Хроническая болезнь почек

Размещено на http://www.allbest.ru/

Информационный блок

Хроническая болезнь почек - наднозологическое понятие, с помощью которого можно не только описать почечную функцию, но и оценить риск её необратимого ухудшения и рационально спланировать лечебные мероприятия.

ХБП диагностируется при обнаружении у больного следующих отклонений:

А. Поражение почек на протяжении 3 месяцев и дольше, определяющееся по наличию функциональных или структурных аномалий в этих органах, как на фоне снижения СКФ, так и без него, проявляющееся изменениями в показателях крови и мочи или выявляемое в ходе визуализирующих методов исследования.

Б. СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела на протяжении 3 месяцев или длительнее как на фоне повреждения почек, так и без него.

Классификация ХБП

Стадия ХБП	Описание	СКФ, мл/мин на 1,73 м2	Тактика
	Группа повышенного риска (при наличие факторов риска ХБП)	60	Своевременное выявление и меры по устранению факторов риска
I	Повреждение почек с нормальной или увеличенной СКФ	90	Выявление и лечение заболевания почек, терапия сопутствующей патологии, меры по предупреждению прогрессирования ХБП, меры по снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
II	Повреждение почек со слабо сниженной СКФ	60-89	Оценка скорости прогрессирования ХБП
III	Повреждение почек со средне сниженной СКФ, соответствует начальной ХПН	30-59	Выявление и лечение осложнений
IV	Повреждение почек с сильно сниженной СКФ, соответствует консервативной стадии ХПН	15-29	Подготовка больных к замещению функции почек
V	Терминальная почечная недостаточность	15	Замещение функции почек или пересадка почки (на фоне уремии)

В основу выделенных стадий положена расчётная СКФ, а не содержание креатинина в крови. «Золотым стандартом» определения СКФ является инулиновый клиренс, но ввиду трудоемкости в клинической практике он не получил распространения, также как определение СКФ в пробе Реберга-Тареева, которая ввиду технических сложностей часто выполняется с ошибками. В мировой практике получили распространение расчетные методы - формулы расчета клиренса креатинина (КК) по концентрации его в крови с поправкой на пол, возраст, этническую принадлежность.

Формула Кокрофта-Гаулта:

уремия клинический диета гемодиализ

КК=88ЧМтЧ(140-A)/(72ЧCr),

где КК - клиренс креатинина, Мт -- масса тела (кг), А -- возраст (годы), Cr -- креатинин сыворотки (мкмоль/л).

Для женщин СКФ, полученную по этой формуле, надо умножить на 0,85.

Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study):

СКФ = 198ЧCr-0.858ЧA-0.167ЧSUN-0.293ЧUUN+0.249Ч0,822 (для женщин) Ч1,178 (для лиц негроидной расы),

где СКФ -- скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2), Cr -- креатинин сыворотки (мг/дл), А -- возраст (годы), SUN -- азот мочевины сыворотки (мг/дл), UUN -- азот мочевины мочи (мг/дл).

Сокращенная формула MDRD:

СКФ = 186ЧCr-1,154ЧA-0,203 Ч0,742 (для женщин) Ч1,21 (для лиц негроидной расы),

где СКФ -- скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2), Cr -- креатинин сыворотки (мг/дл), А -- возраст (годы).

Эпидемиология:

По данным крупных популяционных регистров, распространенность ХБП составляет не менее 10%, достигая 20% у отдельных категорий лиц (пожилые, афроамериканцы, больные СД 2 типа).

Обязательный скрининг на предмет альбуминурии и снижения СКФ должен проводиться в следующих группах:

- пожилые;

- больные эссенциальной АГ (особенно при поражении органов-мишеней и ассоциированных клинических состояниях);

- пациенты с СД 2 типа;

- больные с метаболическим синдромом;

- пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваиями;

- курильщики.

