Актуальность сахарного диабета

Размещено на http://www.allbest.ru/

Актуальность сахарного диабета

Сахарный диабет представляет важную проблему в организации здравоохранение России, связанную как с его широкой распространенностью, так и с тяжестью последствий: ранней инвалидизацией и смертностью. Его высокая медико-социальная значимость, как среди заболеваний эндокринной системы, так и среди всей группы неинфекционных заболеваний, послужила основанием для изучения нами динамики возникновения числа новых случаев сахарного диабета за последние десять лет в региональном и возрастном аспектах.

Несмотря на то, что эндокринная патология в структуре заболеваемости населения занимает около 1%, на основании полученных данных установлено, что заболеваемость населения России эндокринной патологией с 1992 по 2007 годы выросла в среднем в 2,6 раза. Следует отметить неравномерность темпов ее роста на протяжении рассматриваемого периода в разных возрастных группах: заболеваемость у детей и подростков (0-17 лет) возросла в 3,5 раза, у взрослых (18 лет и старше)- в 2,3 раза.

При этом обращает на себя внимание неуклонность роста показателей заболеваемости в течение всего периода в обеих возрастных группах и их резкое повышение (на 100%) за последний год у детей. Связывая данный скачок показателей именно у детей с происходившей в 2007 году всеобщей диспансеризаций детского населения, можно говорить о существовании реального недоучета заболеваемости населения России, как в отношении эндокринной, так и других видов патологии, истинные уровни которых выявляются только при наличии специальных исследований. С другой стороны, возникает вопрос - за счет каких именно заболеваний произошло такое возрастание детской эндокринной патологии, и какая роль при этом отведена сахарному диабету? Согласно оценке экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, если в настоящий момент в мире насчитывается 160 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты, то к 2025 году их количество достигнет 330 млн. человек. Не менее остро стоит эта проблема и в России, где также отмечается рост патологии, при этом более 70% больных находятся в состоянии хронической декомпенсации сахарного диабета, независимо от его типа. Эпидемиологические исследования в разных странах, в том числе и в России, свидетельствуют об увеличении заболеваемости детей сахарным диабетом (СД) 1 типа в последние два десятилетия.

По мнению многих авторов, одной из основных причин, влияющих на компенсацию заболевания и возникновение осложнений диабета, приводящих к ранней инвалидизации пациентов, является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что, в первую очередь, обусловлено их недостаточной обученностью самоконтролю заболевания. Терапевтическое обучение, т.е. формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению, рассматривается как базисный компонент лечения больных с хроническими заболеваниями, не требующий врачебной квалификации. Анализ немногочисленных работ, посвященных проблемам привлечения сестринского персонала для реализации целей терапевтического обучения пациентов в нашей стране, показал, что это реальный шаг к повышению качества и доступности медицинской помощи пациентам с хронической патологией диабет инвалидизация сахарный

Таким образом, актуальность проблемы определяется медико-социальной значимостью сахарного диабета, характеризующуюся возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности населения, расходов государства и общества, направленных на лечение заболевания и его осложнений, требующих совершенствования и повышения эффективности системы специализированной квалифицированной помощи.

Цель исследования:

Изучить роль медсестры в профилактике осложнений сахарного диабета.

Предмет исследования: сестринский процесс в профилактике осложнений сахарного диабета.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить уровни распространенности сахарного диабета и его осложнений среди различных возрастных групп населения и выявить эпидемиологические особенности заболеваемости, инвалидности и смертности в современных социально-экономических условиях.

2. Рассмотреть сестринский процесс в профилактике осложнений сахарного диабета.

Определение сахарного диабета, этиопатогенез

Сахарный диабет - это заболевание на всю жизнь. Больному приходится постоянно проявлять упорство и самодисциплину, а это может психологически надломить любого. При лечении и уходе за больными сахарным диабетом необходимы также настойчивость, человечность, осторожный оптимизм; иначе не удастся помочь больным преодолеть все препятствия на их жизненном пути.

