Особенности сестринского дела в работе с суицидальными пациентами

Размещено на http://allbest.ru

Введение

Актуальность темы исследования. Медицинская сестра на современном этапе развития отечественного здравоохранения рассматривается государством и обществом как уникальная личность, способная самостоятельно выполнять круг определенных обязанностей на высоком профессиональном уровне [11,25]. В связи с этим к профессиональной деятельности среднего медицинского персонала предъявляются повышенные требования, с учетом которых осуществляется поиск новых подходов к повышению качества и оценке эффективности их труда [7,14].

В основе формирования качественно нового уровня сестринской помощи населению лежат совершенствование сестринского дела, развитие научных исследований в данной области и использование их результатов в практическом здравоохранении [9,11]

Работа среднего медицинского персонала в условиях психоневрологических учреждений отличается от таковой в других больницах и имеет ряд особенностей. Эти особенности обусловливаются тем, что многие психически больные не понимают своего болезненного состояния, а некоторые вообще не считают себя больными. Кроме того, у пациентов с расстроенным сознанием может наблюдаться резкое двигательное возбуждение. В связи с этим к медицинскому персоналу в психиатрических больницах предъявляют особые требования: постоянная бдительность, выдержка и терпение, находчивость, чуткое, ласковое отношение и строго индивидуальный подход к пациентам, в частности с суицидальными попытками.

Во многих странах мира медицинские сестры в области психического здоровья являются единственными специалистами, от которых зависит благополучие и состояние здоровья пациента (Ritter S., 1993). Поэтому реформирование отечественной психиатрической помощи связано с возрастающей ролью среднего медицинского персонала в условиях развития сестринского дела и потребностью общества в качественном обслуживании и уходе [5].

Особенности сестринского ухода за суицидальными пациентами остаются малоизученными и не учитываются в системе профессиональной подготовки, что ведет к недостаточно высокому уровню оказания помощи суицидальным пациентам.

Уровень и динамика суицидов служат наравне с убийствами одним из важнейших индикаторов социальной, экономической, политической ситуации и ее изменений, «барометром» жизнедеятельности общества, его благополучия (или неблагополучия). Вот, почему так важно изучать динамику суицидальных проявлений, изменений в половозрастном, социальном составе суицидентов. Однако точных данных по суицидам нет. Официальным источником зарегистрированных смертей от самоубийств являются сведения, публикуемые в ежегодниках Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [13], но данные по России начали публиковаться лишь с 1988 г. а сами ежегодники выходят в Женеве и поступают в отечественные библиотеки с запозданием. [9].

Ранее проведенные исследования сестринской помощи суицидальным пациентами в психиатрической службе посвящены вопросам организации ухода за психически больными с первой в жизни госпитализацией (Голенков A.B., Аверин A.B., 2004). Отсутствуют исследования, содержащие результаты оценки кадрового потенциала среднего медицинского персонала стационарного звена психиатрической службы, предложения по оптимизации обеспечения качественной сестринской службы в психиатрических ЛПУ, что и послужило основанием для проведения исследования и определило его актуальность.

Цель исследований: исследовать обеспечение качественного сестринского ухода за суицидальными пациентами.

Для достижения поставленной цели необходимо решить ряд задач, а именно:

- изучить теоретические аспекты суицидального поведения;

- исследовать необходимость в качественном сестринском уходе за суицидальными пациентами;

- выявить основные методы оценки качества сестринского ухода в психиатрических учреждениях;

- дать оценку кадрового потенциала среднего медицинского персонала в ЛПУ как фактора, определяющего состояние качества его профессиональной деятельности.

- исследовать нагрузку медицинского персонала как показателя, обеспечения качества в ЛПУ;

- изучить уровень самоубийств по данным Калининградской областной психиатрической больницы №2;

- проанализировать причины самоубийств среди пациентов Калининградской областной психиатрической больницы №2;

- дать оценку обеспечения качественной медицинской помощи суицидальным пациентам в ЛПУ;

- разработать комплекс предложений по совершенствованию подходов к обеспечению качества профессиональной деятельности среднего медицинского персонала стационарного звена за суицидальными пациентами.

Объектом исследования явились пациенты больницы.

Предмет изучения - обеспечение качества медицинской помощи в ЛПУ за суицидальными пациентами.

Теоретической основой исследования явились труды отечественных и зарубежных ученых в области общественного здоровья, оценки человеческого капитала в России, сестринского дела.

Методы исследования:

- изучение и анализ научной литературы по данной проблеме;

- изучение и анализ документов, собеседования с пациентами и сотрудниками поликлиники;

- анализ эмпирических исследований;

- анкетирование медицинских работников.

Информационной базой исследования стали данные Госкомстата России, результаты вторичного анализа социологических обследований, различные статистические материалы и учетные документы (медицинские карты, экстренные извещения, листки нетрудоспособности, карты выбывших из стационара, врачебные свидетельства о смерти, другие специальные бланки и анкеты). При изучении заболеваемости и смертности населения пользуются «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, включающей 21 класс заболеваний, которые разделены на блок рубрик, термины и диагностические формулировки.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость исследования состоит в том, что его основные положения и выводы могут быть использованы администрациями больниц, органами законодательной и исполнительной власти при формировании политики, направленной на улучшение здоровья населения России и ее регионов.

Практическое значение работы состоит в возможности использования ее результатов при подготовке различных стандартов для медицинского персонала.

1. Необходимость качественного сестринского ухода за суицидальными больными

Как «продукт состояния общества», суициды, их уровень и динамика, служат одним из важнейших индикаторов социальной, экономической, политической ситуации общества, его благополучия (или неблагополучия).