Факторы риска ХБП, факторы прогрессирования ХБП

Неустранимые

- ХБП у родственников

- низкая масса тела при рождении (менее 2500 г) - врожденная олигонефрония

- повышенное потребление поваренной соли матерью во время беременности (олигонефрония)

- раса

- пожилой возраст

- низкий социально-экономический статус

Устранимые или частично коррегируемые

- АГ

- ожирение

- инсулинорезистентность/СД 2 типа

- гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение ЛПНП

- гиперурикемия

- курение

- заболевания ССС

- вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция

- применение некоторых лекарственных препаратов (особенно, ненаркотических анальгетиков)

- протеинурия - независимый самостоятельный фактор прогрессирования ХБП

На начальных стадиях ХБП (I-II) необходимо:

Лечение основного заболевания почек;

Диета с нормальным содержанием белка (около 1 г/кг/сут), низкосолевая диета 4-6 г поваренной соли;

Стабилизация артериального давления на целевых цифрах 130/80 мм рт. ст.;

Нефропротекция (применение ИАПФ или БРА II в отсутствие противопоказаний);

Устранение протеинурии (применение ИАПФ, БРА II, антагонистов альдостерона, а так же иммуносупрессивной терапии по необходимости)

Поддержание нормогликемии, уровень гликированного гемоглобина не более 7-8%;

Устранение дислипопротеидемии, уровень холестерина менее 5, ЛПНП менее 3 ммоль/л;

Полный отказ от курения.

Стадии ХБП III-V сопровождаются значительным снижением СКФ и являются уже стадиями хронической почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - клинический синдром, обусловленный необратимым и обычно прогрессирующим повреждением почек (клубочкового аппарата, канальцев и интерстиция) такой степени, что нарушается возможность обеспечения постоянства нормального состава внутренней среды организма.

На практике термин «хроническая почечная недостаточность» зачастую не совсем правильно отождествляется с терминами «уремия» или «азотемия». Термин «азотемия» подразумевает под собой повышение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови без каких-либо явных клинических проявлений хронической или острой почечной недостаточности. Уремия трактуется как фаза почечной недостаточности, при которой выявляются симптомы и признаки нарушения функции почек. Таким образом, уремия не синоним ХПН, а только проявление её конечных стадий.

Этиология ХПН

Круг заболеваний, способных приводить к формированию ХПН, очень широк. Наиболее частыми причинам развития ХПН являются:

1) заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков: подострый и хронический гломурулонефриты;

2) заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция: хронически пиелонефрит, интерстициальный нефрит, балканская нефропатия;

3) обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы;

4) первичные поражения сосудов почек: фибромаскулярная дисплазия почечных артерий, болезнь Такаясу, атеросклеротический стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь;

5) поражение почек при диффузных болезнях соединительной ткани и системных васкулитах: системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит;

6) болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушения обмена кальция (гиперкальциемия);

7) врождённые заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.

8) аренальные состояния, связанные с удалением обеих почек или единственной почки при травмах, опухолях, мочевой инфекции, злокачественной почечной гипертонии и т.д.

Классификация ХПН

В настоящее время общепринятой классификации ХПН нет. Для унификации было предложено использование классификации ХБП для оценки степени нарушения почечной функции. В которой III стадия соответствует начальной ХПН, без специфических проявлений, но с водно-электролитными нарушениями, IV - консервативной ХПН, клинически выраженной, а V - терминальной ХПН, требующей заместительной почечной терапии. В России в настоящее время ещё используются следующие классификации.

Классификация ХПН по Е.М. Тарееву основана на степени снижения СКФ:

Лёгкая - СКФ 30-50 мл/мин

Умеренная - СКФ 10-30 мл/мин

Тяжёлая - СКФ 5-10 мл/мин

Терминальная - СКФ менее 5 мл/мин.

Тареевым Е.М. выделены также две стадии ХПН:

Консервативная (СКФ снижена примерно до 40 мл/мин - проводится консервативная терапия)

Терминальная (проводится почечнозаместительная терапия).



