Вікові особливості параметрів метаболічного гомеостазу та варіабельності серцевого ритму в оперованих після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я україни

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Вікові особливості параметрів метаболічного гомеостазу та варіабельності серцевого ритму в оперованих після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби

Абрагамович Уляна Орестівна

14.01.02 - внутрішні хвороби

Львів - 2010

Вступ

Актуальність теми. Одними з найпоширеніших захворювань у світі, діаґностиці та лікуванню яких приділяють особливу увагу, є ураження орґанів травної системи (О.Я. Бабак, Г.Д. Фадєєнко, 2009). Чільне місце серед них посідає виразкова хвороба (ВХ), яка в економічно розвинених країнах виявляється у 5,0-10,0 % дорослого населення (В.Г. Передерій, 2009; P. Shayne, 2009).

Незважаючи на значні успіхи консервативного лікування ВХ з ерадикацією Helicobacter рylori (Hp), реалією сьогодення є передчасним вважати, що проблема ВХ розв'язана (Н.В. Харченко, 2008), і в Україні захворюваність ВХ за останні 10 років зросла на 38,4 % та становить 160 осіб на 1000 населення.

Нерідко виникають важкі ускладнення, і тоді єдиним ефективним методом лікування ВХ є оперативні втручання, серед яких операцією вибору і сьогодні залишається резекція шлунка (РШ).

За останній час в Україні кількість операцій скоротилася з 25-30 тисяч на рік до 12-14 тисяч (В.Г. Передерій, 2009), але, взявши до уваги високу операційну активність в попередні десятиріччя, в наш час є потреба працювати із сотнями тисяч хворих у віддалені терміни після РШ.

У 78,3 % оперованих хірурґічне втручання призводить до виникнення постґастрорезекційної хвороби (ПҐРХ) (О.О. Абрагамович, О.(Є.)С. Абрагамович, 2005; M. Feldman et al., 2008) з порушеннями метаболічного гомеостазу (М.А. Виноградова, 1965; Т.И. Лоранская и соавт., 1972; В.Х. Василенко и соавт., 1974; М.А. Самсонов и соавт., 2004; А. Augusto et al., 2007) та веґетативного балансу (О.О. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987; А.М. Вейн, 2009), яка за важкістю не поступається, а деколи і переважає доопераційну. Тоді ця проблема виходить за формат ґастроентеролоґії - стає терапевтичною, а інколи вимагає повторних хірурґічних втручань.

Новими можливостями у вивченні стану веґетативної нервової системи (ВНС), яка відіграє важливу роль в патоґенезі ВХ (Г.И. Бурчинский, 1978; В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, 1981; М.В. Вейн, 2003; R.E. Кleiger et al., 2005; О.Я. Бабак, 2009), є дослідження варіабельності серцевого ритму (ВСР) - маркера її активності, проте поодинокі роботи, присвячені цій проблемі, швидше поставили питання, ніж дали на них відповіді, а в оперованих з ПҐРХ вони не проводилися.

Не дивлячись на визнання доведеного факту про фізіолоґічні вікові зміни людського орґанізму (Д.Ф. Чеботарёв, В.В. Фролькис, О.В. Коркушко и соавт., 1990; О.В. Коркушко, 2009) і припущення, що в залежності від вікового цензу віддалені ускладнення РШ можуть мати свої специфічні особливості, в такому аспекті ця проблема не вивчалася і дослідження, присвячені віковим особливостям параметрів метаболічного гомеостазу та ВСР в оперованих після РШ з приводу ВХ, не проводилися.

Зв'язок роботи з науковими проґрамами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано у межах наукової теми кафедри внутрішньої медицини № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вивчення ефективності Флуренізиду в комплексному лікуванні хворих з ураженням деяких внутрішніх орґанів” (№ державної реєстрації 0102U007232), співвиконавцем якої є здобувач.

Мета дослідження. Підвищити ефективність діаґностики та лікування оперованих зрілого, середнього та похилого віку на основі вивчення особливостей параметрів метаболічного гомеостазу та варіабельності серцевого ритму, як маркера стану веґетативної нервової системи, у віддалені терміни після резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби ґастродуоденальної зони (ҐДЗ).

Для досягнення зазначеної мети було визначено наступні завдання:

1. Виявити особливості метаболічного гомеостазу з урахуванням стану пероксидного окиснення ліпідів (ПОЛ), активності антиоксидантної системи (ААОС), а також ВСР у хворих з віддаленими ускладненнями після РШ з приводу ВХ ҐДЗ.

2. Вивчити показники метаболічного гомеостазу та ВСР у хворих зрілого віку.

3. Дослідити метаболічний гомеостаз та ВСР у хворих середнього віку.

4. З'ясувати особливості метаболізму та ВСР у хворих похилого віку.

5. Дати порівняльну характеристику показників основних видів обміну з урахування ПОЛ, ААОС, а також ВСР, у залежності від віку оперованих.

6. Удосконалити лікування оперованих з урахуванням вікового цензу, особливостей метаболічного гомеостазу та показників ВСР.

Об'єкт дослідження - ускладнення після РШ з приводу ВХ ҐДЗ у віддалені терміни після РШ у зрілому, середньому та похилому віці.

Предмет дослідження - вуглеводневий, ліпідний, білковий обміни, з урахуванням ПОЛ, ААОС, а також ВСР, у залежності від віку оперованих.

