Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов дыхания

· Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с в?-адреномиметиками короткого действия препараты) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистомина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аr, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приеме они уменьшают гиперактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма. Они более эффективны в детском и молодом возрасте. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы.

· Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических аппаратов. Препараты уменьшают потребность в в?-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. Применяют внутрь. Уменьшают потребность в ГК («спарринг-эффект»).

Бронхорасширяющие препараты.

Следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении бронхиальной астмы оказывают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.

· в?-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) вводят ингаляционно, их считают средством выбора для купирования приступов (точнее - обострения) бронхиальной астмы. При ингаляционном введении действие начинается быстро в первые 4 минуты. Препараты выпускают в виде дозируемых аэрозолей, сухой пудры и растворов для ингаляторов (при необходимости длительной ингаляции растворы вдыхают через небулайзер).

§ Для введения ЛС применяют дозирующие ингаляторы, порошковые ингаляторы и распыление через небулайзер. Для правильного применения дозирующих ингаляторов пациенту необходимы определенные навыки, так как в противном случае лишь 10-15% аэрозоля попадает в бронхиальное дерево. Правильная техника применения состоит в следующем.

Ш Снять колпачек с мундштука и хорошо встряхнуть болончик.

Ш Сделать полный выдох.

Ш Перевернуть баллончик вверх дном.

Ш Расположить мундштук перед широко открытым ртом.

Ш Начать медленный вдох, в это же время нажать на ингалятор и продолжить глубокий вдох до конца (вдох не должен быть резким!).

Ш Задержать дыхание не менее чем на 10 секунд.

Ш Через 1-2 минуты сделать повторную ингаляцию (за 1 вдох на ингалятор нужно нажать только 1 раз)

§ При применении системы «легкое дыхание» (используется в некоторых лекарственных формах сальбутамола и беклометазона) пациент должен открыть колпачок мундштука и сделать глубокий вдох. Нажимать на баллончик и координировать вдох не требуется.

§ Если пациент не способен выполнить вышеперечисленные рекомендации, следует использовать спейсер (специальную пластиковую колбу, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом) или спейсер с клапаном - аэрозольную камеру, из которойбольной вдыхает препарат. Правильная техника применения спейсера состоит в следующем.

Ш Снять крышечку с ингалятора и встряхнуть его, затем вставить ингалятор в специальное отверстие прибора.

Ш Взять мундштук в рот.

Ш Нажать на баллончик для получения дозы препарата.

Ш Сделать медленный и глубокий вдох.

Ш Задержать дыхание на 10 с, а затем выдохнуть в мундштук.

Ш Вдохнуть еще раз, но не нажимая на баллончик.

Ш Отодвинуть прибор ото рта.

Ш Подождать 30 с перед приемом следующей ингаляционной дозы.

· в?-Адреномиметики длительного действия применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или перорально (лекарственные формы сальбутамола с замедленным высвобождением). Длительность их действия около 12 часов. Препараты вызывают расширение бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, а также ингибируют высвобождение веществ, обусловливающих бронхоспазм (например, гистамина). в?-адреномиметики эффективны для предупреждения приступов удушья, особенно ночных. Их часто применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

· м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид) после ингаляции действуют через 20-40 минут. Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускаемые растворы вдыхают через небулайзер.

· Комбинированные бронхорасширяющие препараты, содержащие в?-адреномиметик и м-холиноблокатор (баллончик и раствор для небулайзера).

· Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин) как бронходилататоры менее эффективны, чем ингаляционные в?-адреномиметики. Они часто вызывают выраженные побочные эффекты, которых можно избежать, назначив оптимальную дозу и контролируя концентрацию теофиллина в крови. Если больной уже принимает препараты теофиллина пролонгированного действия, введение аминофиллина внутривенно возможно только после определения концентрации теофиллина в плазме крови!

· Препараты теофиллина пролонгированного действия применяют внутрь. Метилкаснтины вызывают расширение бронхов, тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов. В связи с длительным действием препараты уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Препараты теофиллина могут вызвать серьезные побочные эффекты, особенно у пациентов старшего возраста; лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови.

2.19 Принципы лечения обострений бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы - эпизоды прогрессивного нарастания частоты приступов экспираторного удушья, одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или сочетания этих симптомов, продолжающихся от нескольких часов до нескольких недель и более. Тяжелые обострения, иногда со смертельным исходом, обычно связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента, неверной тактикой в начале обострения. Принципы лечения обострения следующие.

