Уход за детьми медицинским персоналом

При одышке, представляющей собой затрудненное дыхание с нарушением ритма и силы дыхательных движений, помощь заключается в том, что ребенку придают в постели приподнятое положение. Под спину подкладывают 2-3 подушки, освобождают от тяжелого одеяла и стесняющей одежды. Необходим постоянный приток свежего воздуха, по показаниям проводят ингаляции, оксигенотерапию.

При кашле, который может быть как сухим, так и влажным с отделением мокроты, проводят мероприятия, способствующие ее отхождению. Детям с сухим кашлем дают обильное теплое питье, в том числе молоко с бикарбонатом натрия (в стакан теплого молока на кончике ножа добавляют питьевую соду). Воздух в помещении, где находится ребенок, должен иметь повышенную влажность.

Отхаркивающие препараты растительного происхождения (отвары и настои корня алтея и корня солодки, термопсиса и др.) следует принимать каждые 2 ч. Для симптоматического лечения детей с кашлем разной этиологии часто используют пакселадин (окселадина цитрат): 1 мерная ложка (5 мл соответствуют дозе 10 мг на 10 кг массы тела в сутки), кратность приема - 2-3 раза в сутки. Оправдано применение аэрозольных ингаляций (воды, физраствора) у детей с мучительным кашлем при помощи ручного ингалятора, полоскание горла 1-2 % раствором натрия гидрокарбоната и (или) хлорида, настоем эвкалипта, смазывание зева раствором Люголя, орошение зева препаратом «Ингалипт». Употребление драже «Фалиминт», леденцов «ХОЛС», «ВИКС» приносят субъективное улучшение.

При наличии у ребенка влажного кашля для лучшего отхаркивания назначают N-ацетилцистеин (флуимуцил), гексапневмин, настои из корня девясила, травы термопсиса, травы мать-и-мачехи или минеральную воду боржом с теплым молоком. Муколитики способствуют разжижению мокроты и ее отхождению, поэтому их назначают только при наличии мокроты. Препараты выбора: мукалтин, бромгексин, амброксол (амбробене, амброгексал и др.), грудной эликсир, нашатырно-анисовые капли (столько капель на прием, сколько лет ребенку), детская микстура от кашля и др.

Ацетилцистеин обладает мощным муколитическим действием, что представляет опасность при сниженном кашлевом рефлексе.

Внимание! Если ребенок получает муколитические средства, то после их применения происходит резкое разжижение бронхиального секрета, и требуются дренажные мероприятия - отсасывание секрета из дыхательных путей, дыхательная гимнастика и т.д.

Для уменьшения воспалительных изменений верхних дыхательных путей необходимо использовать горчичники, банки. Лекарственные средства, направленные на подавление кашлевого рефлекса (глауцин, либексин, тусупрекс, стоптуссин), применяют только по назначению врача.

При появлении мокроты медицинская сестра должна обращать внимание на количество отделяемого, консистенцию, запах и цвет. Наличие свежей крови или ее прожилок свидетельствует о легочном кровотечении либо кровохарканьи. Эти сведения необходимо немедленно сообщать врачу. Для лучшего отхождения мокроты применяют так называемый постуральный дренаж: больному создают вынужденное положение тела («дренаж положением тела»). При одностороннем процессе, например в верхней доле легкого, больного кладут на здоровый бок, в нижней доле - на живот с опущенным головным концом ( 37). В дренажном положении полезно делать массаж грудной клетки путем поглаживания, растирания, разминания и легкого поколачивания мышц спины. Постуральный дренаж проводят 2-3 раза в день по 20-30 мин. У малышей стимуляция активного кашля достигается путем раздражения корня языка шпателем.

Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма у больных детей.

Боли в грудной клетке во время глубокого вдоха могут указывать на поражение плевры. Для уменьшения болей ребенка чаще всего кладут на больной бок, хорошо укрывают. Если заподозрен плеврит, то в диагностических целях проводится рентгеноскопия грудной клетки, при наличии выпота - пункция, по показаниям - бронхоскопия. Медицинские сестры, выполняя назначения врача, применяют такие

средства отвлекающей, рассасывающей и противовоспалительной терапии, как инъекции антибиотиков, горчичники, озокеритовые аппликации, постановка пластыря, проводят сеансы ультрафиолетового облучения и т.д.

При заболевании гриппом (острая респираторная вирусная инфекция - ОРВИ) ребенку обеспечивают покой, постельный режим, дают горячее молоко и щелочное питье (боржом). При высокой температуре тела назначают холод на голову, применяют жаропонижающие средства. В качестве отвлекающих процедур ставят на переднюю поверхность грудной клетки горчичники, используют ручные и ножные ванны. В первые часы заболевания больному ребенку, а также детям, находившимся в контакте с больным, закапывают интерферон по 2-3 капли в каждую ноздрю каждые 2 ч. В случае неосложненного гриппа ребенок остается дома.

При крупе помощь ребенку осуществляется безотлагательно. Являясь грозным осложнением ОРВИ, ложный круп представляет собой острый стенозирующий ларинготрахеит и чаще всего наблюдается у детей дошкольного возраста. О крупе свидетельствуют появление, как правило, вечером или ночью приступообразного грубого, «лающего» кашля и затрудненного вдоха. Меняется тембр голоса ребенка. При развитии крупа следует немедленно вызвать врача, оказать неотложную помощь: создать спокойную обстановку, обеспечить приток свежего воздуха, дать теплое щелочное питье, провести отвлекающие местные процедуры (ножные ванны, горчичники на верхнюю часть грудной клетки). Эффективны ингаляции теплого влажного воздуха. Используются либо специальные парокислородные палатки, где поддерживаются температура 30 °С, 100 % влажность, подача кислорода в концентрации 50-60 % ( 39), либо ингаляторы - ультразвуковые, аэрозольные, паровые. После оказания экстренной помощи показана срочная госпитализация. При развитии удушья немедленно проводят ИВЛ.

При бронхиальной астме уход заключается в контроле за течением заболевания, исключении контакта с аллергенами (элиминация аллергенов), выполнении назначений врача, обучении родителей и больного ребенка (участие в астма-школе) и т.д.