Таблица 1 - Классификация ХПН /Рябов С.И./

Стадия	Фаза	Название	Лабораторные критерии	Форма	Группа	Показатели малозависящие от степени ХПН
			креатинин, ммоль/л	фильтра-ция
I	А	Латентная	Норма	Норма	Обратимая	0	Биохимические
	Б		до 0,18	до 50% от должной
II	А	Азотемическая	0,19-0,44	20-50% от должной	Стабильная	1	Электролиты, кислотно-основное состояние
	Б		0,45-0,71	10-20% от должной	Прогрессирующая
III	А	Уремическая	0,72-1,24	5-10% от должной	- - - - -	2	Клинические: АД, анемия
	Б		1,25	ниже 5% от должной	- - - - -	2,3

Примечание: Группа 0 - лечение основного заболевания

Группа 1 - назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения;

Группа 2 - гемодиализ, трансплантация

Группа 3 - симптоматическая терапия

Клинические нарушения при уремии

1. Водно- электролитный обмен и кислотно-основное равновесие

нарушение баланса жидкости и электролитов

увеличение и уменьшение объема жидкости (У)

гипернатриемия и гипонатриемия (У)

гиперкалиемия и гипокалиемия (У)

метаболический ацидоз (У)

гиперфосфатемия и гипофосфатемия (У)

гипокальциемия (У)

2. Эндокринно-метаболические нарушения

почечная остеодистрофия (У или С)

остеомаляция (Д)

вторичный гиперпаратиреоз (У или С)

нарушение толерантности к углеводам (У)

гиперурикемия (У или С)

гипотермия (У)

гипертриглицеридемия (С)

белково-калорийная недостаточность питания (У или С)

нарушение роста и развития (С)

бесплодие и половая дисфункция (С)

аменорея (С)

3. Нервно-мышечные нарушения

утомляемость (У)

нарушение сна (С)

головная боль (У)

ослабление процесса мышления (У)

летаргия (У)

порхающее дрожание (У)

мышечное сокращение (У)

периферическая невропатия (У или С)

синдром беспокойных ног (У или С)

паралич (У или С)

миоклония (У)

судорожные припадки (У или С)

кома (У)

мышечные судороги (Д)

диализный дисэквилибриционный синдром (Д)

диализное слабоумие (Д)

миопатия (С или Д)

4. Сердечно-сосудистые и легочные нарушения

артериальная гипертензия (У или С)

застойная сердечная недостаточность или отек легких (У)

перикардит (У)

кардиомиопатия (У или С)

уремическое легкое (У)

ускоренный атеросклероз (С или Д)

гипотензия и аритмии (Д)

5. Дерматологические нарушения

бледность (У или С)

гиперпигментация (У, С или Д)

зуд

экхимозы (У или С)

уремический озноб (У)

6. Желудочно-кишечные нарушения

анорексия (У)

тошнота и рвота (У)

уремический запах изо рта (У)

гастроэнтерит (У)

язва желудка (У или С)

желудочно-кишечное кровотечение (У, С или Д)

гепатит (Д)

рефрактерный асцит при гемодиализе (Д)

перитонит (Д)

7. Гематологические и иммуннологические нарушения

нормоцитарная, нормхромная анемия (С)

лимфоцитопения (С)

геморрагический диатез (У или Д)

повышенная восприимчивость к инфекционным болезням (У или С)

спленомегалия и гиперспленизм (С)

лейкопения (Д)

гипокомплементемия (Д)

Все указанные нарушения полностью устраняются в случае успешной трансплантации почки. Символ (У) - улучшение на фоне диализной терапии, (С) - стойкие нарушения, продолжающие существовать на фоне лечения диализом, (Д) - диализные нарушения, те которые развиваются только на фоне диализной терапии.

