Анализ лечения сахарного диабета

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УРГЕНЧСКИЙ ФИЛИАЛ ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ МЕДВУЗОВ

УРГЕНЧ- 2007

Составитель:

Рахметова Малика Рахимовна - к.м.н., доцент кафедры гигиены и эндокринологии Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии

Рецензенты:

1. Мухамедов Т.М. - д.м.н., заведующий лабораторией орг.метод.отдела НИИ Эндокринологии МЗ РУз

2. Бабаджанов Р.Б. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской, госпитальной терапии и гематологии Ургенчского филиала ТМА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ освещают вопросы этиопатогенеза, клиники, лечения, диагностики сахарного диабета и предназначены студентам 4-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов медицинских институтов

Методические рекомендации рассмотрены и одобрены на заседании ученого совета Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии

Протокол № 11 от 29 июня 2007г.

ВВЕДЕНИЕ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ - ОДНО ИЗ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОВРЕМЕННОГО ЧЕЛОВЕКА. В мире насчитывают около 194 миллионов больных диабетом; Заболеваемость диабетом ПРОДОЛЖАЕТ РАСТИ. ПричинЫ: ПЕРЕЕДАНИЕ, СТРЕССЫ, стаРение популяции, урбанизация и малоподвижный образ жизни.

Диабет занимает ТРЕТЬЕ место по причинам смертности. В мире ежеминутно от диабета умирают 6 человек. В наши дни 10 - 15% бюджета здравоохранения расходуется на лечение диабета. Диабет является главной причиной слепоты и почечной недостаточности. Больным диабетом ампутацию голени проводят в 15-40 раз чаще, чем в среднем в популяции. Меры профилактики диабета 1 типа неизвестны. Диабет 2 типа возможно предотвратить или же задержать, уменьшая массу тела, увеличивая физическую нагрузку и соблюдая диету.

По инициативе Международной Федерации Диабета и Всемирной организации Здравоохранения ЕЖЕГОДНО С 1991 года 14 НОЯБРЯ ПРОВОДИТСЯ День диабета.

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ ДИАБЕТА - это глобальное мероприятие мирового уровня по информированию общественности о первых симптомах заболевания, факторах риска, осложнениях и возможностях лечения. Это напоминание о резко возрастающей заболеваемости диабетом.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД) - тяжелая эндокринная патология, характеризующаяся абсолютной или относительной инсулиновой недостаточноcтью, которая приводит к нарушению всех видов обмена и поражению практически всех органов и систем организма. По Н.Т.Старковой, СД - это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических, эндогенных и экзогенных факторов.

ПРИЧИНЫ ДИАБЕТА:

1. Ожирение

2. Психическая травма

3. Травма головы, живота

4. Длительное нервное напряжение

5. Отягощенная в отношении диабета наследственность

6. Гиподинамия

7.Употребление большого количества углеводов, систематическое переедание

8.Злоупотребление алкоголем, традиционное нерациональное, мучное питание

9. Инфекционные заболевания, вирусные, бактериальные инфекции

10.Панкреатит, операции на поджелудочной железе

11.Другая эндокринная патология (Акромегалия, болезнь и синдром Иценко- Кушинга)

12.Лечение гормональными препаратами (в первую очередь глюкокортикоидами)

13.Беременность

14.Аутоиммунная патология

ПАТОГЕНЕЗ

В результате вышеперечисленных факторов нарушается выработка инсулина островковым аппаратом поджелудочной железы, транспортировка инсулина, либо усвоение и использование гормона в клетках. В результате развивается абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность, которая приводит к манифестации диабета. Тяжесть заболевания зависит от патогенетического механизма развития недуга. При нарушении выработки инсулина развивается тяжелая форма заболевания, сопровождающаяся гипоинсулиемией. Такой диабет называется инсулинозависимым сахарным диабетом I типа (ИЗСД). В случаях, когда инсулина вырабатывается достаточно, но клеточные рецепторы не воспринимают его развивается инсулиннезависимый диабет II типа (ИНСД). Эти два типа существенно различаются не только этиопатогенетическим механизмом, но и клиническими проявлениями, тактикой лечения.

Классификация СД (ВОЗ,1987)

А. Клинические классы

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) - I типа. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) - II типа.

У лиц с нормальной массой тела

У лиц с повышенной массой тела

Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания (СДНП)

Другие типы СД, связанные с определенными состояниями и синдромами:

1-патология поджелудочной железы

2-болезни гормональной природы

3-состояниния, вызванные воздействием лекарственных или химических веществ

4-изменения инсулина, или его рецепторов

5-генетические синдромы

6-смешанные состояния

Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ):

У лиц с нормальной массой тела

У лиц с повышенной массой тела

Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), связанная с другими состояниями и синдромами

Сахарный диабет беременных

Б. Статистически достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития СД)

Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе

Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе

К ЛИНИКА СД

Наиболее характерными проявлениями диабета являются полиурия, полидипсия, полифагия, похудание больного, общая слабость. Однако эти проявления не обязательно всегда сопровождают диабет.

