормализации температуры тела	Ярко выражена(многократная рвота и жидк.стул, приводящая к дегидратации)
Характер болей	Локализуется в правом подреберье, усиливается при пальпации	Чаще отсутствуют	Локализуются в эпи-и мезогастральной области, правом подреберье, может охватывать весь живот

Размещено на Allbest.ru

...