Размещено на http://www.allbest.ru/

0

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК:616.379-008.65-02:(616-092.19+616.155.3-018.5)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ВПЛИВ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2 ТИПУ НА КЛІТИННИЙ І ГУМОРАЛЬНИЙ ІМУНІТЕТ ТА УЛЬТРАСТРУКТУРУ ІМУНОКОМПЕТЕНТНИХ КЛІТИН КРОВІ У ПАЦІЄНТІВ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

14.01.11 - кардiологiя

Бучко Ольга Юрiївна

Львів - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кияк Юлiан Григорович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завiдувач кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Федоров Юрій Володимирович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри клінічної імунології та алергології

доктор медичних наук, професор Барна Ольга Миколаївна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри діабетології

Захист відбудеться “ 13 ” грудня 2010 р. о 10.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розіслано “ 12 ” листопада 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Світлик Г.В.

гуморальний імунітет стенокардія діабет

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ураження серцево-судинної системи (ССС) є основною причиною втрати працездатності та передчасної смерті пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) 2 типу. На сьогоднішній день Американська асоціація кардіологів прирівнює ЦД 2 типу до серцево-судинних захворювань (ССЗ), хоча патофізіологічні механізми ураження серця під впливом діабету ще не достатньо вивчені (Reaven G., 2009). Він розглядається як серцево-судинна хвороба через часте виникнення артеріальних, кардіальних та мозкових ускладнень, що виникають на фоні гіперглікемії (Терещенко С.Н.; Голубєв А.В., 2009). Під впливом ЦД погіршується стан міокарда внаслідок розвитку специфічних для діабету ангіопатій і метаболічних порушень (Кияк Ю.Г., 1998, 2006) та нейропатій (Соколова Л.К., 2010). За даними ВООЗ, поширеність ЦД 2 типу у всій популяції людей становить від 1,5 до 4%, досягаючи в розвинутих країнах світу до 6% (Скробонська Н.А.; Єфімов А.С., 2009).

Ураження ССС безпосередньо залежить від тривалості ЦД 2 типу. Так, через кожні 10 років ризик розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих з ЦД зростає у 1,86 разів. Серед осіб старшого віку з ЦД 2 типу серцево-судинні ускладення стають причиною смерті в 11 разів частіше, ніж у хворих без ЦД (Тащук В.К., 2010). Поширеність ІХС за наявності ЦД 2 типу зростає у 2-4 рази, а ризик гострого інфаркту міокарда (ГІМ) - у 6-10 разів (Тронько М.Д., 2009). Необхідність профілактики і лікування кардіологічних ускладнень у хворих на ЦД зумовлена ризиком виникнення 75 % смертей, зумовлених ССЗ , на 100 випадків діабету (Valensy P., 2008).

Проблема ЦД 2 типу є актуальною і для України, де кількість таких хворих складає 1 млн. чоловік, хоча вважають, що їх є в 2-2,5 рази більше за рахунок скритих і недіагностованих форм захворювання. ССЗ зумовлюють смертність понад 50 % хворих на ЦД 2 типу (Маньковський Б.Н.; Тронько М.Д., 2009). В Україні смертність від ІХС та ЦД 2 типу продовжує зростати. Найбільший приріст виникнення ІХС припадає на гострі форми, особливо у хворих на ЦД 2 типу, який є важливим незалежним фактором ризику розвитку ГІМ та серцевої недостатності.

Вивчення імунологічних та патофізіологічних механізмів ураження ССС і виникнення ІХС у пацієнтів з ЦД 2 типу є актуальною і важливою проблемою, що буде сприяти покращенню діагностики, лікування та вторинної профілактики як ЦД 2 типу, так і ІХС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Вплив професійних шкідливостей та алкоголю на особливості клінічного перебігу і лабораторні показники крові у хворих на токсичну кардіоміопатію та гострі форми ішемічної хвороби серця» (державний реєстраційний № 0101U009230).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та лікування нестабільної стенокардії при її поєднанні з цукровим діабетом 2 типу на основі вивчення клітинної і гуморальної ланок імунітету та ультраструктурних змін імунокомпетентних клітин крові у цього контингенту хворих.