Контроль за бронхиальной астмой - комплексное понятие, которое включает: динамику клинических показателей, отслеживание количества обострений, определение потребности в в-адреномиметиках и других препаратах, физическую активность, циркадные вариации

пиковой скорости выдоха (норма менее 20 % по данным пикфлоуметра), нежелательные лекарственные проявления, качество жизни больного (рекомендации GIN A = Global Initiative For Asthma).

Мониторинг функции дыхания при помощи пикфлоуметра ( 40). Измерения позволяют достаточно точно классифицировать тяжесть течения бронхиальной астмы у детей начиная с 4-5 лет. Низкая пиковая (форсированная) скорость выдоха (ПСВ), как правило, бывает рано утром. Процедура проводится утром и вечером перед сном до приема лекарств. В прибор обязательно вставляется индивидуальный мундштук. Детям объясняют, что воздух нужно выдыхать так, будто гасишь свечи на торте по случаю дня рождения. Обычно ребенка просят сделать выдох 3 раза, при этом фиксируется максимальный результат. При правильно подобранном лечении и в фазе ремиссии заболевания «утренний провал» ПСВ незначителен и не превышает 20 %. для контроля за бронхиальной астмой у детей

Элиминация триггерных факторов. С целью элиминации проводится влажная уборка, используют очистители воздуха. Поддерживается оптимальная влажность воздуха в помещении. Необходимо полное удаление источников эпидермальных аллергенов из окружения ребенка - домашних животных, птиц, снижение аллергенов микроклещей домашней пыли, уничтожение тараканов. Необходимо отказаться от курения в квартире, где живет ребенок, страдающий астмой. Из рациона исключают пищевые аллергены и продукты, содержащие экзогенные гистаминолибераторы: рыбу, редис, цитрусовые и др. Ограничивают употребление продуктов, содержащих перекрестно-реагирующие аллергены: яблоки, морковь, орехи, мед и др. Противопоказаны кулинарные изделия, изготовленные с употреблением красителей желтого цвета. Все постельные принадлежности еженедельно стирают в горячей (55-60 °С) воде, ковры обрабатывают акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой либо меняют на линолеум или деревянные полы, мягкие игрушки стирают в горячей воде или периодически замораживают. Следует не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года (применение домашних ионизаторов воздуха малоэффективно).

Лекарственная терапия подразумевает, прежде всего, средства базисной терапии, которые ребенок получает длительное время (месяца, годы). К ним относятся противовоспалительные препараты (кромоны, глюкокортикоиды, антилейкотриеновые) и средства, улучшающие дыхание, с длительным действием (пролонгированные 3₂-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Особое внимание уделяется ингаляционным глюкокортикоидам (ИКС), таким как бекотид, фликсотид, ингакорт - очень важно контролировать время их применения и ингалируемую дозу. Недопустимо внезапно отменять ИКС!

При остром приступе назначают селективные р₂-агонисты короткого действия: сальбутамол (вентолин, саламол по 100 мкг, сальбен по 200 мкг в 1 ингаляционной дозе), фенотерол (беротек = 100 или 200 мкг в 1 ингаляционной дозе), тербуталин (бриканил = 500 мкг в 1 ингаляционной дозе). Важно использовать оптимальный способ доставки препарата, используя спейсер или небулайзер. Следует помнить, что риск побочных эффектов при пероральном или парентеральном способах доставки препаратов выше, чем при их ингаляции, но важно, чтобы ребенок получил необходимую дозу полностью.

При неотложной терапии для снятия приступов удушья практически всегда используют эуфиллин. Препарат вводится внутривенно в виде 2,4 % раствора капельно в 150-200 мл физиологического раствора в течение 30-60 мин, его назначают внутрь или внутримышечно. Безопасными считаются дозы, при которых достигается его концентрация в плазме на уровне 5-15 мкг/мл. При отсутствии контроля за его концентрацией в плазме возможна передозировка. Побочные явления при применении теофиллина (эуфиллина): со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение АД, сердцебиение, кардиалгии, нарушения ритма сердца, со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея, со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Специфическая иммунотерапия. Специфическую гипосенсибилизацию в виде парентерального введения аллергена в малых дозах проводят детям с атопической формой астмы в стадии ремиссии и только с тем аллергеном, который вызывает положительную реакцию при проведении кожной пробы. Начальной лечебной дозой для большинства детей является 0,1 мл стандартного аллергена в разведении 10^-6. Детям с очень высокой степенью реактивности лечение приходится начинать с разведения 10^-7 и даже 10^-8. Инъекции делают ежедневно при атопической и с интервалом в 4-5 дней при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы. Максимальная доза у детей - 0,5 мл стандартного аллергена в разведении 1:10. Конечную дозу обычно вводят еще некоторое время при постепенном увеличении интервала от 1 до 4 нед.

Внимание!После каждой инъекции аллергена ребенок должен находиться под медицинским контролем в течение 45 мин.

Меры по вторичной профилактике бронхиальной астмы у детей включают предупреждение заболеваний ОРЗ. По показаниям назначают поликомпонентную бактериальную вакцину ВП-4, иммуномодуляторы на основе рибосом бактерий (рибомунил), лизатов бактерий (ИРС 19, имудон, бронхомунал, бронховаксом) или химически чистых веществ (галавит, гепон, полиоксидоний и др.). Требуется тщательно соблюдать режим лечения. В период ремиссии помогают закаливание, занятия плаванием, гимнастикой и т.д. Одно из центральных мест в лечении и профилактике бронхиальной астмы занимает образовательная программа для больного ребенка в астма-школе, занятия в которой обычно ведут медицинские сестры.

При попадании инородного тела в носовой ход и дыхательные пути медицинский персонал должен быстро оказать квалифицированную помощь, так как малейшее промедление может привести к полной их закупорке и развитию асфиксии (удушье).

Если инородное тело попало в носовые ходы, то ребенку закрывают одну ноздрю и просят высморкаться. Если инородное тело осталось, то его удаление из полости носа проводит врач.