У детей, как правило, развивается ИЗСД, т.е. диабет первого типа, начало болезни острое, течение - тяжелое. Причиной СД могут быть детские инфекции (эпидпаротит, корь, грипп), либо стрессы (сильный испуг, психотравмы). Заболевший ребенок капризен, плаксив; если это школьник, то успеваемость его резко снижается. Несмотря на повышенный аппетит, больной худеет. Ребенок теряет подвижность, его характер меняется. Кожа теряет упругость, становится сухой. Могут быть заметны следы расчесов на коже в результате кожного зуда, в отдельных случаях наблюдается диабетический рубеоз - румяная окраска щек. Правильный диагноз в таких случаях запаздывает, у ребенка обнаруживают и лечат анемию и другие заболевания до тех пор пока не развивается диабетическая кома.

У взрослых чаще развивается ИНСД, т.е. диабет второго типа, которое характеризуется постепенным, а иногда и незаметным началом. Полиурия, полидипсия, жажда - проявляются не всегда, человек обнаруживает у себя слабость, общий упадок сил, похудание, апатию, кожный зуд. У женщин может появиться генитальный зуд, в связи с которым многие из них длительно проходят лечение у гинеколога. Естественно, результат лечения отрицательный. Характерно появление фурункулезов, карбункулезов, незаживающих ран, кровоточивость и выпадение зубов, что побуждает пациента обратиться к хирургу, стоматологу. От своевременного и правильного дигностирования вышеуказанными специалистами диабета зависит дальнейшая судьба больного.

На таблице I. видны отличительные особенности диабета 1 и 11 типа.

Таблица I. Клинические признаки ИЗСД и ИНСД

Клинические признаки	ИЗСД	ИНСД
Распространенность в популяции	10-12%	80-90%
Возраст	До 25 лет	Старше 35 лет
Начало болезни	острое	постепенное
Масса тела	Пониженная или нормальная	повышена
Клиника	Отчетливо выражена	стертая
Течение	лабильное	стабильное
Склонность к кетоацидозу	есть	нет
Сосудистые осложнения	Преобладает поражение мелких сосудов	Преобладает поражение крупных сосудов
Чувствительность к препаратам инсулина	Высокая	низкая
Чувствительность к препаратам сульфонилмочевины	отсутствует	Высокая
Содержание инсулина в крови	пониженное	Нормальное или повышенное
Содержание С-пептида в крови	пониженное	Нормальное или повышенное

Различают большие и малые признаки СД: большие - полиурия, полидипсия, жажда, полифагия, общая слабость и похудание; и малые - фурункулезы, карбункулезы, незаживающие раны, кровоточивость и выпадение зубов, кожный и генитальный зуд.

Течение диабета может быть легким, средней тяжести и тяжелым.

Легкое течение болезни характерно для взрослых, не имеющих отягощающих факторов. Течение болезни стабильное, нет резкой потери массы тела и выраженных осложнений. Болезнь компенсируется диетотерапией.

Диабет средней тяжести также проявляется у взрослых, характеризуется стабильным течением, выраженными признаками болезни и его хронических осложнений. Потеря массы тела заметна. Компенсация достигается пероральными сахароснижающими препаратами. Течение болезни стабильное.

Диабет тяжелой степени развивается, как правило, у детей, но может быть и у взрослых, особенно людей преклонного возраста. Характеризуется ярковыраженными клиническими проявлениями, потерей массы тела, декомпенсированными осложнениями. Сопровождается кетоацидозом. Течение болезни лабильное.

Врач общего профиля должен знать, что легкая форма диабета находится под его контролем, а консультации эндокринолога назначается 1 раз в год.

Больной с диабетом средней тяжести два раза в год лечится у эндокринолога, а при компенсированном состоянии находится под контролем лечащего врача. Что касается больного с диабетом тяжелой степени, то его лечение целиком находится под контролем эндокринолога, а в компенсированном состоянии плановое обследование по поводу диабетических осложнений и сопутствующих заболеваний осуществляется совместно c врачом общего профиля. Больной диабетом средней и тяжелой степени нуждается в многопрофильном обследовании и лечении. На таблице II. видно, что у 30% больных диабетом II типа имеется сердечно-сосудистая патология, ретинопатия, невропатия. Совершенно очевидно, что такие больные должны консультироваться у кардиолога, офтальмолога, невропатолога.