Завдання дослідження.

1. Дослідити стан клітинної і гуморальної ланок імунітету у пацієнтів з НС, а також при ЦД 2 типу.

2. З'ясувати вплив ЦД 2 типу на особливості клітинного та гуморального імунітету у пацієнтів з НС.

3. Дослідити морфофункціональні особливості імунокомпетентних клітин крові при НС, ЦД 2 типу та при їх поєднанні.

4. Вивчити вплив ЦД 2 типу на активацію процесів апоптозу імунокомпетентних клітин крові у пацієнтів з НС за даними імунологічних та ультраструктурних досліджень.

5. Проаналізувати вплив цитопротекторів, в складі комплексної терапії, на імунну систему та перебіг НС у пацієнтів з ЦД 2 типу.

Об'єкт дослідження: цукровий діабет 2 типу у пацієнтів з нестабільною стенокардією.

предмет дослідження: клінічний перебіг НС у пацієнтів з ЦД 2 типу, клітинний і гуморальний імунітет при поєднанні НС і ЦД 2 типу, ультраструктурні та морфофункціональні особливості імунокомпетентних клітин крові (лімфоцити, моноцити, моноцити-макрофаги, сегментоядерні лейкоцити) та тромбоцитів; апоптоз ІКК крові, лікувальна ефективність цитопротекторів (периндоприл, триметазидин).

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні (цукор крові, кількість лейкоцитів, ШОЕ, тромбоцити), імунологічні (непрямий імунофлюоресцентний метод з використанням моноклональних антитіл до CD3?, CD4?, CD8?, CD16?, CD19?, CD95? антигенів лімфоцитів, циркулюючі імунні комплекси), функціональні (ЕКГ, ЕхоКГ), електронно-мікроскопічні, скануюча мікроскопія імунокомпетентних клітин венозної крові.

Для проведення електронно-мікроскопічного дослідження клітин крові у пацієнтів натще з лiктьової вени брали 10 мл венозної кровi у силікогеновану пробірку. Кров змiшували у пробiрцi з 2 % розчином цитрату натрiю у спiввiдношеннi 9 : 1. Її центрифугували при 150 G протягом 10 хвилин до утворення осаду еритроцитiв. Надосадову частину кровi переносили у чисту пробiрку i центрифугували ще 15 хвилин при 300 G. Отриманий осад «білих» клiтин промивали какодилатним буфером i переносили у 1 % розчин осмiю на 60 хв. для фiксацii. Пiсля фiксацii клiтини промивали у какодилатному буферi, а потiм зневоднювали у спиртових розчинах зростаючої концентрацiї (30, 50, 70, 90, 100 %) i у 100 % ацетонi по 10 хв. Далi зразки кровi у формі плівки занурювали в сумiш епону та аральдiту i полiмеризували в желатинових капсулах при температурi 60° С. Ультратонкi зрiзи готували на ультрамiкротомi УМТП-3 за допомогою скляних ножiв. Перед дослiдженням зрiзи контрастували у цитратi свинцю за методом E.Reynolds (1963). Контрастованi зрiзи дослiджували та фотографували в електронному мiкроскопi УЕМВ - 100-Л при збiльшеннi вiд 1200 до 10000 разiв.

Статистичну обробку результатів досліджень виконували методом варіаційної статистики за допомогою програми Microsoft Office Excel 2007. Величину достовірності статистичних показників визначали за допомогою критерію Ньюмена-Кейлса. За мінімальний поріг вірогідності приймали значення р<0,05.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше з'ясовано вплив ЦД 2 типу на особливості ультраструктурних та імунологічних змін імунокомпетентних клітин крові у пацієнтів з НС.