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка грудного возраста следует перевернуть его вниз головой ( 41, а). Помощь ребенку более старшего возраста заключается в следующем: если при кашле инородный предмет удалить не удается, медицинская сестра укладывает ребенка животом на согнутое колено, низко опускает голову и легко постукивает рукой по спине. В любом случае необходимо вызвать дежурного врача. При отсутствии эффекта ребенка переводят в реанимационное отделение для бронхоскопии.

Отек легкого. При оказании неотложной помощи больному ребенку необходимо придать полусидячее положение и максимально быстро восстановить проходимость дыхательных путей, очистив их от накопившейся жидкости. С целью устранения вспенивания отечной жидкости в дыхательных путях больному проводят ингаляцию кислородом, увлажненным парами 96 % спирта, подающимся со скоростью 8-12 л/мин. Для уменьшения нагрузки на малый круг кровообращения и легкие можно наложить жгуты на бедра (при этом пульс на нижних конечностях должен определяться). Снимать жгуты одновременно нельзя, поскольку это может привести к перегрузке малого круга кровообращения за счет резкого возрастания притока венозной крови. Кроме того, больному с отеком легких по назначению врача проводится внутривенное введение мочегонных препаратов, сердечных гликозидов и других фармакологических препаратов.

При острой дыхательной недостаточности помощь заключается в проведении оксигенотерапии, респираторно-ингаляционной терапии, ИВЛ.

Оксигенотерапия является наиболее эффективным способом, с помощью которого можно ликвидировать или уменьшить артериальную гипоксемию (низкое содержание кислорода в крови).

Оксигенотерапию проводят длительно - от нескольких часов до нескольких суток, непрерывно, при постоянной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, равной 24-44 %. Важнейшее условие оксигенотерапии - соблюдение правил асептики. При применении носовых катетеров (стерильных) лучше использовать двойные изогнутые канюли из мягкого пластика с двумя короткими надставками, которые, измерив предварительно величину вводимого катетера, вводят в носовые ходы и фиксируют с помощью лейкопластыря на щеке. Подаваемый кислород обязательно должен быть увлажнен, для чего его с помощью аппарата Боброва пропускают через стерильную воду.

Кроме того, используют лицевые маски, создающие определенную концентрацию кислорода. Кислородные палаты малопригодны для контролируемой оксигенотерапии. Более распространены пластмассовые колпаки и тенты для головы. Они могут быть снабжены дозатором кислорода (подсасывающим устройством), обеспечивающим определенную его концентрацию, и увлажнителем.

Респираторно-ингаляционная терапия заключается в проведении вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) в сочетании с ингаляционной терапией. ВИВЛ проводят с помощью прессоциклических респираторов типа «Хиролог-1», «Bird-Mark-8», «Пневмат». Первые два аппарата снабжены системой «откликания» на

собственное усиление вдоха больного и дают возможность осуществлять ВИВЛ в триггерном режиме. Данный метод позволяет проводить направленную оксигенотерапию, ингаляции аэрозолей в режиме положительного давления в конце выдоха. Особое значение респираторно-ингаляционная терапия имеет в профилактике и лечении послеоперационных легочных осложнений.

Искусственная вентиляция легких используется для поддержания газообмена в организме. Для проведения этой процедуры ребенка необходимо уложить на спину с откинутой назад головой, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей; расстегнуть одежду, стесняющую грудную клетку. Если в полости ротоглотки имеются рвотные массы или слизь, то их удаляют при помощи электроотсоса. Содержимое из полости рта можно удалить также пальцем, салфеткой и т.п.

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей голову больного максимально запрокидывают кзади, при необходимости фиксируют язык ( 43, а, б). Одну руку подкладывают под шею, вторую кладут на лоб и проводят ИВЛ способом «изо рта в рот» ( 43, в) или «изо рта в нос» ( 43, г). При ИВЛ первым способом проводящий манипуляцию делает глубокий вдох, плотно прижимает свой рот ко рту ребенка и вдувает воздух, при этом нос зажимают первым и вторым пальцами. Выдох происходит пассивно вследствие эластического строения грудной клетки ребенка. При способе «изо рта в нос» воздух вдувают через носовые ходы. При обоих способах вдыхать через рот и нос надо через платок или марлю. Частота ИВЛ должна быть не менее 40 вдуваний в минуту у новорожденных и 20 - у детей старшего возраста.

Если пострадавший ребенок находится без сознания и у него размозжено лицо или он болен полиомиелитом, бешенством, СПИДом, столбняком, то ИВЛ проводят с помощью метода Холгера - Нильсена ( 44, а) или Сильвестра ( 44, б). Частота надавливаний на лопатки (грудину) у детей школьного возраста - 16-20 в минуту, а у детей дошкольного возраста - 20-30 в минуту до появления самостоятельного дыхания или прибытия врача.

В условиях стационара для поддержания искусственного дыхания используют дыхательный мешок с маской (типа Амбу). Мешок снабжен клапаном, который при надавливании на мешок автоматически закрывается, и весь воздух через маску поступает больному. Маска должна плотно охватывать нос и рот больного ( 45). ИВЛ осуществляют ритмичным надавливанием на мешок с интервалом около 2 с для пассивного выдоха.

Критериями эффективности ИВЛ являются движения (экскурсии) грудной клетки при вдохе, «дыхательный» шум при выдохе, исчезновение синюшности и мраморности кожных покровов. Вопрос о целесообразности продолжения ИВЛ ручным методом или подключении больного к аппарату искусственного дыхания решает врач.

Понятие об отдышке, патологических видах дыхания. Насморк, туалет носа

При одышке, представляющей собой затрудненное дыхание с нарушением ритма и силы дыхательных движений, помощь заключается в том, что ребенку придают в постели приподнятое положение. Под спину подкладывают 2-3 подушки, освобождают от тяжелого одеяла и стесняющей одежды. Необходим постоянный приток свежего воздуха, по показаниям проводят ингаляции, оксигенотерапию.