Методи дослідження - комплекс клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, серед яких, окрім загальноприйнятих, використовувалися біохімічні методи визначення стану ПОЛ (тіобарбітурової кислоти активні продукти, ТБК-АП), ААОС (каталаза, Ка) з одночасним аналізом вуглеводневого (лактат, піруват, лактат-піруватний індекс - Л/ПІ), ліпідного (неетерифіковані жирні кислоти, НЕЖК; -ліпропротеїди, -ЛП), білкового (псевдохолінестераза, ПХЕ) обмінів, показника деструкції клітинних мембран (кисла фосфатаза, КФ), а також визначення ВСР, як маркера стану ВНС.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлені специфічні зміни параметрів метаболічного гомеостазу та стану ВНС, оціненого за допомогою дослідження ВСР, в оперованих зрілого, середнього та похилого віку у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ, які є результатом закономірних вікових змін, у поєднанні із впливом на них ускладнень хірурґічного втручання, і на цій основі запропоновані удосконалені принципи їх лікування. У цієї катеґорії хворих: а) порушені всі види обмінів, в тому числі ПОЛ та ААОС, ці зміни носять неодноспрямований характер і в їх основі є дисбаланс між аеробним та анаеробним ґліколізом, значна дискоординація між мобілізацією та утилізацією ліпідів, порушення інтенсивності та ефективності енерґетичного обміну; б) значне напруження реґуляційних систем з надмірною активізацією центральних гуморально-метаболічних впливів та порушенням у більшості веґетативного балансу. Вперше виявлено, що: а) кількість оперованих з посиленим ПОЛ (95,2 % - зрілого віку, 77,3 % - середнього та 70,6 % - похилого віку; р = 0,01) та порушеною ААОС зі збільшенням віку достовірно зменшується; з ПОЛ у межах норми та підвищеною ААОС, з ослабленим ПОЛ та з підвищеною ААОС - достовірно наростає; найбільш виражена гіперлактатемія у хворих із ослабленим ПОЛ зрілого та середнього віку; концентрація НЕЖК достовірно нижча в осіб зрілого віку; деструкція клітинних мембран за показниками вмісту КФ, з наростанням віку достовірно збільшується і найвищою є у пацієнтів похилого віку; б) у всіх оперованих є виражена депресія ВНС, яка зі збільшенням їх віку наростає з достовірною ознакою зменшення дисбалансу депресованої ВНС з відносним превалюванням активності симпатичного відділу ВНС, а також наростання з віком гуморально-метаболічних впливів. Вперше запропоновано диференційоване комплексне лікування з урахуванням інтенсивності ПОЛ, ААОС, стану ВНС та віку, яке за ефективністю достовірно відрізняється від аналоґічного за стандартною методикою.

Практичне значення отриманих результатів. Важливе практичне значення мають виявлені вікові особливості метаболічного гомеостазу, які вимагають диференційованого визначення ПОЛ (посилене, у межах норми, ослаблене) з урахуванням ААОС (підвищена, у межах норми, знижена), характеристики вуглеводневого (лактат, піруват, Л/ПІ), ліпідного (НЕЖК, -ЛП), білкового (ПХЕ) обмінів, показника деструкції клітинних мембран (КФ), а також параметрів ВСР, які дозволяють удосконалити діаґностику ПҐРХ у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ. Обґрунтована необхідність диференційованого застосування про- та антиоксидантів, лікарських засобів із антиадренерґічною дією. Пріоритетність результатів дослідження підтверджена трьома патентами на корисну модель України (№ 48316 U, № 48317 U, № 48318 U).

Результати дослідження впроваджені у роботу ґастроентеролоґічних та терапевтичних відділень Львівської обласної клінічної лікарні, 4-ї комунальної міської клінічної лікарні м. Львова, в педаґоґічний процес підготовки студентів 6-го курсу медичного факультету Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною працею, в якій автор проаналізувала сучасну літературу за її темою, провела патентно-інформаційний пошук; починаючи зі студентської лави, а відтак в очній аспірантурі, освоїла біохімічні методики, а також дослідження ВСР, брала участь у накопиченні фактичного матеріалу (152 оперованих), самостійно створила базу інформації, статистично її опрацювала, зробивши аналіз і синтез, обґрунтувала та сформулювала висновки, практичні рекомендації, самостійно, використовуючи сучасні комп'ютерні технолоґії, підготувала та опублікувала у вигляді наукових статей результати досліджень, власноручно написала, зверстала дисертацію, автореферат. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були викладені на наступних форумах: “Актуальні проблеми ґастроентеролоґії та ендоскопії” (Львів, 1995); VIII Конґрес СФУЛТ (Львів-Трускавець, 2000); XI Конґрес СФУЛТ (Полтава-Київ-Чікаґо, 2006); “Актуальні питання внутрішньої медицини: міжфахова інтеґрація” (Львів, 2008); X з'їзд всеукраїнського лікарського товариства (Євпаторія, 2009); “До 75-річного ювілею кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця” (Київ, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, з яких: 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 4 одноосібних), 9 тез у матеріалах вітчизняних та міжнародних конференцій, з'їздів, конґресів. За результатами дисертаційної роботи отримано 3 патенти на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 209 сторінках друкованого тексту (136 сторінок основного змісту) та складається із вступу, чотирьох розділів, з яких перший - це огляд літератури, другий - методолоґія, характеристика фактичного матеріалу і методи досліджень, третій - результати власних досліджень із 6 підрозділами, четвертий - аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків (18 таблиць, 15 рисунків, 13 актів впроваджень), списку використаних джерел (237 найменувань, з яких 165 кирилицею та 72 латиницею).

1. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах клініко-лабораторного та інструментального обстеження до та після лікування 152 хворих у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ, отриманих нами з використанням комп'ютерних проґрам за методолоґією, створеною і запатентованою Абрагамовичем О.О. (1995).

У роботі використана класифікація віку Всесвітньої орґанізації охорони здоров'я (1985), згідно якої серед досліджуваних виділено осіб зрілого віку (від 30 до 44 років) - 21 оперований (13,8 %), середнього (45-59 років) - 97 (63,8 %) та похилого віку (60-74 років) - 34 (22,4 %) пацієнти.

Із 152 тематичних оперованих було 127 чоловіків (83,6 %) та 25 жінок (16,4 %). Всім хворим була проведена РШ (2/3) за Більрот-II в модифікації Гофмайстера-Фінстерера. На момент операції не було хворих молодого та старечого віку, всі тоді та під час огляду у віддалений термін після РШ були у цій же віковій ґрупі.

Клініко-лабораторне та інструментальне обстеження оперованих, яке відповідає стандартам доказової медицини, проводилося ще до призначення будь-яких лікарських засобів.

З метою з'ясування вікових особливостей метаболічного гомеостазу оперованих, нами використано набір біохімічних тестів, які дають можливість комплексного оцінювання стану системи ПОЛ та ААОС із одночасною інформацією про вуглеводневий, ліпідний та білковий обміни. Всім хворим проведено дослідження ВСР і аналізувались 9 наступних показників: RR(NN)-інтервали; частота серцевих скорочень; SDNN (standart deviation of the NN interval), стандартне відхилення величини нормальних інтервалів RR; RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN interval), стандартне відхилення середніх RR-інтервалів; pNN 50 % - відсоток послідовних інтервалів NN, різниця між якими перевищує 50 мс; ТР (total power), загальна спектральна потужність; HF ( high frequency), високочастотні коливання; LF (low frequency), низькочастотні коливання; VLF (very low frequency), дуже низькочастотні коливання; симпато-ваґальний індекс (LF/HF). За ТР у фоновій пробі нами умовно розділялися пацієнти на 3 ґрупи: І - показник ТР становив до 600,0 мс2; ІІ - від 600,1 мс2 до 1 200,0 мс2; ІІІ - від 1 200,1 мс2 до 2 250,0 мс2.