Доведено, що тяжкість та тривалість ЦД 2 типу у пацієнтів з НС безпосередньо впливає не лише на зміни клітинної та гуморальної ланок імунітету, але і на ультраструктуру імунокомпетентних клітин крові, за даними електронно-мікроскопічних досліджень. -

Вперше встановлено, що ЦД 2 типу у пацієнтів з НС сприяє апоптозу лімфоцитів, моноцитів, моноцитів-макрофагів та нейтрофільних лейкоцитів.

Виявлено кореляцію між імунологічними показниками апоптозу лімфоцитів (CD95?) та запрограмованою смертю інших імунокомпетентних клітин крові за даними ультраструктурних досліджень у хворих на НС в поєднанні з ЦД 2 типу.

Практичне значення отриманих результатів. Обгрунтовано доцільність визначати стан імунної системи у пацієнтів з НС у поєднанні з ЦД 2 типу для прогнозування важкості перебігу цих захворювань.

Оцінка вираженості імунологічних показників дозволить прогнозувати як тяжкість клінічного перебігу ЦД 2 типу, так і ймовірність розвитку в даного контингенту пацієнтів ІХС, що може бути враховано при проведенні лікування та вторинної профілактики.

Обгрунтовано доцільність застосування цитопротекторів в комплексній терапії ЦД 2 типу та НС для попередження апоптозу імунокомпетентних клітин крові.

Отримані результати використовуються у навчальному процесі кафедр сімейної медицини факультету післядипломної освіти та клінічної лабораторної діагностики Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Матеріали дисертації впроваджені в практику амбулаторії сімейної медицини 5-ої міської клінічної лікарні м. Львова, комунальної 1-ї міської поліклініки м. Львова, 4-ої міської клінічної лікарні м. Львова, 10-ої міської клінічної лікарні м. Львова, міської клінічної лікарні м. Луцька.

Особистий внесок здобувача. Спільно з науковим керівником здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з даної проблеми. Самостійно виконані клінічні обстеження хворих і практично здорових осіб, проведений науковий аналіз результатів досліджень.

Також автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснено підготовку матеріалів до друку, літературне оформлення друкованих робіт і дисертації. Запозичень ідей та розробок співавторів у публікаціях не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Медична наука - 2009» (Полтава, 2009), «Інтеграція народної та нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики. Сімейна медицина - запорука здоров'я» (Львів, 2009), 16-ій міжнародній науково-практичній конференції “ГалМед: Здоров'я та довголіття - 2010» (Львів, 2010). Апробація дисертації проведена на засіданні кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт, із них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 закордонні публікації, 5 тез у матеріалах конгресів, з'їздів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці друкованого тексту, з яких 117 сторінок займає основний текст, і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Список літератури містить 197 джерел, з них 127 - кирилицею, 70 - латиницею. Текст ілюстрований 4 таблицями і 66 рисунками, з них 50 електронних мікрофотографій клітин крові.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на кафедрі сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Набір матеріалу здійснено на базі інфарктного та кардіологічного відділень Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та ендокринологiчного вiддiлення 4-ї мiської клiнiчної лiкарнi м. Львова.

Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань було обстежено 170 осіб. Серед них - 115 пацієнтів з НС в поєднанні з ЦД 2 типу. Досліджувані особи були у віці від 47 до 68 років (середній вік - 57,5±1,2 роки). Серед обстежених пацієнтів з НС та ЦД 2 типу були 61 жінка (53,1%) та 54 чоловіки (46,9%). Група порівняння нараховувала 55 осіб, з них: 18 пацієнтів з НС (10 жінок та 8 чоловіків, середній вік - 56,2±1,4 р.), 19 пацієнтів з ЦД 2 типу без НС (11 жінок та 8 чоловіків, середній вік - 57,1±1,1 р.) та 18 практично здорових осіб (9 жінок і 9 чоловіків, середній вік - 55,5±1,2 р.).