При насморке перед кормлением проводят туалет носа, очищая носовые ходы с помощью ватного жгутика, смоченного вазелиновым или другим маслом. В отдельных случаях, главным образом у детей раннего возраста, слизь из носовых ходов и полости рта удаляют при помощи электроотсоса или вакуумного приспособления. При наличии густой слизи в носовых ходах и носоглотке рекомендуется вначале механическое ее удаление или промывание носа теплым изотоническим раствором натрия хлорида или морской воды. Использование изотонического раствора морской воды (препараты типа Маример и др.) особенно показано при риносинуситах, аллергических и вазомоторных ринитах, аденоидитах.

Применение устройства для промывания носа. В настоящее время применяется несколько устройств, предназначенных для носового душа. Например, устройство «Ринолайф» состоит из контейнера емкостью 250 мл, крышка которого выполнена в виде оливы, полностью подходящей для перекрытия носового дыхания. В крышке имеется отверстие. Внутри контейнера олива соединена с трубкой, второй конец которой доходит до донышка контейнера. В качестве раствора используется 0,9 % раствор хлорида натрия при температуре 36-37 °С. Во время носового душа раствор полностью заполняет всю половину носа, доходит до носоглотки и перетекает в противоположную половину носа. Благодаря процедуре эффективно удаляются патологические выделения и пылевые частицы, размягчаются корки, восстанавливается носовое дыхание.

Применение сосудосуживающих капель (галазолин, санорин, нафтизин и др.) возможно после очищения носовых ходов, обычно у детей старше 5 лет. В качестве местного сосудосуживающего препарата используют б-адреномиметик оксиметазолин (називин и др). Его безопасность сопоставима с безопасностью изотонического солевого раствора. По показаниям используют протаргол или колларгол.

У грудных детей можно использовать капли Отривин® 0,05 % «Увлажняющая формула», обладающие двойным действием. Низкая концентрация активного вещества (ксилометазолина) устраняет заложенность носа, а увлажняющие компоненты смягчают слизистую оболочку носа. Отривин действует с первых минут, довольно долго - до 10 ч.

При сухости в носу смазывают слизистую оболочку масляным раствором витамина А, мазью календулы и др. Закапывание жидких масел (вазелинового, шиповника и т.д.) не рекомендуется. Один и тот же лекарственный препарат не следует использовать более 1 нед.

Патологическое дыхание проявляется обычно в виде изменения глубины, частоты и ритма дыхания. Учащение дыхания -- тахипноэ (см.) и урежение -- брадипноэ (см.) возникают при нарушении возбудимости дыхательного центра. К периодическим типам дыхания, возникающим в результате нарушения равновесия между возбуждением и торможением в центральной нервной системе, относятся дыхание Чейна -- Стокса, биотовское и Куссмауля.

Дыхание Чейна -- Стокса -- поверхностные и редкие дыхательные движения становятся глубже и чаще и после максимума снова слабеют и урежаются. После апноэтических пауз цикл повторяется снова. Встречается при тяжелых патологических процессах: нарушении кровообращения, кровоизлиянии в мозг, заболевании мозга, уремической и диабетической коме, различных интоксикациях и т. д.

Биотовское дыхание -- чередование глубоких вдохов с длительными паузами до Уг мин. Возникает при различных коматозных состояниях и всегда указывает на серьезный прогноз.

Большое дыхание Куссмауля -- порывы судорожных, глубоких вдохов, слышимых на расстоянии. Характерно для терминальных состояний.

Апноэ -- длительное отсутствие дыхательных движений. Наступает у человека после форсированного дыхания и обусловлено ослаблением раздражения дыхательного центра вследствие понижения напряжения углекислоты в альвеолярном воздухе и крови.

Воспаление среднего уха. Методика проведения компресса на уши

Воспаление среднего уха (отит) - осложнение заболеваний органов дыхания, особенно у детей раннего возраста. При катаральном отите на область уха обычно накладывают сухой или полуспиртовой компресс, закапывают «ушные» капли, обладающие обезболивающим и антимикробным действием (отипакс и др.). В случае гноетечения из слухового прохода необходимо провести соответствующий туалет. Для этого сухим или смоченным в растворе фурацилина жгутиком удаляют гнойное содержимое.

Острое воспаление среднего уха вызывается гноеродными микробами, а также пневмококком, кишечной палочкой и другими микроорганизмами, попадающими в барабанную полость через слуховую трубу. Этому способствуют воспалительные процессы в носу, его придаточных пазухах, носоглотке, а также инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и др.).

Реже инфекция заносится в среднее ухо током крови при таких инфекционных заболеваниях, как тиф, скарлатина, пиемия, и очень редко она попадает при травме барабанной перепонки.

Обычно острый средний отит начинается внезапно: появляются сильная боль в глубине уха, общее недомогание, повышается температура тела, иногда с потрясающим ознобом. Кроме боли, отмечаются шум в ухе, ощущение заложенности его, понижение остроты слуха, отмечается болезненность при давлении на сосцевидный отросток.

Продолжительность болезни при гнойных формах ее с прободением барабанной перепонки составляет 2--3 недели в легких случаях и 4--6 недель в средних и тяжелых случаях.

Сразу после перфорации барабанной перепонки или разреза ее состояние больного улучшается: боли уменьшаются или исчезают, понижается температура тела, уменьшается болезненность при давлении на сосцевидный отросток.

Если заметного улучшения не наступает, количество выделений из уха вместо постепенного уменьшения увеличивается, вновь повышается температура тела^" то это может свидетельствовать о развитии осложнения -- мастоидита.

В острой стадии необходимо соблюдать постельный режим, полный покой. Пища должна быть богата витаминами. Из общих лекарственных средств назначают сульфаниламиды (4--6 г) или пенициллин (400000-- 600000 ЕД в сутки), внутрь -- седативные, болеутоляющие, жаропонижающие средства. При сильных болях в ухе в него закапывают 10 % раствор карболовой кислоты в глицерине.

Наружно применяют тепло или холод, руководствуясь указаниями самих больных (одни чувствуют себя лучше от согревающего компресса, другие -- от применения холода).

Если симптомы бурно протекающего острого среднего отита не уменьшаются в течение 4--5 дней, то производят разрез барабанной перепонки (парацентез). Операция производится парацентезной иглой под местным обезболиванием.

Спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) гноетечение из уха прекращается, одновременно рубцуется перфорация, постепенно восстанавливается слух.

Восстановление слуха можно ускорить осторожными продуваниями уха, которые начинают после стихания воспалительных явлений и прекращения выделений.

Перед продуванием уха необходимо провести анемизацию слизистой оболочки носа и области устья слуховой трубы.

Наряду с наилучшим исходом острого среднего гнойного отита (выздоровлением), возможны понижение слуха в результате адгезивного процесса в барабанной полости (анкилоз сочленений между косточками, фиброз слизистой оболочки), образование сухой перфорации, переход в хроническую форму, развитие осложнений (переход воспаления на соседние участки или генерализация инфекции).

Техника забора слизи из носа и зева, сбор мокроты и направление для лабораторных исследований. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию

Взятие мазков со слизистой оболочки носа и зева. Мазки берут с помощью специальных тампонов, намотанных на проволоку или деревянную палочку. Приготовленные тампоны стерилизуют в автоклаве и помещают в пробирки.

Ребенка дошкольного возраста помощник медицинской сестры усаживает себе на колени, ноги больного охватывает своими ногами. Левой рукой фиксирует руки ребенка, а правой удерживает лоб ( 88). Медицинская сестра извлекает палочку с тампоном из пробирки, одной рукой слегка приподнимает кончик носа ребенка, а второй снимает слизь из носовых ходов тампоном. Не следует касаться тампоном слизистой оболочки носа. Затем тампон вставляют в стерильную пробирку.

Новым тампоном берут мазок из глотки и с миндалин. Для этого шпателем прижимают корень языка, и осторожно снимают налет с миндалин или слизь с задней стенки глотки. Тампон помещают обратно в пробирку, на которой пишут фамилию, имя и возраст ребенка, дату взятия материала и место, откуда он взят. Эти сведения могут быть указаны в сопроводительном направлении в лабораторию, которое прикрепляют к наружному концу тампона.

У детей старшего возраста материал для исследования из носа и зева берут без помощников. Процедура проводится натощак, до приема лекарственных средств и полоскания рта и зева какими-либо дезинфицирующими растворами.

Последовательность действий при взятии мазка из носа: готовят стерильную пробирку с тампоном, усаживают больного (голова должна быть слегка запрокинута назад). Берут пробирку в левую руку, правой рукой извлекают из нее тампон. Затем левой рукой приподнимают кончик носа больного, а правой - легким вращательным движением вводят тампон в нижний носовой ход сначала с одной стороны, затем с другой, не касаясь его наружной поверхности ( 89, а).

Заполняют направление в бактериологическую лабораторию (указывают, что это мазок из носа, пишут фамилию, имя, возраст больного, дату, наименование лечебного учреждения) и отправляют с ним пробирку.

Последовательность действий при взятии мазка из зева: готовят стерильную пробирку с тампоном, усаживают больного лицом к источнику света. В левую руку берут пробирку и шпатель, надавливают им на корень языка. Правой рукой за пробку извлекают стерильный тампон, проводят им по дужкам и небным миндалинам - слева и справа ( 89, б). Пробирку с направлением отправляют в лабораторию.

Для диагностики острых вирусных респираторных инфекций в первые дни заболевания используют мазок и мазок-отпечаток слизистой оболочки носа. Для исследования необходимо приготовить чистое, обезжиренное эфиром предметное стекло. Затем небольшой ватный тампон, укрепленный на деревянной палочке, увлажняют изотоническим раствором хлорида натрия и вводят в носовой ход. Тампон прижимают к нижней носовой раковине и делают несколько вращательных движений. После этого тампон извлекают и на предметном стекле производят отпечатки. Для получения мазковотпечатков используют пластинку из плексигласа с закругленными и шлифованными краями. Пластинку также обезжиривают эфиром, вводят в нос, прижимают к нижней раковине и делают несколько продольных движений.

Взятие мокроты. Наиболее просто взять мокроту во время кашля - ее собирают сразу на питательную среду в чашки Петри. Для лучшего отхождения вязкой мокроты назначают настои термопсиса, ставят горчичники или банки, дают выпить стакан теплого молока с питьевой содой. При заборе материала у детей младшего возраста необходимо надавить на корень языка, чтобы вызвать кашель. Можно собирать мокроту во время бронхоскопии. Если невозможно получить мокроту указанными способами, то делают промывание желудка, так как ребенок не умеет отхаркивать мокроту и заглатывает ее. Промывание желудка осуществляют натощак. Микробная флора промывных вод аналогична таковой в бронхах.

Уход и наблюдение за детьми с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Режим больного (строгий постельный, полупостельный, общий). Питание больного. Подсчёт пульса и его регистрация в зависимости от возраста. Измерение АД и его регистрация

Оновными элементами ухода за детьми с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются следующие: создание физического покоя, соблюдение режима, правильного питания, водного рациона, а также применение лекарственных средств.

Режим для детей с сердечно-сосудистыми расстройствами назначает врач в зависимости от тяжести заболевания и степени сердечнососудистой недостаточности: строгий постельный (1 а), постельный (1 б), полупостельный (2).

При строгом постельном режиме ребенок не должен вставать с кровати, уход за ним осуществляется только в постели. Ребенка лучше положить на функциональную кровать, чтобы в случае необходимости можно было создать удобные для него положения. Обычно это положение полусидя. Мероприятия по личной гигиене, кормление ребенка проводят в постели. Физиологические отправления осуществляются с помощью подкладных суден и мочеприемников (уток).

Больной, которому назначен постельный режим, может сидеть в кровати, принимать пищу за прикроватным столиком. Для физиологических отправлений имеется горшок около кровати.

Полупостельный режим расширяет двигательные возможности ребенка. Вначале ему разрешают принимать пищу за столом в палате, а затем в столовой; физиологические отправления осуществляются в туалете. Разрешаются прогулки с ограничением движений. Перед выпиской из стационара ребенок обычно переводится на общий режим, не требующий особых ограничений.