Фактичний матеріал опрацьовано на комп'ютері Pentium IV у проґрамі EXCEL за створеною з к.ф.-м.н. М.І. Дзюбачиком на основі методики І.О. Ойвина (1960) і Л.В. Кактурського (1980) пакету прикладних проґрам з встановленням статистичної достовірності, відсоткового відношення (з урахуванням рекомендацій В.С. Ґенеса (1967).

Проведення клініко-лабораторного та інструментального обстеження 152 хворих дозволило сформулювати наступний типовий для них діаґноз:

“ПҐРХ: ІІ ступеня важкості (РШ (2/3) за Більрот-ІІ у модифікації Гофмайстера-Фінстерера з приводу ускладненої стенозом ВХ дванадцятипалої кишки у 2000 році); дампінґ-синдром ІІ ступеня важкості; хронічний рефлюкс-ґастрит кукси шлунка (Нр-) з вогнищевою атрофією слизової оболонки, помірним зниженням кислототвірної функції шлунка, фаза неповної ремісії; хронічний панкреатит, рецидивний, з порушенням зовнішньої секреції підшлункової залози за гіпосекреторним типом, фаза стихання загострення; хронічний персистивний гепатит, фаза неповної ремісії; недостатність травлення ІІ ступеня; гормонально-метаболічний синдром, ІІ ступеня, ускладнений метаболічною кардіоміопатією, серцева недостатність І стадії, невизначений варіант, функціональний клас І за NYHA; астено-депресивний синдром”.

Результати дослідження та їх обговорення. Для виконання першого завдання нами обстежено 152 оперованих (дослідна ґрупа), у порівнянні з 90 здоровими (контрольна ґрупа), аналоґічними за статтю та віком (табл.1).

Таблиця 1 Характеристика метаболічного гомеостазу оперованих, з урахуванням стану пероксидного окиснення ліпідів та активності антиоксидантної системи

Примітка: * - р < 0,05, порівняно з показниками у здорових

Виконання цього фраґменту роботи дозволяє стверджувати, що: 1) у більшості оперованих у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ є порушення всіх видів обмінів, в тому числі ПОЛ та стану ААОС, зміни яких носять неодноспрямований характер і в основі яких є дисбаланс між аеробним та анаеробним ґліколізом, значна дискоординація між мобілізацією ліпідів та їх утилізацією, ПОЛ та ААОС, вагомою причинно-наслідковою ланкою механізму виникнення яких є порушення інтенсивності та ефективності енерґетичного обміну; 2) у 78,3 % з них різко збільшена кількість продуктів ПОЛ, серед котрих у 66,4 % ААОС підвищена, у 3,9 % - у межах норми, у 7,9 % - знижена, у 8,6 % - нормальна, серед котрих у 6,6 % ААОС підвищена, у 1,3 % - у межах норми і у 1,0 % - знижена, а також є ґрупа хворих зі зниженою кількістю продуктів ПОЛ (13,2 %), серед котрих в 11,2 % ААОС є висока, в 0,7 % - у межах норми і в 1,3 % - ослаблена.

У них же з'ясовано особливості стану ВНС за показниками ВСР.

Аналізом ВСР в оперованих виявлено: достовірне зниження ТР у трьох ґрупах хворих (фонова проба: у І ґрупі - 318,6 ± 10,1; у ІІ - 953,8 ± 28,2; у ІІІ - 1554,3 ± 137,8; р = 0,001; ортостатична проба: у І ґрупі - 339,3 ± 18,6; у ІІ - 887,5 ± 24,2; у ІІІ - 916,6 ± 32,7; р = 0,001), що свідчить про виражену депресію з дисбалансом ВНС внаслідок значного зниження активності як симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС, так і гуморально-метаболічних впливів. Порушення веґетативного балансу з ознаками симпатикотонії зумовлений більш вираженим пригніченням парасимпатичного відділу з активізацією центральних гуморально-метаболічних впливів, що вказує на перехід реґуляції серцевого ритму з рефлекторного веґетативного рівня на більш низький - гуморально-метаболічний, який не здатний швидко забезпечувати гомеостаз; низька ж реактивність під час ортостатичної проби вказує на знижену здатність орґанізму адекватно реаґувати навіть на фізіолоґічні навантаження.

Для виконання другого завдання нами обстежено (дослідна ґрупа) 21 оперованого зрілого віку (19 чоловіків - 90,5 % та 2 жінки - 9,5 %), у порівнянні із 30 здоровими (контрольна ґрупа, аналоґічна за статтю та віком).

Встановлено, що серед хворих 1-ї ґрупи (95,2 % від загальної кількості оперованих) з посиленим ПОЛ/ТБК-АП (до 136,000 3,410 мкмоль/мл; р = 0,001) найчастіше була підвищена ААОС (81,0 %), нормальна ААОС не зустрічалася і у 14,2 % ААОС була зниженою. Концентрація лактату у них більше ніж у два рази (до 2,99 0,21 ммоль/л; р = 0,01) перевищувала контрольні значення і це було особливо виражено (до 3,62 0,51 ммоль/л; р = 0,001) у ґрупі зі зниженою ААОС. Ця ж закономірність встановлена аналізом показників Л/ПІ. Суттєво збільшився вміст НЕЖК (до 1,12 0,07 ммоль/л; р = 0,01), особливо в ґрупі з підвищеною ААОС (до 1,17 0,07 ммоль/л; р = 0,01). Подібна закономірність спостерігалася щодо вмісту -ЛП (до 98,6 5,8 ум.од.), але найбільша їх концентрація була в оперованих зі зниженою ААОС (до 108,7 14,5 ум.од.; р = 0,01). Є ознаки вираженої деструкції клітинних мембран - достовірне збільшення вмісту КФ (до 1,10 0,03 ммоль/(мл-год); р = 0,01), особливо виражене в оперованих з підвищеною ААОС (до 1,60 0,01 ммоль/(мл-год); р = 0,001).

