Тактика медицинской сестры в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах при геморрагическом васкулите у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

ГЛАВА I. УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАСКУЛИТЕ У ДЕТЕЙ

1.1 Основные сведения о заболевании

1.2 Этиология и патогенез геморрагического васкулита у детей

1.3 Классификация геморрагического васкулита у детей

1.4 Клиническая картина геморрагического васкулита у детей

1.5 Лечение геморрагического васкулита у детей

1.5.1 диагностические мероприятия при геморрагическом васкулите у детей

1.5.2 лечебные мероприятия геморрагическом васкулите у детей

1.6 Осложнения геморрагического васкулита у детей

ГЛАВА II. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАСКУЛИТЕ У ДЕТЕЙ

2.1 Тактика медицинской сестры лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах при геморрагическом васкулите у детей

2.1.1 Тактика медицинской сестры при осуществлении лечения геморрагического васкулита у детей

2.2 Тактика медицинской сестры в реабилитационном процессе при геморрагическом васкулите у детей

Заключение



Введение

Геморрагический васкулит (синонимы: геморрагический иммунный микротромбоваскулит, болезнь (пурпура) Шенляйн - Геноха, анафилактоидная пурпура) - одно из самых распространенных и хорошо известных геморрагических заболеваний, относящихся к группе иммунокомплексных вазопатий инфекционно-аллергической природы. В основе геморрагического васкулита (ГВ) лежит повреждение микрососудов циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК), с последующим асептическое воспалением, дезорганизацией стенок микрососудов и множественным микротромбообразованием в сосудах кожи, суставов и внутренних органов.

Многообразие клинических проявлений в дебюте заболевания приводит к тому, что первично больной нередко обращается к специалистам разного профиля (дерматолог, хирург, нефролог, участковый педиатр, невролог и т.д.). К сожалению, диагностика ГВ не всегда бывает своевременной. А отсрочка адекватной терапии способствует возникновению осложнений, ухудшая прогноз. Но, даже попав в профильный стационар (гематологический, ревматологический), больной ребенок далеко не всегда получает адекватное лечение по причине отсутствия единых установок по ведению ГВ, что в свою очередь связано с полиэтиологичностью заболевания и сложностью патогенетических механизмов.

Заболевание встречается у лиц любого возраста, но наиболее часто у детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет и регистрируется с частотой 13,5 - 20,0 случаев на 100 000 детского населения в год, пик заболеваемости приходится на возрастные группы 4 - 7 и 12 - 14 лет. Среди больных ГВ мальчиков в 2 раза больше, чем девочек.

Однако эта закономерность сохраняется до 16-летнего возраста, затем распространенность ГВ среди лиц разного пола становится одинаковой. Для ГВ характерна сезонность. Подъем заболеваемости отмечается в октябре - ноябре и феврале - марте. Минимальная частота ГВ установлена с мая по октябрь.

Актуальность:

1. Рост заболеваемости детей ГВ во всех возрастных группах, в связи с экологическим неблагополучием, аллергизирующим действием лекарственных препаратов и пищевых продуктов, наличием хронической инфекции.

2. Несвоевременная диагностика и отсутствие единых установок по ведению ГВ, в связи с многообразием клинических проявлений.

3. Тяжелые последствия заболевания для всего организма.

Целью данной курсовой работы является ознакомление с обязанностями медицинской сестры при участии в лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятиях.

Задачи: 1. Ознакомиться с классификацией геморрагического васкулита, способствующими факторами, патогенезом, клинической картиной, осложнениями, а также с методами и способами лечения и диагностики.

2.Сформировать ответственное отношение медицинской сестры к выполнению своих обязанностей при проведении лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.



ГЛАВА I. УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАСКУЛИТЕ У ДЕТЕЙ

1.1 Основные сведения о заболевании

В 1837 г. известный немецкий врач Шёнляйн описал «анафилактическую пурпуру». В 1874 г. его соотечественник E. N. Henoch опубликовал ценную работу о том же заболевании.

В литературе последнего десятилетия появились новые данные, раскрывающие патогенез ГВ и определяющие тактику ведения пациента. Опыт отечественных и зарубежных клиницистов, а также личный клинический опыт авторов пособия свидетельствует о необходимости ранней диагностики, проведения адекватной комплексной терапии и реабилитации для снижения риска развития осложнений и рецидивов.

