Исследование наличия связи курения и развития ХОБЛ

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Введение

Наибольшая проблема современного здравоохранения является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - распространенное заболевание, которое характеризуется устойчивым ограничением воздушного потока, обычно прогрессирует и связано с хроническим воспалительным ответом бронхов и легких на токсичные частицы или газы [1].

ХОБЛ является ведущей причиной заболеваемости и смертности по всему миру, что ведет к значительному, все возрастающему экономическому и социальному ущербу. В структуре заболеваемости во всем мире ХОБЛ (страдает около 210 миллионов человек) входит в список лидирующих по количеству дней нетрудоспособности и наличию причин инвалидности.

В России ХОБЛ занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%) [2, 3]. В России насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ (по официальным данным Министерства Здравоохранения РФ), а по данным эпидемиологических исследований, численность таких больных в нашей стране должна превышать 11 миллионов человек. Смертность от ХОБЛ, напротив растет, а не уменьшается, в отличие от многих других заболеваний. К 2030 году ХОБЛ будет занимать 3-е место в мире среди всех причин смертности по прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), уступая таким заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца и инсульт. Сейчас ХОБЛ является 4-й причиной смертности [9], в следствии в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения как среди мужчин, так и женщин.

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - очень широко распространенное заболевание на планете, будучи одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидизации, значительно укорачивающее качество жизни пациентов и занимает четвертое место среди летальностив промышленно развитых странах.

Надо сказать, что актуальность этой проблемы растает с каждым днем: смертность от ХОБЛ выросла на 28% по сравнению как за последние десятилетие общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижается [1].

Из-за существовавшей многие годы терминологической неопределенностью в настоящее время точно определить распространенность ХОБЛ затруднительно, но, по данным некоторых исследований цифры от 10% до 30%. В США заболевших около 14 миллионов человек, в Великобритании - это в порядке 900 тысяч человек (а еще у 450 тысяч ХОБЛ имеется, но не диагностирована) [2], в России - 11 миллионов (хотя в соответствии с официальной медицинской статистикой - всего 1 млн.) [3].

Около 30 лет появился термин ХОБЛ и объединил заболевания, проявляющиеся медленно, но верно прогрессирующей необратимой обструкцией бронхиального дерева с растущими явлениями хронической дыхательной недостаточности. Среди заболеваний входящих в группу ХОБЛ первым стоит хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма тяжелого течения (рис. 1), а в США и Великобритании также муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическая болезнь [1].

Медицинские расходы из-за широкой распространенности ХОБЛ, необходимые для лечения больных, ложатся серьезным экономическим бременем для общества и страховых компаний во всем мире. Рост экономического ущерба от этого заболевания прогнозируют эксперты Всемирного Банка и ВОЗ, а так же выход ХОБЛ на 1-е место среди болезней органов дыхания и к 2020 году на 5-е место среди всех заболеваний [3, 5].

от 6 до 15 % всех затрат системы здравоохранения ассоциированы с табаком [3] по данным Всемирного банка. Приблизительно у 90 % больных ХОБЛ является табакокурение основным фактором, приведшим к развитию заболевания [2, 4]. Прямые затраты системы здравоохранения на курящих всегда выше, чем на некурящих [10]. Важна оценка экономического ущерба курения с целью определения рационального объема инвестирования средств в программы профилактики курения, правильности налогообложения табачных компаний и мер по контролю табакокурения. В России проводились исследования косвенного ущерба общества по причине смерти населения связанных с курением в трудоспособном возрасте [1]. Ряд заболеваний, ассоциированные с табаком (такие, как ХОБЛ), приводят к смерти после продолжительного периода, в течение которого курящие болеют, когда требуются расходы ресурсов системы здравоохранения При анализе прямых затрат системы здравоохранения, связанных с курением, как правило, учитывают затраты на госпитализацию, неотложную помощь, амбулаторно- поликлиническое лечение, фармакотерапию. [8].

ХОБЛ оказаласть на третьем месте по размеру затрат системы здравоохранения по данным исследования корейских учены [9].

Глава 1. Хроническая обструктивная болезнь легких

1.1 Этиология

В числе основных моментов риска возникновения ХОБЛ служит: курение; наличие профессиональных вредностей (пыль, химические полютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных полютантов (SO2, NO2, черный дым и т.п.); атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнения воздуха; наследственная предрасположенность [4].

ХОБЛ является профессиональным заболеванием шахтеров, мукомолов, пескоструйщиков и многих других профессий, работающих в запыленной атмосфере. Однако социальная значимость этой болезни не только в этом -- последние 20-30 лет в число больных входит и множество людей, никогда не работавших на вредных производствах. В конце 70-х годов в США было проведено исследование, задачей которого было выяснение причины такого соотношения больных. В результате было доказано наличие связи курения и развития ХОБЛ -- лица, имеющие выраженные признаки заболевания, но не работавшие на вредных производствах, имели длительный стаж активного курения. А у людей, куривших и имеющих контакт с пылью, заболевание протекало более тяжело, чем у не куривших. Оказалось, что попадающая из табачного дыма смола оказывает точно такое же влияние на слизистую бронхов и альвеолы, как вдыхание песка или угольной пыли.