Обстежені хворі були розподілені на три групи, в залежності від важкості та тривалості ЦД 2 типу. Серед них було 42 хворих з легким, 36 хворих із середнім та 37 пацієнтів з важким ступенем ЦД 2 типу, з них в стадії компенсації ЦД 2 типу - 21 особа, субкомпенсації - 44 та декомпенсації - 50 пацієнтів. Серед обстежених пацієнтів вперше виявлений ЦД 2 типу був у 30 хворих, тривалістю від 1 до 5 років - у 29 хворих, від 5 до 10 років - у 28 пацієнтів та більше 10 років - у 28 осіб. Досліджуванні пацієнти були у віці від 47 до 68 років, середній вік - 57,5 ±1,2 роки. Серед обстежених були 61 жінка та 54 чоловіки. Вперше виниклу стенокардію було діагностовано у 89 осіб: 47 жінок (52,8%) і 42 чоловіків (47,2%) та прогресуючу стенокардію у 26 осіб: 17 жінок (65,3%) і 9 чоловіків (34,7%). У 36 (31,3%) хворих з НС в поєднанні з ЦД 2 типу була родинна схильність до діабету, у 48 пацієнтів - до ІХС. У 62 хворих (53,9%) з НС в поєднанні з ЦД 2 типу виявлено ожиріння 2-3 ступеня.

Діагноз НС та ЦД 2 типу встановлювали згідно МКХ-10 на основі анамнезу, даних клінічного, лабораторного та інструментального обстеження.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті дослідження клітинної та гуморальної ланки імунітету у пацієнтів з НС, ЦД 2 типу та при поєднанні цих захворювань було встановлено, що зміни імунітету спостерігалися у 95% обстежених осіб.

Проведене імунологічне обстеження встановило зниження кількості Т-лімфоцитів (CD3?) на 0,38±0,03 Г/л та Т-хелперів (CD4?) на 0,40±0,12 Г/л (р<0,05) у групі пацієнтів з НС та ЦД 2 типу, на відміну від групи пацієнтів з НС, де показники Т-клітинного імунітету були незначно знижені: на 0,20±0,05 Г/л та на 0,15±0,03 Г/л відповідно (р<0,05), а також в порівнянні з пацієнтами з ЦД 2 типу де ці показники були нижчі на 0,29±0,1 Г/л та на 0,28±0,09 Г/л (р<0,01) відносно групи контролю. Зниження рівня Т-лімфоцитів вказує на виникнення імунодефіциту за Т-клітинним типом, що було особливо виражене в пацієнтів при поєднаній патології (НС та ЦД 2 типу).

Про формування імунодефіциту у пацієнтів з НС та ЦД 2 типу за Т-клітинним типом свідчить і достовірне зниження імунорегуляторного індексу. При дослідженні ІРІ (CD4?/CD8?) встановлено його зниження у пацієнтів з НС та ЦД 2 типу до 0,8±0,04 (р<0,05), на відміну від групи контролю. При дослідженні ІРІ у пацієнтів з НС встановлено його незначне зниження до 1,1±0,02 (р<0,05), а у пацієнтів з ЦД 2 типу цей індекс був достовірно знижений і дорівнював 0,9±0,07 (р<0,05). Отже, у пацієнтів з НС у поєднанні з ЦД 2 типу спостерігалося достовірне зниження ІРІ, на відміну від хворих з НС та практично здорових осіб.

Рівень цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8?) був незначно (р<0,01) вищим у пацієнтів з НС, де він складав 0,25±0,07 Г/л (р<0,05) і у осіб з ЦД 2 типу він становив 0,31±0,09 (р<0,05) Г/л, на відміну від пацієнтів з НС у поєднанні з ЦД 2 типу, де рівень Т-лімфоцитів складав 0,34±0,04 Г/л (р<0,01). Ці показники були на 0,12 Г/л вищі, ніж у групі практично здорових осіб (рис.1).