В оперованих 3-ї ґрупи (4,8 % від загальної кількості оперованих; всі 4,8 % з підвищеною ААОС) зі зниженим щодо норми рівнем кінцевих продуктів ПОЛ/ТБК-АП (до 79,300 мкмоль/мл), виявлено свої особливості, які полягають у значному зростанні кількості лактату (до 4,34 мкмоль/л; р = 0,001) та вираженій деструкції клітинних мембран (збільшення концентрації КФ в крові до 1,46 ммоль/(мл-год.)).

У цих же оперованих зрілого віку І (52,4%), ІІ (19,0 %) та ІІІ (28,6 %) ґруп (дослідні) та здорових (контрольні ґрупи) досліджено стан ВНС за допомогою проведення ВСР.

Встановлено, що: а) у 100,0 % оперованих показники ТР знижені як у фоновій (І ґрупа - 329,7 ± 11,2; ІІ - 820,5 ± 51,7; р = 0,001; ІІІ - 1597,3 ± 110,5; р = 0,01), так і в ортостатичній (І ґрупа - 321,9 ± 17,6; ІІ - 1022,5 ± 38,2; р = 0,01; ІІІ - 1504,7 ± 101,1; р = 0,001) пробах, що свідчить про значне ослаблення функцій ВНС; б) у всіх оперованих спостерігається виражений дисбаланс ВНС (LF/HF у І ґрупі - 1,96 ± 0,54; у ІІ - 1,79 ± 0,62; у ІІІ - 1,66,3 ± 0,03; р < 0,05) з активізацією гуморально-метаболічних впливів, що проявляється відносним переважанням активності симпатичного відділу ВНС, зумовленого більш вираженим пригніченням активності парасимпатичного.

Для виконання третього завдання, нами обстежено 97 оперованих середнього віку, серед котрих було 82,5 % чоловіків та 17,5 % жінок (дослідна ґрупа). Контролем слугували 30 практично здорових осіб середнього віку аналоґічної статі (контрольна ґрупа).

Виявлено, що серед хворих 1-ї ґрупи (77,3 % від загальної кількості оперованих) з істотно вищим, стосовно показників контролю, рівнем ТБК-АП у крові (до 137,300 2,616 мкмоль/мл; р = 0,001), найбільше пацієнтів було з підвищеною ААОС (68,0 %, підґрупа 1.1); вірогідно менше було хворих зі значеннями ААОС у межах норми (3,1 %, підґрупа 1.2) та зі зниженою, стосовно контрольних величин, ААОС (6,2 %, підґрупа 1.3). Концентрація лактату у крові цих обстежених достовірно зросла майже у два рази (до 2,92 0,18 ммоль/л; р = 0,01) і особливо виражено (до 3,55 1,14 ммоль/л; р = 0,001) - у ґрупі зі зниженою ААОС, що є ознакою високого ступеня задіяння процесів анаеробного ґліколізу в орґанізмі цих хворих. Л/ПІ у 1-й ґрупі достовірно підвищений (до 33,2±3,0; р = 0,001), в основному, завдяки хворим з посиленою ААОС, в котрих він зріс до 35,1±3,3 (р = 0,001). Суттєво збільшився вміст НЕЖК (до 1,14 0,07 ммоль/л; р = 0,01), особливо в ґрупі з параметрами ААОС у межах норми (до 2,08 1,53 ммоль/л; р = 0,001), що є показником мобілізації субстратів ліпідної природи - важливих енерґопродуктивних метаболітів, яка зумовлена пригніченням аеробного метаболізму з використанням субстратів вуглеводневої природи. Подібна закономірність спостерігалася щодо рівня -ЛП (до 97,0 3,8 ум.од.; р = 0,05), але найбільша їх концентрація виявлена у крові оперованих підґрупи 1.2, в котрих ААОС була у межах норми (до 140,3 29,7 ум.од.; р = 0,001), а також зі зниженою ААОС (до 103,0 ± 12,6 ум.од.; р = 0,01). У цих хворих було виявлено достовірне підвищення вмісту КФ (до 1,56 0,04 ммоль/(мл-год.); р = 0,01), особливо виражене у хворих зі зниженою ААОС (КФ до 1,91 0,02 ммоль/(мл-год.); р = 0,001).

У 2-й ґрупі хворих (7,2 %) з рівнем кінцевих продуктів ПОЛ у межах норми (ТБК-АП до 100,100 0,996 мкмоль/мл) найчастіше ААОС була підвищена (підґрупа 2.1 - 6,2 %), а в 1,0 % - була нижчою від норми (підґрупа 2.3). Показники цієї ґрупи суттєво відрізнялися від попередньої (1-ї) ґрупи з посиленим ПОЛ: метаболічний гомеостаз, за результатами дослідження як вуглеводневого, білкового, так і ліпідного обмінів, у більшості оперованих, незалежно від ААОС, був у межах вікових норм.

Серед хворих 3-ї ґрупи (15,5 %) зі зниженим щодо контрольної ґрупи рівнем ТБК-АП (до 74,290 6,055 мкмоль/мл) найбільше пацієнтів було (підґрупа 3.1) з підвищеною ААОС (12,4 %); в 1,0 % осіб ААОС перебувала у межах вікової норми (підґрупа 3.2), а у 2,1 % - була нижчою від норми (підґрупа 3.3). Для всіх обстежених цієї ґрупи (3,10 ± 0,49 ммоль/л; р = 0,001) притаманні високі значення концентрації лактату, які є проявом інтенсивного анаеробного метаболізму. У них є ознаки вираженої деструкції клітинних мембран, підтвердженням чого є достовірне збільшення концентрації КФ в крові (до 1,40 0,18 ммоль/(мл-год.); р = 0,01). Слід звернути увагу на те, що тільки у хворих цієї ґрупи з підвищеною ААОС біохімічних ознак деструкції клітинних мембран не виявлено (КФ = 0,30 0,09 ммоль/(мл-год.)), в той час як в оперованих з ААОС у межах норми та зі зниженою ААОС вони були суттєво вищі (відповідно, 1,64 0,07 ммоль/(мл-год); р = 0,01 та 1,67 0,26 ммоль/(мл-год.); р = 0,01).