1.2 Этиология и патогенез геморрагического васкулита у детей

Возможными этиологическими факторами ГВ могут являться различные антигенные структуры - инфекционные агенты, аллергены и т.п. Сочетание таких факторов, как атопия и инфекция, создает высокий риск возникновения ГВ. Разрешающими (провоцирующими) факторами могут быть: острое инфекционное заболевание (чаще стрептококковой или вирусной этиологии) или обострение хронических очагов инфекции, профилактические прививки, введение иммуноглобулинов, прием лекарств, пищевых продуктов, укусы насекомых, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки. Определить провоцирующий фактор удается далеко не во всех случаях.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. По современным представлениям, геморрагический васкулит - это инфекционная, токсическая, медикаментозная, алиментарная, аллергическая, аутоиммунная и генетическая теории. В патогенезе геморрагического капилляротоксикоза доказана роль аутоиммунных патологических процессов.

Заболевание чаще начинается весной, причем у многих больных - после инфекции верхних дыхательных путей. Как правило, геморрагический васкулит протекает доброкачественно. Обычно болезнь заканчивается спонтанной ремиссией или полным выздоровлением в течение 2-3 недель от момента появления первых высыпаний на коже. В некоторых случаях болезнь приобретает рецидивирующее течение. Возможны тяжёлые осложнения, обусловленные поражением почек или кишечника

1.3 Классификация геморрагического васкулита у детей

В литературе имеется множество классификаций ГВ, однако, общепринятой для мировой клинической практики классификации нет. На наш взгляд наиболее приемлемой и удобной для клиницистов может служить классификация в систематизации авторов на основе классификации ГВ.

Формы	Синдромы	Степень тяжести	Течение	Периоды
Невисцеральная	кожный суставной	Легкая Средняя Тяжелая	Молниеносное (purpura fulminans) Острое Подострое Хроническое редко рецидивирующее; часто рецидивирующее; непрерывно рецидивирующее.	Обострение Клиническая ремиссия Клинико-гематологическая ремиссия
Висцеральная	абдоминальный мозговой легочной сердечный почечный
Смешенная	сочетание синдромов висцеральной и невисцеральной форм



Классификация геморрагического васкулита Степени тяжести процесса устанавливают по следующим признакам:

· Легкая (минимальная): общее состояние мало нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная, имеются немногочисленные геморрагические высыпания на коже конечностей, могут быть летучие боли в суставах, иногда в мышцах; абдоминальный и почечный синдромы отсутствуют.

· Средняя степень тяжести: общее состояние средней тяжести, температура тела повышена до 38'С, жалобы на общую слабость, головную боль; выражен кожный и/или суставной синдромы со всеми признаками воспаления; абдоминальный синдром присутствует и носит умеренно выраженный характер (тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула, возможно с прожилками крови); почечный синдром присутствует в виде изолированного мочевого синдрома.

· Тяжелая степень: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, слабость, тошноту, может быть многократная рвота с кровью, частый стул; выражен суставной, абдоминальный и почечный синдромы; кожный - носит сливной, некротический характер; возможны сердечно-сосудистые расстройства, поражение центральной и периферической нервной системы.

Острое течение ГВ ограничивается временным промежутком до 2 месяцев, подострое - от 2 до 6 месяцев, хроническое - свыше 6 месяцев. При хроническом редко рецидивирующем течении частота обострений 1 раз в год, при часто рецидивирующем - 3 раза в год, при непрерывно рецидивирующем - ежемесячно. Периодом обострения считается наличие клинических проявлений и/или лабораторных изменений, характерных для ГВ. Клиническая ремиссия характеризуется отсутствием синдромов ГВ; клинико-гематологическая ремиссия - отсутствием клинических проявлений и/или лабораторных изменений.



1.4 Клиническая картина

Клиническая картина ГВ характеризуется следующими синдромами в различном их сочетании: кожный, суставной, абдоминальный, почечный, церебральный, легочный, кардиальный. Все перечисленные синдромы могут встречаться изолированно или комбинироваться друг с другом, быть разной степени выраженности, развиваться одновременно или следовать друг за другом.

Кожный синдром (purpura simpex) у детей встречается в 100% случаев. Он характеризуется папулезно-геморрагической сыпью на коже. Размер элементов 2-5 мм, с тенденцией к слиянию. Сыпь не исчезает при надавливании, всегда симметрична, локализуется на коже разгибательных поверхностей крупных суставов верхних и нижних конечностей, области ягодиц, и исключительно редко - лица, шеи, области груди и живота. Высыпания часто появляются в местах давления и физиологических складок, нередко им предшествует слабый зуд, жжение.

Суставной синдром возникает чаще всего вместе с кожным или предшествуя ему. Характеризуется поражением крупных суставов (голеностопные, коленные, реже локтевые). Суставы отечны, болезненны, объем движений в них ограничены. Эти проявление являются следствием аллергического синовиита. Характерна летучесть артралгий. Суставной синдром, как правило, существует 2 - 5 дней и проходит самостоятельно, не оставляя деформации суставов. В отличие от детского ГВ, у взрослых поражение суставов в виде изолированного синдрома при ГВ может существовать годами.