Лабораторная диагностика сахарного диабета

1. Определение сахара в крови (ортотолуидиновый метод),

а) натощак в норме:

- в капиллярной крови от 3,33 до 5,55 ммоль/л

- в венозной на 0,28-0,83 ммоль/л меньше, чем в

артериальной и капиллярной

при явном диабете натощак выше 6,7 ммоль/л

б) через 2 часа после еды в норме - ниже 7,8 ммоль/л

2. Определение сахара в суточной моче, в норме - отсутствует

3. Гликированный (сахарсодержащий) гемоглобин - Нв А1с

(хранит информацию о гликемии в течение 2 - 3 мес), в норме - составляет 4 - 6 % от общего гемоглобина

4. Фруктозамины (кетоамин) - информация о гликемии за последние 1-3 недели, у здоровых лиц = 2 - 2,8 ммоль/л

5. С-пептид и ИРИ отражают эндогенную секрецию инсулина (при 1 типе снижен, при 2 нормальный или повышен)

6. Гликированный кератин волос (информация о начале и длительности явного и скрытого диабета)

7. Гликированный фибриноген (информация о гликемии за последние 4 дня)

Проведение теста толерантности к глюкозе

1. Перед тестом 12-часовое голодание (проводится утром натощак).

2. В течение 3 дней перед тестом питание должно быть нормальным, с достаточным содержанием углеводов

3. За 3 дня до теста отменяются тиазидные диуретики, контраептивы и глюкокортикоиды

4. Определение уровня гликемии натощак

5. Выпивают 75 г глюкозы в 250-300 мл воды в течение 5 мин (для детей-1,75 г. глюкозы на 1 кг массы тела, но не более 75 г)

6.Уровень гликемии определяется через 2 ч (дополнительно через 1 ч)

7.Умеренная физическая активность (без нагрузок, но не постельный режим)

На таблице III видны нормативные показатели глюкозы в крови при различных категориях гипергликемии

Таблица III. Сахарный диабет и другие категории гипергликемии

Категории гипергликемии	Условие проведения исследования	Концентрация глюкозы в цельной капиллярной крови, ммоль/л
Сахарный диабет Нарушенная толерантность к глюкозе Нарушенная гликемия натощак	Натощак Через 2 ч после нагрузки глюкозой или оба показателя Натощак (если определяется) и Через 2 ч после нагрузки глюкозой Натощак или Через 2 ч после нагрузки глюкозой (если определяется)	? 6,1 ? 11,1 < 6,1 ? 7,8 и < 11.1 ? 5,6 и < 6,1 < 7,8

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СД

Основные принципы лечения СД

1. Нормализация всех видов обмена.

2. Восстановление трудоспособности и хорошего самочувствия больного.

3. Профилактика осложнений, а если таковые имеются, то выявление и раннее лечение их.

Методы лечения СД: диетотерапия, фитотерапия, медикаментозная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры.

Диетотерапия является основным и универсальным методом лечения СД. При скрытом и легком диабете - это основной метод, а при диабете средней тяжести и тяжелом диабете - дополнительный метод. Диета подбирается ИНДИВИДУАЛЬНО для каждого больного, в зависимости от тяжести патологии, наличия сопутствующих заболеваний, роста, веса, пола и возраста пациента, а также различается в зависимости от выполняемой им работы, т.е. расхода калорий. На табл.6. представлен расчет суточных калорий, рассчитанный для больного, занимающегося тяжелым физическим трудом, и для больного с легкими нагрузками. Рацион больного ребенка максимально приближен к рациону здоровых сверсников.

Фитотерапия

1. Сахароснижающий эффект + стимуляция иммунитета

- китайский лимонник

- женьшень

- элеутерококк

- заманиха

- аралия

2. Сахароснижающий эффект + восстановление бета-клеток + противовоспалительное действие + мембраностабилизирующее свойство + стимуляция гликогенсинтезирующей функции печени

- Арфазетин (сбор трав: побеги черники, створки фасоли, корни аралии манчжурской, хвощ полевой, плоды щиповника, трава зверобая, цветки ромашки)

3. Сахароснижающий эффект + гиполипидемическое действие

- Мирфазин

4. Способствование превращению глюкозы во фруктозу и маннозу (утилизация их происходит без инсулина) + бигуанидоподобное действие

- гуанидинсодержащие растения (горох, фасоль и т.д.)

Медикаментозная терапия СД включает в себя пероральные сахаропонижающие препараты и инъекции инсулина.

САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. стимуляторы секреции инсулина:

- препараты сульфонилмочевины ( 1, 2 и 3 генерации)

- производные ацил-амино-алкил-бензойной кислоты (меглитинил, репаглинид или новонорм)

2. потенцирующие действие инсулина:

- бигуаниды (метформин, сиофор, глюкофаг)

- глитазоны (актос)

3.ингибиторы кишечных ферментов альфа-глюкозидаз

- акарбоза (глюкобай)

Основные группы пероральных препаратов, используемых для лечения СД - БИГУАНИДЫ и СУЛЬФАНИЛАМИДЫ. Бигуаниды используются для лечения диабета 2 типа с повышенной массой тела, а препараты сульфаниламидного ряда - при всех видах диабета 2 типа.