Наступний крок присвячений з'ясуванню стану ВНС у цих же хворих середнього віку І (61,8%), ІІ (15,5 %) та ІІІ (22,7 %) ґруп (дослідні) та здорових (контрольні ґрупи) за допомогою визначення ВСР.

Встановлено, що: а) у 100,0 % оперованих показники ТР знижені як у фоновій (І ґрупа - 358,8 ± 12,4; ІІ - 989,3 ± 26,7; р = 0,001; ІІІ - 1542,8 ± 39,0; р = 0,01), так і в ортостатичній (І ґрупа - 329,1 ± 23,6; ІІ - 888,3 ± 130,7; ІІІ - 919,3 ± 20,9; р = 0,001) пробах, що є ознакою значної депресії ВНС; б) лише у 38,2 % (ІІ та ІІІ ґрупи) оперованих спостерігався виражений дисбаланс ВНС (LF/HF у ІІ - 2,95 ± 0,33; р = 0,01; у ІІІ - 2,08 ± 0,38; р < 0,05) з активізацією гуморально-метаболічних впливів, що проявляється відносним переважанням активності симпатичного відділу ВНС, зумовленого більш вираженим пригніченням активності парасимпатичного.

Для виконання четвертого завдання аналоґічні дослідження проведені нами у 34 оперованих (дослідна ґрупа) похилого віку (28 чоловіків - 82,3 % та 6 жінок - 17,7 %). Контролем слугувала ґрупа з 30 практично здорових осіб цього ж віку та статі.

Частка обстежених із посиленою ліпопероксидацією (1-ша ґрупа) становила 70,6 % від загальної кількості осіб похилого віку. Найбільше хворих було з вірогідно підвищеною ААОС (52,9 %); 8,8 % - з показниками ААОС у межах контрольних величин і у 8,8 % - ААОС була зниженою. Рівень лактату у них зріс майже у два рази (до 2,55 0,19 ммоль/л; р = 0,001), що вказує на виражену активізацію анаеробного ґліколізу, який не може повністю забезпечувати адекватну енерґопродукцію. Ці ж закономірності підтверджені показниками Л/ПІ. Суттєво збільшилася концентрація НЕЖК (до 1,34 0,11 ммоль/л; р = 0,01), особливо в ґрупі з підвищеною ААОС (до 1,42 0,14 ммоль/л; р = 0,001), як свідчення мобілізації субстратів енерґопостачання метаболітів ліпідної природи. Виявлено достовірне підвищення вмісту КФ (до 1,60 0,08 ммоль/(мл-год.); р = 0,01), особливо виражене в оперованих зі зниженою ААОС (КФ 2,08 0,14 ммоль/(мл-год.); р = 0,001).

Серед 2-ї ґрупи хворих з рівнем ТБК-АП у межах норми (17,6 %) найбільше було у підґрупі 2.1 із підвищеною ААОС (11,8 %) а, відповідно, з ААОС у межах норми (підґрупа 2.2) - 5,8 %. Аналіз показників крові оперованих цієї ґрупи - лактату, пірувату, Л/ПІ, НЕЖК, -ЛП, ПХЕ за своїми закономірностями змін відповідають виявленим нами в оперованих 1-ї ґрупи з посиленим ПОЛ, окрім показників активності КФ, яка, практично, була в діапазоні норми (до 0,60 0,07 ммоль/(мл-год.)).

У всіх хворих 3-ї ґрупи (11,8 %) зі зниженим щодо контрольних показників рівнем кінцевих продуктів ПОЛ ТБК-АП (до 81,330 6,230 мкмоль/мл; р = 0,01) ААОС була підвищеною (підґрупа 3.1; Ка 1,45 ± 0,01мкмольН2О2/мл·год), а також спостерігалось достовірне збільшення концентрації КФ в крові (до 1,55 0,20 ммоль/(мл-год.); р = 0,01).

Відповідно до поставленого завдання, нами у цих же 34 оперованих похилого віку (дослідна ґрупа) - всі 100,0 % І ґрупи - та в контрольній ґрупі (30 здорових) проведено дослідження ВСР.

Встановлено, що: а) у всіх оперованих показники ТР знижені як у фоновій (І ґрупа - 278,2 ± 78,9; р = 0,001), так і в ортостатичній (І ґрупа - 363,0 ± 62,7; р = 0,001) пробах, що вказує на виражену депресію ВНС; б) баланс ВНС збережений, що демонструється нормальними показниками LF/HF як у фоновій (2,1 ± 0,81), так і в ортостатичній (7,94 ± 1,52) пробах.

Виконуючи п'яте завдання, нами у цих же 152 оперованих, у залежності від віку, співставлені показники метаболічного гомеостазу, стану ВНС і встановлені певні закономірності:

1. Кількість оперованих з посиленим ПОЛ (1-а ґрупа) у різних вікових ґрупах достовірно різна - 95,2 % серед пацієнтів зрілого віку, 77,3 % - середнього та 70,6 % - похилого віку (р = 0,01). Така ж закономірність прослідковувалась щодо осіб 1-ї ґрупи з підвищеною та зниженою ААОС (відповідно, зрілого віку - 81,0 %, середнього - 68,0 % та похилого віку - 52,9 %, р = 0,01; зрілого віку - 14,3 %, середнього - 6,2 %, р = 0,01 та похилого віку - 8,8 %, р = 0,05). 2. В оперованих 2-ї ґрупи з ПОЛ у межах норми зі збільшенням віку частота випадків без порушення ПОЛ достовірно наростала: у зрілому віці вони не зустрічалися (0,0 %), у середньому їх було 7,2 %, у похилому - 17,6 % (р = 0,01). Така ж закономірність спостерігалася щодо підвищеної ААОС - у зрілому віці такі випадки не зустрічалися (0,0 %), у середньому - вони були у 6,2 % оперованих, у похилому віці - у 11,8 % (р = 0,05). 3. В оперованих 3-ї ґрупи з ослабленим ПОЛ - найменша частота таких випадків була серед осіб зрілого віку (у 4,8 %), в той час як у середньому та похилому віці вони зустрічалися, відповідно, у 15,5 % (р = 0,01) та 11,8 % (р = 0,05). Подібна закономірність спостерігалася щодо оперованих з підвищеною ААОС - у наймолодшій з обстежених віковій ґрупі вона була у 4,8 %, серед пацієнтів середнього віку - у 12,4 % (р = 0,01), похилого віку - у 11,8 % (р = 0,05). 4. Найбільш виражена гіперлактатемія була у хворих 3-ї ґрупи з ослабленим ПОЛ зрілого та середнього віку (4,34 ммоль/л - зрілого віку, 3,19 ± 0,46 ммоль/л - середнього, 2,10 ± 0,55 ммоль/л - похилого віку; р = 0,01). Концентрація НЕЖК достовірно нижчою була у хворих зрілого віку (0,78 0,22 ммоль/л; р = 0,01), порівняно із оперованими середнього віку (1,43 0,27 ммоль/л). Вміст КФ із наростанням віку достовірно (р = 0,001) збільшувався (відповідно, до 0,60 0,01 ммоль/(мл-год.) - у зрілому віці, до 1,91 0,02 ммоль/(мл-год.) - у середньому та до 2,08 0,14 ммоль/(мл-год.) - у похилому віці) і найвищим був в оперованих похилого віку.