Суицид - умышленное лишение себя жизни. Под ним понимаются два разнопорядковых явления: во-первых, индивидуальный поведенческий акт, лишение себя жизни конкретным человеком; во-вторых, относительно массовое социальное явление, заключающееся в том, что некоторое количество людей добровольно уходят из жизни.

Как индивидуальный поступок суицид служит предметом психологии, этики, медицины; как социальное явление - предмет социологии (Чеканов М.М, 2006).

Под суицидальным поведением понимается стремление человека к смерти. Оно может быть обусловлено формированием внутри личностного конфликта под воздействием внешних ситуационных факторов или в связи с появлением психопатологических расстройств, вызывающих стремление к лишению себя жизни без реального воздействия внешних ситуационных факторов.

Если при первом варианте побуждение к суициду чаще всего осознано, осмыслено и произвольно, то при втором возможно нарушение осознания и понимания смысла собственных намерений и действий, а также утрата произвольности.

Существует множество разновидностей суицидального поведения и их классификаций по разным основаниям (причины, стадии, мотивы и др.)

Э. Дюркгейм, автор первого социологического труда, посвященного самоубийствам (суицидам) (1897), различал их по причинам: эгоистические (как результат недостаточной интеграции общества, ослабления связей между индивидом и обществом); альтруистические (ради действительного или мнимого блага других); аномические (в кризисном обществе, находящемся в состоянии аномии, когда старые нормы не действуют, новые отсутствуют или не усвоены населением, существует конфликт норм) (Дюркгейм Э., 1994).

Е. Шнайдман выделяет три типа самоубийств: эготическое (самопорицающая депрессия), дуалистическое (следствие фрустрации, ненависти, стыда) и «выламывающийся» (ageneratic) - результат «выпадения» из поколенческих, родственных связей, сетей [8].

Бэгли (Bagley) с соавторами выделяет суицид как следствие хронической депрессии; социопатический и старческий. А. Бэхлер различает самоубийство эскапистское (бегство, уход); агрессивное; жертвенное и «нелепое» (следствие самоутверждения в деятельности, сопряженной с риском гибели) [6].Отечественная классификация предпринята В. Тихоненко [8]. медицинский суицидальный самоубийство

Самоубийство - сложный, многоаспектный (философский, психологический, нравственный, юридический, религиозный, культурологический, медицинский и пр.) междисциплинарный феномен.

Каждый индивидуальный суицидальный акт имеет свои истоки, мотивы, может объясняться социально-психологической дезадаптацией личности [7], депривацией, фрустрацией, психическими отклонениями.

Уровень суицидов повышается в годы экономических кризисов, депрессий и роста безработицы [7]. Будучи следствием отсутствия или утраты смысла жизни («экзистенциальный вакуум», по В. Франклу [8]), самоубийства растут в годы идеологических кризисов.

На уровень суицидов влияет историко-культурологический фактор: насколько данная культура предлагает, подсказывает суицидальную модель возможного «разрешения» кризисной ситуации.

Поэтому традиционно высок уровень самоубийств среди жителей стран угро-финской группы (Венгрия, 2006 - 35,3; Эстония, 2004 - 40,9; Удмуртия, 2006 - 41,1) [8].

Согласно статистическим данным Государственного центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского в России каждый год кончают с собой около 60 тысяч человек. В то время как ВОЗ считает критической цифрой 20 на 100 тысяч населения, средний показатель по России - 38, а среди мужчин - 60 на 100 тысяч населения [49].

Общие сведения о зарегистрированных суицидах в Российской Федерации в 2008-2010 гг. представлены в табл. 1.

Таблица 1- Количество и уровень завершенных самоубийств в Российской Федерации

Годы	Российская Федерация
	Абсолютное количество (в тыс.)	Уровень
2008	61,9	42,1
2009	60,9	41,4
2010	57,8	39,3

В период с 2008-2010 г. происходит небольшое снижение уровня суицидов. У людей, после кризиса 2008 г., появилась надежда на улучшение атмосферы экономической, социальной стагнации.

По данным исследований, в России существует специфика предрасположенности к суициду среди определенных возрастных, половых, этнических и социальных групп.

Российские мужчины заканчивают жизнь самоубийством в шесть раз чаще, чем женщины. Очевидно, это свидетельствует, во-первых, об относительно больших психотравмирующих нагрузках на мужчин, а во-вторых, о большей пластичности и адаптивности женщин к условиям социального бытия.

Наибольшее число самоубийств среди мужчин наблюдаются в возрастной группе 45-54 года.

Значительными факторами суицидального поведения среди россиян, по мнению специалистов, являются злоупотребление алкоголем и депрессивные расстройства [44].

По абсолютному количеству самоубийств после мужчин на втором месте стоят подростки. В целом в России смертность от несчастных случаев, убийств и самоубийств составляет около 212 человек на 100 тысяч населения.

По статистике, по абсолютному количеству подростковых самоубийств среди детей в возрасте от 15 до 19 лет Россия занимает первое место [42].

В России ежегодно добровольно расстаются с жизнью около 2 тысяч 500 несовершеннолетних в год.

Что же касается количества суицидов на душу населения, Россия занимает третье место в мире - после Шри-Ланки и Казахстана [7]).

Очевидно, повышенная импульсивность молодых, их незакаленность в житейских бурях быстрее приводят к эмоциональным поступкам, включая суицидальные, но в силу тех же обстоятельств и «стихийности» покушения, чаще всего не завершаются летальным исходом [9].

Статистика не дает ответа на вопрос о роли иных социально-демографических факторов в генезисе социального поведения. Исследования [7] позволяют обозначить некоторые тенденции.

Наличие семьи - в целом антисуицидальный фактор. Уровень самоубийств среди несемейных, одиноких выше. Семейные конфликты могут сами стать поводом трагического выбора.