Эти инородные частицы, попадая на слизистую, вызывают её раздражение и воспаление, организм пытается избавиться от них, выделяя слизь и активируя кашлевой рефлекс. Однако если такие воздействия становятся регулярными, бронхи перестают справляться с возникающей проблемой, слизистые оболочки истощаются и вырождаются, просвет бронхов сужается, а альвеолы расширяются, эффективность кислородного обмена в легких падает.

К факторам риска развития ХОБЛ относится:- курение (в 80-90% случаев), причем роль играет и пассивное курение в детском возрасте. Доказано, что максимальные показатели смертности от ХОБЛ наблюдаются именно у курильщиков. (рис. 3 и 4)

- в экспериментах были получены следующие результаты: курильщики составили 43,88%, бросившие курить - 36,42, ранее не курящие - 22,69% и лица, имеющие профессиональные риски - 27,89%.(рис.2)

- диоксид серы, диоксид азота, озон - поллютанты окружающей среды;

- воздействие кадмия, кремния; в основном встречается у шахтеров, строителей и рабочих при контакте с цементом, при обработке металлов и др. - профессиональные вредности.

- дефицит a1-антитрипсина, который приводит к развитию эмфиземы, формированию бронхоэктазов - генетические факторы, недоношенность и, возможно, генетическая предрасположенность - группа крови А(II), отсутствие IgA;

- низкое социально-экономическое положение,

- вероятная возможность аденовирусной инфекции [1].

При обострении ХОБЛ основной момент причины - наличие инфекции. H. influenzae, M. catarrhalis являются основными бактериальными возбудителями (значительно чаще в зимнее время года), S. Pneumoniae, Str. Aureus, а также Enterobactericae и P. аeruginosa. Тяжесть обострения связана с этими грамотрицательными микроорганизмами. Необходимо помнить и о роли вирусов при инфекционных обострениях ХОБЛ (до 30% случаев), где преобладают риновирусы, и намного реже выявляются вирусы гриппа А и В [4,5]. Вирусы способствуют колонизации бактерий на слизистой бронхиального тракта, нарушая систему местной защиты легких, и тем самым ведут к развитию бактериальных инфекций. Характеристика лиц подверженных ХОБЛ представлена на рисунке 4.

Выводы:

социальная значимость этой болезни - в число больных входит и множество людей, никогда не работавших на вредных производствах. Доказано наличие связи курения и развития ХОБЛ -- лица, имеющие выраженные признаки заболевания, но не работавшие на вредных производствах, имели длительный стаж активного курения. А у людей, куривших и имеющих контакт с пылью, заболевание протекало более тяжело, чем у не куривших. Оказалось, что попадающая из табачного дыма смола оказывает точно такое же влияние на слизистую бронхов и альвеолы, как вдыхание песка или угольной пыли.

К факторам риска, уже было сказано, прогрессирования ХОБЛ относится:- курение (в 80-90% случаев), тут и роль пассивного курения в детском возрасте, влияющее на растущий организм. В научных исследованиях доказано, что превышают показатели летальности от ХОБЛ именно у курильщиков. (рис. 3 и 4)

- причем роль играет и пассивное курение в детском возрасте. курение (в 80-90% случаев).

Максимальные показатели смертности от ХОБЛ наблюдаются именно у курильщиков; в экспериментах были получены следующие результаты: курильщики составили 43,88%, бросившие курить - 36,42, ранее не курящие - 22,69% и лица, имеющие профессиональные риски - 27,89%..

1.2 Патогенез и классификация ХОБЛ

В патогенезе угнетение клеточного и гуморального иммунитета при инфекционном обострении ХОБЛ играют роль - локальное разрушение иммуноглобулинов, понижение уровня интерферона, лизоцима, лактоферрина, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, процесс активации продукции гистамина и других провоспалительных медиаторов, оксидативный стресс, но наиболее важным звеном является нарушение мукоцилиарного клиренса [6]. Работа реснитчатого эпителия при нормальной реологии бронхиальной слизи функционирует у здорового человека мукоцилиарный клиренс.

разрушение и уменьшение количества реснитчатых клеток, снижение активности ресничек вызывает сигаретный дым, дефицит a1-антитрипсина, токсины микроорганизмов. Гиперпродукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя, что становится не защитным, а патогенным фактором происходит в ответ. Увеличиваются вязкость и адгезивность бронхиальной слизи, снижается эластичность меняется реология бронхиальной слизи, что также способствует ухудшению мукоцилиарного клиренса, мукостазу, ведет к развитию микробной колонизации, нарушению бронхиальной проходимости, приводит к росту дыхательной недостаточности и т.д.(рис.5 и 6) [8].

В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества ХОБЛ классифицируется по степени тяжести. Данная классификация признана рабочей и в России [6,7]. Главный ориентир - показатели функции внешнего дыхания (ФВД). При хронической обструктивной болезни легких легкой степени тяжести ОФВ1>70% от должных величин определение объемных показателей в норме; при средней степени тяжести - ОФВ1 - 50-69% от должных величин, идет нарастание остаточной емкости легких; тяжелая степень ХОБЛ - показатель ОФВ1 менее 50% от должных величин. Специалисты GOLD [9] также выделяют нулевую стадию ХОБЛ - определение группы риска, в которую входят больные с такими хроническими симптомам как кашель и мокрота, при этом результаты спирометрии в норме.

Выводы:

В основе патогенеза ХОБЛ - нарушение мукоцилиарного клиренса, хроническое воспаление, снижение эластичности легочной ткани и деструкция альвеол.