Сахарный диабет возникает либо при дефиците, либо при нарушении действия инсулина. В обоих случаях в крови повышается концентрация глюкозы (развивается гипергликемия), сочетающаяся со многими другими метаболическими нарушениями: например, при выраженном дефиците инсулина в крови возрастает концентрация кетоновых тел.

Классификация сахарного диабета

Сахарный диабет I типа (ранее его называли инсулинзависимым сахарным диабетом) развивается вследствие деструкции р-клеток, вызывающей дефицит инсулина. Механизм его развития иммунный или идиопатический.

Сахарный диабет II типа (ранее его называли инсулиннезависимым сахарным диабетом) может быть обусловлен резистентностью к инсулину, вызывающей относительный дефицит инсулина, либо нарушением секреции инсулина, вызывающим резистентность к инсулину.

I и II типы сахарного диабета - наиболее частые формы первичного сахарного диабета. Выделение I и II типов имеет не только клиническое (для подбора лечения), но и этиологическое значение, поскольку причины I и II типов диабета абсолютно разные.

Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I типа развивается при деструкции р-клеток островков поджелудочной железы (островков Лангерганса), вызывающей снижение выработки инсулина. Деструкция р-клеток обусловлена аутоиммунной реакцией, связанной с сочетанным действием факторов окружающей среды и наследственных факторов у генетически предрасположенных лиц. Таким сложным характером развития заболевания можно объяснить, почему среди однояйцевых близнецов сахарный диабет I типа развивается только приблизительно в 30% случаев, а сахарный диабет II типа - почти в 100% случаев. Предполагают, что процесс разрушения островков Лангерганса начинается в очень раннем возрасте, за несколько лет до развития клинических проявлений сахарного диабета.

Состояние системы HLA

Антигены главного комплекса гистосовместимости (система HLA) определяют предрасположенность человека к различным типам иммунологических реакций. При сахарном диабете I типа в 90% случаев выявляют антигены DR3 и/или DR4; антиген DR2 препятствует развитию сахарного диабета.

Аутоантитела и клеточный иммунитет

В большинстве случаев в момент выявления сахарного диабета I типа у больных имеются антитела к клеткам островков Лангерганса, уровень которых постепенно снижается, и спустя несколько лет они исчезают. Недавно были обнаружены также антитела к некоторым белкам

Клетки воспаления (цитотоксические Т-лимфоциты и макрофаги) разрушают р-клетки, вследствие чего на начальных этапах сахарного диабета I типа развивается инсулит. Активация лимфоцитов обусловлена выработкой макрофагами цитокинов. В исследованиях по предотвращению развития сахарного диабета I типа показано, что частично сохранить функцию островков Лангерганса помогает иммуносупрессия циклоспорином; однако она сопровождается многочисленными побочными эффектами и не обеспечивает полного подавления активности процесса. Эффективность профилактики сахарного диабета I типа никотинамидом, подавляющим активность макрофагов, также не была доказана. Частично сохранению функции клеток островков Лангерганса способствует введение инсулина; для оценки эффективности лечения в настоящее время проводят клинические испытания.

Сахарный диабет II типа

Существует множество причин развития сахарного диабета II типа, поскольку под этим термином понимают широкий круг заболеваний с различными характером течения и клиническими проявлениями. Их объединяет общность патогенеза: уменьшение секреции инсулина (вследствие нарушения функции островков Лангерганса в сочетании с повышением периферической резистентности к действию инсулина, которая приводит к снижению захвата глюкозы периферическими тканями) или повышение выработки глюкозы печенью. В 98% случаев причину развития сахарного диабета II типа определить не удается - в этом случае говорят об "идиопатическом" диабете. Какое из поражений (снижение секреции инсулина или резистентность к инсулину) первично, неизвестно; возможно, патогенез различен у разных больных. Наиболее часто резистентность к инсулину обусловлена ожирением; более редкие причины резистентности к инсулину представлены

В ряде случаев у пациентов старше 25 лет (особенно в отсутствие ожирения) развивается не сахарный диабет II типа, а латентный аутоиммунный диабет взрослых LADA,который становится инсулинозависимым, при этом часто выявляют специфические антитела.