Эта двойственная роль семьи (без семьи - плохо, плохая семья - еще хуже) проявляется в мотивации суицидальных актов.

По данным А. Амбрумовой (Москва) и Я. Гилинского (С.-Петербург), выявлены: высокий процент самоубийств по мотивам, связанным с одиночеством или же семейным конфликтом; преобладание мотивов, зависящих от конфликтов в семье; более значимый для мужчин мотив конфликтности в семье при более значимом для женщин мотиве одиночества [9]. Среди суицидентов преобладают лица с относительно невысоким образовательным уровнем и относительно низким социальным статусом (рабочие, безработные, неработающие и неучащиеся).

Число людей, добровольно расстающихся с жизнью, особенно повышается ранней весной. У российских мужчин около 90% убийств и 80% самоубийств приходится на трудоспособный возраст, у женщин более половины самоубийств (54%) и около одной трети убийств (31%) - на возрасты старше трудоспособного (А. Амбрумова, и др., 2007).

К группам повышенного суицидального риска относятся военнослужащие срочной службы (до 70% всех самоубийств в армии приходятся на первый год службы), заключенные (60% всех самоубийств в течение первых трех месяцев и в последние месяцы перед освобождением), офицеры в отставке и лица, вышедшие на пенсию.

Очевидно, наиболее «суицидоопасен» не столько определенный статус, сколько его изменение, утрата положения, занимаемого в обществе («комплекс короля Лира») (Я. Гилинский, и др.).

Сохранились российские тенденции, относящиеся к способу ухода из жизни: на первом месте - самоповешение, на втором - отравление (с несколько более высокими показателями у женщин), далее следует применение холодного оружия, падение с высоты, применение огнестрельного оружия (у мужчин) и утопление (у женщин) [9].

В Российской Федерации больше половины самоубийц принимают решение в состоянии аффекта. Их особенно много среди смертельно больных.

Суицидальный синдром может иметь мотив «кому-то назло». Отдельно стоит в общей картине суицидальных мотивов - любовь. Число самоубийств, совершаемых именно из-за неразделенной любви, в возрасте до 16 лет составляет 42,2% у девушек и 36,6% у юношей. К 25 годам удельный вес этой причины резко сокращается.

Анализ регистрационных записей, занесённых в базу данных Калининградской областной психиатрической больницы №2, показывает, что за последние три года (2008, 2009, 2010.) в Калининградской области произошло в общей сложности 1437 самоубийств, не завершившихся смертью суицидентов. Более половины из них - 725 (50,5%) - были совершены молодыми людьми в возрасте от 14 до 29 лет, 699 (48,6%) - представителями старших возрастных категорий и 13 (0,9%) - детьми и подростками, не достигшими 14 - летнего возраста. Данные тенденции отражены на рисунке 1 [46].

Так, статистические данные по Калининградской области показывают, что число детских, молодёжных и подростковых самоубийств в последние годы увеличивалось быстрее, чем в старших возрастных категориях. Если по молодёжной группе прирост в 2010 г. по сравнению с 2008 г. составил 15,5%, а по детям и подросткам - 30%, то темпы роста суицидов среди лиц старших возрастов были более низкими - 12,6% [46].

Анализ статистических данных свидетельствуют также, что количество суицидальных попыток в обследованный период имело тенденции к росту.

Анализ статистических данных способов самоубийств показывает, что медикаментозные отравления выступают сегодня наиболее распространённым способом ухода из жизни практически во всех возрастных категориях суицидентов. Они полностью доминируют среди детей и подростков и лишь в группе 20 - летних чуть отходят на второй план, уступая первенство умышленному травмированию.

Пожилые люди чаще остальных пытаются покончить с собой путём самоповешения, хотя и у них преобладают «пассивные» методы самоубийства, связанные с сознательной передозировкой медикаментов. (табл 2.)

Таблица 2 - Способы самоубийства в зависимости от пола и возраста суицидентов, %

Группы	Способы самоубийства
мужчины	27,7	1,4	59,2	4,0	4,3	3,4
женщины	65,9	3,3	28,3	2,5	0,3	0,0
Возраст: 11-13 лет	84,6	0,0	7,7	0,0	7,7	0,0
14-19 лет	54,6	3,0	39,7	1,3	0,9	0,4
20-29 лет	44,3	2,0	45,1	4,1	2,9	1,6
30-59 лет	39,9	6,8	36,7	4,6	9,4	2,6
60-87 лет	51,5	7,3	21,3	4,1	10,6	5,7

Примечание:

1. Медикаментозные отравления (уксусной эссенцией, аммиаком, бытовым газом и т.п.)

2. Прочие отравления.

3. Самотравмирование (умышленное самонанесение ножевых ран, вскрытие вен).

4. Падение с высоты, переломы.

5. Самоповешение.

6. Прочие (утопления, ожоги, сотрясения мозга и т.п.)

В результате исследования выявлены следующие тенденции. В Калининградской области среди женщин намного чаще встречаются самоотравления (65,9%), среди мужчин - умышленное самокалечение: нанесение ножевых ран, вскрытие вен и др. (59,2%).

По способам добровольного прерывания жизни незавершённые самоубийства, таким образом, существенно отличается от завершённых. Если самоаннигиляция значительно чаще совершаются с использованием «активных методов» (самоповешение, смертельные ранения и т.п.), то суицидальные попытки - с применением «щадящих» средств, оставляющих человеку надежду на продолжение жизни.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, видим, что уровень суицида в России, и в частности, в Калининградской области, растет. Количество суицидальных попыток увеличивается, не зависимо от возрастной категории. Это говорит о глубочайшем кризисе в психиатрической службе здравоохранения в Российской Федерации.