Абдоминальный синдром преобладает среди признаков геморрагического васкулита, а в ряде случаев предшествует кожным высыпаниям. Основным ранним симптомом является интенсивная боль в животе. Нередко с развитием абдоминального синдрома обостряются кожные высыпания и изменения суставов. У значительной части больных абдоминальный синдром непродолжителен и проходит в течение первых 2--3 дней. Периоды сильной боли могут чередоваться с совершенно безболевыми промежутками. Порой абдоминальную форму можно принять за аппендицит, перитонит.

Почечный синдром встречается в 22 - 65 % случаев при ГВ у детей и начинается, как правило, через 1 - 3 недели от дебюта болезни. Тяжесть поражения почек не коррелирует с интенсивностью других синдромов при ГВ. Почечный синдром клинически протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита с микро - или (реже) макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, умеренной лейкоцитурией, артериальная гипертензия редка.

Обусловлен почечный синдром отложением иммунных комплексов в клубочках почек, что активирует систему гемостаза и приводит к микротромбообразованию (локальному синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Интенсивность последнего определяет тяжесть поражения почек, прогноз и исход заболевания.

Динамика развития почечного синдрома неодинакова в различных возрастных группах. У детей раннего возраста в большинстве случаев почечный синдром проходит бесследно, ОПН наступает у 1 % больных, хроническое течение почечного синдрома отмечено в 2 - 4 %, переход в ХПН крайне редок. Для детей старше 10 лет характерна длительная (в течение нескольких лет) персистенция изолированного мочевого синдрома без нарушения функции почек. Такой исход почечного синдрома при ГВ является капилляротоксическим нефритом. Учитывая частоту развития капилляротоксического нефрита и его прогрессирующее течение, следует признать, что прогноз и исход заболевания обусловлены именно почечным синдромом. Наиболее неблагоприятным в прогностическом плане является поражение почек с гиперхолестеринемией и протеинурией.

Церебральный синдром отмечается в 1 - 2 % случаев ГВ у детей, обусловлен отеком мозга или мелкими кровоизлияниями в вещество мозга и характеризуется головной болью, заторможенностью, раздражительностью, плаксивостью, парестезиями, невралгиями, миалгиями. возможны ассиметрия сухожильных рефлексов, симптомы поражения черепных нервов, а так же судорожные эпилептиформные припадки, потеря сознания, временная потеря зрения, парезы.

Кардиальный синдром является редким проявлением ГВ у детей, характеризуется болями за грудиной, чувством нехватки воздуха, приглушенностью сердечных тонов, тахи- или брадикардией, функциональным систолическим шумом на верхушке и в V точке, иногда миокардитом.

Легочной синдром встречается крайне редко (0,5 - 1 % случаев) при ГВ, клинически проявляется как стенозирующий ларинготрахеит. У детей старшего возраста 10 лет могут возникать «сосудистые» пневмонии с кровавой мокротой.

Лихорадка не является обязательным симптомом для ГВ и, как правило, указывает на инфекционный анамнез в генезе ГВ. Однако лихорадка может встречаться в начале заболевания или в период обострения на фоне генерализованного кожного синдрома, особенно в сочетании с абдоминальным или почечным синдромами.

1.5 Лечение и диагностика геморрагического васкулита у детей

1.5.1 Диагностические мероприятия при геморрагическом васкулите у детей

Диагноз геморрагического васкулита устанавливают по характеру остро возникшего кожного синдрома, прежде всего по наличию симметрично расположенной мелкопятнистой геморрагической сыпи на нижних конечностях. Трудности возникают, если первым проявлением болезни служат боли в суставах, животе или изменения в анализах мочи. В этих случаях постановка диагноза возможна лишь при последующем появлении типичной сыпи. Лабораторная диагностика геморрагического васкулита. При типичной картине геморрагического васкулита в анализе периферической крови может быть умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом, эозинофилией, тромбоцитоз. При отсутствии кишечного кровотечения, уровень гемоглобина и число эритроцитов нормальны.

Общий анализ мочи изменён при наличии нефрита, возможны изменения мочевого осадка.

Система свёртывания крови при геморрагическом васкулите характеризуется склонностью к гиперкоагуляции, поэтому определение состояния гемостаза должно быть исходным и последующим для контроля достаточности терапии. Гиперкоагуляция максимально выражена при тяжёлом течении. Для определения состояния гемостаза и эффективности назначенного лечения следует контролировать уровень фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономера, и фибринолитическую активность крови. Волнообразное течение геморрагического васкулита, появление симптомов нефрита - основания для определения иммунного статуса, выявления вирусной или бактериальной инфекции.