Сахарный диабет II типа прогрессирует медленно: секреция инсулина постепенно снижается в течение нескольких десятилетий, незаметно приводя к повышению гликемии, которую чрезвычайно трудно нормализовать.

При ожирении возникает относительная резистентность к инсулину, вероятно, обусловленная подавлением экспрессии рецепторов инсулина вследствие гиперинсулинемии. Ожирение значительно увеличивает риск развития сахарного диабета II типа, особенно при андроидном типе распределения жировой ткани (висцеральное ожирение; ожирение "по типу яблока"; отношение окружности талии к окружности бедер > 0,9) и в меньшей степени при гиноидном типе распределения жировой ткани (ожирение "по типу груши"; отношение окружности талии к окружности бедер < 0,7). На формирование образа жизни, способствующего ожирению, может влиять лептин - одноцепочечный пептид, вырабатываемый жировой тканью; большое количество рецепторов к лептину имеется в головном мозге и периферических тканях. Введение лептина грызунам с дефицитом лептина вызывает у них выраженную гипофагию и снижение массы тела. Уровень лептина в плазме нарастает пропорционально содержанию в организме жировой ткани. Описано несколько единичных случаев развития ожирения, обусловленного дефицитом лептина и успешно леченого его введением, однако в большинстве случаев введение лептина не оказывает заметного биологического действия, поэтому в лечении ожирения его не используют.

Факторы риска развития сахарного диабета II типа

* Возраст старше 40 лет.

* Монголоидное, негроидное, латиноамериканское происхождение.

* Избыточная масса тела.

* Сахарный диабет II типа у родственников.

* Для женщин: гестационный диабет в анамнезе.

* Масса тела при рождении > 4 кг.

Недавно показано, что низкая масса тела при рождении сопровождается развитием в зрелом возрасте резистентности к инсулину, сахарного диабета II типа, ишемической болезни сердца. Чем ниже масса тела при рождении и чем больше она превышает норму в возрасте 1 года, тем выше риск.

В развитии сахарного диабета II типа очень большую роль играют наследственные факторы, что проявляется высокой частотой его одновременного развития у однояйцевых близнецов, высокой частотой семейных случаев заболевания, высокой заболеваемостью у некоторых народностей. Исследователи выявляют все новые генетические дефекты, вызывающие развитие сахарного диабета II типа; некоторые из них описаны ниже.

Сахарный диабет II типа у детей был описан лишь в некоторых малочисленных народностях. В настоящее время в промышленно развитых странах заболеваемость детей сахарным диабетом II типа значительно увеличилась: в США она составляет 8-45% всех случаев развития сахарного диабета у детей и подростков, и продолжает расти. Наиболее часто заболевают подростки в возрасте 12-14 лет, преимущественно девочки; как правило, на фоне ожирения, низкой физической активности и наличия сахарного диабета II типа в семейном анамнезе. У молодых пациентов, не страдающих ожирением, прежде всего, исключают диабет типа LADA, который необходимо лечить инсулином. Кроме того, почти 25% случаев сахарного диабета II типа в молодом возрасте обусловлены генетическим дефектом в рамках MODY (см. ниже) или других редких синдромов.

Сахарный диабет также может быть обусловлен резистентностью к инсулину. При некоторых редких формах резистентности к инсулину введение сотен и даже тысяч единиц инсулина оказывается неэффективным. Такие состояния, как правило, сопровождаются липодистрофией, гиперлипидемией, Тип А резистентности к инсулину обусловлен генетическими дефектами рецептора инсулина или послерецепторных внутриклеточных механизмов передачи сигнала. Тип В резистентности к инсулину обусловлен выработкой аутоантител к рецепторам инсулина; нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой (особенно у негритянок). Эти варианты диабета очень плохо поддаются лечению.

Клиническая картина сахарного диабета

В клинической картине сахарного диабета выделяются более вероятные следующие группы симптомов:

1. Симптомы, обусловленные преимущественно нарушениями метаболизма белков, жиров и углеводов.