Абсолютна кількість NК-клітин (CD16?) зростала при НС у поєднанні з ЦД 2 типу на 0,47±0,08 Г/л (р<0,05), на відміну від групи пацієнтів з ЦД 2 типу, показник в яких зростав на 0,34±0,11Г/л (р<0,05), і осіб з НС без ЦД 2 типу, де він збільшувався на 0,12±0,09 Г/л (р<0,05) у порівнянні з практично здоровими особами. Як відомо, натуральні кілери є одними із основних елементів природної цитотоксичності, що виконують важливу роль на стадії ранньої імунологічної відповіді. Їх підвищення має компенсаторний характер внаслідок недостатності Т-клітинної ланки імунітету.



*p<0,05 у порівнянні з групою контролю (критерій Ньюмена-Кейлса)

Рис. 1. Абсолютні показники клітинної ланки імунітету у пацієнтів з НС та ЦД 2 типу, Г/л

У пацієнтів з НС у поєднанні з ЦД 2 типу виявлено достовірно вищий рівень В-лімфоцитів (CD19?), який складав 0,92±0,07 Г/л (р<0,01), на відміну від пацієнтів лише з НС, де цей показник дорівнював 0,57±0,03 Г/л) (р<0,05), а також пацієнтів з ЦД 2 типу без НС, серед яких він складав 0,78±0,12 Г/л (р<0,05). Рівень В-лімфоцитів (CD23?) був значно підвищений у пацієнтів з НС в поєднанні з ЦД 2 типу (0,29±0,05 Г/л) (р<0,01), порівняно з показниками у групі пацієнтів з ізольованою НС (0,18±0,04 Г/л) (р<0,05) та з ЦД 2 типу (0,19±0,13 Г/л) (р<0,05). Рівень В-лімфоцитів у пацієнтів з НС в поєднанні з ЦД 2 типу зростав у 2 рази, при НС - у 1,2 рази, а при ЦД 2 типу - у 1,5 рази, на відміну від групи контролю (рис.2). Зростання кількості В-лімфоцитів при НС у поєднанні з ЦД 2 типу свідчить про активацію гуморальної ланки імунної системи у цього контингенту хворих.



*p<0,05 у порівнянні з групою контролю (критерій Ньюмена-Кейлса)

Рис. 2. Абсолютні показники гуморальної ланки імунітету у пацієнтів з НС та ЦД 2 типу, Г/л

При дослідженні гуморального імунітету встановлено, що у хворих з НС та ЦД 2 типу кількість ЦІК достовірно перевищувала показники, виявлені у здорових осіб (р<0,05). Ці зміни зустрічалися як при НС (114,20±0,04 у.о.), так і при ЦД 2 типу (110,80±0,02 у.о.), на відміну від групи контролю (42,80±0,03 у.о.). З'ясовано, що ЦІК також підвищувалися в залежності від тривалості ЦД 2 типу. Чим тривалішим було захворювання, тим більше підвищувалися ЦІК. При тривалості ЦД 2 типу більше 10 років вони становили - 132,40±0,05 у.о., при тривалості захворювання від 5 до 10 років - 116,42 у.о., від 1 до 5 років - 112,21±0,08 у.о., а при вперше виявленому ЦД 2 типу у пацієнтів з НС - 102,70±0,02 у.о. (р<0,01). Відомо, що існує пряма кореляційна залежність між тривалістю ЦД 2 типу у пацієнтів з НС та рівнем ЦІК в периферійній крові в цих пацієнтів. Відомо, що тривала циркуляція в організмі імунних комплексів призводить до утворення депозитів останніх в тканинах, підвищеної агрегації і адгезії тромбоцитів, що, в свою чергу, призводить до порушення мікроциркуляції крові та обструкції судин мікроциркуляційного русла.