Биохимический анализ крови имеет прикладное значение, лишь при поражении почек выявляют изменение уровня азотистых шлаков и калия сыворотки крови.

Инструментальные методы при геморрагическом васкулите:

По показаниям назначают ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Появление признаков поражения почек - основание для проведения УЗИ почек, динамической нефросцинтиграфии, поскольку нередко у этих детей выявляют аномалии развития органов мочевыводящей системы, признаки дизэмбриогенеза почек, нарушение накопительной и выделительной функций почек. Эти результаты позволяют прогнозировать течение нефрита при болезни Шенлейна-Геноха, контролировать лечение, упорство проявлений гломерулонефрита, несмотря на проводимую терапию, - показание к биопсии почки.

Дифференциальную диагностику геморрагического васкулита следует проводить в первую очередь с заболеваниями, которым свойственна геморрагическая пурпура: инфекциями (инфекционный эндокардит, менингококцемия), другими ревматическими заболеваниями, хроническим активным гепатитом, опухолями, лимфопролиферативными заболеваниями, многие из этих болезней протекают с поражением суставов и почек.

Наличие мелкой (петехиальной) сыпи может вызвать подозрение на тромбо-цитопеническую пурпуру, но для болезни Шенлейна-Геноха характерна типичная локализация сыпи (на ягодицах, нижних конечностях), при этом не бывает тромбоцитопении.

Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите следует отличать от заболеваний, сопровождающихся картиной острого живота, в том числе острого аппендицита, непроходимости кишечника, прободной язвы желудка, иерсиниоза, неспецифического язвенного колита. В пользу болезни Шенлейна-Геноха свидетельствуют схваткообразные боли, на высоте которых появляются кровавая рвота и мелена, и сопутствующие изменения кожи, суставной синдром. При преобладании желудочно-кишечных симптомов клиническая картина может напоминать картину острого живота, поэтому при обследовании каждого больного с острыми болями в животе следует помнить о геморрагическом васкулите и искать сопутствующие высыпания, нефрит или артрит.

При тяжёлом поражении почек может возникнуть предположение об остром гломерулонефрите, в дифференциальной диагностике помогает выявление других проявлений геморрагического васкулита. Если больной страдает хроническим заболеванием почек, необходимо выяснить, не было ли у него в прошлом геморрагический васкулит. Почечные формы болезни следует дифференцировать прежде всего от IgA-нефропатии, протекающей с рецидивами макрогематурии или микрогематурией.

Дифференциальная диагностика с другими ревматическими заболеваниями редко вызывает затруднения. Исключение составляет системная красная волчанка, которая в дебюте может иметь симптомы геморрагического васкулита, но при этом выявляют иммунологические маркёры (антитела к ДНК, АНФ), не свойственные геморрагическому васкулиту.

1.5.2 Лечебные мероприятия геморрагическом васкулите у детей

Показаниями к госпитализации служат дебют, рецидив геморрагического васкулита.

Немедикаментозное лечение геморрагического васкулита

В острый период геморрагического васкулита обязательны госпитализация, постельный режим на период кожных высыпаний, гипоаллергенная диета. Постельный режим необходим для улучшения кровообращения до момента исчезновения сыпи и боли с последующим постепенным его расширением. Нарушение постельного режима часто приводит к усилению или повторным высыпаниям. Гипоаллергенная диета с исключением облигатных аллергенов (шоколад, кофе, какао, цитрусовые - лимоны, апельсины, грейпфрут, мандарины; куриное мясо, чипсы, газированные цветные напитки, орешки, сухарики солёные, все красные овощи и фрукты) показана всем больным в острый период. При выраженных болях в животе назначают стол № 1 (противоязвенный). При нефротическом варианте гломерулонефрита используют бессолевую диету с ограничением белка.

Медикаментозное лечение геморрагического васкулита

Медикаментозное лечение проводят с учётом фазы болезни, клинической формы, характера основных клинических синдромов, степени тяжести, характера течения.

Патогенетическая терапия геморрагического васкулита по характеру и продолжительности зависит от локализации сосудистого поражения и его тяжести. Для лечения используют гепарин натрия в индивидуально подобранной дозе. Практически во всех случаях назначают антиагреганты, по показаниям - активаторы фибринолиза. Причём, если при лёгком течении достаточно лечение только антиагрегантами, то при среднетяжёлых и тяжёлых формах необходимо сочетание антикоагулянтов с антиагрегантами. Глюкокортикостероиды назначают при тяжёлом течении заболевания и при Шенлейна-Геноха нефрите. Из лекарственных средств с иммунодепрессивным эффектом при нефрите назначают циклофосфамид, азатиоприн, производные 4-аминохинолинового ряда. В случае наличия острых или обострения хронических очагов инфекции используют антибиотики; если инфекционный процесс поддерживает рецидивирование геморрагического васкулита, в комплекс лечения включают иммуноглобулины для внутривенного введения.