На таблице IV дана основная характеристика препаратов сульфонилмочевинового ряда. сахарный диабет инсулиновый гипогликемия

Таблица IV. Характеристика продолжительности действия сахароснижающих препаратов сульфанилмочевины

Препараты	Доза, г	Продолжите-льность действия, ч
	Разовая	Суточная
А.Препараты 2 генерации 1. Глибенкламид (манинил, глибурид, даонил эуглюкон, глюкобене) 2. Гликлазид (диамикрон, диабетон, предиан), диабрезид 3. Глипизид (минидиаб, глибенез) 4. Гликвидон (глюренорм, беглинор) Б. Препараты 3 генерации 1. глимепирид (амарил) 2. Новонорм	0,005 0,0035 0,00175 0,08 0,005 0,03 0,001- 0,006	0,005- 0,015 0,32 0,02 0,12 0,001- 0,006	12 -15 8 - 12 8 -12 8-12 24

Основные действия препаратов сульфонилмочевины:

- стимулируют активность бета-клеток островков

- способствуют регенерации бета-клеток из элементов внешнесекреторного

отдела поджелудочной железы

- угнетают активность альфа-клеток, вырабатывающих глюкагон

- удлиняют действие эндо - и экзогенного инсулина путем устранения

патологических связей инсулина с белками (бетта-клеток, сыворотки крови и тканей) и антителами

- угнетают активность инсулиназ, участвующих в разрушении инсулина

- увеличивают отложение гликогена в печени и мышцах

- понижают активность Г-6-Ф, чем предотвращают истощение бета-клеток и

способствуют их последующей регрануляции

- тормозят гликонеогез

Дополнительные действия препаратов сульфонилмочевины, в частности группа гликлазида:

- тормозят агрегацию тромбоцитов и эритроцитов

- снижают накопление фибрина в аорте

- уменьшают сосудосуживающее действие катехоламинов на периферические

сосуды, способствуя, таким образом, улучшению микроциркуляции

На таблице V. отображены побочные эффекты препаратов сульфонилмочевины, которые необходимо знать врачу общего профиля и которые он обязан довести до сведения больного

Таблица V. Побочные эффекты препаратов сульфонилмочевины

Гипогликемии Картина крови Аллергические реакции Холестатическая желтуха Антабусный эффект Задержка жидкости Изменение зрения Нарушения функции печени Диспептические расстройства	При приёме недостаточного количества пищи, алкоголя Почечная недостаточность и кумуляция препарата Аддитивный эффект или несочетаемость с препаратами других групп (аспирин, ПАСК, этионамид, сульфофеназол, фенилбутазол) СМ длительного действия (12-72 ч) Сохранение прежней дозы препарата, несмотря на снижение массы тела Очень редко лейкопения, агрунолоцитоз, тромбоцитопения Описаны во всевозможных проявлениях (зуд, крапивница, отек Квинке, дерматит, экзема), однако встречаются очень редко. Возможны перекрестные реакции с другими препаратами СМ, диуретиками, пробенецидом Очень редко; по-видимому, как редкий вариант аллергической реакции Приливы, боли в животе, диарея. Наблюдался редко; чаще при приёме препаратов 1 генерации (карбутамид, хлорпропамид) Карбутамид (букарбан, оранил, надизан) и хлорпропамид (диабенез, диабеторал, хлороназ) увеличивают чувствительность почечного эпителия к вазопрессину. Это свойство лежит в основе применения этих препаратов при несахарном диабете Очень редко «близорукость», из-за спазма аккомодации Очень редко токсический гепатит Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области

Противопоказания к препаратам сульфонилмочевины

Абсолютные

- диабетическая кома, прекома, кетоацидоз

- беременность, роды, лактация

- заболевания крови, сопровождающемся лейкопенией, тромбоцитопенией

- тяжелые паренхиматозные поражения печени (острый и хронический

активный гепатит, цирроз печени)

- заболевания почек со значительным снижением клубочковой фильтрации и азотовыделительной функции, диабетическая нефропатия 4 и 5 стадии

- диабетическая гангрена

- выраженная или стойкая аллергическая реакция на применение СМ

Относительные

- тяжелый полиневрит, эндартериит

- оперативные вмешательства (кроме «малых» операций)

- острые инфекционные заболевания (кроме легких)

К бигуанидам относятся глибуцид, метформин, глюкофаг.

На таблице VI. дана основная характеристика метформина.

Таблица VI. Метаболические эффекты и механизм действия метформина

Эффекты	Механизм действия и клиническое значение
Снижение инсулинорези-стентности Замедление резобции глюкозы в кишечнике Подавление аппетита Нормализация липидного спектра Улучшение фибринолиза и снижение агрегациион-ных свойств тромбоцитов	Повышение чувствительности тканей к инсулину Увеличение числа (плотности) инсулиновых рецепторов Улучшение транспорта глюкозы внутрь клетки Подавление печеночного глюконеогенеза, усиление гли-когеногенеза и гликолиза Подавление активного транспорта глюкозы в тонкой кишке (около 10% глюкозы в неизмененной форме попадает в толстую кишку При лечении метформином масса тела в среднем снижается на 1,5 кг в год, тогда как на фоне препаратов сульфонилмочевины увеличивается на 5,2, кг в год Уровень триглицеридов падает на 20-50 % , холестерина - на 10 %, свободных жирных кислот на 17%. Содержание ЛПВП увеличивается на 28%, липолиз замедляется на 25% Подавление ингибитора активатора тканевого плазмогена-1