В Калининградской области, как и по России в целом, растет необходимость в создании определенных программ реабилитации и помощи суицидальным пациентам, в обеспечении качественного сестринского ухода.

2. Качество медицинской помощи. Сущность. Факторы, определяющие качество сестринской помощи

В России сестринский персонал, составляющий самую многочисленную категорию работников здравоохранения, и предоставляемые им услуги, рассматриваются как ценный ресурс здравоохранения для удовлетворения потребностей населения в доступной, качественной и экономически эффективной медицинской помощи (Поляков И.В., 2002; Санникова Н.И, 2003; Двойников С.И., 2005; Рябчикова Т.В., 2005; Ванюшина Т.В., 2005; Анищенко С., 2006; Лаптева Е.С. с соавт, 2006).

Проблема оценки качества медицинской помощи в настоящее время приобрела характер важнейшей задачи, непосредственно связанной с политикой и стратегией организации здравоохранения.

Качество медицинской помощи рассматривается сегодня с разных позиций - эффективности, адекватности, экономичности, морально-этических норм [15,34].

Под качеством медицинской помощи понимается комплекс диагностической и лечебной помощи, который приводит к оптимальным для здоровья конкретного пациента результатам, в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как возраст, основные и сопутствующие заболевания, реакция на выбранное лечение, при извлечении минимальных средств с минимальным риском дополнительного травмирования или нетрудоспособности [15].

Поскольку пока не существует единой методологии, само понятие качества сестринской помощи до настоящего времени не имеет четкого определения. Считается очень важным привлечь внимание к организации оценки качества сестринской помощи (КСП). Современный опыт сестринской медицинской помощи населению показывает, что сестринская помощь является неотъемлемой частью лечебного процесса.

Развитие сестринского дела требует, чтобы каждая медицинская сестра брала на себя ответственность за сестринскую помощь и располагала достаточными полномочиями для этого.

Ответственность стала одним из основополагающих принципов «глобальной стратегии достижения здоровья всех» и имеет перспективное значение для профессиональной сестринской помощи. Медицинская сестра должна четко знать границы своих полномочий и меру своей ответственности [12].

Высокий профессиональный уровень качества сестринской медицинской помощи может сохраняться при условии хорошо функционирующей системы обучения, наличия профессиональной практики, контроля за проведением медицинских мероприятий и за деятельностью медицинского персонала.

Формирующиеся рыночные отношения диктуют глобальные преобразования, как в сфере подготовки медицинских сестер, так и в приближении качества и доступности сестринской помощи к потребителям - населению.

Качество сестринской помощи можно рассматривать как совокупность характеристик и медико-экономических показателей, подтверждающих соответствие оказанной помощи имеющимся потребностям и ожиданиям пациента, современному уровню технологий и медицинской науки [13].

Основными критериями качества сестринской помощи являются:

- доступность - возможность получить необходимую медицинскую помощь и уход независимо от экономических, социальных и иных барьеров;

- непрерывность и преемственность - получение пациентом необходимой медицинской помощи без задержки и перерывов;

- безопасность - сведение до минимума риска возможных осложнений, побочных эффектов лечения;

- результативность - эффективность сестринских вмешательств, улучшающих здоровье пациента [12].

В связи с повышением роли среднего медицинского персонала в деле предоставления населению качественной медицинской помощи отмечается рост работ, посвященных изучению факторов, оказывающих влияние на качество сестринской помощи.

В выполненных ранее исследованиях подчеркивается, что основным фактором, определяющим качество сестринской помощи, является квалификация средних медицинских кадров (Косарев И., 2000; Дзугаев К.Г. 2002; Мальцева Н.С., 2004; Шевченко И.А., 2004; Качанова Л.А., 2005; Семенов С.Н., 2005).

Некоторые исследователи связывают уровень качества сестринской помощи со степенью развития сестринского дела в стране, городе, лечебном учреждении и от возложенных функциональных обязанностей на медицинскую сестру (Лепляева А.К., 2004), уровнем оснащения лечебного учреждения и рабочего места медицинской сестры (Гришин В.В., Семенов В.Ю., 1997; Тарновская И.И., 2002; Гаджиев P.C., Садрадцинова Н.О., 2005).

Другие исследователи считают, что на качество сестринской помощи оказывает степень перегруженности среднего медицинского персонала, и напротив, наличие достаточного по количеству и разнообразию, по квалификации и специализации штата медицинских сестер, ведет к повышению качества сестринской помощи, сокращению сроков госпитализации и к снижению смертности пациентов (Бубликова И.П., 2003; Фомина Е.Ф., 2003; Двойников С.И., 2004; Данцигер Д.Г.С соавг., 2004; Савельева И., 2006).

Доказательством влияния высокой рабочей нагрузки на медицинских сестер может служить исследование, проведенное С.И. Крушининым и Е.Ю. Пего - вой (2006) на базе госпиталя для ветеранов ВОВ, которые доказали, что рабочая нагрузка 20 пациентов на одну медицинскую сестру является высокой, и снижает качество сестринского ухода. С целью повышения качества сестринской помощи и удовлетворенности пациентов авторы указывают на необходимость уменьшении рабочей нагрузки до 10 больных на одну медицинскую сестру.

И.Г. Греков (2004) также считает, что принятые в 60-70 годы нормативные нагрузки, устарели, и предлагает пересмотреть их в связи с усложнением и ростом интенсивности лечебного процесса [13, с. 18].

По мнению А.И. Левшанкова (2004), выполнение средними медицинскими работниками неквалифицированной работы младшего медицинского персонала снижает качество оказываемой сестринской помощи, что также согласуется с мнением ряда авторов: В.М. Шиповой (2000); С.И. Двойникова, О.П. Пензиной (2004); И.Г. Грекова (2004, 2005) [24].