Ниже приведены показания к назначению и методика использования патогенетических методов лечения геморрагического васкулита.

· Антиагреганты - все формы заболевания. Дипиридамол (курантил, персантин) в дозе 5-8 мг/кг в сутки в 4 приёма; пентоксифиллин (трентал, агапурин) 5-10 мг/кг в сутки в 3 приёма; тиклопидин (тиклид) по 250 мг 2 раза в сутки. При тяжёлом течении для усиления антиагрегантного эффекта назначают два препарата одновременно. Активаторы фибринолиза - никотиновая кислота, ксантинола никотинат (теоникол, компламин) - дозу подбирают с учётом индивидуальной чувствительности, обычно она составляет 0,3-0,6 г в сутки. Длительность лечения зависит от клинической формы и степени тяжести: 2-3 мес - при лёгком течении; 4-6 мес - при среднетяжёлом; до 12 мес - при тяжёлом рецидивирующем течении и Шенлейна-Геноха нефрите; при хроническом течении проводят повторные курсы в течение 3-6 мес.

· Антикоагулянты - активный период среднетяжёлой и тяжёлой форм. Применяют гепарин натрия или его низкомолекулярный аналог - надропарин кальция (фраксипарин). Дозу гепарина натрия подбирают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания (в среднем 100-300 ЕД/кг, реже - более высокие дозы), ориентируясь на положительную динамику и показатели коагулограммы. При среднетяжёлом течении лечение обычно длится до 25-30 дней; при тяжёлом - до стойкого купирования клинических синдромов (45-60 дней); при геморрагическом васкулите нефрите срок гепаринотерапии определяют индивидуально. Препараты отменяют постепенно по 100 ЕД/кг в сутки каждые 1-3 дня.

· Глюкокортикостероиды - тяжёлое течение кожного, суставного, абдоминального синдромов, поражение почек. При простой и смешанной форме без поражения почек доза преднизолона внутрь составляет 0,7-1,5 мг/кг в сутки коротким курсом (7-20 дней). При развитии нефрита Шенлейна-Геноха назначают 2 мг/кг в сутки на протяжении 1-2 мес с последующим снижением по 2,5-5,0 мг 1 раз в 5-7 дней до отмены.

· Цитостатики - тяжёлые формы нефрита, кожный синдром с некрозами на фоне высокой иммунологической активности. Производные 4-аминохинолина - при угасании тяжёлых симптомов на фоне снижения дозы преднизолона или после его отмены.

· Антибиотики - интеркуррентные инфекции в дебюте или на фоне болезни, наличие очагов инфекции.

· ВВИГ - тяжёлое, непрерывно рецидивирующее течение заболевания, ассоциированное с бактериальными и/или вирусными инфекциями, не поддающимися санации. ВВИГ вводят в низкой и средней курсовой дозе (400-500 мг/кг).

Симптоматическое лечение геморрагического васкулита включает инфузионную терапию, антигистаминные препараты, энтеросорбенты, НПВП. При лечении рецидивирующих форм особое внимание следует уделять поиску возможной причины, поддерживающей патологический процесс. По нашим данным, чаще всего это инфекционные факторы, поэтому санация очагов инфекции нередко приводит к ремиссии.

При тяжёлом течении геморрагического васкулита в острый период используют внутривенное введение декстрана (реополиглюкина), глюкозо-новокаиновой смеси (в соотношении 3:1). Антигистаминные препараты эффективны у детей, имеющих в анамнезе пищевую, лекарственную или бытовую аллергию, проявления экссудативно-катарального диатеза, аллергические заболевания (поллиноз, отёк Квинке, обструктивный бронхит, бронхиальную астму). Используют клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол) и другие препараты в возрастных дозах в течение 7-10 дней. Энтеросорбенты [лигнин гидролизный (полифепан), смектит диоктаэдрический (смекта), повидон (энтеросорб), активированный уголь 3-4 раза в сутки на протяжении 5-10 дней] необходимы больным с отягощенным аллергологическим анамнезом в случаях, когда пищевые агенты служили провоцирующим фактором заболевания. Энтеросорбенты связывают в просвете кишечника токсины и биологически активные вещества, тем самым препятствуя их проникновению в системный кровоток. НПВП назначают коротким курсом в случае выраженного суставного синдрома.

Хирургическое лечение (лапароскопия, лапаротомия) показано при развитии симптомов «острого живота» у пациента с абдоминальным синдромом. Кроме того, в период ремиссии по показаниям (хронический тонзиллит) проводят тонзилэктомию.