В практике эндокринолога имеют место случаи, когда он не информирован об отдельных обстоятельствах жизни больного. В таких случаях назначение бигуанидов может быть нежелательным, а подчас и опасным для пациента. Например, алкоголизм при отсутствии явной патологии печени. Или наступившая беременность, о которой женщина может не сообщить эндокринологу. Врач общего профиля должен хорошо знать противопоказания к назначению бугуанидов (Таблица VII.) в этих случаях.

Таблица VII. Противопоказания к назначению метформина

Противопоказания	Заболевания и состояния
Любая форма печеночной дисфункции Почечная недостаточность Гипоксические состояния Ацидоз Прочее	В том числе алкоголизм, даже при отсутствии явной патологии печени Пограничным уровнем креатинина является 132 ммоль/л для мужчин и 124 ммоль/л для женщин. При снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин-противопоказан Гипоперфузия (шок, инфаркт миокарда), облитерирующие заболевания артерий, шок, сепсис, легочная эмболия, легочная недостаточность, выраженная анемия В избытке кислые метаболиты циркулируют при острых инфекционных заболеваниях, остром панкреатите, гангрене, сепсисе, голодном кетозе, кетоацидозе Беременность, лактация, значительно редуцированная ди-ета, преклонный возраст. Лактат-ацидоз в анамнезе, пре-коматозные состояния (кетоацидоз, гипогликемия, гиперосмолярность). Периоперационный период (перед операцией и несколько дней после неё). Временная отмена метформина необходима перед введением рентгеноконтрасных веществ, которые могут вызвать внезапное нарушение функции почек

Препаратами выбора являются ДИАБЕТОН - диамикрон, гликлазид, предиан, диабрезид, медаклазид.

ГЛИМЕПЕРИД (АМАРИЛ) сульфанилмочевинный препарат, который назначается в дозе 1,2,4 мл 1 раз утром перед завтраком.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ.

В норме поджелудочная железа взрослого человека секретирует 35-50 ЕД инсулина в сутки, что составляет 0,6-1,2 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Эта секреция подразделяется на пищевую и базальную. Количество пищевого инсулина соответствует количеству принятых углеводов - около 1-1,5 ЕД на 10-12 г углеводов (1 ХЕ). Базальная секреция инсулина обеспечивает оптимальный уровень гликемии и анаболизма в интервалах между едой и во время сна. Базальный инсулин секретируется со скоростью примерно 1 ЕД/ч, при длительной физической нагрузке или длительном голодании она уменьша-ется до Ѕ ЕД/ч. На пищевой инсулин приходится не менее 50-60 % суточной инсулин-продукции, на базальный - 40-50 %. Секреция инсулина подвержена суточным колебаниям: потребность в инсулине повышается в ранние утренние часы, начиная в 4 ч (из-за особенности суточной динамики контринсулярных гормонов -«феномен утрен-ней зари»), а в дальнейшем постепенно падает в течение дня. Максимальная чувстви-тельность к инсулину отмечается между 2 и 3 ч ночи («феномен Сомоджи», «феномен качелей»). Так, на завтрак на 1 ХЕ секретируется 1,5-2,5 ЕД инсулина, на обед - 1-1,2 ЕД, на ужин - 1 ЕД. Физическая нагрузка как до еды, так и после изменяет чувстви-тельность инсулинзависимых тканей. Мышцы даже при небольшом уровне инсулине-мии начинают поглощать значительно большее количество глюкозы, чем в покое. В норме при физической нагрузке базальная секреция инсулина уменьшается на 50 %. После занятия спортом или другого вида физической нагрузки потребность в инсулине оказывается сниженной на протяжении последующих 17-24 ч: в первые часы примерно на 50%, затем на 20 % (при гликемии более 14 ммоль/л физические нагрузки противопоказаны). Суточная потребность в инсулине:

при дебюте - 0,5 ЕД/ кг,

медовом - меньше 0,5 ЕД/кг

при препубертатном возрасте - 0,6-1,0 ЕД/кг

во время пубертата (14-18 лет) - 1-2 ЕД/кг

при длительном диабете - 0,7-0,8 ЕД/кг

при декомпенсации диабета - 1,5 ЕД/кг

При расчете дозы инсулина (? в 1 половину дня, ? во 2 половину) исходят из следующих данных:

1. уровень гликемии;

2. время суток;

3. предполагаемое количество углеводов (ХЕ), содержащихся в пище, которая будет принята после следующей инъекции, и их формы;

4. физическая активность до и после еды

Различают три вида инсулинов - короткого действия - ИКД - (действие их продолжается на протяжении 6-8 часов), средней продолжительности - ИСД- (12-16 часов) и суточные - ИПД - (24-36 часов). Существуют также инсулины ультракороткого действия, которые используются при декомпенсации СД и диабетической коме - ХУМАЛОГ, время действия его - 3-4 часа. (Таблица VIII.) На таблице VIII.(а) представлены варианты инсулинотерапии, которые подбираются больному индивидуально. Как правило, больной обучается в эндокринологическом диспансере самостоятельным инъекциям инсулина. Врач общего профиля должен знать схему инсулинотерапии и контролировать больного.