Качество и эффективность сестринской помощи, по мнению ряда авторов Ширяева Е.С., 2001; Шабров A.B. с соавт., 2002; Сорокина М.Г., 2006, зависит от состояния здоровья средних медицинских работников [43, 44].

В литературе имеется достаточно работ, посвященных изучению влияния разных производственных факторов на состояние здоровья средних медицинских работников. Наиболее часто средний медицинский персонал подвергается воздействию высокого нервно-эмоционального перенапряжения.

Высокую степень нервно - эмоциональной нагрузки в работе среднего медицинского персонала подтверждает ряд работ зарубежных авторов. Среди других неблагоприятных факторов производственной среды были указаны: вынужденная рабочая поза; чрезмерное напряжение анализаторных систем и слабая освещенность рабочих мест; вредные химические вещества и биологические агенты (Степанов С., 2003), ультразвук, лазерное воздействие, радиация [37].

Факторами, снижающими качество сестринской помощи, по наблюдению специалистов, являются: низкий уровень коммуникативных и педагогических навыков медицинских сестер, препятствующих установлению психологического контакта с пациентом и его родственниками (Миллер Г.А., 2000; Клиппель Е., 2004); низкий уровень самооценки (Глотова И.Г, Стрельникова А.Н., 2000); и низкий уровень культуры работника (неуважительное отношение к личности пациента и отсутствие таких важных качеств, как сострадание и милосердие) (Бахтина Л.К., 2001.; Котова Г.И. с соавт., 2001).

Как считают Н.Г. Шамшурина и P.C. Криушин (2005), качество сестринской помощи зависит от качества взаимодействия врача, медицинской сестры и пациента [23].

По некоторым данным, качество сестринской помощи определяется профессиональным ростом медицинской сестры (Двойников С.И., Карасева Л.А., 2001; Рябчикова Т.В., 2005); удовлетворенностью системой оплаты труда (Двойников С.И., 2001); мотивацией сестринского персонала на качественный и эффективный труд (Захаров И.А. с соавт., 2004; Юдин C.B. с соавт., 2005).

Некоторые исследователи отмечают, что качество сестринской помощи зависит от психологического климата в коллективе и межличностных противоречий (Орлова Т.В., 2002; Хейфец A.C., 2004); организации процесса адаптации для новых сотрудников (Волина В., 1998; Блохина М.В., 2005); личных качеств работника (Миллер Г.А., 2000; Еремина Б.П., 2002).

3. Технологии повышения эффективности деятельности среднего медицинского персонала

Качество медицинской помощи, оказываемой сестринским персоналом, предполагает совершенствование управления деятельностью сестринских служб, в частности психиатрической медицинской службы. (Слепушенко И.О., 2002; Назаренко И.М., 2004).

Однако, существующая система управления сестринскими кадрами, когда врач отвечает за выполнение профессиональных функций медицинской сестры, а медсестра - санитарки, когда главная и старшая медицинские сестры большую часть своего рабочего времени вынуждены заниматься хозяйственными вопросами, стала тормозом для развития профессионализма и улучшения качества работы медицинских сестер, внедрению новых медицинских технологий (Альтман H.H., Грибкова JI.M., 2001).

В связи с этим неизмеримо возрастают задачи главных медицинских сестер ЛПУ, как руководителей среднего звена, по организации эффективной работы сестринского персонала в соответствии с новыми сложными проблемами [36].

Эффективная управленческая деятельность главных медицинских сестер возможно только на основе использования современной науки об управлении (Жариков Е.С., 2002), менеджмента (Косарева H.H., 2004), лидерства (Аксанова М.А., 2000), психологии управления (Орлова Т.В., 2002) и навыков управленческой деятельности (Дружинина Т., 2006) [38].

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет оптимальная модель кандидата на должность главной медицинской сестры ЛПУ: женщина в возрасте от 30 до 40 лет, желательно обаятельной внешности, с высоким уровнем интеллекта, хорошо подготовленная по психологии, управлению, законодательству, педагогике, умеет работать на персональном компьютере, имеет высшее образование (Карасева Л.А., 2002).

С целью совершенствования управления и повышения эффективности деятельности среднего медицинского персонала в некоторых лечебно - профилактических учреждениях страны внедряются новые структуры управления сестринским персоналом (Спирина Л.В., Панасюк Г.И., 1999). Одной из таких организационных структур являются советы медицинских сестер [25].

Для повышения эффективности управленческой деятельности в Советах медицинских сестер формируются сектора. Так, в совете медицинских сестер Самарского областного клинического кардиологического диспансера образованы 4 сектора: производственный, диетического питания, санитарный и культурного воспитания (Карева Т.И., 2000).

На базе Московской клинической больницы №85 в состав совета медицинских сестер входят пять секторов: санитарный, производственный, учебный, хозяйственный и питания (Алексеева Г.М., 2001).

В Ярославской областной клинической больнице структура совета представлена пятью секторами, при этом в трех из них созданы методические центры.

На базе Магаданской областной больницы организованы четыре сектора: лечебно-производственный, санитарно-эпидемиологический, культурно-просветительский, питания.

Для повышения эффективности управления сестринским персоналом в Омской областной клинической больнице созданы 8 сестринских служб и служба главной медицинской сестры.

В Ивановской области на базе городской больницы восстановительного лечения организован Совет сестер, в составе которого образованы три сектора: научно-практический, сектор по этике, санитарно-просветительный.

Авторы отмечают, что подобная организация советов медицинских сестер позволяет решать вопросы улучшения качества сестринского обслуживания пациентов, повышения квалификации медицинских сестер, повышения престижа профессии медицинской сестры, научно-исследовательской деятельности среднего медицинского персонала, совершенствования качества культуры производственной работы медицинских сестер и усиления их персональной ответственности.