1.6 Осложнения геморрагического васкулита у детей

геморрагический васкулит сестринский уход

Осложнения геморрагического васкулита разнообразны.

Со стороны органов пищеварения возможно развитие острой кишечной непроходимости, перфорации язв желудка и кишечника, перитонит.

Со стороны мочевыделительной системы - развитие гломерулонефрита с острой или хронической почечной недостаточности.

Опасным осложнением являются тромбозы и инфаркты различных органов, в том числе инсульты.

Также возможно развитие постгеморрагической анемии и ДВС-синдрома.

Прогноз. Исход геморрагического васкулита в целом благоприятный. Выздоровление после дебюта отмечают более чем у половины больных. Возможно длительно рецидивирующее течение заболевания, при этом частота рецидивов колеблется от однократных за несколько лет до ежемесячных. При развитии абдоминального синдрома возможны хирургические осложнения. Шенлейна-Геноха нефрит может осложниться почечной недостаточностью острого периода. Прогноз определяет степень поражения почек, в результате которого может развиться хроническая почечная недостаточность. Неблагоприятный прогноз геморрагического васкулита связан с наличием нефротического синдрома, артериальной гипертензии и экстракапиллярной пролиферации в виде полулуний.



ГЛАВА II. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРЕНСКОГО УХОДА В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАСКУЛИТЕ У ДЕТЕЙ

2.1 Тактика медицинской сестры лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах при геморрагическом васкулите у детей

2.1.1 Тактика медицинской сестры при осуществлении лечения геморрагического васкулита у детей

I этап. Медсестринское обследование.

Жалобы на кожные высыпания, симметричные, мелкопятнистые. Боли в суставах, преимущественно крупных. Боли в животе, тошноту, рвоту.

Анамнестические данные: болезнь может начаться в любом возрасте. При расспросе обращают внимание на перенесенные заболевания инфекциями верхних дыхательных путей, вирусные заболевания, пищевые аллергии, укусы насекомых, аллергические реакции на лекарственные препараты.

При осмотре на разгибательных поверхностях конечностей имеется красная сыпь, которая может сливаться, образуя сплошные пятна. Локализуется она возле суставов и на ягодицах, не исчезает при надавливании. Вокруг суставов могут развиваться отеки. Поражаются преимущественно крупные суставы.

При легочном сидроме -- кровохарканье, при почечном -- возможна примесь крови в моче.

II этап. Медсестринская диагностика: высыпания на коже, боль в суставах, боль в животе, тошнота, рвота, кровохарканье, гематурия.

III этап. Планирование медсестринских вмешательств. 1. Подготовка пациента к забору биологического материала для лабораторного обследования. 2. Подготовка пациента к инструментальным методам обследования. 3. Наблюдение за пациентом и решение его насущных проблем. 4. Выполнение врачебных назначений. 5. Решение сопутствующих проблем и потребностей пациента. 6. Обучение пациента и окружающих само-взаимоуходу.

IV этап. Реализация плана медсестринских вмешательств.

1. Подготовка пациента и взятие крови для общего анализа крови, биохимического анализа. Подготовка и взятие мочи для общего анализа. ОАК/БХАК: Между последним приемом пищи и сдачей крови на анализ должно пройти не менее 8 часов. Желательно за 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. За час до взятия крови необходимо воздержаться от курения.

Надо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение, эмоциональное возбуждение. Перед процедурой необходимо отдохнуть 10-15 минут, успокоиться.

Кровь не следует сдавать после рентгенографии, ректального исследования или физиотерапевтических процедур.

ОАМ: Накануне лучше не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи, не принимать диуретики. Перед сбором мочи надо произвести гигиенический туалет половых органов. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи во время менструации. На исследование берется утренняя моча . Пробу нужно доставить в заборный пункт утром того же дня. Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических свойств, размножению бактерий и к разрушению элементов осадка.

2. Подготовка пациента к УЗИ, ЭКГ, рентген-исследованию органов грудной клетки. ЭКГ:

1) протереть кожу тампоном, смоченным в спирте,

2) наложить клейкие электроды на кожу пациента,

3) установить время начала записи на самописце, начать запись.

Рентген грудной клетки:

1. Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить размер и форму сердца, и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование. Необходимо заверить пациента в том, что лучевая нагрузка будет небольшой и безвредной.

2. Пациенту следует снять украшения, металлические предметы, раздеться до пояса и надеть халат без металлических застежек.

Подготовка к УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки):

За 2-3 дня до обследования рекомендуется перейти на бесшлаковую диету, исключить из рациона продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (сырые овощи, богатые растительной клетчаткой, цельное молоко, черный хлеб, бобовые, газированные напитки, а также высококалорийные кондитерские изделия -- пирожные, торты).