Нами було проаналізовано експресію на лімфоцитах маркера активації апоптозу (CD95?) у пацієнтів з НС в поєднанні з ЦД 2 типу. В групі практично здорових осіб CD95? був в межах норми і дорівнював 5,03% (0,12±0,09 Г/л). У групі хворих з НС фактор апоптозу (CD95?) був підвищений в 2 рази відносно групи контролю і складав 11,76 % (0,22±0,06 Г/л), а у пацієнтів з ЦД 2 типу без НС він був підвищений в 4 рази і складав 0,23±0,12 Г/л (р<0,05). Проведений аналіз засвідчив наявність кореляції в залежності від тяжкості та тривалості ЦД 2 типу у пацієнтів з НС для фактора апоптозу лімфоцитів (CD95?), а саме: при легкому ступені ЦД 2 типу він становив 19,21%, при середньому - 20,81 %, а при важкому ступені - 27,45%. Встановлено, що тривалість ЦД 2 типу також впливає на фактор апоптозу. При вперше виявленому ЦД 2 типу у пацієнтів з НС показник апоптозу складав 18,16 %, при тривалості ЦД 1-5 років - 19,56 %, при тривалості ЦД 2 типу від 5 до 10 років - 21,34 %, а при тривалості захворювання більше 10 років - 28,16 %. Відомо, що зростання фактора апоптозу лімфоцитів корелює з кількістю активованих Т- і В-лімфоцитів. Як свідчать отримані нами результати, збільшення експресії CD95? вказує не лише на посилення апоптозу лімфоцитів, але й корелює з апоптозом інших імунокомпетентних клітин крові. Як виявилось в подальшому, при електронно-мікроскопічному дослідженні та за допомогою скануючого мікроскопа, ознаки апоптозу клітин венозної крові були також виявлені і в моноцитах, моноцитах-макрофагах та в сегментоядерних лейкоцитах.

З метою вивчення впливу НС та ЦД 2 типу на морфофункціональний стан імунокомпетентних клітин крові та тромбоцитів, було проведено електронно-мікроскопічне дослідження клітин венозної крові у 38 пацієнтів з НС в поєднанні з ЦД 2 типу. Група порівняння складала 10 осіб з НС, 9 осіб з ЦД 2 типу без НС. Група контролю налічувала 7 практично здорових осіб.

Серед досліджених клітин крові обстежених груп пацієнтів особливу увагу звертали на лімфоцити. Вони мали менші розміри, ніж моноцити. Більшу частину лімфоцита займало ядро, що містило велику кількість конденсованого гетерохроматину та відносно мало еухроматину. Цитоплазма цих клітин була представлена тоненькою смужкою, де майже не було органел та цитогранул. У

цитоплазмі деяких лімфоцитів можна було побачити поодинокі мітохондрії, гранулярний ендоплазматичний ретикулум та апарат Гольджі. Хоча в крові циркулюють Т- і В-лімфоцити, але електронно-мікроскопічно ідентифікувати їх важко, так як вони не мають видоспецифічних особливостей. У лімфоцитах крові пацієнтів з ЦД 2 типу спостерігалося зменшення кількості цитоплазматичних органел, але збільшення об'єму ядер. На поверхні лімфоцитів часто спостерігалися мікроворсинки і виступи. За допомогою псевдоподій вони контактували з іншими клітинами крові, що свідчило про їх активацію. Мікроклазматоз (відшнурування) псевдоподій був ознакою апоптозу лімфоцитів.При електронно-мікроскопічному дослідженні лімфоцитів пацієнтів з НС у поєднанні з ЦД 2 типу теж було виявлено гіпертрофовані ядра з інвагінаціями та нерівномірно розподіленим хроматином, що свідчило про готовність до апоптозу. Деякі ядра містили «комки» конденсованого ядерного гетерохроматину, що передувало їх каріорексису (розпад ядра на декілька фрагментів) - класичній ознаці апоптозу.