· Больной бронхиальной астмой должен знать ранние признаки обострения заболевания и начать самостоятельно купировать их.

· Оптимальный путь введения ЛС - ингаляционный с использованием небулайзеров.

· Препараты выбора для быстрого купирования бронхиальной обструкции - ингаляционные в?-адреномиметики короткого действия.

· При неэффективности ингаляционных в?-адреномиметиков, а также при тяжелых обострениях применяют системные ГК перорально или внутривенно.

· Для уменьшения гипоксемии проводят оксигенотерапию.

· Эффективность терапии определяют с помощью спирометрии и/или пикфлуометрии по изменению показателей ОФВ? или ПСВ.

2.20 Лечение при астматическом статусе

Необходимо исследовать ФВД каждые 15-30 мин (как минимум), ПСВ и кислородный пульс. Полная стабилизация состояния больного может быть достигнута за 4 ч интенсивной терапии в отделении неотложной помощи, если в течении этого периода она не достигнута, продолжают наблюдение в течение 12-24 ч либо госпитализируют в общее отделение или отделение интенсивной терапии (при гипоксемии и гиперкапнии, признаках утомления дыхательной мускулатуры.

При астматическом статусе, как правило, сначала проводят ингаляцию в?-адреномиметиков (при отсутствии в анамнезе данных о передозировке), можно в комбинации с м-холиноблокатором и лучше через небулайзер. Большинству пациентов с тяжелым приступом показано дополнительное назначение ГК. Ингаляция в?-адреномиметиков через небулайзеры в сочетании с системными ГК, как правило, купирует приступ в течении 1 часа. При тяжелом приступе необходима оксигенотерапия. Пациент остается в стационаре до исчезновения ночных приступов и снижения субъективной потребности в бронходилататорах короткого действия до 3-4 ингаляций в сутки.

Если состояние не улучшилось, но и нет необходимости в ИВЛ, показаны ингаляции кислородно-гелиевой смеси (вызывает снижение сопротивления газовым потокам в дыхательных путях, турбулентные потоки в мелких бронхах становятся ламинарными), введение магния сульфата внутривенно, вспомогательная неинвазивная ингаляция. Перевод больного с астматическим статусом на ИВЛ проводят по жизненным показаниям в любых условиях (вне лечебного учреждения, в отделении неотложной помощи, в общем отделении или отделении интенсивной терапии). Процедуру проводит анестезиолог или реаниматолог. Цель ИВЛ при бронхиальной астме - поддержка оксигенации, нормализация рН крови, предупреждение ятрогенных осложнений. В ряде случаев при механической вентиляции легких необходима внутривенная инфузия раствора натрия гидрокарбоната.

2.21 Прогноз

Прогноз течения бронхиальной астмы зависит от своевременности ее выявления, уровня образования больного и его способности к самоконтролю. Решающее значение имеет устранение провоцирующих факторов и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью.

2.22 Диспансеризация

Больные нуждаются в постоянном наблюдении терапевтом по месту жительства (при полном контроле симптомов не реже 1 раза в 3 мес.). При частых обострениях показано постоянное наблюдение у пульмонолога. По показаниям проводят аллергологическое обследование. Пациент должен знать, что в Российской Федерации предусмотрено бесплатное (по специальным рецептам) обеспечение лекарственными противоастматическими средствами в соответствии со списками, утвержденными на федеральном и местном уровне.

Факторы, определяющие необходимость тщательного и непрерывного наблюдения, которое осуществляется в стационаре или в амбулаторных условиях, в зависимости от имеющихся возможностей включают:

· Недостаточный или снижающийся ответ на терапию в первые 1-2 часа лечения.

· Персистирующую тяжелую бронхиальную обструкцию (ПСВ менее 30% от должного или индивидуального наилучшего значения).

· Амнестические данные о тяжелой бронхиальной астме за поседнее время, особенно если требовалась госпитализация и пребывание в отделении интенсивной терапии.

· Наличие факторов высокого риска летального исхода от бронхиальной астмы.

· Длительное наличие симптомов перед обращением за неотложной помощью.

· Недостаточная доступность медицинской помощи и ЛС в домашних условиях.

· Плохие бытовые условия.

· Затруднения с транспортом для перевозки в больницу в случае дальнейшего ухудшения.

3. Сестринский процесс

Сестринский диагноз: тяжесть и/или чувство стеснения в груди, одышка, приступ удушья, кашель сердцебиение, беспокойство.