Отже, порівняльна характеристика особливостей ПОЛ, ААОС та досліджуваних нами показників метаболічного гомеостазу дозволяє стверджувати, що в оперованих у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ є закономірні зміни, які мають специфічні особливості, у залежності від вікової ґрупи.

Дослідженням ВСР встановлено, що: 1) в оперованих всіх вікових ґруп достовірно знижений показник ТР, що є ознакою вираженої депресії ВНС; 2) кількість оперованих похилого віку І ґрупи з найбільш вираженою депресією ТР достовірно більша, а ІІ та ІІІ ґруп вірогідно менша, ніж зрілого та середнього віку, що є ознакою погіршення з віком стану ВНС; 3) показник LF/HF був статистично достовірно вищим, порівняно з контрольною ґрупою, у трьох ґрупах пацієнтів зрілого віку, двох - середнього та не відрізнявся у похилому віці, що є ознакою зменшення з віком оперованих дисбалансу депресованої ВНС з відносним превалюванням активності симпатичного відділу ВНС, а також наростанням з віком гуморально-метаболічних впливів.

З метою виконання шостого завдання нами, після встановлення специфічних особливостей ПОЛ, ААОС та ВСР у хворих зрілого, середнього та похилого віку, вивчена ефективність диференційованого комплексного лікування впродовж 6-8 тижнів із застосуванням в одних випадках про- в інших антиоксидантів, в одних хворих лікарських засобів із антиадренерґічним впливом на ВНС, в інших - без них (дослідна ґрупа). Результати після їх лікування порівняно також із ефективністю курації у контрольній ґрупі (аналоґічні за кількістю, статтю та віком, хворих, котрі лікувалися за затвердженими МОЗ України «Протоколами надання медичної допомоги за спеціальністю «Ґастроентеролоґія»).

Встановлено, що в дослідній ґрупі у 3 оперованих (2,0 %) стан після лікування можна було трактувати як відмінний, ґрупа оперованих з добрим станом збільшилася з 41,5 % до 52,6 %. Отже, лікування є ефективне у 13,1 % оперованих. У контрольній ґрупі лише у 5,9 % цих хворих лікування було ефективне і стан оперованих після нього можна вважати як добрий, що на 55,0 % менше (р = 0,01), ніж у дослідній ґрупі, лікованій за удосконаленою нами методикою.

Висновки

З'ясування особливостей параметрів метаболічного гомеостазу та стану ВНС, оціненого за допомогою дослідження ВСР, залежно від віку оперованих (зрілого, середнього, похилого), у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ, дозволило виявити їх специфіку, яка є результатом вікових змін, у поєднанні з впливом на них ускладнень хірурґічного втручання, на основі якої запропоновані принципи удосконалення комплексного диференційованого лікування.

1. Показники метаболічного гомеостазу у більшості та стан ВНС у всіх оперованих суттєво відрізняються від аналоґічних у здорових і мають свою специфіку: а) порушені всі види обмінів, в тому числі ПОЛ та ААОС, ці зміни мають різновекторний характер і в їх основі є дисбаланс між аеробним та анаеробним ґліколізом, значна дискоординація між мобілізацією та утилізацією ліпідів, порушення інтенсивності та ефективності енерґетичного обміну; б) значне напруження реґуляційних систем з надмірною активізацією центральних гуморально-метаболічних впливів та порушенням у більшості оперованих веґетативного балансу.

2. В оперованих зрілого віку: а) у 95,2 % значно збільшена кількість продуктів ПОЛ, серед яких у 14,2 % - ААОС знижена, а також у 4,8 % - ослаблене ПОЛ; б) у 100,0 % оперованих зрілого віку достовірно ослаблені функції ВНС, виражений дисбаланс ВНС з активізацією гуморально-метаболічних впливів, що проявляється відносним переважанням активності симпатичного відділу ВНС, зумовленого більш вираженим пригніченням активності парасимпатичного.

3. В оперованих середнього віку: а) у 77,3 % різко посилене ПОЛ (у 6,2 % - ААОС знижена); у 7,2 % - ПОЛ у межах норми; у 15,5 % хворих - ослаблене ПОЛ, серед котрих у 2,1 % - знижена ААОС (всього знижена ААОС у 9,3 %); б) у 100,0 % оперованих середнього віку є значна депресія ВНС, з котрих лише у 38,2 % (ІІ та ІІІ ґрупи) є виражений дисбаланс з активізацією гуморально-метаболічних впливів, що проявляється відносним переважанням активності симпатичного відділу ВНС, зумовленим більш вираженим пригніченням активності парасимпатичного відділу.

4. В оперованих похилого віку: а) у 70,6 % різко посилене ПОЛ, серед котрих у 8,8 % - ААОС знижена; у 17,6 % - ПОЛ у межах норми; в 11,8 % хворих є ослаблене ПОЛ (всього ААОС є зниженою у 8,8 %); б) у всіх оперованих похилого віку виражена депресія ВНС, проте баланс ВНС збережений.