В качестве новых технологий, призванных обеспечить повышение эффективности сестринской деятельности, является сестринский процесс. С развитием этой системы ухода появилась сестринская документация, которая намного облегчила работу медицинской сестры и врача.

Ряд новых сестринских технологий уже внедряются в практическое здравоохранение, некоторые находятся в стадии эксперимента и разработки. Это медико - социальная помощь геронтологическим пациетам (Трухина В.Ф., 2002); и внедрение современных сестринских технологий в отделения гинекологии (Иванова Н.Б., Ракова Л.П., 2004); неврологии (Тарновская И.И., 2000); колопроктологии (Мысикова Г.П., 2002); урологии (Сверчкова Л.С., 2005); хирургии (Кузьминых Е.Я., 2002); эндокринологии (Зорина Е.В., 2001); детские учреждения социального обеспечения (Плаксина В.А. с соавт., 2004), онкологические диспансеры (Левина И., с соавт., 2006), где сестринский процесс доказал свою эффективность.

H.H. Альтман и Л.М. Грибкова (2001) считают эффективным методом управления персоналом создание профессиональных объединений, состоящих из врачей, работников со средним образованием, младших медицинских работников, обслуживающего персонала. Авторы подчеркивают, что создание подобных вертикально управляемых профессиональных объединений, позволит четко разграничить функции врачей, среднего и младшего медицинского персонала, освободить врачей от руководства повседневной деятельностью среднего медицинского персонала, предоставить главной и старшим медицинским сестрам реальные условия управления сестринским персоналом.

Новыми организационными структурами, повышающими эффективность труда старших медицинских сестер, среднего медицинского персонала и сестер-хозяек стационаров, являются оперативные отделы (Оськина Р.Н., 2000); централизованные наркотические службы ЛПУ в виде специализированных процедурных кабинетов (Оськина Р.Н 2002; Воробьева Л.А., 2002) и круглосуточных централизованных наркотических служб; централизованные сестринские посты (Блинова Н.И., 2002) [3].

Авторы отмечают, что оперативные отделы имеют большие потенциальные возможности по организации выполнения многообразных работ, возникающих в деятельности лечебных отделений стационаров. Благодаря централизации работы с наркотическими лекарственными средствами в ЛПУ удалось улучшить учет, хранение и использование НЛС. Организация централизованного сестринского поста по раздаче и учету лекарственных средств позволила уменьшить расход перевязочного материала, сократить перерасход медикаментов, наладить взаимосвязь аптеки и сестринских постов отделений.

Большие возможности для повышения эффективности управления сестринским делом, освобождения сестринского персонала от рутинной работы, усиления роли медицинских сестер в лечебно-диагностическом процессе имеют создаваемые в ряде ЛПУ компьютерные информационно-аналитические системы (Федосеева Л.С. с соавт., 2002).

Значительно расширяют возможности профессиональной деятельности старших медицинских сестер и медицинских сестер организация на базе ЛПУ автоматизированных рабочих мест. Такая информационная система позволяет не только учитывать льготные рецептурные бланки, но и проводить анализ работы медицинских сестер отделений, контролировать различные разделы их профессиональной деятельности, организовывать прием пациентов и осуществлять анализ состояния здоровья прикрепленного населения [4].

Использование медицинских информационных технологий позволяет повысить эффективность деятельности старшей медицинской сестры, оперативно анализировать и корректировать работу медицинских сестер.

Одним из важнейших направлений повышения эффективности деятельности среднего медицинского персонала является правильно организованный контроль за его работой. Контроль является сложной и специфической формой управленческой деятельности, в связи с чем, руководители сестринских служб должны заранее разрабатывать содержание различных видов контроля, использовать многообразные методы его ведения, оформлять соответствующую документацию, анализировать и обобщать результаты контроля. Никакой метод управленческой деятельности руководителей сестринских служб, не может компенсировать отсутствие или недостаточный объем контроля [14].

Созданию кадрового потенциала, обладающего высокими инновационными способностями, сильной мотивацией к выполнению задач, стоящих перед здравоохранением, способствует обучение персонала (Спирина Л.В1999). В настоящее время создана целая система мероприятий, направленных на получение квалификационных категорий, переаттестацию и сертификацию; систематическое изучение новых нормативных и методических материалов; обмен опытом, подготовку и проведение профессиональных конкурсов среди сестринского персонала; организацию работы по созданию благоприятных условий для обучения и проведение различных видов практики студентов медицинских училищ и колледжей на базе ЛПУ [4].

Профессиональное развитие оказывает положительное влияние и на самих средних медицинских работников. Повышая свой образовательный уровень и приобретая новые навыки и знания, они становятся более конкурентно - способными на рынке труда и получают дополнительные возможности для профессионального роста. Это особенно актуально в современных условиях быстрого устаревания профессиональных знаний. Значение непрерывного медицинского образования возрастает повсеместно и особенно в развитых странах мира, где все чаще используют системный подход к планированию подготовки медицинских кадров на последипломном уровне [21].

За последние годы для проведения работы по обучению сестринского персонала в ЛПУ начали создаваться новые организационные структуры - учебно-методические отделы (центры, кабинеты) по сестринскому делу, которые позволяют главным медицинским сестрам поднять обучение среднего и младшего медицинского персонала на качественно более высокий уровень: в большинстве учебно-методических центрах оборудованы учебные классы, оснащенные необходимым оборудованием для обучения; подобраны учебная и методическая литература, нормативные материалы; разработаны программы обучения, методики контроля усвоения материала (Бахтина И.С., 2001; Рымарчук А.К. с соавт., 2002).