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика ХПН

Признак	Преренальная олигурия	ОПН	ХПН
Время и скорость развития	На фоне тяжелой сердечной недостаточности, гипотонии, снижении ОЦК	Предшествует другое заболевание - синдром сдавления, ожог, сепсис, другая инфекция, шок и др.	Часто развивается испод-воль, но резкое ускорение прогрессирования может произойти при травме, операции, на фоне инфекции
Почечный анамнез	Как правило отсутствует	Как правило отсутствует	Заболевания почек, никтурия, АГ, анемия
Тяжесть состояния, самочувствие	Интоксикации нет, состояние обусловлено основным заболеванием	Тяжесть состояния более выражена более чем нарушения фильтрации, интоксикация может быть и при нормальных цифрах креатинина	Клинические проявления как правило отстают от степени нарушения функции почек - относительно хорошее самочувствие может сохраняться долго
Внешний вид	Не характерен для заболеваний почек, могут наблюдаться отеки ног при сердечной недостаточности	Гиперемия лица, отеков вначале нет, отсутствует специфический запах от больного	Характерен вид уремика - одутловатость лица, отеки под глазами, землистый, бледный вид, лица, нередки отеки ног, запах мочевины, глубокое, шумное дыхание
ДВС-синдром	Может отсутствовать	Выражен значительно, часто его проявления есть до развития ОПН	Есть, коррелирует с тяжестью состояния - интоксикацией, АГ, выраженностью сердечной недостаточности
Диурез	Олигурия длительно	Олигурия за несколько часов сменяется анурией	Заболевание начинается с полиурии, редко олигурии, но в анамнезе никтурия. Длительность никтурии важный признак длительности существования ХПН
Удельный вес	Может быть нормальным и даже высоким	Может быть нормальным и даже высоким	Равен таковому плазмы (1011-1013), мало меняется в течение суток (изогипостенурия)
Протеинурия и осадок	Минимальны	Протеинурия, эритроцитурия, дериваты гемогдобина и миоглобина, продукты деградации фибрина	Стойкая умеренная протеинурия, глюкозурия, осадок как правило скудный (кроме амилоидоза, пиелонефрита, поликистоза)
Общий анализ крови	Обычно не изменены или связаны с основным заболеванием	В начале заболевания часто рост гемоглобина (гиповолемия, стресс-эритроцитоз), на 5-7 день снижение гемоглобина, часто лейкоцитоз, повышение СОЭ	Снижение гемоглобина коррелирует со степенью почечной недостаточности, сдвиг влево без инфекции, СОЭ повышена нередко до 60-80 мм/час
К, Na, креатинин, мочевина	К в норме, может быть преходящее повышение креатинина и мочевины (при травме, сепсисе)	К очень высокий даже без анурии, уровень мочевины растет быстрее чем креатинина	Уровень креатинина коррелирует со степенью почечной недостаточности, К и Na могут быть снижены при полиурии, но чаще повышены
УЗИ почек	Обычно без особенностей	Размеры обычные, могут быть увеличены, паренхима утолщена, иногда уплотнена	Размеры почек уменьшены, (кроме поликистоза и амилоидоза), паренхима истончена и уплотнена

Лечение некоторых синдромов ХПН

Анемия

Целевой уровень гемоглобина - 110-120 г/л, для молодых, сохраняющих активность пациентов 120-130 г/л. Начальная доза эритропоэтинов (альфа или бета) около 100 ЕД/кг/нед. Препараты вводятся подкожно.

Препараты железа назначаются при уровне ферритина крови менее 100 мкг/л. При мальабсорбции назначаются парэнтеральные препараты железа (в/в).

Нарушения фосфорно-кальциевого баланса

В первую очередь диета, исключающая продукты богатые фосфором.

На начальных этапах, для профилактики, при сниженном уровне кальция в крови возможно применение альфакальцидола (активная форма витамина Д3) в дозе 0,25 - 1,0 мкг/сут.

При повышение уровня фосфора в крови рекомендуется применение фосфат-биндеров. Препараты солей металлов токсичны для организма.

Единственный фосфат-биндер из используемых в практике, разрешенных в России, это ренагель (севеламер). Доза варьирует от 800 до 4000 мг, максимальная суточная доза -- 7 г. Дозу подбирают с учетом концентрации фосфатов в сыворотке крови (необходимое снижение до 1,76 ммоль/л и ниже).

При выраженном вторичном гиперпаратиреозе (ПТГ более 300 пг/мл), повышенном уровне кальция в крови, применяются так называемые кальций-миметики (некальциемические аналоги витамина Д - парикальцитол, цинакальцет. Целевой уровень паратгормона - 150-300 пг/мл. Снижение ниже целевого уровня чревато развитием адинамической болезни костей.