У групі контролю та при НС досліджували ультраструктуру лейкоцитів. Це були сегментоядерні клітини з великою за об'ємом цитоплазмою. В їх ядрах хроматин був розміщений нерівномірно і розподілений більше по периферії. В цитоплазмі клітин була наявна велика кількість класичних органел. Характерною ознакою гранулоцитів була наявність значної кількості лізосом, що містять, як відомо, до 40-60 гідролітичних ферментів. У випадках ЦД 2 типу кількість лізосом в сегментоядерних лейкоцитах була помітно зниженою, крім того, спостерігалося часткове опустошіння цитоплазми та зміна форми і структури ядра, що свідчило про активацію процесів апоптозу (поліморфність ядер та їх сегментів, конденсація ядерного хроматину, каріорексис). У пацієнтів з НС в поєднанні з ЦД 2 типу в лейкоцитах здебільшого спостерігалось двохдольчасте ядро неправильної форми, з нерівномірно розміщеним хроматином та глибокими інвагінаціями. В цитоплазмі деяких лейкоцитів венозної крові була значна кількість різних за розмірами лізосом, частково або повністю дегранульованих. Вони найчастіше зустрічалися у крові пацієнтів з тривалістю ЦД 2 типу більше 10 років. Більше ніж у 10 % клітин був відсутній комплекс Гольджі.

У сегментоядерних лейкоцитах найчастіше були виявлені ознаки апоптозу. Йому передувало збільшення кількості лізосом, пізніше - поява мікроміхурців та розширення елементів комплексу Гольджі, а також нерівномірний розподіл ядерного хроматину з переважною його конденсацією по периферії ядра. На ранніх етапах цього процесу спостерігалася поліморфність мітохондрій, виникала конденсація ядерного хроматину в центральній частині ядра, пізніше виникали глибокі інвагінації каріолеми в товщу ядер, а також - виступи каріоплазми у формі «дужок» та булавовидних виступів на «ніжці» з подальшим їх відшнуруванням. У 15-30 % лейкоцитів каріорексис поєднувався з вогнищами каріолізису: на деяких ділянках руйнувалася каріолема навколоядерної оболонки і виникав лізис каріоплазми.

При дослідженні ультраструктурних змін моноцитів пацієнтів з НС та у групі контролю виявлено, що їх ядра були типової бобовидної форми, великих розмірів. бВони містили значну кількість дрібних цитогранул і 3-5 мітохондрій, невеликих за розмірами. В цитоплазмі моноцитів містилися мікроміхурці, поодинокі лізосоми та короткі канали ендоплазматичної сітки. Комплекс Гольджі в них був слабо розвинутий. Характерною ознакою більшості моноцитів були виступи цитоплазми у формі «горбиків», невеликих за розмірами і подібних за конфігурацією. У пацієнтів з ЦД 2 типу ядра моноцитів втрачали типову бобоподібну форму. Вони були більші за розмірами, із різноманітними виступами та глибокими інвагінаціями, що свідчило про їх активацію. У групі пацієнтів з НС в поєднанні з ЦД 2 типу моноцити теж були переважно більші за розмірами. Їх зовнішня оболонка, крім характерних горбиків, утворювала псевдоподії, що свідчило про їх активацію та підвищену схильність до взаємодії з іншими клітинами крові. Гіпертрофовані ядра моноцитів часто набували неправильної форми з масивними виступами та значними інвагінаціями каріолеми.

При ультраструктурному дослідженні моноцитів були виявлені ознаки апоптозу цих клітин. На ранніх етапах цього процесу виникала конденсація ядерного хроматину в центральній частині ядра та глибокі інвагінації каріолеми. На заключному етапі апоптозу в моноцитах спостерігалася поліморфність мітохондрій. У подальшому наступав каріорексис та елементи каріолізису.