Пациентам, имеющим проблемы с желудочно-кишечным трактом (запоры) целесообразно в течение этого промежутка времени принимать ферментные препараты и энтеросорбенты (например, фестал, мезим-форте, активированный уголь или эспумизан по 1 таблетке 3 раза в день), которые помогут уменьшить проявления метеоризма;

УЗИ органов брюшной полости необходимо проводить натощак, если исследование невозможно провести утром, допускается легкий завтрак.

Подготовка к УЗИ органов малого таза у женщин (мочевой пузырь, матка, придатки):

Исследование проводится при полном мочевом пузыре, поэтому необходимо не мочиться до исследования в течение 3-4 часов и выпить 1 л негазированной жидкости за 1 час до процедуры.

Для трансвагинального УЗИ (ТВС) специальная подготовка не требуется. В случае, если у пациента проблемы с ЖКТ -- необходимо провести очистительную клизму накануне вечером.

Подготовка к УЗИ мочевого пузыря и простаты у мужчин:

Исследование проводится при полном мочевом пузыре, поэтому необходимо не мочиться до исследования в течение 3-4 часов и выпить 1 л негазированной жидкости за 1 час до процедуры.

Перед трансректальным исследовании простаты (ТРУЗИ) необходимо сделать очистительную клизму.

Обеспечить пациенту физический и психический покой. Обеспечить своевременное проветривание и кварцевание палаты.

Обеспечить туалет кожи, смену постельного и нательного белья.

Рекомендуется диета №5 с исключением облигатных аллергенов.

Контролировать:

- состояние здоровья пациента

- соблюдение режима и диеты;

- частоту и ритм пульса;

- артериальное давление;

- состояние кожных покровов;

- характер стула и мочи;

- прием лекарственных препаратов, назначенных врачом.

При кровохаркании положить на грудь больному пузырь со льдом, дать лоток для сплёвывания крови, вызвать врача. При риске падения из-за слабости и болей в суставах категорически соблюдать строгий постельный режим.

Выполнение врачебных назначений.

В рамках сестринских вмешательств при заболеваниях крови медсестре следует провести с пациентом и / или его родственниками беседу о причинах заболевания, факторах риска развития осложнений или обострений. Она должна обучить пациента принципам рационального питания, приема лекарственных препаратов по назначению врача, наметить вместе с ним правильный режим физической активности. Необходимо обучить пациента уходу за кожей и слизистыми оболочками, за полостью рта, ногтями, волосами. Медсестра должна оказывать пациенту психологическую поддержку.

V этап. Оценка результатов медсестринских вмешательств и их коррекция:

- улучшение самочувствия и объективность состояния пациента; выявление новых проблем и потребностей пациента, коррекция медсестринских вмешательств.

Осложнения: рицидивы, развитие ХПН, поражения легких, поражение ЦНС (полинейропатия); гангрена кистей, стоп; шок, кома.

Профилактика: своевременное лечение инфекционных заболеваний, правильный режим труда и отдыха, укрепление иммунитета, правильное питание, устранение возможных аллергенов, не злоупотреблять лекарственными препаратами.

2.2 Тактика медицинской сестры в реабилитационном процессе при геморрагическом васкулите у детей

Реабилитация детей, перенесших ГВ, должна быть направлена на профилактику рецидивов и коррекцию патологического процесса, который послужил пусковым фактором развития геморрагического васкулита. Поэтому должна проводиться индивидуальная коррекция курса реабилитации для каждого пациента. Однако имеются общие принципы реабилитационных мероприятий для детей с геморрагическим васкулитом.

1. Оптимизация режима дня - важное условие успешного оздоровления детей. В связи с тем, что одним из провоцирующих ГВ факторов являются эмоциональные перегрузки, и дети имеют функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключить у них занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению. Ограничения требует просмотр телепередач, видеофильмов, посещение школьниками дискотек. Соотношение сна и бодрствования в режиме суток у детей должно приближаться к 1:1,2 - 1,3, т.е. ночной сон должен быть продолжительностью около 10 часов и обязательным является в зависимости от возраста или дневной сон (1-2 часа), или спокойный отдых. Важны прогулки на свежем воздухе.