Таблица VIII.ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛИНОВ

Вид препарата	Начало действия	Максимальный эффект	Длит-ность действия
Актрапид Монотард Микстард 10 Микстард 30 Хумулин Регуляр Хумулин НПХ Хумулин Л Хумулин М 2 (20/80) Хумулин М 3 (30/70) Актрофан Протофан	30 мин 2,5 ч 30 мин «- «- « «- «- « 1 ч 2 - 2,5 ч 30-60 мин «- «- « 20 - 30 мин 1- 3 ч	1 - 3 часа 7 - 15 ч 2 - 8 ч «-«-« 1 - 3 ч 2 - 8 ч 4 - 16 ч 1,5 - 9 ч 1 - 8,5 ч 2 - 9 ч 5 - 9 ч	6 - 8 часов 24 ч «-«-« «-«-« 5 - 7 ч 18 - 20 ч 24 ч 14 - 16 ч 14 - 15 ч 12 - 16 ч 12 - 16 ч
Аналоги инсулина
Хумалог (Лизпро) НовоРапид (Аспарт) Детемир Лантус (инсулин Гларгин)	10 -20 мин «- «- « 1,5-2 ч «- «- «	1 - 2 ч «- « -« без пиков «- «- «	4 ч «-«-« 24 ч «- «- «

Таблица VIII.(а) Варианты инсулинотерапии

Вариант	На завтрак	На обед	На ужин	На ночь (в 24 ч)
1. 2.(интенсивная) 3. 4. 5.(традиционная) 6. 7.	ИПД + ИКД ИСД+ИКД ИКД ИСД+ИКД ИСД+ИКД ИПД ИСД	ИКД ИКД ИКД ИСД+ИКД	ИПД +КД ИСД+ИКД ИКД ИСД+ИКД ИСД+ИКД	ИСД ИСД ИСД

Показания к инсулинотерапии

- Сахарный диабет 1 типа;

- резкое истощение больного

- Невозможность добиться компенсации СД с помощью диетотерапии при беременности и при её планировании;

- Сахарный диабет 2 типа:

- гиперосмолярная и лактат-ацидотическая кома и прекома;

- явные признаки дефицита инсулина, такие как прогрессирующее ---снижение массы тела и кетоацидоз:

- хирургические вмешательства, острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр.) инфекционные заболевания;

- уровень С-пептида в плазме крови ниже 0,2 нмоль/л на фоне внутривенной пробы с глюкагоном;

- уровень гликемии натощак более 15 ммоль/л у лиц с предполагаемым ИНСД

- отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение максимальных

суточных доз таблетированных сахароснижающих препаратов;

- быстрое прогрессирование поздних осложнений СД (тяжелая полиневропатия и ретинопатия, почечная недостаточность при падении скорости клубочковой фильтрации ниже 30мл/мин.

Правильное введение инсулина!

1. Убедиться в правильности назначенной дозы.

2. Убедиться в правильном хранении инсулина (в холодильнике).

3. Согреть инсулин в руке, слегка - несильно- взболтать, проверить срок хранения на упаковке, а затем набрать необходимое количество лекарства.

4. Наметить место инъекции, обработать его и ввести инсулин.

Следует иметь в виду, что целесообразно менять точки инъекции во избежание инсулиновой липодистрофии.



ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ - это острые осложнения сахарного диабета, возникающие в результате резкого повышения или понижения сахара в крови.

Различают кетоацидотическую, гиперосмолярную и лактатацидотическую комы, возникающие в результате резкого повышения сахара в крови или повышения потребности в инсулине и гипогликемичускую, связанную с понижением сахара в крови.

Критерии диагностики гипергликемических ком

Признак	Кетоацидотическая кома	Гиперосмолярная кома	Лактатацидотическая кома
Анамнез Дегидратация Дыхание Рефлексы Мышечный тонус Уровень гликемии Кетоз Ацидоз Осмолярность Лактатемия	СД-1 (манифестация, недостаточная доза инсулина, сопутству-ющие заболевания, травмы). На протяже-нии одного - несколь- ких дней: полиурия, жажда,анорексия, тошнота, похудание, боли в животе Значительно выраже-на; артериальная гипотензия, тахикардия Куссмауля (глубокое и частое) Ослаблены Ослаблен Может не превышать 17 ммоль/л Выражен Выражен Повышена Умеренно повышена	СД-2 (нарушение диеты, питьевого режима, приёма препаратов, приём диуретиков). На протяжении нескольких дней жажда, олигоурия, адинамия,тахикардия, артериальная гипотензия Значительно выражена; гипотония, тахикардия Нормальное Ослаблены Повышен, судороги Значительная гипергликемия (30 - 60 ммоль/л) Нет или легкий Легкий Значительно повышена Может быть несколько повышена	Неспецифична только для СД. Провоцирую- щие факторы: панкре-тит, сепсис, почечная, печеночная недоста-точность циркулятор-ный шок, терапия бигуанидами. Начало острое, тошнота, понос, боли в мышцах Отсутствует Куссмауля (глубокое и частое) Без особенностей Без особенностей Нормогликемия Нет или легкий Выражен В норме или несколько повышена Значительно повыше-на (›8 ммоль/л)