1.3 Клиническая картина

ХОБЛ - это медленно прогрессирующее заболевание.

Наиболее ранним симптомом болезни, как правило, является кашель, который часто недооценивается пациентами [5]. На первых стадиях заболевания он возникает эпизодически, потом позже появляется ежедневно, изредка - приступы кашля возникают только по ночам.

В период ремиссии кашель малопродуктивный - не сопровождается отделением мокроты. Иногда при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции кашель может отсутствовать.

Также к относительно ранним симптомам ХОБЛ относится появление мокроты. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, вязкая слизистого характера. В случае обострения заболевания мокрота становится гнойная, обильная [9].

При расспросе пациента следует делать акцент на характере мокроты (цвет, консистенция, количество, легкость отхождения); уточнять влияние симптомов болезни на качество жизни пациента, частоту, время и длительность обострений болезни.

Одышка отмечается сначала только при значительной и интенсивной физической нагрузке и возникает примерно на 10 лет позже кашля. Она имеет тенденцию усиливаться при респираторных инфекциях. Чаще она носит смешанный характер, реже встречается экспираторная. Одышка является кардинальным признаком ХОБЛ и является поводом для обращения к врачу, так как она - важный фактор, снижающий физическую активность. Степень одышки варьирует, от одышки при интенсивной физической нагрузке и эпизодического кашля до одышки в покое с признаками правожелудочковой недостаточности и не проходящего постоянного кашля.

Довольно часто диагноз ХОБЛ диагностируют именно на этой стадии заболевания [4].

Необходимо тщательно собирать анамнез курения с подсчетом «индекса курящего человека»: что составляет произведение числа выкуренных сигарет в день на количество месяцев в году.

Показатель 160 и выше говорит, курение у больного рассматривается, как представляющее риск в отношении развития ХОБЛ; результат, превышающий 200, дает основание отнести больного к «злостным курильщикам»

Оценка симптомов

В типичных случаях ХОБЛ дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов болезни зависит от интенсивности действия этиологических моментов и их совокупного действия. Кашель может явиться более ранним симптомом, появиться к 40-50 годам жизни. В холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции к данному времени, не связываемые в начале в одно заболевание. Позже кашель примет каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, с малым количеством мокроты. Чаще может носить характер приступов и провоцироваться при вдыхании табачного дыма, от перемены погоды, от вдыхания сухого холодного воздуха и отдельно рядом других факторов окружающей среды.

Как правило, утром и имеет слизистый характер мокрота выделяется в небольшом количестве. Усугубление всех признаков заболевания проявляется обострениями инфекционной природы, появлением гнойной мокроты и увеличением количества, может быть и задержка ее выделения. Мокрота становится вязкой по консистенции, за частую в ней обнаруживаются «комочки» секрета. Мокрота становится зеленоватого цвета при обострении заболевания, сопровождается появлением неприятного запаха.

Частая, но не единственная причина обострения - Бронхолегочная инфекция. Возможно развитие обострения ХОБЛ от повышенного действия экзогенных повреждающих факторов или при неадекватной физической нагрузке. Признаки поражения респираторной системы в таких случаях бывают менее выраженными. Промежутки между обострениями при прогрессировании заболевания становятся короче.

по мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до открытых выраженных проявлений в покое.

ощущаемая при физической нагрузке одышка, появляется в среднем на 10 лет позже возникновения кашля. Одышка становится поводом для обращения за медицинской помощью большей части пациентов и становится основной причиной нетрудоспособности и волнений, связанных с течением болезни. Одышка становится все более выраженной пропорционально снижению легочной функции. дебют заболевания возможен с одышки при эмфиземе. Причина здесь в том, что человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, либо при наследственном дефиците альфа1-антитрипсина, что и ведет к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Возможные осложнения ХОБЛ и прогноз

Прогноз заболевания, как правило, серьезный. В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место в мире среди причин смертности в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться.

Главная причина этого - позднее выявление заболевания и, соответственно, позднее начало лечения. Так по статистике, при второй стадии заболевания лечение получает 1 пациент из 10, при тяжелой степени тяжести - один из четырех.

Возможные осложнения ХОБЛ и прогноз

Прогноз заболевания, как правило, серьезный. В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место в мире среди причин смертности в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться.

Главная причина этого - позднее выявление заболевания и, соответственно, позднее начало лечения. Так по статистике, при второй стадии заболевания лечение получает 1 пациент из 10, при тяжелой степени тяжести - один из четырех.

Выводы:

появляющийся к 40-50 годам жизни, кашель является наиболее раннй симптом ХОБЛ, К этому же времени эпизоды респираторной инфекции начинают возникать в холодные сезоны. Мокрота выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер. проявляются усугублением всех признаков заболевания обострения инфекционной природы, появляется гнойная мокрота и становится обильной. возможна иногда задержка ее выделения. Мокрота, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета, имеет вязкую консистенцию. При обострении заболевания может появляться неприятный запах, мокрота становится зеленоватого цвета.

Бронхолегочная инфекция - считается частый, но не единственный фактор обострения.