И.С. Бахтина (2001) приводит пример организации отдела образования сестринского персонала, который совместно с училищем повышения квалификации внедряет короткие специализированные программы для обучения без отрыва от основной работы медицинских сестер различных специальностей и программы ориентации для вновь поступивших на работу [2].

В Московской городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова организован учебный центр, на базе которого проходят выездные циклы, проводимые преподавателями Училища повышения квалификации для средних и фармацевтических работников г. Москвы. В центре также проводится работа и со студентами базовых медицинских училищ по организации их учебной и производственной практики [2].

В городской клинической больнице №2 г. Владивостока функционирует учебно-методический центр медицинских сестер, в котором осуществляется обучение более чем на 20 учебных циклах, функционирует школа молодого специалиста. Центр оснащен всем необходимым для обучения (оборудование, литература), имеет собственный выход в Интернет (Лада Н.Д., Юн Ж.В., 2000). Учебно-методические центры также функционируют и в Московской городской клинической больнице №36 [2].

В Самарском областном клиническом диспансере работает методический кабинет по работе со средним медицинским персоналом, в котором наряду с обучением медицинских сестер, организовано ознакомление всех медицинских сестер диспансера с новыми нормативными и методическими документами, касающихся профилактики ВБИ, соблюдения санитарно-эпидемического режима [2].

Одним из инновационных направлений в совершенствовании профессионального мастерства является организация совместных проектов с зарубежными партнерами. Таким примером является совместный проект с американскими сотрудниками экспериментального отделения «Мини-госпиталь» по типу отделения сестринского ухода. Особенностью созданного отделения является проведение интенсивного сестринского наблюдения с ежедневным осмотром пациентов, ведение медицинской истории болезни с составлением плана ухода и решением проблем пациентов. Кроме того, «Мини - госпиталь» является не только базой для обучения медицинских сестер, но и приобрел статус отделения с международными стандартами обслуживания [5].

По мнению Д.Н. Малковой (2006), эффективной формой повышения квалификации медицинских кадров среднего звена, является наставничество. Как считают авторы, наставничество значительно сокращает издержки нововведений, как в кадровых изменениях, так и в профессиональном совершенствовании работников. Возрождение наставничества позволит, с одной стороны, повысить эффективность труда и сократить сроки адаптации вновь принятых медицинских сестер и других средних медицинских работников, с другой - поднять имидж и самоуважение опытных работников, на которых возложены функции наставников.

1.4 Современные подходы к оценке качества профессиональной деятельности среднего медицинского персонала

Вопросам обеспечения качества сестринской помощи посвящено незначительное число работ, что связано с недооценкой важности сестринского дела и отсутствием разработок его научных основ (Саркисова В.А., 2003; Трофимова Г.А, 2004; Рябчикова Т.В. с соавт., 2005). В связи с тем, что среднему медицинскому персоналу отводилась роль лишь помощника врача и итоговая оценка качества и результатов его деятельности была необязательна [35].

Наряду с этим необходимо отметить, что вопросы оценки и реализации качества сестринской помощи отражают основные проблемы, присущие всей системе обеспечения качества медицинской помощи: определение единых критериев качества; совершенствование методик его оценки; разработка стандартов профессиональной деятельности; использование мер воздействия с целью повышения качества медицинской помощи (Демышева Е.В., 2001).

Некоторые исследователи считают, что современная экспертиза качества медицинской помощи в России в основном базируется на оценке работы врачей, а вопросы оценки сестринской помощи и сестринского ухода не находят должного отражения в существующих системах контроля качества (Демышева Е.В., 2001; Санникова Н.И., Башкирова Г.А., 2003; Косарева H.H., 2004; Греков И.Г., 2004). Поэтому важная задача по обеспечению качества сестринской помощи связана с разработкой стандартов профессиональной деятельности среднего медицинского персонала [12].

Отсутствие медико-технологических протоколов (стандартов) сестринских манипуляций, затрудняет оценку качества их выполнения и эффективное использование среднего медицинского персонала в достижении положительных результатов в лечебно - диагностическом процессе.

В связи с этим, руководителями сестринских служб самостоятельно разрабатываются и внедряются различные критерии оценки качества сестринской помощи. Однако имеющиеся в настоящее время способы оценки работы сестринских служб, по мнению A.M. Чухраева и И.Г. Грекова (2003), в ряде случаев недостаточно объективны и информативны, а зачастую и очень сложны [12]. С учетом изложенного авторы предлагают руководителям сестринских служб рассчитывать такие показатели, как: сестринская манипуляционная единица и индекс ухода при составлении штатного расписания сестринских служб, увеличивая число медицинских сестер в отделениях с интенсивной, высокотехнологичной деятельностью и сокращая - в отделениях с низким коэффициентом манипуляционной активности. А в отделениях с высоким индексом ухода необходимо увеличение числа младшего медицинского персонала за счет сокращения числа медицинских сестер [12].

Т.В. Кудрина (2005) предлагает оценивать качество работы палатных и процедурных медицинских сестер с использованием карты экспертной оценки и семи критериев оценки (уровень теоретической подготовки, уровень практической подготовки, внешний вид, соблюдение санитарно - эпидемиологического режима, соблюдение деонтологических принципов, ведение документации, проведение санитарно-гигиенического воспитания). Каждый критерий оценивается определенным количеством баллов, и выводится интегральный коэффициент качества. Авторы отмечают, что оценка качества деятельности медицинской сестры позволяет выявить лучшую по профессии, поощрить материально, стимулировать медицинскую сестру к повышению своего образовательного уровня, обеспечивает медсестре моральное удовлетворение [22].