Уход и лечение.

Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при бронхиальной астме должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом стадии и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом режима двигательной активности и режима питания; индивидуальной плевательницей, своевременную ее дезинфекцию; выполнение мероприятий по личной гигиене пациентов (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях); оказание доврачебной помощи при приступе удушья; четкое выполнение назначений врача; уточняет аллергологический анамнез и своевременно выявляет симптомы побочных эффектов лекарственных препаратов; проводит контроль АД, ЧДД, пульса.

Также она проводит: беседы о значении систематического приема необходимых ЛС; о значении контроля симптомов астмы пикфлоуметром; правилам пользования пикфлоуметром, ингалятором, спейсером, небулайзером.

Вне приступа режим назначается свободный, диета - гипераллергизирующая. Увеличивается до 2 л в сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба, молоко, цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе. Обязательно проводится нелекарственное лечение. Оно включает:

1. Санацию ЛОР-органов.

2. Выявление и контроль над триггерами (провокаторами приступа).

3. Дыхательную гимнастику.

4. Психотерапию.

5. ЛФК.

6. Физиотерапию.

Обучение.

Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом.

Медсестра должна обучить больного самоконтролю за течением бронхиальной астмы: больной должен понимать сущность своего заболевания и методы лечения, эффективно и осознано принимать лекарственные препараты согласно письменным инструкциям.

1. Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям и периодически возникающим спазмом мелких бронхов.

2. При приступе удушья происходит спазм мышечной оболочки мелких бронхов, отек слизистой оболочки, выработка большого количества вязкой слизи.

3. Обострение бронхиальной астмы происходит при воздействии триггера, провокатора астмы. Это: контакт с пищевым или химическим аллергеном, наличие скрытого или явного очага инфекции, в том числе респираторная вирусная инфекция, физическое усилие, вдыхание холодного или загрязненного воздуха, повышенная влажность, магнитные бури, психоэмоциональный стресс, прием аспирина или других НПВС.

4. Для предотвращения воздействия пыльцевых аллергенов в сезон цветения растений необходимо создать в квартире подобие безаллергенной комнаты (частая влажная уборка, кондиционеры, марлевые фильтры на форточки и др.).

5. При бытовой аллергии надо пользоваться антиаллергеновыми матрацами и подушками, постельные принадлежности стирать ежедневно; избавиться от вещей, накапливающих пыль (мягкая мебель, ковры, тяжелые шторы); застеклить книжные полки; ежедневно проводить влажную уборку, проветривание квартиры.

6. Если приступы бронхиальной астмы вызываются физическим усилием, выходом на холод, контрактом с краской, дымом, резкими запахами, следует избегать воздействия причинных факторов, а если это невозможно, за 10-20 мин до их воздействия профилактически принять дозу одного из препаратов, купирующих приступ удушья.

7. Чтобы самому снять приступ удушья, надо сделать ингаляцию бронходилататора, выпить горячей воды, провести самомассаж или попросить одного из членов семьи сделать вибрационный массаж грудной клетки.

8. При учащении, утяжелении приступов, а также при повышении потребности в бронходилататорах, снижении эффективности проводимого лечения надо обратиться к врачу.

Профилактика.

Первичная: двигательная активность, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек. На производстве с вредными условиями труда - использование средств индивидуальной защиты (маски, респираторы), водяные завесы и др.

Вторичная: проведение мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования астмы.

При аллергической астме важно установить аллергены и устранить контакт с ними, а также регулярно принимать с профилактической целью интал (тайлед) в минимальных дозах по назначению врача.

Перед контактом с триггером необходимо принять в?-агонист (например, принять беротек перед физической нагрузкой при астме физического усилия).

В необходимых случаях рекомендуется исключить контакт с домашними животными (кошки, собаки, свинки, кролики), домашними цветами.

При аспириновой астме требуется исключить прием любых противовоспалительных средств, фруктов и овощей желтого цвета. Проводится санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, аденоиды, хронический тонзиллит), предупреждение ОРЗ и своевременное их лечение.

Список используемой литературы

1. «Внутренние болезни»: учебник в 2-х томах/ под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е издание исправленное и дополненное. М: ГЭОТАР - Медицина, 2010 - Т. 1.

2. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов - М.: ФОРУМ: ИНФА-М, 2009. - 544с. - (Профессиональное образование).

Размещено на Allbest.ru