1.4 Диагностика ХОБЛ

Основа диагностики ХОБЛ - это исследование функции внешнего дыхания (спирометрия). Наиболее информативными и доступными показателями для оценки степени бронхиальной обструкции при ХОБЛ соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких), так называемый индекс Тифно. Спирометрическим критерием ограничения скорости воздушного потока остается постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70, что свидетельствует о бронхиальной обструкции. Однако нет данных о том, что спирометрический скрининг эффективен для разработки лечебных направлений или играет роль в улучшении результатов лечения ХОБЛ у пациентов, которые были выявлены до развития клинически значимых симптомов [12]. Таким образом, рекомендуется активно выявлять ХОБЛ, а не использовать спирометрию в качестве метода скрининга.

Анализ данных спирометрии и числа обострений показал, что больше половины пациентов имели III степень тяжести ХОБЛ, что составило 54%, 38% имели II степень и 8% пациентов - крайне тяжелую IV степень тяжести заболевания. Количественный анализ обострений ХОБЛ не является точным в связи с отсутствием четкого определения в рекомендациях по ХОБЛ, а также в связи с пограничной оценкой их количества. Что касается данных по инвалидности, то было выявлено, что среди пациентов со II степенью тяжести инвалидность 3-й группы имели 10,4% и 2-й группы - 6,4%, в отношении пациентов III степени инвалиды 3-й группы составили 32,79%, 2-й группы - 17,49%, и данные по больным с IV степенью заболевания показали, что 3-ю группу имели 40% пациентов и 2-ю группу - 36% (рис. 8).

Рисунок 8. Данные по инвалидности.

Из сопутствующих заболеваний самыми частыми были: бронхиальная астма (43,92%), респираторные инфекции (36,2%), артериальная гипертензия (47,48%), ишемическая болезнь сердца (21,36%), сахарный диабет (8,31%), сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета (6,53%). При оценке течения ХОБЛ за 12 месяцев было выявлено, что без обострений заболевание протекало у 14,5%, 1-2 обострения в год отмечалось у 57,1%, 3 и более обострения - у 28,4% (рис. 9).

Рисунок 9. Оценка течения ХОБЛ за 12 месяцев.

Многократно увеличивают риск заболевания раком лёгких и хронические болезни. К ним относятся все виды пневмокониоза (рубцевание ткани лёгких под воздействием мелкой каменной, угольной или металлической пыли: асбестоз, силикоз, антракоз и т.д.), астма, хронические бронхиты, эмфизема лёгких, пневмония, туберкулёз и другие заболевания). Отмечены многочисленные случаи, когда на фоне развития хронического заболевания возникали злокачественные опухоли в лёгких. Однако до сих пор не известно, имеет ли тут место причинно-следственная связь, или же общая предрасположенность вызывает одновременно и, например, эмфизему, и рак. Тем не менее, учёные полагают, что хронические заболевания способствуют накоплению токсинов в лёгких, что увеличивает риск возникновения злокачественных опухолей.

1.5 Лабораторная и инструментальная диагностика ХОБЛ

К базовым диагностическим методам хронической обструктивной болезни относятся:

-на ЭКГ - выявление показателей признаков перегрузки правых отделов сердца;

- общий анализ крови - увеличение количества эритроцитов, полиглобулия; лейкоцитоз , при биохимическом исследовании - повышенное содержание С-реактивного белка. Эти неспецифичные признаки наличия болезни, но они оказывают помощь при дифференцировании бактериальной инфекции от вирусной;

Позволяет исключить пневмонию - рентген органов грудной клетки;

- представляет большую диагностическую ценность ФВД - Определение функции внешнего дыхания. Определение ЖЕЛ - жизненной емкости легких, ФЖЕЛ - форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду - ОФВ1. МСВ 75,50,25 - максимальная скорость выдоха на уровне 75%, 50% и 25%. Тяжесть заболевания ХОБЛ, его прогрессирование и прогноз определяют эти показатели: Они формируют функциональный диагноз болезни [1].

ЭхоКГ - позволяет выявить признаки легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

при отсутствии эффекта от эмпирической терапии, проводится бактериологическое исследование мокроты,

при тяжелом обострении болезни проводят исследование газового состава крови,

исследование бронхиального дерева необходимо для дифф. диагностики с другими заболеваниями легких и др.

Мониторирование ОФВ1

Позволяет достоверно подтвердить наличие хронической обструктивной болезни метод мониторирования ОФВ. Ежегодно определяя спирометрически этот показатель с возрастом отмечается ежегодное падение ОФВ в норме в пределах 30 мл в год. Для больных ХОБЛ характерно падение показателя ОФВ (по эпидемиологическим исследованиям в разных странах) установили, что показатель более 50 мл в год.

Необходимо отметить, что, в случае если симптомы астмы возникают редко и приведенные критерии не позволяют ее диагностировать, такие больные требуют систематического наблюдения с периодической оценкой симптоматики.

1.6 Лечение ХОБЛ

Основные направления лечебных мероприятий, осуществляющихся при ХОБЛ включают в себя ряд пунктов:

1. отказ пациента от курения;

2. снижение воздействия других этиологических факторов;

3. рациональную фармакотерапию (базисную терапию при стабильном состоянии больного и лечение обострений заболевания);

4. оксигенотерапию на поздних стадиях заболевания;

5. методы хирургического лечения по показаниям.

Основой лечения уже сформировавшейся ХОБЛ является фармакотерапия. Целью базисной фармакотерапии является контролирование симптомов, замедление темпов прогрессирования заболевания, уменьшения частоты и тяжести обострений, предупреждение развития осложнений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки, снижение летальности.