2. Симптомокомплекс поражения сердечно-сосудистой системы.

3. Признаки, характеризующие поражение нервной системы.

Ранние признаки: общая слабость, жажда, похудание при повышенном аппетите, зуд кожных покровов.

Стадия развернутой клинической симптоматики характеризуется симптомокомплексом поражения всех органов и систем.

Симптомы поражения органов при сахарном диабете:

· Симптомы поражение кожи и подкожной клетчатки - сухость, шелушение, мацерация, трещины, ксантоз ладонной поверхности кистей и подошв. Рубеоз на скулах, подбородке, надбровных дугах. Пигментные пятна на голенях ("пятнистая голень"). Липоидный некробиоз, фурункулез, экзема, псориаз. Гипотрофия подкожной жировой клетчатки или выраженная плотность ее, особенно в местах введения инсулина. После введения инсулина могут наблюдаться и участки атрофии подкожной клетчатки ("липоатрофический синдром"). Постинъекционный гипертрофический синдром в виде инфильтратов может быть вследствие инъекций разных лекарств, в том числе и инсулина.

· Симптомы поражение опорно-двигательного аппарата - контрактура Дюпюитрена. Остеоартропатия (кубическая стопа), деформация межфаланговых сочленений пальцев рук и ног, остеопения и остеопороз.

· Симптомы поражение органов дыхания - сухость и атрофия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Склонность к бронхиту, пневмонии и туберкулезу.

· Симптомы поражение органов пищеварения - со стороны полости рта отмечаются атрофия сосочков языка, склонность к гингивитам, пародонтозу, стоматитам.

· Поражение желудка характеризуется угнетением кислотообразующей и ферментативной функции, атрофией слизистой оболочки и железистого аппарата.

· Изменения со стороны тонкого кишечника заключаются в снижении ферментативной и гормонообразующей функции.

· Нарушения деятельности толстого кишечника характеризуются склонностью к атонии, снижению моторной функции. В то же время при развитии автономной нейропатии с нарушением вегетативной иннервации кишечника у больных наблюдается упорная диарея, которая не устраняется приемом ферментативных препаратов и вяжущих средств. Поражение печени характеризуется развитием жировой дистрофии на фоне истощения резервов гликогена, нарушения метаболизма липидов и белка. Определенное место в патогенезе поражения печени занимает нарушение оттока желчи в связи с дискинезией желчных путей.

· Желчный пузырь часто увеличен, растянут, чувствителен при пальпации. Имеется склонность к застою желчи, образованию камней, развитию воспалительного процесса в желчном пузыре.

Диагностика сахарного диабета

Для диагностики сахарного диабета, оценки тяжести и состояния компенсации заболевания первостепенное значение имеют определение уровня сахара в крови натощак и повторные его определения в течение суток, исследование гликозурии суточной и фракционной в отдельных порциях, определение содержания кетоновых тел в моче и крови, изучение динамики уровня гликемии при различных формах глюкозотолерантного теста.

Исследование содержания сахара в крови может проводиться различными методами, которые должны быть указаны для правильной интерпретации результатов анализов. Одним из наиболее точных методов, определяющих содержание истинной глюкозы в крови, является глюкозооксидазный, близкие данные получают при использовании ортотолуидинового метода и методик, основанных на восстановлении меди (метод Сомоджи-Нельсона).

Уровень сахара в крови натощак по этим методам у здоровых лиц составляет от 3,3 до 5,5 ммоль/л (от 60 до 100 мг в 100 мл крови), в течение суток не превышает 7,7 ммоль/л (140 мг%).

До настоящего времени в некоторых лабораториях еще пользуются титрометрическим методом Хагедорна-Йенсена, основанном на восстанавливающих свойствах глюкозы. Так как при этом обнаруживают и другие восстанавливающие вещества, то показатели сахара в крови по этому методу на 10 % выше его уровня, определяемого ортотолуидиио-вым и другими методами. Норма уровня сахара в крови натощак по методу Хагедорна-Йенсена 80 -120 мг%, или 4,44-6,66 ммоль/л.