5. Кількість оперованих з посиленим ПОЛ (95,2 % - зрілого віку, 77,3 % - середнього та 70,6 % - похилого віку; р = 0,01) та порушеною ААОС зі збільшенням віку достовірно зменшується; з ПОЛ у межах норми та підвищеною ААОС, з ослабленим ПОЛ, а також, зокрема, з підвищеною ААОС - достовірно наростає; найбільш виражена гіперлактатемія в оперованих із ослабленим ПОЛ у зрілому та середньому віці; концентрація НЕЖК достовірно нижча в оперованих зрілого віку; вміст КФ з наростанням віку оперованих достовірно збільшується і найвищим є в оперованих похилого віку. У всіх є виражена депресія ВНС, яка зі збільшенням їх віку наростає з достовірною ознакою зменшення дисбалансу депресованої ВНС з відносним превалюванням активності симпатичного відділу ВНС, а також наростання з віком гуморально-метаболічних впливів.

6. Модифіковане нами комплексне диференційоване лікування з використанням в одних випадках про- в інших антиоксидантів, лікарських засобів із антиадренерґічною дією ефективне і достовірно відрізняється від аналоґічного за стандартною методикою, яке не передбачає диференціацію оперованих за інтенсивністю ПОЛ, ААОС, станом ВНС та віком.

Практичні рекомендації

1. Діаґностика віддалених наслідків після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ повинна включати комплекс біохімічних тестів для визначення стану ПОЛ (ТБК-АП), ААОС (Ка) з одночасним аналізом вуглеводневого (лактат, піруват, Л/ПІ), ліпідного (НЕЖК, -ЛП), білкового (ПХЕ) обмінів, показника деструкції клітинних мембран (КФ), а також визначення ВСР, як маркера стану ВНС.

2. Лікувальний комплекс необхідно складати із врахуванням вікових особливостей змін метаболічного гомеостазу, стану ВНС, для підвищення ефективності корекції порушень яких необхідно враховувати індивідуальні характеристики особливостей досліджуваних параметрів, а для забезпечення балансу у системі ПОЛ-ААОС та ВНС застосовувати диференційоване їх лікування, взявши до уваги потребу оптимізації ПОЛ, посилення антиоксидантного потенціалу та взаємопов'язаного функціонування вуглеводневого, ліпідного та білкового обмінів, а також корекції активності симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС.

3. В оперованих зрілого віку: а) у 14,2 % (зі зниженою ААОС) слід використовувати антиоксиданти (-Tосорherol acetate 0,1 g - 2 рази/день та Zincteral 0,124 g - 2 рази/день перорально), а у 4,8 % (із зниженим ПОЛ та збереженою ААОС) - прооксиданти без антиоксидантів (гіпербарична оксиґенація по 60 хв. у поєднанні із Cocarboxylase hydrochloridum 0,05 g - в/м 1 раз/день та Actovegin 2,0 ml - в/м 1 раз/день); б) у всіх оперованих зрілого віку призначати лікарські засоби для нормалізації функції ВНС з посиленням активності парасимпатичного відділу через пригнічення симпатичного (транквілізатори з антиадренерґічним впливом: Phenazepam IC 0,001 g - 3 рази/день або Mebicar 0,3 g - 3 рази/день перорально).

4. В оперованих середнього віку: а) у 9,3 % слід використовувати антиоксиданти (Ascorbic acid 5,0 % - 2,0 ml в/м 1 раз/день та Zincteral 0,124 g - 2 рази/день перорально), серед котрих у 2,1 % їх призначення слід поєднувати з прооксидантами (гіпербарична оксиґенація по 60 хв. у поєднанні із Cocarboxylase hydrochloridum 0,05 g - в/м 1 раз/день і Actovegin 2,0 ml - в/м 1 раз/день); б) всім призначати лікарські засоби для відновлення стану ВНС, з котрих у 38,2 % - для посилення функції парасимпатичного відділу ВНС через пригнічення активності симпатичного (транквілізатори з антиадренерґічним впливом: Phenazepam IC 0,001 g - 3 рази/день або Mebicar 0,3 g - 3 рази/день перорально).

5. В оперованих похилого віку: а) антиоксиданти слід застосовувати у 8,8 % хворих зі зниженою ААОС (Retinol acetat 3 300,0 MO 3 рази/день та Zincteral 0,124 g - 2 рази/день перорально), а в 11,8 % з ослабленим ПОЛ - прооксиданти (гіпербарична оксиґенація по 60 хв. у поєднанні із Cocarboxylase hydrochloridum 0,05 g - в/м 1 раз/день і Actovegin 2,0 ml - в/м 1 раз/день); б) всім призначати лікарські засоби для нормалізації функціонального стану ВНС без необхідності застосування лікарських засобів для відновлення балансу симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС.

6. Найактивнішої корекції посиленого ПОЛ вимагають оперовані зрілого віку, з ослабленим ПОЛ та з підвищеною ААОС - похилого віку, з гіперлактатемією - із ослабленим ПОЛ зрілого та середнього віку, у ґрупі з посиленим ПОЛ і з пониженою ААОС - оперовані зрілого віку; з наростанням віку оперованих необхідно інтенсивніше застосовувати цито- та, зокрема, гепатопротектори, особливо в осіб похилого віку; зі зменшенням віку оперованих в лікувальному комплексі більше застосовувати препарати для ліквідації дисбалансу ВНС через застосування інгібіторів активності симпатичного відділу ВНС, а отже активізації парасимпатичного.

метаболічний гомеостаз серцевий лікування

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Абрагамович У. О. Особливості пероксидного окиснення ліпідів та активності антиоксидантної системи оперованих зрілого віку у віддалені терміни після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби (повідомлення перше) / У. О. Абрагамович // Acta medica Leopoliensia. - 2008. - Vol. 14, suppl. 1. - С. 37-40.

2. Абрагамович У. О. Особливості веґетативної нервової системи у хворих похилого віку із постґастрорезекційною хворобою / У. О. Абрагамович // Acta medica Leopoliensia. - 2008, Vol. 14, № 4. - С. 50-52.

3. Абрагамович У. О. Особливості активності ліпопероксидації та антиоксидантної системи крові оперованих середнього віку у віддаленні терміни після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби / У. О. Абрагамович // Сучасна ґастроентеролоґія. - 2008. - № 5. - С. 17-23.

4. Абрагамович У. О. Особливості вільнорадикального гомеостазу оперованих похилого віку у віддалені терміни після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби (повідомлення третє) / У. О. Абрагамович // Експериментальна та клінічна фізіолоґія і біохімія. - 2009. - № 1. - С. 62-67.