В настоящее время существует широкий диапазон вариантов терапии для лечения ХОБЛ. Основой лечения ХОБЛ является воздействие на ведущий патогенетический механизм - бронхообструкцию [13]. Поэтому необходимо использование бронхолитиков, которые расслабляют гладкую мышцу в легочной ткани и расширяют бронхи. Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются антихолинергические препараты (коротко- и длительнодействующие), b2-агонисты (коротко- и длительно-действующие), метилксантины и комбинированные препараты [6]. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования. Начиная со второй стадии течения ХОБЛ, согласно рекомендациям GOLD (международной стратегии лечения и профилактики ХОБЛ), показано лечение одним или более длительно-действующим бронходилататором. Как b-агонисты, так и антихолинергические препараты длительного действия предпочтительнее препаратов короткого действия[7].

В Новосибирской области было проведено крупное исследование в рамках изучения заболеваемости ХОБЛ и бронхиальной астмы. Оценка проводилась с помощью введения электронных карт, где отмечались все основные статистические данные по заболеванию и проводимой терапии. Цель данного исследования - оптимизация лечебного процесса, повышение эффективности диагностики на ранних стадиях, осуществление правильной терапии согласно последним рекомендациям GOLD. В данное исследование вошло 1183 пациента, из них 337 больных с бронхиальной астмой и 935 человек, страдающих ХОБЛ. На основании полученных данных из электронных карт было выявлено, что среди больных ХОБЛ превалировали мужчины преимущественно от 50 до 66 летнего возраста, в меньшей степени заболеванию подвержены женщины (рис. 1).

Анализ данных спирометрии и числа обострений показал, что больше половины пациентов имели III степень тяжести ХОБЛ, что составило 54%, 38% имели II степень и 8% пациентов - крайне тяжелую IV степень тяжести заболевания. Количественный анализ обострений ХОБЛ не является точным в связи с отсутствием четкого определения в рекомендациях по ХОБЛ, а также в связи с пограничной оценкой их количества. Что касается данных по инвалидности, то было выявлено, что среди пациентов со II степенью тяжести инвалидность 3-й группы имели 10,4% и 2-й группы - 6,4%, в отношении пациентов III степени инвалиды 3-й группы составили 32,79%, 2-й группы - 17,49%, и данные по больным с IV степенью заболевания показали, что 3-ю группу имели 40% пациентов и 2-ю группу - 36% (рис. 2).

По отношению к факторам риска были получены следующие результаты: курильщики составили 43,88%, бросившие курить - 36,42, ранее не курящие - 22,69% и лица, имеющие профессиональные риски - 27,89%. Из сопутствующих заболеваний самыми частыми были: бронхиальная астма (43,92%), респираторные инфекции (36,2%), артериальная гипертензия (47,48%), ишемическая болезнь сердца (21,36%), сахарный диабет (8,31%), сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета (6,53%). При оценке течения ХОБЛ за 12 месяцев было выявлено, что без обострений заболевание протекало у 14,5%, 1-2 обострения в год отмечалось у 57,1%, 3 и более обострения - у 28,4%.

Необходимость в стационарном лечении составила: 34,66% - это одна госпитализация в течение 12 месяцев, 14,72% - две и более госпитализации за год. В оказании скорой медицинской помощи нуждалось 32,05% среди исследуемых пациентов. Анализ данных по дате постановке диагноза и выявлению первых симптомов показал, что в более чем 70% случаях разница во времени составила от 4-х до 10 лет, и в 30% случаях год установления заболевания совпадал с выявлением первых симптомов ХОБЛ.

Оценка терапии, которую получали пациенты, показала следующие результаты: 30% больных в качестве базисного лечения получали комбинированные ингаляционные препараты, включающие глюкортикоиды и b2-агонисты длительного действия; такое же количество пациентов получали Беродуал Н - комбинированный бронхолитический препарат (ипратропия бромид - м-холиноблокатор, и фенотерола гидробромид - бета2-адреномиметик); 15% принимали ингаляции глюкортикоидов (беклометазон); 7% получали ингаляции длительнодействующих b2-агонистов (форматерол, индакатерол); у 5% больных основная терапия в виде ингаляций блокатора м-холинорецепторов продолжительного действия - тиотропия бромида; 10% пациентов получали гормональную терапию (преднизолон, полькортолон, кеналог перрорально); 3% принимали внутрь таблетки эуфиллина, теофедрина.

Анализ полученных результатов по изучению заболеваемости ХОБЛ в Новосибирской области показал ряд важных проблем, которые влияют на качество, своевременность и правильность ведения пациентов по данной нозологии. Одной из важных проблем является несвоевременная диагностика болезни, большой промежуток времени от появления первых симптомов до постановки диагноза. ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями и часто у пациентов, обратившихся по другой проблеме, случайно при исследовании ФВД, диагностируют ХОБЛ.

Начиная со второй стадии течения ХОБЛ, согласно рекомендациям GOLD, показано лечение одним или более длительно-действующим бронходилататором. Однако на практике получается, что только половина пациентов получают адекватную терапию, включающую b2-агонисты и антихолинергические препараты длительного действия, комбинированные ингаляционные препараты, остальные пациенты пользуются короткодействующими b- агонистами, необоснованно получают гормональную терапию.