Помещение, где находится больной, должно быть просторным, светлым, хорошо проветриваться. Температура воздуха в помещении не должна превышать 18-20 °С. Некоторые больные, особенно с врожденными пороками сердца, периодически нуждаются в оксигенотерапии. Таких больных необходимо помещать в палаты с централизованной подачей кислорода.

При длительном постельном режиме возможно развитие пролежней, поэтому необходим тщательный уход за кожей. Ежедневно кожу протирают раствором спирта с теплой водой, или одеколоном, или камфорным спиртом. Постель должна быть удобной, мягкой, ее необходимо часто перестилать, устраняя складки, удалять крошки с простыни. Купание больного в ванне возможно только с разрешения врача. При тяжелом состоянии ребенка тело обтирают теплой водой в постели. Одежда должна быть легкой, не сдавливать грудную клетку.

Необходимо строго соблюдать лечебно-охранительный режим, в палате и прилегающих помещениях следует обеспечивать полную тишину. Медицинские сестры должны следить за соблюдением постельного режима, осуществлять транспортировку детей на процедуры и исследования, контролировать общее состояние детей, их пульс и частоту дыхания.

Питание должно быть полноценным, с большим содержанием витаминов С и группы В, ограничением соли. Обязательно регистрируют количество выпитой жидкости и диурез¹. В пищевом рационе (диета ? 10) несколько ограничивают белки и жиры. Пищу ребенок принимает 4-5 раз в день, последний прием - не позже чем за 3 ч до сна. Если ребенок в качестве лечения принимает глюкокортикоидные гормоны, то он должен дополнительно получать продукты, богатые солями калия: изюм, курагу, чернослив, картофель, капусту и т.д.

Измерение пульса и артериального давления.

Пульс исследуют двумя пальцами на лучевой, височной или сонной артериях ( 46). У детей до 1 года пульс обычно определяют на височной артерии, а у детей старше 1,5 лет - как правило, на лучевой артерии. Пульс определяют в покое (можно во время сна), подсчет ударов должен проводиться в течение минуты. Если пульсовые толчки следуют один за другим через одинаковые промежутки времени, то такой пульс называется ритмичным. При неодинаковых промежутках времени между ударами говорят о неправильном ритме, или аритмии. В случае обнаружения аритмии необходимо сообщить об этом врачу. Данные о пульсе отмечают в температурном листе.

Для мониторирования пульса в условиях палаты интенсивного наблюдения или амбулаторных условиях в настоящее время широко используются специальные датчики - пульсоксиметры (Nonin и др.), позволяющие измерять частоту сердечных сокращений и насыщение периферической крови кислорода в диапазонах от 18 до 300 уд/мин и от 0 до 100% соответственно. Используют гибкие многоразовые датчики ,хотя существуют и датчики одно - кратного применения. Датчик ребенку надевают на палец руки или на большой палец стопы, а у новорожденных - на стопу. Для обеспечения комфорта при проведении пульсоксиметрии предусмотрено применение специальных пружин датчиков клипсовой конструкции, особых гидрогелевых материалов липких пластырей для фиксации датчиков, не вызывающих опрелости кожи и компрессии мягких тканей, системы тревожного сигнала. Сохранение измеренных значений осуществляется в памяти прибора. Артериальное давление измеряют с помощью аппаратов с пружинными манометрами - тонометров и ртутных сфигмоманометров Рива-Роччи. Различают систолическое (максимальное) и диастолическое (минимальное) артериальное давление, т.е. давление крови на стенки сосудов во время систолы и диастолы. Нормальные величины артериального давления колеблются в зависимости от возраста детей, времени суток, состояния нервной системы и пр.

Для ориентировочного подсчета артериального давления (в миллиметрах ртутного столба) у детей старше 1 года можно воспользоваться следующими формулами:

- систолическое = 90 + 2 п;

- диастолическое = 60 + п, где п - возраст в годах.

Измерять артериальное давление можно в положении больного сидя или лежа после 5-10 мин отдыха. На обнаженное плечо выше локтевого сгиба плотно накладывают манжетку. Над местом пульсации локтевой артерии в области локтевого сгиба прикладывают фонендоскоп. Постепенно нагнетают баллоном воздух в манжетку, фиксируя момент, когда исчезнет звук пульсации крови в сосуде. После этого делают еще несколько нагнетательных движений. Затем следует постепенно снижать давление в манжетке, приоткрыв вентиль баллона. В момент появления звуковых ударов регистрируют показатель манометра. Первый короткий, но довольно громкий звуковой удар соответствует величине систолического давления. При дальнейшем снижении давления в манжетке тоны постепенно ослабевают. Регистрируют также момент исчезновения звуковых ударов, характеризующий диастолическое давление.

Оказание неотложной помощи. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей может довольно быстро развиться сердечная недостаточность с возникновением венозного застоя. У больного появляются сердцебиение, одышка, которые требуют оказания помощи.

При одышке больному помогают принять удобное сидячее положение, благодаря чему облегчается дыхание. Для этого под спину подкладывают несколько подушек или приподнимают головную часть функциональной кровати. Ребенку с одышкой обеспечивают максимальный приток свежего воздуха либо дают кислород, одновременно освобождают его от стесняющей одежды, тяжелого одеяла.

Появление острых сердечно-сосудистых нарушений требует оказания неотложной помощи.

Обморок - остро возникающая недостаточность кровоснабжения головного мозга, выражается внезапной кратковременной потерей сознания. До прихода врача ребенка укладывают горизонтально или с несколько опущенным головным концом. Обеспечивают свободное дыхание: расстегивают воротник, пояс, расслабляют одежду. Широко открывают окна и двери для доступа свежего воздуха. Лицо и грудь опрыскивают холодной водой. Дают вдохнуть нашатырный спирт, для чего смоченную вату подносят к наружным носовым ходам. Тело энергично растирают, затем согревают грелками, нижнюю половину туловища и нижние конечности укутывают теплым одеялом. При отсутствии эффекта вводят лекарственные средства (подкожно кофеин, кордиамин). Если эти мероприятия малоэффективны, то начинают ИВЛ.

