Острый пиелонефрит справа

Размещено на http://www.allbest.ru

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра урологии

История болезни

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит справа, среднетяжелое течение.

Заведующий кафедрой: профессор Неймарк А.И.

Преподаватель: Давыдов А.В. к.м.н ассистент

Куратор: 638 гр Сакладова С.А.

Барнаул 2013

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит справа, среднетяжелое течение

Жалобы

При поступлении: больная предъявляет жалобы на постоянную ноющую боль в справа поясничной области. На учащенное мочеиспускание, болезненность, рези при мочеиспускании. Озноб, повышение температуры тела до 39С, головная боль с общим недомоганием.

момент курации: больная жалоб не предъявляла.

Anamnesis morbi

Больным считает себя две недели назад, когда впервые стала отмечать ноющие боли в области поясницы. К врачу не обратилась, препараты не принимала. На следующее утро у больной появились озноб, сильный жар, повышение температуры до 390С, затем в течение дня тошнота и рвота. В течение 5 дней лечилась сама, принимала Парацетамол.04.19 вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в урологическое отделение городской больницы № 11, для дальнейшего обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Родилась в г.Барнаул. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

В настояще время проживает в городе Барнаул в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Замужем, имеет 3 детей.

Перенесенные заболевания: в детстве корь.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредных привычки курит около 20 лет.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Осанка правильная, телосложение правильное. Рост больного 162см, вес 52кг

Кожа, периферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Искривлений позвоночника нет.

Органы дыхания:

Частота дыхательных движений 18 раз в минуту, ритмичное. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания. При топографической перкуссии границы легочного края в пределах нормальных покателей. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перифирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Аускультативно:

Ритм правильный, тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 80 уд/мин

Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 120/70 мм рт ст

Пищеварительная система:

Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Язык влажный, розовый, без налета.

Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Нейроэндокринная система:

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Зрение не снижено. Тремора рук нет. Щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

Status localis

Поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. При пальпации болезненности не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту.

Мочевой пузырь: при пальпации безболезненный.

Мочеиспускание не нарушено, безболезненно. Дневной диурез преобладает над ночным.

Предварительный диагноз

Исходя из жалоб больного на ноющие боли в поясничной области справа можно выделить болевой синдром. Повышение температуры до 390С, озноб, сильный жар - интоксикационный синдром.

Из анамнеза болезни известно, что пациент страдает заболеванием с 2 недели впервые стала отмечать ноющие боли в области поясницы. На следующее утро у больной появились озноб, сильный жар, повышение температуры до 390С, затем в течение дня тошнота и рвота, можно предположить, что заболевание носит острое течение.

Проводя объективное обследование, status localis, выявлен положительный симптом поколачивания. Это также свидетельствует в пользу предварительного диагноза.

Из анамнеза жизни иных заболеваний не выявлено.

Исходя из выше перечисленного, можно поставить следующий предварительный диагноз: Острый пиелонефрит справа, среднетяжелое течение.

План дополнительных методов обследования больного:

Лабораторные обследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Исследование крови на гепатит и ВИЧ

Биохимический анализ крови

Проба по Нечипоренко

Инструментальные исследования

Обзорная урография

Экскреторная урография

УЗИ почек

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1. Общий анализ крови

Гемоглобин - 130 г/л

Эритроциты - 4,4 *1012/л

Лейкоциты - 15,0*10-9/л

Эозинофилы - 0%

Метамиелоциты - 5%

Палочкоядерные нейтрофилы - 8%

Сегментоядерные нейтрофилы - 63%

Лимфоциты - 21%

Моноциты - 12%

РОЭ - 22 мм/час

2. Исследование крови на гепатит и ВИЧ

Результат отрицательный.

3.Исследование мочи

Цвет соломенно-желтый

Белок - 0,033

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские -3 -5 в поле зрения

Лейкоциты - 30 - 40 в поле зрения

Эритроциты - 10 - 15 в поле зрения

Слизь +

4. Биохимические исследования крови

Общий билирубин -16,0 мг % (до20.5)

Непрямой билирубин -12,0 мг %(до 5.2)

Прямой билирубин - 4,0 мг %(до 5.1)

Мочевина 3,8 ммоль\л

Креатинин 0,085 ммоль\л

Тимоловая проба 1,7 ед.