В рамках последнего пересмотра рекомендаций GOLD в 2010 г. в список рекомендуемых длительнодействующих бронхолитиков был включен новый селективным агонист b2-адренорецепторов длительного действия Индакатерол (Онбрез Бризхалер) [1]. Фармакологическое действие индакатерола обусловлено стимуляцией внутриклеточной аденилатциклазы, фермента, который катализирует превращение АТФ в циклический 3?,5?-аденозинмонофосфат (циклический АМФ). Повышение содержания циклического АМФ приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Индакатерол имеет крайне высокое сродство с липидными рафтами мембраны клетки. Задерживаясь в них, он способен действовать 24 ч, тем самым позволяя использование его один раз в сутки. В работе Lombardi (2009) было отмечено,что сродство индакатерола c липидными рафтами более чем в 2 раза выше, чем у салметерола. После ингаляции препарат оказывает быстрое и продолжительное бронходилатирующее действие.

Индакатерол снижает динамическую и статическую гиперинфляцию (повышение объемов легких в конце спонтанного выдоха) у пациентов со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ [12, 13]. Препарат позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки и повысить качество жизни пациента (уровень доказательности А). Также наблюдается достоверное снижение риска обострений ХОБЛ (увеличение времени до следующего обострения), уменьшение потребности в ингаляционных агонистах b2-адренорецепторов короткого действия и улучшение качества жизни больных [14].

В соответствие с рекомендациями GOLD основными группами для назначения индакатерола представлены в таблице 1[1]:



Основные группы для назначения индакатерола
1	молодые пациенты с впервые выявленной ХОБЛ и ранее не принимавшим ДДБД
2	получающие короткодействующие бронхолитики, ИГКС и другие препараты, не соответствующие их тяжести
3	в том случае если назначение тиотропия бромида недостаточно эффективно
Моменты назначения	При наличии сохраняющихся обострений	Если больной не удовлетворен качеством проводимой терапии
Рекомендуемая доза индакатерола	для пациентов с ХОБЛ составляет 150 мкг 1 р./сут.	Для более тяжелых больных ХОБЛ возможен выбор дозы индакатерола 300 мкг (в 1 капсуле)

Повышение дозировки препарата может давать дополнительный клинический эффект.

Лечебный эффект оценивается не ранее, чем через 1 меc. терапии. Препарат представляет собой капсулы с порошком для ингаляций, которые следует применять только для ингаляций через рот с помощью капсульного дозированного порошкового ингалятора - Бризхалера. В отличие от традиционных дозированных аэрозольных ингаляторов при использовании Бризхалера не требуется координация вдоха с нажатием на баллончик, что существенно повышает легочную депозицию действующего вещества и, соответственно, эффективность ингаляции. Благодаря этому Бризхалер может эффективно использоваться пациентами с ХОБЛ любой степени тяжести, даже с тяжелыми нарушениями функции легких [13]. Сохраняемый эффект в конце периода дозирования по ОФВ1 численно и статистически превышает показатели групп сравнения, а скорость наступления максимального эффекта после приема препарата дает возможность пациенту максимально быстро и эффективно «раздышаться» с утра [15, 16].

По данным проведенных исследований, все показатели, связанные с профилем кардиологической безопасности, соответствовали данным групп сравнения. В настоящий момент за 3 года применения индакатерола в мировой клинической практике не было отмечено случаев серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. По частоте и структуре нежелательных явлений (назофарингит, кашель, инфекции верхних дыхательных путей и головная боль) индакатерол сопоставим с тиотропием, салметеролом, формотеролом и плацебо. Механизм кашля, возможно, связан со стимулирующим влиянием препарата на кашлевые рецепторы в верхних/центральных дыхательных путях [14].

К настоящему времени накоплена солидная доказательная база эффективности и безопасности индакатерола, и этот препарат включен в рекомендации GOLD. В целом в клинических испытаниях по изучению индакатерола приняло участие более 10 тыс пациентов с ХОБЛ [15, 17]. Было убедительно показано, что индакатерол существенно превосходит по эффективности не только плацебо, но и другие современные бронхолитики для базисной терапии ХОБЛ (салметерол, формотерол и тиотропий). На настоящий момент Онбрез Бризхалер - это единственный препарат, ультрадлительного действия с однократным приемом в сутки, и обеспечивающий быстрый бронхолитический эффект через 5 мин после ингаляции. Кроме того, Онбрез Бризхалер снижает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ [14, 18].

При лечении ХОБЛ необходим комплексный подход. Несомненно важным является отказ от курения, как установленного фактора риска развития ХОБЛ и ее прогрессирования. Требуется не только своевременное применение надлежащих препаратов, но и обучение пациентов правильному пользованию ими, а также элементарным правилам самоконтроля и мерам неотложной самопомощи. Необходимы индивидуальный подбор гимнастики для тренировки дыхательной мускулатуры (а в некоторых случаях для коррекции дыхательной недостаточности и оксигенотерапия) и разработка индивидуальной реабилитационной программы для каждого больного [1].

Бронходилатационный тест

Величина ОФВ1 в постбронходилататорной пробе отражает cтадию и степень тяжести заболевания. Бронхолитический тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания:

1.для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установлении стадии и степени тяжести ХОБЛ;

2. для исключения БА (положительный тест);

3.для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;

4.для определения прогноза течения заболевания.

Выбор назначаемого препарата и дозы.