Следует помнить, что капиллярная (смешанная) кровь из пальца содержит в 100 мл на 1,1 ммоль (20 мг) глюкозы больше, чем венозная, а уровень глюкозы в плазме или сыворотке на 10-15 % выше определяемого уровня глюкозы в капиллярной крови. Это имеет существенное значение при оценке глюкозотолерантного теста. Выявление гликозурии может быть качественным и количественным. Качественное определение производится или с помощью реактивов (Ниландера, Бенедикта и др.), или специальных, индикаторных бумажек ("глюкотест", склинистикс") и таблеток ("клинитест"). Индикаторные полоски и таблетки очень чувствительны (обнаруживают концентрации глюкозы от 0,1 до 0,25 %), с их помощью возможно также и количественное определение сахара в моче до 2 %.

Количественное определение сахара в моче производят при помощи поляриметра или другими методами (метод Альтгаузена с использованием 10 % едкого натра или калия).

При наличии характерных клинических симптомов (полидипсия, полиурия, никтурия) в сочетании с гликемией и гликозурией диагностика сахарного диабета не представляет трудностей.

Явный сахарный диабет устанавливают на основании обнаружения сахара в крови и моче. Кровь исследуют натощак. Гликозурию определяют в суточной моче или дневной, или в порции мочи, собранной через 2 ч после приема пищи. Исследование только утренней мочи не показательно, так как при легких формах сахарного диабета в моче, собранной натощак, гликозурия обычно не выявляется. При незначительном повышении уровня сахара в крови натощак установление диагноза возможно только при получении повторно однозначных результатов, подкрепленных выявлением гликозурии в суточной моче или в отдельных порциях мочи. Уточнению диагноза в таких случаях помогает определение гликемии в течение дня на фоне получаемой больным пищи. При нелеченом явном сахарном диабете уровень сахара в крови в течение дня превышает 10 ммоль/л (180 мг%), что служит основанием для появления гликозурии, так как почечный порог проходимости для глюкозы составляет 9,5 ммоль/л (170-180 мг%).

Гликозурия часто бывает первым симптомом сахарного диабета, обнаруживаемым лабораторно. Следует помнить, что наличие сахара в моче - явление более распространенное, чем обнаружение его в крови. Могут наблюдаться различные варианты чувствительности порога проходимости для глюкозы, примером чему могут быть почечный диабет, при котором выделение сахара с мочой наблюдается при физиологических колебаниях гликемии, а также различные нефропатии, при которых снижена канальцевая реабсорбция глюкозы. Однако все больные с гликозурией должны быть тщательно обследованы в плане диагностики скрыто протекающего сахарного диабета.

Осложнения сахарного диабета

· диабетический кетоацидоз - одно из самых опасных для жизни состояний. Из-за низкого уровня инсулина клетки печени становятся источником энергии для организма, превращаясь в жир. При этом метаболизм стойко нарушен. Если подобные состояния возникают редко (а при диабете второго типа именно так и бывает), то этим можно управлять, но при повышенном содержании кетоновых тел в крови снижается ее кислотность, что и приводит к диабетическому кетоацидозу. У больных быстро обезвоживается организм, дыхание становится поверхностным, сердцебиение учащено. Последствия при отсутствии немедленной помощи - может развиться отек мозга и наступить смерть.

· гиперосмолярное состояние - тяжелое нарушение метаболизма, при котором клетки теряют глюкозу и, поступая в кровь, она фильтруется в почках и выводится с мочой. Это приводит к обезвоживанию и нарушению осмоса, также страдают процессы на уровне клеточного обмена. Первая помощь должна состоять в восполнении потери жидкости, чтобы не допустить комы.

· респираторные заболевания. У людей, которые страдают сахарным диабетом 2 типа, значительно ослаблен иммунитет. Это в свою очередь приводит к последствиям в виде учащения респираторных инфекций, которым подвержен организм больного. Пациенты-диабетики чаще страдают пневмонией, гриппом, воспалительными заболеваниями носоглотки.