Я.Л. Накатис с соавт. (2001) предлагает оценивать качество работы среднего медицинского персонала по экспертной карте оценки с учетом 7-бальной шкалы и расчета коэффициента трудового участия. Разработанная методика, по мнению Я.Л. Накатис с соавт., позволяет выявлять средних медицинских работников с низким уровнем качества сестринской деятельности и материально поощрить медицинских сестер с высоким уровнем качества профессиональной деятельности [2].

Г.А. Башкирова (2003) предлагает оценивать качество сестринского ухода методом хронометража рабочего времени. Данные результатов исследования свидетельствуют о необходимости использования унифицированной сестринской документации, в целях экономии рабочего времени и сокращения количества документации [22].

Исследование затрат рабочего времени медицинских сестер Т.Г. Светличная и Р.Л. Грошева (2004) предлагают по методу самофотографии [13]. Авторы отмечают, что основным достоинством данного метода является возможность проведения наблюдения за работой персонала на протяжении всего рабочего дня. Применяемый метод позволяет получить данные о расходах рабочего времени по различным элементам производительной и непроизводительной деятельности с учетом последовательности ее выполнения; установить непроизводственные затраты рабочего времени по количественным и качественным параметрам и выявить обуславливающие их причины; определить выполняемые персоналом несвойственные ему функции; разработать мероприятия по совершенствованию организационной структуры работы персонала.

В связи с повышением роли среднего медицинского персонала в деле предоставления населению качественной медицинской помощи отмечается рост работ, посвященных изучению удовлетворенности пациентов качеством сестринской медицинской помощи.

Уровень неудовлетворенности пациентов качеством сестринской медицинской помощи выше по сравнению с врачебной (Глотова И.Г., Кривецкий В.В., 1997). В качестве основных причин, по мнению населения, влияющих на качество сестринской помощи, являются: низкое состояние материально-технической базы медицинских учреждений; низкий уровень квалификации персонала; этические и деонтологические аспекты; отношение персонала к пациентам, а также аккуратность и дисциплинированность средних медицинских работников [44].

Подобная практика опроса пациентов с целью изучения степени их удовлетворенности качеством медицинской помощи оказываемой сестринским персоналом, довольно длительное время существует за рубежом. В результате таких опросов было установлено, что население в целом удовлетворено уровнем оказания сестринской помощи, несмотря на разногласия в оценке ее качества.

Так, например, в США и странах западной Европы посредством подобных социологических изучений определяются конкретные меры по совершенствованию системы здравоохранения в целом и изменению функций и структуры конкретных лечебных учреждений [12].

В отечественном здравоохранении контроль качества сестринской деятельности осуществляется каждым ЛПУ самостоятельно на основе разработанных стандартов деятельности медицинских сестер: листов учета дефектов и персонального учета качества работы каждого среднего медработника.

На основе действующей в стационаре локальной компьютерной сети главная медицинская сестра и старшие медицинские сестры ежемесячно осуществляют различные виды контроля за работой сестринского персонала: выполнение плана прививок, проведение флюорографического обследования, показатели работы медицинских сестер отделений [29,].

В.Т. Ролько (2005) предлагают оценивать качество деятельности среднего медицинского персонала с учетом интегрального коэффициента качества, коэффициента отклонений от сестринского технологического процесса, коэффициента трудового участия, коэффициента объема деятельности.

Т.В. Коновалова (2006) экспертизу качества сестринской помощи предлагает проводить по отдельным законченным случаям (по документации медицинской сестры дневного стационара) путем непреднамеренного отбора, то есть каждый случай прямого или косвенного участия в оказании медицинской помощи имеет равный шанс подвергнуться оценке [22].

Другие авторы за основу системы контроля качества предлагает использовать единую стандартизированную информационную документацию деятельности сестринского персонала, которая регламентирует нормативные требования к выполнению сестринских манипуляций и является эталоном для определения правильности и оценки качества их выполнения [28].

Итак, несмотря на возрастающую роль среднего медицинского персонала на современном этапе развития здравоохранения и необходимость разработки методических подходов к оценке качества сестринской помощи и факторов, ее обусловливающих, в целях достижения положительных результатов лечебно-диагностического процесса в психиатрической службе, крайне немногочисленны исследования, посвященные вопросам совершенствования качества сестринского ухода за суицидальными пациентами, что послужило основанием для проведения настоящего исследования

4. Характеристика базы исследования

Муниципальное учреждение здравоохранения ОГУ «Психиатрическая больница №2» организована в декабре 1988 года. Она расположена в 7 километрах от города Калининграда в поселке Прибрежный, по ул. Заводская, 13, в окружении Голубых озер, Калининградского залива и лесопарковой зоны. Расположение зданий и сооружений приближается к типовому проекту 500-коечной психиатрической больницы. В ее структуру входят как психиатрические отделения общего типа, так и специализированные.

За этими подразделениями закреплено население Калининградской области за исключением гг. Калининграда, Светлого, Гурьевского и Зеленоградского районов.Итого мощность больницы составляет 260 коек.

Отделения располагаются в четырех отдельных корпусах. Три корпуса двухэтажные, один четырехэтажный. Корпуса с центральным отоплением, водоснабжением, канализацией.

Больница имеет все необходимые функциональные помещения, соответствующие санитарно-техническим нормам.

Учитывая специфику больницы, связанную с обслуживанием наиболее тяжёлого контингента пациентов и то, что она является учреждением, выполняющим функции межрегионального центра по проблемам судебной психиатрии, экспертизы, интенсивной терапии и реабилитации пациентов, ведущим организационно-методическую работу, в т.ч. по организации образования в области психиатрии и медицинской психологии, письмом Минздрава России №2510/2790-31 от 20.03.2000 г. она отнесена к лечебно-профилактическим учреждениям 1 - ой категории.

Размещено на Allbest.ru

...