2. Организация рационального питания основана на следующих принципах: исключение облигатных аллергенов; использование оптимального количества белков, жиров, углеводов, минеральных солей; включение продуктов, обогащенных пектинами, для выведения из организма ксенобиотиков; профилактика дефицита витаминов; использование продуктов, содержащих клетчатку, для обеспечения регулярного пассажа содержимого кишечника; регулярное назначение кисломолочных продуктов для нормализации микроэкологии кишечника; включение в рацион продуктов, богатых полиненасыщенными жирными кислотами и регулирующие процессы перекисного окисления липидов (растительные масла, рыба, орехи, семена тыквы и подсолнуха); естественная витаминизация организма (продукты, богатые витаминами и микроэлементами - шиповник, петрушка, сельдерей, лук-порей, сладкий перец, чеснок, салат, черноплодная рябина, облепиха, греча, подсолнечное и оливковое масла, кукуруза, зеленый горошек, черная смородина, брюссельская капуста, яблоки, морская капуста, кальмары, овес, редис, черноплодная рябина, изюм, курага, чернослив).

3. Закаливание, общеукрепляющая и лечебная физкультура как основные методы повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам. Закаливание не требует очень низких температур, важна контрастность температуры и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног, на кожу шеи, поясницы, однако для получения равномерного эффекта лучше воздействовать на кожу всего тела. Максимальная длительность холодового воздействия не должна превышать 10 - 15 минут, важна его повторяемость и постепенность. Важно создать стимулирующее температурное окружение: соответствующую погоде одежду, нормальную температуру в квартире (18-20° днем и на 2-4°C ниже ночью). Можно использовать все виды закаливающих процедур: воздушные ванны, купание, плавание в бассейне, контрастный душ, посещение бани и обливание холодной водой. Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа стоп. 4. Повышение адаптационных возможностей детского организма может быть достигнуто активным использованием в восстановительном комплексе общеукрепляющих и биостимулирующих средств, способствующих нормализации гомеостаза: витамины С, А, Е, В1, В6, В15, липоевая кислота,

5. Санация очагов инфекции как профилактика рецидивов ГВ. Наиболее часто встречаются хронически очаги инфекции в носоглотке - аденоидита, синусита, тонзиллита и т.п. В комплекс мероприятий, направленных на санацию очагов инфекции, включают промывание носовых ходов («назальный душ») гипертоническими солевыми растворами и отварами трав (ромашки, эвкалипта, календулы), ингаляции антибактериальных средств и смеси сока коланхоэ, промывание носоглотки раствором фурациллина «методом перемещения», закапывание в нос сока коланхоэ, алоэ, оливкового, персикового, облепихового масла или комплексного препарата из растительных масел, эндоназальные ингаляции Биопарокса, эндоназальный электрофорез с кальцием, алоэ, применение комбинированных растительных препаратов Синупрет, Синуфорте, местное воздействие на миндалины, ароматерапия (эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута), УФО (наружно и на миндалины), УВЧ-, СВЧ- и УЗ-терапию, гелий-неоновый лазер.

5. Фармакологическая иммунокоррекция в программе реабилитации при ГВ предполагает применение лекарственных средств, обладающих иммунотропной активностью и обеспечивающих эффективную иммунную защиту с целью профилактики респираторных вирусных инфекций. Используются препараты интерферонов, индукторы интерферонов.

6. Фитотерапия с использованием лекарственных растений детоксицирующего, противовоспалительного и иммуномоделирующего действия: овес обыкновенный, листья смородины черной, плоды шиповника, ноготки лекарственные, кукурузные рыльца, брусника.



Заключение

В рамках данной курсовой работы предприняты попытки изучить и проанализировать участие медицинской сестры в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах при геморрагическом васкулите у детей.

Для этого мы проанализировали медицинскую литературу по геморрагическому васкулиту у детей, уточнили понятийный аппарат, описали этиологию, патогенез, клиническую картину, а так же проанализировали и описали тактику медицинской сестры в диагностики, лечении и реабилитации при геморрагическом васкулите у детей. Основными причинами возникновения геморрагического васкулита являются - инфекционные и хронические заболевания, лекарственная непереносимость, переохлаждение, вакцинация, травмы. Основными клиническими симптомами геморрагического васкулита являются следующие синдромы: кожный, суставной, абдоминальный, почечный, церебральный, легочный, кардиальный. Основными методами диагностики являются - анализ крови (общий, бак), ОАМ, УЗИ, ЭКГ, ренгенография. Основными методами лечения являются - медикаментозное - Антиагреганты. Основной метод профилактики возникновения и развития осложнений геморрагического васкулита является - предупреждение, недопущение обострений инфекционных очагов, изоляция от аллергенов, гипоаллергенная, щадящая диета, полноценный питательный рацион и здоровый образ жизни.

Знание основной симптоматики и признаков ГВ необходимы среднему медицинскому персоналу для раннего выявления заболевания и оказания своевременной помощи больному.

Таким образом, в ходе исследования мне удалось решить поставленные задачи и достигнуть цели анализа серьезности заболевания, тактики медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе и её большую роль в профилактике и реабилитационном периоде при ГВ.

Размещено на Allbest.ru

...