· ангиопатии - сосудистые патологии - часто встречающееся осложнение у диабетиков. Высокий стабильный уровень глюкозы, естественно, сказывается на состоянии сосудов. При значительном восприятии глюкозы из крови, сосуды потом не способны от нее избавиться. Это приводит к утолщению мембраны, которая толстеет, но и перестает выполнять свои функции. В зависимости от того, какие сосуды поражены, ангиопатии делятся на микрососудистые и макрососудистые.

· нефропатии - почечная недостаточность, резвившаяся в результате сахарного диабета. При тяжелых случаях может потребоваться диализ.

· нейропатии - довольно распространен "эффект перчатки" - когда нервные импульсы запаздывают к окончаниям пальцев, вследствие чего атрофируются мышцы.

· ретинопатии - развитие патологии сосудов глаз, из-за чего падает острота зрения и может наступить полная слепота.

Участие медицинской сестры в профилактике осложнений сахарного диабета

Медицинская сестра диабетологического профиля - это медицинская сестра, обладающая расширенными знаниями и опытом по курации, обучению, общению и консультациям больных сахарным диабетом, лечения этой патологии и навыками научного поиска. Данное определение было получено на основе клинического опыта, опыта обучения больных сахарным диабетом, и особенно, в результате признания, поддержки и продвижения этой специализации врачами, средним медперсоналом и административными органами здравоохранения.

Цель образования больных сахарным диабетом состоит в том, чтобы помочь им перевести теоретические знания в практические навыки, составляющие индивидуально подобранный план. Как член "команды патронажа больного с сахарным диабетом" медсестра диабетологического профиля должна обладать широкой эрудицией и опытом в различных областях ведения больного с сахарным диабетом.

Наряду с образованием больных сахарным диабетом, медицинская сестра на своем уровне может определять стратегию и тактику лечения и помогать больным развивать собственные планы и цели.

Обязанности медсестры диабетологического профиля

· разрабатывать информационные и обучающие материалы;

· организовывать, проводить и оценивать индивидуальные и групповые обучающие программы для больных;

· внедрять образовательные и патронажные программы в обществе при визитах на дом и сотрудничестве с первичными звеньями в системе диабетической помощи;

· разрабатывать образовательные программы для лиц, по роду службы которые непосредственно контактируют с больными сахарным диабетом (преподавателями, патронажными медицинскими сестрами);

· выступать, там где это уместно, - и это ключевая роль - в качестве защитника больного сахарным диабетом;

· принимать, в рамках местных инструкций, участие в лечении;

· сотрудничать с другими командами специалистов (педиатрами, акушерами, наставниками инвалидов и т.д.);

· быть помощником и советником для организаторов здравоохранения

· быть активной в клинической практике, основанной на научном поиске; медсестра диабетологического профиля должна поощряться для участия и/или проведения независимого научного поиска;

· участвовать в разработке программ усовершенствования медицинских работников совместно с соответствующими институтами.

Подготовка медсестер-диабетологов

Квалификационные стандарты по специальности "медсестра диабетологического профиля" до сих пор не утверждены. Тем не менее, академическая и другие виды подготовки медсестер- диабетологов должны планироваться и быть связаны с соответствующими академическими институтами при сотрудничестве с местными командами диабетологов с тем, чтобы поддерживать установленный стандарт клинических, практических знаний и навыков, в том числе и по уходу.

Целесообразно усилить базисную подготовку по диабету среди медицинских сестер-учащихся.

В расписание занятий в группах последипломной подготовки должны входить пункты по изучению болезни, ее лечению, осложнениям, специальным запросам различных групп больных диабетом (пожилых, детей, подростков и других).

Необходимо установить национальный стандарт в последипломной подготовке и обучении медсестер диабетологического профиля в соответствии с юридическими нормами и профессиональным законодательством.

Важно поддерживать организацию групп медицинских сестер, работающих по уходу за больными сахарным диабетом.

Размещено на Allbest.ru