Гиперкалиемия

Диета с ограничением продуктов богатых калием.

Отмена препаратов, повышающих уровень калия в крови (ИАПФ, БРА II, анатагонисты ренина и верошпирона).

Прием петлевых диуретиков.

При жизнеугрожающих состояниях и невозможности начать гемодиализ, инфузии 5% раствора глюкозы с инсулином в расчете 1 ЕД на 4 г глюкозы, инфузии солей кальция 10%-10,0 (глюконат, хлорид) на физрастворе 100 мл.

При невозможности удержать уровень калия ниже 6,0 ммоль/л на консервативной терапии - гемодиализ.

Артериальная гипертензия

На начальных этапах предпочтение отдается ИАПФ, БРА II, в связи с их нефропротективных эффектом. Возможно их применение при уровне калия в крови менее 5,0 ммоль/л, при уровне калия 5,0-5,5 возможно применение этих препаратов на фоне гипокалиевой диеты. Если при применении этих групп препаратов уровень креатинина повышается более чем на 50% - препараты отменяются, при повышении 30-50% - уменьшается вдвое.

В настоящее время ведутся исследования по подтверждению нефропротективных, антипротеинурических эффектов прямого антагониста ренина (алискирен) и антагониста альдостерона (эплеренон).

Как правило АГ при заболеваниях почек и почечной недостаточности носит стойкий высокий характер и требует применение комбинированной антигипертензивной терапии.

Антагонисты кальциевых каналов: предпочтение отдается III поколению дигидропиридиновых антагонистов кальция (можно в любую стадию), и недигидропиридиновым АКК - противопоказаны при брадиаритмиях, WPW-синдроме.

Бета-адреноблокаторы: применение при ХПН возможно, ограничением служит - брадикардии (появляющиеся при гиперкалиемии).

Диуретики: тиазидные и тиазидоподобные диуретики - резко снижается эффективность при снижении относительной плотности мочи, поэтому применение их при ХПН нецелесообразно. Петлевые диуретики - применяются при признаках гипергидратации, гиперкалиемии, невозможности применения других групп препаратов. Следует помнить, что торасемид в меньшей степени выводит калий, чем фуросемид.

Агонисты имидазолиновых рецепторов I2 - препараты центрального действия: широко применяются в начальной и консервативной стадии, при СКФ менее 10-15 мл/мин препарат кумулируется в крови, вызывая неконтролируемую гипотензию, поэтому в терминальной стадии без диализа не применяется.

Альфа-адреноблокаторы: применяются при невозможности применения других препаратов. Не рекомендуется комбинировать с бета-адреноблокаторами.

Вторичная подагра

Диета с пониженным содержанием пуринов. Применяется аллопуринол, но в уменьшенной дозе. Максимальная суточная доза 150 мг.

Уменьшение азотемии

Малобелковая диета: I-III стадия ХБП - 1 г/кг/сут, IV стадия - 0,8 г/кг/сут, V стадия - 0,6 г/кг/сут. На фоне малобелковой диеты (0,6 г/кг/сут) применяются кетоаналоги незаменимых аминокислот - кетостерил из расчета 1 табл. На 5 кг массы тела.

Показания к программному гемодиализу (плановому)

- уровень креатинина более 600 мкмоль/л;

- СКФ менее 10 мл/мин;

- калий крови более 6,0 ммоль/л на фоне калийснижающей терапии;

- суточный диурез стойко менее 800 мл/сут;

- гипергидратация и неконтролируемая артериальная гипертензия;

- уремическая полинейропатия;

- метаболический ацидоз;

- белково-энергетическая недостаточность, гиперкатаболизм.

Также гемодиализ может проводиться по экстренным показаниям при быстром усугублении ПН.

Абсолютные противопоказания к гемодиализу:

- злокачественные новообразования с множественными метастазами;

- заболевания ЦНС, психические расстройства, слабоумие;

- наличие кровотечения.

Размещено на Allbest.ru

...