В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать бета-2 -агонисты короткого действия - вентолин (сальбутамол) 4 дозы - 400 мкг с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин; или антихолинэргические препараты - ипратропиум бромид (4 дозы - 80 мкг) с измерением бронходлатационного ответа через 30 - 45 минут.

Способ расчета бронходилатационного ответа.

Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл [ОФВ1 абс. (мл). Бронхиальная обструкция также считается обратимой при росте ПОС выд на 60 л/мин.

Глюкокортикоиды. Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикоидов на течение ХОБЛ показано, что они не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыхательных путей при ХОБЛ являются предметом интенсивных исследований.

Вакцины. Вакцинация против гриппа снижает тяжесть обострений и смертность больных ХОБЛ примерно на 50%. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются однократно в октябре -- первой половине ноября. В последнее время на первый план выступает ежегодная профилактическая вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной, снижающая показатели смертности больных примерно на 50%, позволяющая уменьшить число обострений заболевания, их продолжительность и тяжесть течения, а значит, улучшить показатели бронхиальной проходимости, уменьшить число дней нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов [11].

Данных об эффективности пневмокококковой вакцины, содержащей 23 вирулентных серотипа этого микроорганизма, у больных ХОБЛ недостаточно [8, 9]. Вместе с тем некоторые эксперты рекомендуют ее применение при этом заболевании для профилактики пневмонии [6].

Антибиотики. В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ. Антибактериальная терапия проводится исключительно в период обострения ХОБЛ.

Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала.

Антиоксиданты. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3-6 мес) в дозе 600 мг/сут.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.

Больные с генетически детерминированным дефицитом б1-антитрипсина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.

Оксигенотерапия

Известно, что дыхательная недостаточность -- это основная причина смерти больных ХОБЛ. Коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода является патогенетически обоснованным методом лечения. Различают кратковременную и длительную оксигенотерапию [4, 15]. Первая используется при обострениях ХОБЛ. Вторая применяется при крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ1<30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO2) в артериальной крови не ниже 60 мм рт. ст. или сатурации (SaO2) не менее чем до 90% в покое, при физической нагрузке и во время сна.

Длительное лечение кислородом следует проводить не менее 15 ч в день. Скорость потока газа обычно составляет 1-2 л/мин, при необходимости она может быть увеличена до 4 л/мин. Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.

В качестве источников кислорода используются баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Наиболее экономичны и удобны для домашнего использования концентраторы кислорода.

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110-200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10-15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70-75 и 60%.

1.7 Профилактика

Главное средство профилактики - исключение провоцирующих факторов, способных вызвать заболевание. В первую очередь это касается курения.

Отказ от курения - единственный наиболее клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействие факторов риска развития ХОБЛ. Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование. Данное исследование Anthonisen et al. демонстрирует замедление скорости ежегодного снижения ОФВ1 после отказа от курения (27 мл/год против 60 мл/год у продолжающих курить)(рис. 10).

Говоря о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний (а их всего девять), единодушно назвали курение фактором риска №1. Напомним все факторы риска: нездоровое, несбалансированное питание, избыточный вес, гиподинамия, артериальная гипертония, гиперхолистеринемия, курение, алкоголизм, стресс, сахарный диабет.

Если говорить о пациентах, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, то чаще всего в арсенале они имеют не один, а несколько факторов риска. Учеными доказано, что устранение трех из них (курение, гиперхолистеринемия, артериальная гипертония) дают снижение смертности на 70%, а если в эту группу добавить алкоголь, то снижение смертности возрастает до 87%. Цифры весьма внушительные, но как сподвигнуть наших сограждан на систематическую заботу о своем здоровье? Вот уж поистине верно сказано: «Сила есть, воля есть, а силы воли -- нет»… В ряде медицинских организаций нашей страны стентирование сосудов не проводят тем, кто курит или имеет вес 100-120 кг - какой смысл прибегать к операции, если человек сам элементарно не стремится снизить воздействие вредных факторов? Но вернемся к курению. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), с курением связано 90% ежегодной смертности от рака легких, 75% смертей от хронической легочной обструкции (бронхит, эмфизема), а также 25% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Курение можно сравнить с эпидемией, которая забрала больше человеческих жизней, чем СПИД, войны и геноцид, вместе взятые.

Как же цинична и безнравственна беременная женщина с сигаретой в зубах - приносящая свое дитя в жертву сомнительному «удовольствию»… Дети особенно уязвимы к ядам табачного дыма. Обкуренные родителями, они растут ослабленными, отстающими от сверстников в физическом и умственном развитии. Рождаются с врожденной патологией (порок сердца, недостатки в развитии мозга) или с врожденными уродствами (расщелины неба, «волчья пасть», сросшиеся пальцы на руках или ногах). За пристрастие к табаку матери дети расплачиваются лейкемией или самым страшным - внезапной смертью…

А пассивное курение -- насколько опасно оно? «Около 80% населения России подвергается ежедневному пассивному курению табака. Вещества, содержащиеся в табаке, обладают токсичными, мутагенными и канцерогенными свойствами», -- говорится в Концепции осуществления государственной политики противодействия потребления табака на 2010-2015 гг.

Исследованиями доказано: пассивное курение увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, негативно сказывается на репродуктивной функции, провоцирует развитие бронхиальной астмы и аллергических проявлений. Кроме того, в два раза увеличивается риск возникновения нейросенсорной тугоухости у детей, и эта проблема в мире возрастает.