Основные причины гипогликемии при сахарном диабете

Недостаточный приём пищи

Большие физические нагрузки

Передозировка инсулина или ТСП

Автономная невропатия

Ускорение резорбции инсулина

Кумуляция ТСП (при прогрессировании почечной недостаточности)

Алкоголь (Подавление глюконеогенеза)

Развитие сопутствующих эндокринопатий (гипотиреоз, надпочечниковая

недостаточность)

Лечение тяжелой гипогликемии

Вводят 50 мл 40 % раствора внутривенно. Введение глюкозы необходимо продолжать вплоть до купирования приступа и нормализации гликемии, хотя большей дозы - до 100 мл и более, как правило не требуется. Неправильно делать заключение об отсутствии гипогликемии, если улучшение не наступило после введения только 10 мл раствора

Глюкагон

Вводят 1 мл в/м или п/к. Через несколько минут уровень гликемии благодаря индукции глюкагоном гликогенолиза нормализуется. Однако это происходит не всегда: при высоком уровне инсулина в крови глюкагон неэффективен.

При алкоголизме и болезнях печени синтез гликогена нарушен и введение глюкагона может оказаться неэффек-тивным. Побочным эффектом глюкагона может быть рвота, создающая опасность аспирации. Близким пациента желтельно владеть техникой инъекции глюкагона

ПРОФИЛАКТИКА CД

Первоочередной задачей профилактики считается выявление и модифицирование средовых и поведенческих факторов риска развития диабета. На табл.12 перечислены факторы риска развития диабета.

Разработаны следующие профилактические мероприятия, предотвращающие развитие диабета

1. Воспитание здорового образа жизни

2. Умение грамотно справляться со стрессами, профилактика синдрома хронической усталости

3. Правильное, сбалансированное питание, борьба с перееданием и ожирением

4. Недопустимость гиподинамии

5. Оздоровление организма, санация хронических очагов

6. Недопустимость брака двух больных диабетом, что опасно для потомства, т.к. усиливает риск возникновения СД.

В настоящее время сахарный диабет является заболеванием, успех диагностики, лечения и профилактики которого является в первую очередь задачей не только эндокринолога, не столько эндокринолога, сколько врача общего профиля. От них в первую очередь зависит раннее выявление диабета, своевременное лечение и, в конечном счете, прогноз и жизнь больного.

Врач общего профиля должен помнить, что только при совместных усилиях его и эндокринолога, а также хорошо обученного больного можно рассчитывать на успех в лечении сахарного диабета.

Вопросы для самоподготовки.

Почему диабет называют медико-социальной проблемой человечества?

Почему диабет сокращает жизнь человека?

Прогноз диабета 1 и 2 типа.

Перечислите причины диабета.

Нарисуйте схему патогенеза диабета

Представьте алгоритм лечения диабета.

Возможно ли предотвратить сахарный диабет?

Решите задачи.

ЗАДАЧА 1.

Женщина 45 лет, получающая 2 таб. «Манинил-5» в день по поводу СД 2 типа решила сбросить вес. На 2-ой день соблюдения низкокалорийной диеты, днём появились сердцебиение, чувство страха, проливной пот, судороги в конечностях и больная потеряла сознание.

1. Что за препарат «Манинил»? (Группа, генерация, механизм действия?)

2. Причина данной комы?

3. Тактика выведения из комы?

4. Ваши рекомендации больной.

ЗАДАЧА 2.

Больному диабетом назначена терапия инсулином пролонгированного действия - 42 ед. Несколько дней спустя больной обратился к врачу с жалобами на периодически повышенную потливость, дрожание рук, чувство немения губ и языка. Это состояние возникает, когда больной долго не ест и проходит после приёма пищи.

1.С чем связаны жалобы больного?

2. Что должен был сделать врач при назначении лечения инсулином?

3. Какие Вы знаете инсулины пролонгированного действия?

ЗАДЧА 3.

Женщина 65 лет, страдающая сахарным диабетом, в течение 3-х дней из-за наличия отеков на нижних конечностях, принимала большие дозы мочегонных. Поступила в коматозном состоянии. Кожные покровы и видимые слизистые сухие. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушенные, АД=100/60 мм рт. ст , пульс=96 ударов в мин с дефицитом 20. Отеков нет. В крови - выраженная гипергликемия (40 ммоль/л), высокий гематокрит и укороченное время свертывания.