УЗИ почек:

05.10.13

Контуры: ровные четкие

Размеры справа 121* 65*37мм

Слева 110 *58*45 мм

Паренхима однородная.

Эхогенность паренхимы не изменена

Толщина в пределах нормы, справа 19 мм, слева 22мм

ЧЛС не расширена с обеих сторон

Камни не лоц-ся

Синусы дифференцированы

Смещаемость в отростках в пределах нормы.

Надпочечники не визуализируются.

Мочевой пузырь слабонаполнен

Заключение: патологии не обнаружено.

Экскреторная урография: 04.10.13

Контур правой поясничной мышцы нечеткий.

Костная система без патологии.контуры почек не четкие,из-за наложения содержимого кишечника.

Лоханка правой почки определяется на уровне L3, лвой L2. правая почка ротирована.

Выделительная функция сохранена с двух сторон.

ЧЛС правой почки деформирована.слева контраста 12 мин.

Мочевой пузырь туго не заполнен.

Явных конкрементов нет.

Эфф.экв.доза 1, 2 мЗв.

Заключение: ЧЛС правой почки деформирована.

Клинический диагноз

На основании жалоб: больная предъявляет жалобы на постоянную ноющую боль в справа поясничной области, рези при мочеиспускании. Озноб, повышение температуры тела до 39С, головная боль с общим недомоганием.

На основании данных физикального исследования: положительный симптом Пастернацского справа.

на основании данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ на общем анализе крови, лейкоцитурия и микрогематурия на общем анализе мочи,эскреторная урография ЧЛС правой почки деформирована.

можно поставить следующий Клинический диагноз: Острый пиелонефрит справа, среднетяжелое течение.

Дифференциальный диагноз.

Острый пиелонефрит чаще всего приходиться дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют характерные клинические симптомы острого пиелонефрита.

Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоцитурия. В более поздние сроки трудности в дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями происходят при ограниченном воспалительной процессе в почке, когда под воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на убыль патологический процесс и клинические симптомы заболевания становтся еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.

Необходимость в дифференциации острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, при котором отмечается учащение мочеиспускания -- поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-повздошной области и симптомы раздражения брюшины больше свидетельствуют об остром аппендиците. При пальпации через прямую кишку при этом заболевании определяется резкая болезненность. При ректроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, однако характер болей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно в начале заболевания локализуются в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а позже локализуются в правой повздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите она повышается внезапно до 38,5-39С, сопровождаясь ознобом и проливным потом, и резко снижается по утрам до субфебрильных цифр.

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.

Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче -- патогномотичные признаки острого пиелонефрита.

План лечения :

Постельный режим

Обильное питье ( соки, морсы) по 2-2,5 л в сутки, пищу богатую углеводами и кисломолочные продукты.

Спазмолитики и обезболивающие:

-анальгин

-димедрол ( в/м при болях)

антибактериальную терапию:

Фторхинолоны II поколения:

- ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в суткит (внутрь)

Аминогликозиды II поколения:

- гентамицин сульфат 80 мг 3 р/сут в/м

Цефалоспорины II поколения:

- цефуроксим 0,5г 2р/сут в/м

Патогенетическое лечения - назначают нестеродные противовоспалительные препараты (НПВС): парацетамол, нимесулид, мовалис, вольтарен и др. также препараты для улучшения почечного кровотока (гепарин, курантил, трентал), повышения общей реактивности -- поливитамины, адаптогены ( жень -- шень и др.) . Назначается фитотерапия: толокнянка, листья брусники.

Прогноз

Для жизни - благоприятный при правильном лечении и систематическом наблюдении уролога и контролем анализа мочи.

Для здоровья - благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.

Для работы - благоприятный при правильном трудовом режиме (избегать переохлаждения, проводить профилактику инфекционно-воспалительных заболевании).

Возможные осложнения: хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, пионефроз.

аппендицит лимфоузел кровь

Использованная литература

1. Урология: учебник/ Н.А.Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин и др.; под редакцией Лопаткина Н.А. - 5-е изд., перераб. И доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 520с.

2. Войно-Ясенецкий А.М. Острый пиелонефрит / клиника, диагностика, лечение: Дис. док. мед. Наук. - 1969.

3. Болезни почек /Под редакцией Маждракова Г. и Попова Н. - София: Медицина и физкультура , 1980. - С. 311-388.

Размещено на Allbest.ru

...