По мнению зарубежных ученых, воздействие пассивного курения на здоровье и развитие детей более серьезное, чем считалось ранее. Длительное его воздействие способствует развитию у некурящих всего «букета заболеваний», свойственных курильщикам. Поэтому от опасности пассивного курения детей, как и всех нас, может защитить только обстановка, свободная от табачного дыма.

Ряд шагов в этом направлении принят в нашей стране на самом высоком уровне. Вступил в силу Закон №15-ФЗ от 23.02.2013 г. «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». В ст. 12 предусмотрен запрет табака на отдельных территориях, в помещениях и на объектах -- образования, культуры, здравоохранения, но, в частности, пункт о запрете курения в гостиницах, предприятиях торговли и общепита, а также на судах и в поездах дальнего следования, в лифтах и помещениях общего пользования многоквартирных домов вступает в силу с 1 июня 2014 г.

Хочется надеяться, что этот закон будет работать, к сожалению, нет закона, запрещающего курение в родных стенах дома, а это значит, что курящие папы и мамы будут и дальше отравлять жизнь самых дорогих и близких людей, своих детей?

Осложнения ХОБЛ: острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ ) Диагностика ХОБЛ.

ХОБЛ можно предполагать у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка при условии существования в анамнезе факторов риска развития болезни (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи). осуществляется на основании следующих данных: 1) наличия факторов риска; 2) клинических признаков, ранними из которых являются кашель и экспираторная одышка; 3) неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости по данным ФВД; 4) исключения других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных ХОБЛ симптомов. Формулировка развернутого клинического диагноза ХОБЛ включает тяжесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия); фазу процесса - обострение или ремиссия; наличие осложнений (дыхательная недостаточность, легочное сердце, недостаточность кровообращения). При тяжелом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).

Выводы:

В нашей стране проблема ХОБЛ стоит особенно остро, что обусловлено широким распространением курения, неблагоприятной экологической обстановкой, климатическими факторами и несвоевременной диагностикой заболевания. Задачами становится определение новых способов ранней диагностики, назначение своевременной и адекватной терапии согласно последним международным рекомендациям GOLD.

Не менее важно осуществлять контроль над правильностью выполнения всех рекомендаций по лечению, что поможет предотвратить прогрессирование заболевания, уменьшить частоту обострений. Одним из возможных решением данной проблемы может послужить ведение электронных карт, которые помогут в практической деятельности врача. Основные направления лечебных мероприятий, осуществляющихся при ХОБЛ включают в себя ряд пунктов:

1. отказ пациента от курения;

2. снижение воздействия других этиологических факторов;

3. рациональную фармакотерапию (базисную терапию при стабильном состоянии больного и лечение обострений заболевания);

4. оксигенотерапию на поздних стадиях заболевания;

5. методы хирургического лечения по показаниям.

Основой лечения уже сформировавшейся ХОБЛ является фармакотерапия. Целью базисной фармакотерапии является контролирование симптомов, замедление темпов прогрессирования заболевания, уменьшения частоты и тяжести обострений, предупреждение развития осложнений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки, снижение летальности.

Глава 2. Практическое исследование роли курения на развитие ХОБЛ

Ключевыми положениями определения ХОБЛ являются:

Клиническая картина: длительный кашель, продукция мокроты, одышка, усиливающаяся по мере нарастания тяжести заболевания; в терминальной стадии - тяжелая дыхательная недостаточность и легочное сердце.

Патофизиологические механизмы:

ограничение воздушного потока, мукоцилиарная дисфункция, нейтрофильное воспаление и структурные изменения дыхательных путей, которые приводят к нарушению ФВД по обструктивному типу:

Изменение экспираторной части кривой «поток-объем»,

Снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%,

Снижение постбронхолитического значения ОФВ1 < 80% от должной величины, Прогрессирующее снижение этих показателей, Нарушение газообменной функции легких.

Путем практического исследования попытаемся определить факторы приведшие к развитию заболевания ХОБЛ.

Провели опрос 20 пациентов, страдающих заболеваниями легких. Представили различные аспекты ниже (таблица 1).

Разработка памятки по профилактике ХОБЛ

Рекомендации по прекращению потребления табака:

Проблема

Среди взрослых мужчин курение служит причиной 90% всех смертей от рака легких, трахей и бронхов, 92% смертей от рака губ, ротовой полости и гортани, 78% смертей от рака пищевода, 40% смертей от рака почек, 47% смертей от рака желчного пузыря, 29% смертей от рака поджелудочной железы и 17% от рака желудка.

Учитывая распространенность курения на сегодняшний день, даже если предположить, что уже ни один человек больше не начнет курить, можно утверждать, что табакокурение - это причина четверти миллиарда преждевременных смертей в экономически развитых странах. В среднем каждый курильщик сокращает свою жизнь на 7-9 лет.

Наносимый вред, механизмы, последствия

Курение - фактор риска самых разных заболеваний.

Фактор риска онкологических заболеваний. Табак - один из самых мощных канцерогенов для человеческого организма. Риск развития рака легких у курящих в 25 раз выше, чем в основной популяции.

Большинство видов рака: трахей, бронхов, глотки, гортани, полости рта и пищевода вызываются курением. Курение также можно считать значительным, хотя и в меньшей степени, фактором, провоцирующим развитие рака почек, поджелудочной железы, почек, желчного пузыря и желудка.

...