1. Какой тип сахарного диабета вероятнее всего имеет женщина?

2. Какая кома развилась у больной, ее причина?

3. Ваша тактика лечения, с какой целью будете назначать тот или иной лекарственный препарат?

ЗАДАЧА 4. .

Больной 58 лет. Жалуется на общую слабость. Повышенную утомляемость. Из анамнеза - в течение 15 лет периодически повышается артериальное давление, особенно последние два года. Микоз стоп.

Объективно: рост- 173 см, вес-97 кг, распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс- 72 уд в мин, ритмичный. АД- 160/90 мм рт. ст. Левая граница относительной тупости сердца в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент 2 тона над аортой. Живот мягкий, увеличен за счет п/жировой клетчатки, печень у края реберной дуги. В крови гиперлипидемия. Гликемия натощак = 5,8 ммоль/л, через 2 часа после еды = 8,6 ммоль/л. В суточной моче глюкозурия отсутствует.

1. Оцените результаты гликемии

2. Какой должен быть уровень гликемии натощак и через 2 часа в норме, при скрытом и явном сахарном диабете?

3. Укажите факторы риска у данного больного.

4. Поставьте и обоснуйте диагноз.

5. Тактика лечения.

Пояснения к тексту:

«Феномен утренней зари»- имеется в виду, что контринсулярные гормоны вырабатываются в максимальном количестве утром, а в течение дня количество их постепенно падает.

«Феномен Сомоджи», «феномен качелей» - максимальная чувствительность к инсулину отмечается между 2 и 3 ч ночи, в это время у человека может развиться гипогликемия, но утром сахар в крови будет повышен

«Феномен качелей» - в ответ на гипогликемию компенсаторно развивается гипергликемия, и человека «качает» от гипо до гипер.

«Медовый месяц» - в начальной стадии диабета человек чувствует себя относительно удовлетворительно, потребность к инсулину невысокая; это период относительного благополучия

Препараты второй генерации, третьей генерации - имеются в виду усовершенствованные СПП. Сахаропонижающие таблетки первого поколения были большие и горькие. Больной физически был неспособен употреблять их длительно. Поэтому в дальнейшем СПП улучшались, ив настоящее время стали более удобны в применении и безопаснее.

Кетоацидоз - состояние, сопутствующее кетоацидотической коме, характеризующееся повышением уровня кетоновых тел в крови и ацидозом.

Базальная секреция инсулина -секреция инсулина до приема пищи

Бигуанидоподобное действие - СПП из группы бигуанидов улучшают утилизацию глюкозы тканями

Без пиков - введенный в кровь инсулин действует постепенно, затем действие его нарастает до пика. В данном случае имеется в виду, что инсулин действует стабильно.

Инсулиновая липодистрофия развивается при введении инсулина в одну и ту же точку.

Список литературы

1. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. Москва. 2000.

2. Исмаилов С.И. Эндокринологиядан танланган маърузалар. Ташкент.2005.

3. Балаболкин М.И. Эндокринология. Москва.1998.

4. Ефимов А.С. Эндокринология. Киев.1983.

5. Багрий А.В. Эндокринология. Новейший справочник. Москва 2005.

6. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. Москва. 1990

7. Майкл Т. МакДермотт. Секреты эндокринологии. Филадельфия. Москва. Санкт-Петербург.2001.

8. Проблемы эндокринологии. Ежеквартальный журнал. Москва.

9. Мedical express. Центральноазиатский медицинский журнал для практикующих врачей. Ташкент. 2006.

10. Диабет в Узбекистане. Ежеквартальный журнал. Ташкент.

11. Кандли диабет хакида. Акбаров З.С. и др. Ташкент. Берлин- Хеми. 2005.

Рецензия

На методические рекомендации Рахметовой М.Р. «Сахарный диабет»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «Сахарный диабет», одготовленные Рахметовой М.Р., освещают вопросы этиопатогенеза, клиники, лечения, диагностики сахарного диабета и предназначены студентам 4-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов медицинских институтов

Известно, что сахарный диабет считается «эндемией века», число больных этой патологией неуклонно увеличивается, что делает данную работу актуальной.

Из года в год увеличивается число больных с осложнениями диабета, меняется подход к вопросам тактики и стратегии лечения диабета. Эти вопросы автор в доступной форме сумела изложить студентам.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, подготовленные Рахметовой М.Р., освещают не только вопросы этиопатогенеза, клиники, лечения, сахарного диабета, но и нацеливают врача общей практики к ранней диагностике СД. В этом - основная ценность рецензируемой работы.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, подготовленные Рахметовой М.Р., могут быть предложены студентам медицинских ВУЗов.

Заведующий орг.метод.отделом

НИИ Эндокринологии МЗ РУз д.м.н., Мухамедов Т.М

Размещено на Allbest.ru

...