При коллапсе, развивающемся вследствие острой сосудистой недостаточности и сопровождающемся быстрым падением артериального давления с нарушением кровоснабжения прежде всего мозга и сердца, состояние больного внезапно ухудшается, появляются слабость, бледность, похолодание конечностей, озноб, нитевидный пульс, потеря сознания. Без оказания экстренной медицинской помощи больной может умереть. До прихода врача ребенка укладывают в горизонтальное положение, приподняв нижний конец тела, тепло укутывают, согревают грелками. Важно через каждые 30-60 мин подкожно вводить кофеин, поэтому срочно готовят набор для инъекций, систему для внутривенного вливания (может возникнуть необходимость введения, помимо кофеина, и других лекарственных средств).

Боль в области сердца редко отмечается у детей. Она может быть проявлением недостаточности кровоснабжения миокарда. Учитывая, что в генезе болей в области сердца существенная роль принадлежит психическому перенапряжению и расстройствам нервной регуляции, основные мероприятия направлены на создание условий комфорта. С этой же целью используют настои валерианы, пустырника, капли валокордина или валосердина (количество капель соответствует годам жизни) и др.

Спазм венечных артерий как причина болей в области сердца у детей бывает исключительно редко. Для исключения данной патологии ребенку дают под язык нитроглицерин. На область сердца ставят горчичники, к ногам и рукам прикладывают грелки. С момента появления жалоб на боли в области сердца срочно приглашают врача.

Пароксизмальная тахикардия - аритмия в виде внезапно начинающихся и также внезапно прекращающихся приступов тахикардии. Неотложная помощь показана в связи с возникающим внезапно расстройством функции миокарда: ребенок ощущает сильные и частые сердечные толчки, испытывает страх, сдавление в груди, боли в подложечной области. Частота сердечных сокращений в 2-3 раза превышает норму и может достигать 180-200 в минуту. Для снятия приступа используют приемы, вызывающие раздражение блуждающего нерва: надавливание на глазные яблоки, область сонной артерии, брюшную аорту, искусственное вызывание рвоты. Срочно сообщают врачу и готовят все необходимое для внутривенного введения лекарственных средств.

Остановка сердца возможна при некупирующемся приступе пароксизмальной тахикардии. В этом случае больному немедленно проводят ИВЛ, начинают закрытый массаж сердца. В это же время готовят аппаратуру и лекарственные средства (адреналин) для восстановления и стимуляции сердечной деятельности.

Техника непрямого (наружного) массажа сердца. Ребенка укладывают на стол или кровать с деревянным щитом. Врач или медицинская сестра становится сбоку от ребенка и одну руку ладонью кладет на нижнюю треть грудины, ладонной поверхностью другой руки надавливает на грудину с такой силой, чтобы она прогибалась по направлению к позвоночнику на 3-4 см ( 49). Сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, при этом кровь поступает из сердца в сосуды - аорту и легочную артерию. У детей старшего возраста частота надавливаний на грудную клетку должна составлять не менее 70 в минуту, у новорожденных - 100-200. У новорожденных массаж сердца проводится двумя большими пальцами обеих рук или одной рукой, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами. Ритмическое сдавливание грудной клетки у новорожденных и детей грудного возраста должно приводить к смещению грудины не менее чем на 1-2 см.

Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют появление пульса на сонных, бедренных и лучевых артериях, повышение артериального давления, восстановление самостоятельного дыхания, появление розовой окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Одновременно с этим проводится ИВЛ.

Уход и наблюдение за детьми с повышенной кровоточивостью и заболеваниями крови. Режим дня и питание больного. Режим физической нагрузки у больных с повышенной кровоточивостью

В детском возрасте нередко встречаются заболевания, протекающие с повышенной кровоточивостью, а также болезни органов кроветворения. Вне зависимости от причин кровоточивости больные дети должны находиться на строгом постельном режиме и быть под постоянным контролем медицинской сестры. Питание детей осуществляется только в палате. Свободное передвижение больных в отделении или самостоятельное посещение туалета допустимо только с разрешения врача. Транспортировка детей для обследования, например в кабинет функциональной диагностики, осуществляется только с помощью каталки. У детей не должно быть острых, режущих или колющих предметов. При уборке в палатах, коридоре пол необходимо не только тщательно мыть, но и насухо вытирать, чтобы никто из больных не поскользнулся, так как падение может дополнительно привести к кровоизлиянию в суставы или внутренние органы, например головной мозг. В отделении, где находятся дети с повышенной кровоточивостью, постоянно контролируется профилактика травматизма.

При появлении у ребенка кровотечения любой локализации медицинская сестра должна вызвать врача и оказать доврачебную помощь.

Помощь при носовом кровотечении. Причины носового кровотечения разнообразны: травмы (удар, повреждение слизистой оболочки и т.п.), различные заболевания как неинфекционного (тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, гемофилия, лейкоз, гиповитаминозы С, К и др.), так и инфекционного (корь, коклюш, грипп, сепсис, респираторные вирусные инфекции и т.д.) характера, местные заболевания носоглотки (полипы, аденоиды, инородные тела и др.), повышение артериального давления.

Носовое кровотечение может быть незначительным (в виде примесей крови к слизистым выделениям) или профузным (когда кровь поступает не только наружу, но и внутрь - в глотку и полость рта). У ребенка возникают кашель, рвота. В таких случаях следует исключить легочное и желудочное кровотечение.

Ребенка успокаивают, усаживают или придают полусидячее положение с запрокинутой головой. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в холодной воде. В большинстве случаев носовое кровотечение останавливается самопроизвольно или при помощи так называемых домашних средств (покой, введение ватки, смоченной перекисью водорода). Продолжающееся носовое кровотечение можно остановить сильным прижатием крыльев носа к носовой перегородке в течение 2-3 мин и более. Дыхание происходит через рот. Кровь, попавшую в рот, ребенок должен сплевывать.