5. Абрагамович О. О. Постґастрорезекційна хвороба : до обґрунтування окремої нозолоґічної одиниці / О. О. Абрагамович, У. О. Абрагамович // Науковий вісник Національного медичного університету імені О. О. Богомольця. - 2009. - № 25, спецвип. - С. 36-45. (Здобувачем проведено аналіз літератури, набір клінічного матеріалу, статистичне опрацювання отриманих результатів).

6. Спосіб діаґностики дампінґ-синдрому в оперованих з приводу ускладненої виразкової хвороби ґастродуоденальної зони ; Патент 48316 U, Україна, А 61 В5/ 024 ; А 61 В 17/00 ; № 200910346 ; заяв. 12.10.2009, опубл. 10.03.2010, Бюл. № 5. - 6 с. Абрагамович У. О., Абрагамович О. О., Абрагамович М. О. (Дисертант провела патентний пошук, здійснила відбір хворих, аналіз та інтерпретацію отриманих результатів, оформила патент).

7. Спосіб діаґностики ступеня тяжкості дампінг-синдрому в оперованих з приводу ускладненої виразкової хвороби ґастродуоденальної зони ; Патент 48317 U, Україна, А 61 В 5/024 ; № 200910366 ; заяв. 13.10.2009, опубл. 10.03.2010, Бюл. № 5. - 8 с. Абрагамович У. О., Абрагамович О. О., Абрагамович М. О. (Дисертант провела патентний пошук, клініко-лабораторне та інструментальне обстеження хворих, аналіз та інтерпретацію отриманих результатів, оформила патент).

8. Спосіб лікування приступів дампінґ-синдрому в оперованих з приводу ускладненої виразкової хвороби ґастродуоденальної зони ; Патент 48318 U, Україна, А 61 Р1/00 ; № 200910367 ; заяв. 13.10.2009, опубл. 10.03.2010, Бюл. № 5. - 6 с. Абрагамович У. О., Абрагамович О. О., Абрагамович М. О. (Дисертант провела патентний пошук, здійснила відбір хворих, їх клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, оформила патент на корисну модель).

9. Рак кукси шлунка : діаґностика і прогноз / О. О. Абрагамович, М. П. Павловський, Є. С. Абрагамович, В. П. Виговський, М. О. Абрагамович, Ю. Я. Скакун, С. І. Лопуга, Н. О. Сеньків, У. О. Абрагамович // Актуальні проблеми ґастроентеролоґії та ендоскопії : матеріали Міжнародного семінару : зб. тез, 8-10 червня 1995 р., м. Львів. - Львів, 1995. - С. 60-61. (Здобувач провела опрацювання літературних джерел).

10. Структурно-функціональний стан ентерохромафіно-серотонінової системи у пацієнтів з кризами постґастрорезекційного дампінґ-синдрому : аспекти патоґенезу і лікування селективними блокаторами серотонінових 5-НТ3 рецепторів / Є. (О). С. Абрагамович, О. О. Абрагамович, М. О. Абрагамович, У. О. Абрагамович // VIII Конґрес СФУЛТ : тези доп. - Львів ; Трускавець, 2000. - С. 188. (Дисертант провела опрацювання літературних джерел, підбір клінічного матеріалу).

11. Нові принципи застосування моршинських мінеральних вод для лікування постґастрорезекційної хвороби / Є.(О). С. Абрагамович, О. О. Абрагамович, В. Д. Стефанюк, М. О. Абрагамович, І. Н. Пахтер, Ю. О. Падковський, У. О. Абрагамович, Х. Ю. Падковська // VIII Конґрес СФУЛТ : тези доп. - Львів ; Трускавець, 2000. - С. 197. (Здобувач опрацювала літературні джерела).

12. Віддалені результати резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби ґастродуоденальної зони : рак кукси шлунка / О. О. Абрагамович, Є.(О). С. Абрагамович, М. О. Абрагамович, У. О. Абрагамович, Ю. О. Падковський, Х. Ю. Падковська // VIII Конґрес СФУЛТ : тези доп. - Львів ; Трускавець, 2000. - С. 198. (Здобувач провела статистичне опрацювання отриманих результатів, підбір клінічного матеріалу).

13. Про доцільність подальшого широкого застосування резекції шлунка для хірурґічного лікування ускладненої виразкової хвороби ґастродуоденальної зони / О. О. Абрагамович, Є.(О). С. Абрагамович, Ю. О. Падковський, М. О. Абрагамович, У. О. Абрагамович, Х. Ю. Падковська // VIII Конґрес СФУЛТ : тези доп. - Львів ; Трускавець, 2000. - С. 198-199. (Здобувач провела підбір клінічного матеріалу, статистичне опрацювання отриманих результатів).

14. Ефективність Флуренізиду в комплексному лікуванні асоційованої з Helicobacter pylori виразкової хвороби дванадцятипалої кишки за результатами оцінки варіабельності серцевого ритму / Абрагамович О. О., Петрух Л. І., Лещук Я. Л., Абрагамович У. О. // XI Конґрес СФУЛТ : тези доп. (28-30 серпня 2006 р., м. Полтава). - Полтава ; К. ; Чікаґо ; 2006. - С. 335. (Дисертант провела опрацювання літературних джерел, підбір клінічного матеріалу).

15. Абрагамович М. О. Вікові особливості постґастрорезекційної хвороби : гормональна ґастринсинтезувальна функція кукси шлунка / Абрагамович М. О., Абрагамович У. О. // XI Конґрес СФУЛТ : тези доп. (28-30 серпня 2006 р., м. Полтава). - Полтава ; К. ; Чікаґо ; 2006. - С. 334-335. (Здобувачем опрацьовано літературні джерела, сформульовані основні положення тез).

16. Абрагамович У. О. Особливості веґетативної нервової системи у хворих на дампінґ-синдром у віддалені терміни після резекції шлунка / У. О. Абрагамович // Практична медицина. - 2008. - Т. 14, № 3. - С. 248-249.

17. Абрагамович У. О. Особливості веґетативної нервової системи оперованих похилого віку із дампінґ-синдромом / У. О. Абрагамович // Українські медичні вісті. - 2009. - Т. 8, ч. 1-4. - С. 97. - (Матеріали Ювілейного X з'їзду всеукраїнського лікарського товариства, м. Євпаторія, 24-27 вересня 2009 р.).

Размещено на Allbest.ru