При отсутствии эффекта от принятых мер при продолжающемся носовом кровотечении проводят тампонаду носа - переднюю или заднюю. Передняя тампонада ( 51) проводится наиболее часто, так как носовое кровотечение более чем в 90 % случаев связано с повреждением сосудов переднего отдела перегородки носа. Вставляют марлевые турунды длиной около 50 см, пропитанные 3 % раствором перекиси водорода, вазелиновым маслом или кровоостанавливающими средствами (раствором тромбина, гемофибрина). Для тампонады требуется 2-3 турунды. Вместо марлевых турунд можно вводить в полость носа сухой тромбин, кровоостанавливающую губку, фибриновую пленку. На затылок кладут лед. Одновременно внутрь по показаниям назначают 5 % раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, витамины С, К. Тампон может находиться в носу не более 36-48 ч. Перед удалением тампона его необходимо тщательно отмочить перекисью водорода. После удаления тампона в нос закапывают масло (облепиховое, персиковое, оливковое). Если кровотечение после выполнения передней тампонады носа продолжается, то проводят заднюю тампонаду (врачебная манипуляция, обычно осуществляет ЛОР-специалист).

Помощь при кровотечении из полости рта. Кровотечение из полости рта может возникнуть после удаления зуба, механических повреждений или при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки и др.

При массивном кровотечении, например вследствие повреждения артерий или крупных вен, кровотечение приобретает безостановочный характер. Такое кровотечение опасно осложнениями - асфиксией, массивной кровопотерей. Больного необходимо положить лицом вниз либо на бок. Полость рта освобождают от крови или кровяных сгустков и внимательно осматривают. При кровотечении из альвеолы (лунки) удаленного зуба на нее накладывают тампон и просят больного плотно прижать его зубами. Для тампонады лунки удаленного зуба используют марлевые турунды, смоченные 3 % раствором перекиси

водорода, или гемостатические губки. Перед едой тампон удаляют, ребенок получает пищу в холодном, полужидком и протертом виде.

Помощь при кровотечении из слухового прохода. Марлю, сложенную в виде конуса или воронки, вводят в ухо. На ухо накладывают нетугую марлевую повязку.

Помощь при легочном кровотечении. Причинами кровотечения у детей могут быть инфекционные заболевания (грипп, ОРЗ, корь, коклюш), инородные тела в дыхательных путях, травма грудной клетки, прием лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, препараты йода), аскаридоз, бронхолегочные заболевания, туберкулез легких и др. При появлении примеси крови в мокроте (кровохарканье) ребенка следует успокоить, освободить от одежды, стесняющей дыхание. Ему придают полусидячее положение, запрещают двигаться, разговаривать, натуживаться. Следует обеспечить приток свежего воздуха, для чего широко открывают окна. Выделение значительного количества чистой крови из дыхательных путей свидетельствует о легочном кровотечении и требует особого внимания со стороны окружающих, прежде всего медицинского персонала. Помимо льда (грелка со льдом показана на короткое время), используются лекарственные средства, уменьшающие кашель. Должно проводиться лечение

основного заболевания. Ребенок с легочным кровотечением (подозрением на легочное кровотечение) требует перевода в хирургическое отделение.

При травме грудной клетки, когда повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляются боль в груди, кашель с выделением кровянистой мокроты. Больному рекомендуют глотать мелкие кусочки льда, пить холодную воду маленькими порциями. Показана срочная госпитализация в специализированное отделение.

Помощь при желудочно-кишечном кровотечении. Признаками кровотечения являются рвота и стул с примесью крови.

Кровавая рвота является симптомом кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда в рвотных массах может оказаться кровь, проглоченная ребенком при нераспознанном носовом или легочном кровотечении. При массивном кровотечении в рвотных массах преобладает алая и неизмененная кровь. При несильном кровотечении кровь длительное время остается в желудке, подвергаясь воздействию хлористоводородной (соляной) кислоты, приобретает темную окраску. В этом случае возникает рвота «кофейной гущей».

При срыгивании у новорожденных возможно появление алой крови как результат заглатывания материнской крови при сосании груди с трещиной соска. Эта ситуация вызывает беспокойство матери и требует большого внимания со стороны медицинского персонала.

Кровавый стул появляется при кровотечениях как из верхних, так и из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Наличие свежей или алой крови позволяет предположить, что источник кровотечения находится недалеко от заднего прохода - в нижних отделах толстой кишки. При кровотечениях из слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки стул приобретает темно-бордовую или красноватокоричневую окраску.

При кровотечениях из желудка и тонкой кишки, в частности двенадцатиперстной, стул черного цвета, дегтеобразный - мелена. Одновременно может быть рвота «кофейной гущей».

Во всех случаях кровотечения из желудочно-кишечного тракта ребенка необходимо уложить в постель, так как даже небольшое кровотечение представляет опасность. Следует обеспечить абсолютный покой, ребенку не разрешают подниматься с постели. Больной должен лежать на спине. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом. Вызывают врача.

В первые часы после кровотечения следует воздержаться от приема пищи, иногда ребенку дают глотать мелкие кусочки чистого льда. В дальнейшем больной принимает пищу в холодном и жидком виде: молоко, сметана, сливки, яичные белки, сливочное масло, тщательно протертое овощное пюре с измельченным мясом или рыбой. Через 2-3 дня диету расширяют - назначают диету ?

Осуществляется строгий индивидуальный уход. Медицинская сестра следит, чтобы мочеприемник и подкладное судно ребенку подавали только в постель.

Помощь при маточных кровотечениях. При маточных кровотечениях необходимо строгое соблюдение постельного режима. При обильном кровотечении на нижнюю половину живота кладут один или два пузыря со льдом. Медицинская сестра следит за состоянием прокладок, меняет их, если они обильно смочены. Для установления объема кровопотери прокладки в течение суток несколько раз взвешивают, чтобы определить разницу между сухой и промокшей прокладкой. Девочку следует подмывать 2-3 раза в день.

Помощь при почечном кровотечении. О кровотечении свидетельствует гематурия - выделение крови с мочой. Гематурия может быть видимой невооруженным глазом (макрогематурия) или различима лишь при микроскопии (микрогематурия). Причинами почечного кровотечения являются воспалительные заболевания (нефрит, цистит), травмы мочевыделительной системы, камни почек и др. Необходим строгий постельный режим, ребенок мочится в мочеприемник. Медицинская сестра следит за цветом мочи (красная моча или цвета «мясных помоев»), отмечает наличие сгустков или свежей крови.