Понад 10 % усіх досліджуваних моноцитів мали ознаки моноцитів-макрофагів (м/м), яких не було виявлено в групі порівняння. М/М були значно більших розмірів. Вони мали овальну або неправильну форму. У великій за об'ємом цитоплазмі часто зустрічалася добре розвинута зерниста ендоплазматична сітка і комплекс Гольджі. Кількість цитогранул та мітохондрій була значно збільшена. Характерним для м/м була наявність мікроміхурців, різних за розмірами. В деяких м/м була суттєво збільшена кількість лізосом і зустрічалися фагосоми. Ядра м/м втрачали підковоподібну форму і набували округлої чи подовгастої конфігурації. Часто в них зменшувалося співвідношення ядро/цитоплазма.

У м/м в процесі апоптозу відбувалася вакуолізація зернистої ендоплазматичної сітки та комплексу Гольджі. За цих умов мітохондрії заокруглялися, ставали електронно-щільними і зменшувалися за розмірами. Апоптоз імунокомпетентних клітин крові в пацієнтів з НС у поєднанні з ЦД 2 типу був підтверджений імунологічними дослідженнями, зокрема визначенням фактору апоптозу лімфоцитів (CD95?), який був суттєво підвищений при ЦД 2 типу та НС у поєднанні з ЦД 2 типу.

При електронно-мікроскопічному дослідженні тромбоцитів в групі контролю були виявлені пластинки овальної і округлої форми, які були подібні між собою за розмірами. Вони містили класичний для них набір органел: поодинокі мітохондрії, щільні тромбоцитарні гранули, відкриту канальцеву систему, мікротрубочки та мікрофіламенти. Кожен тромбоцит був обмежений плазмолемою. Серед тромбоцитів у пацієнтів з НС, на відміну від групи контролю, спостерігалися пластинки, що містили меншу кількість тромбоцитарних гранул. Деякі з них були повністю дегранульовані, що свідчило про активацію тромбоцитів та секрецію біологічно-активних речовин

(тромбоксан А2, гістамін, серотонін, фібриноген, тромбоцитарний фактор росту сполучної тканини тощо) в зовнішнє середовище (плазму крові). Їх зовнішні мембрани утворювали цитоплазматичні вирости (псевдоподії). за допомогою яких вони контактували між собою та іншими клітинами крові, створюючи клітинні агрегати. У випадках ЦД 2 типу спостерігався значний поліморфізм тромбоцитів. Вони у більшій мірі, ніж при НС, відрізнялися між собою за розмірами, структурою цитоплазми і форми. Деякі з них, подібно до випадків НС, були повністю дегранульованими, мали значну кількість псевдоподій, якими вони теж контактували між собою та іншими клітинами крові, утворюючи клітинні сладжі. Серед тромбоцитів хворих з НС у поєднанні з ЦД 2 типу спостерігався найбільш виражений клітинний поліморфізм. Серед «нормальних» тромбоцитів переважали пластинки дещо більших розмірів у результаті набряку (гідратації) цитоплазми. Часто траплялися пластинки з частково зруйнованою цитоплазматичною мембраною, які скупчувалися або прикріплялися до нормальних тромбоцитів. Велика кількість тромбоцитів мала нерівномірно розміщені тромбоцитарні гранули. Частина з них була або дегранульована, або мала дегенеративні включення у формі щільних зерен чи паличок. Часто були наявні деструктивно змінені пластинки та їх фрагменти. Характерним було розширення поверхнево-звязуючої канальцевої системи та її вакуолізація. У половини пластинок тромбоцитарні гранули були сконцентровані в центральній частині, що було класичною ознакою їх активації.

При скануючій мікроскопії в групі контролю та у пацієнтів з НС, ЦД 2 типу та при їх поєднанні було проведено дослідження імунокомпетентних клітин венозної крові. У групі контролю, а також у пацієнтів з НС виявлені клітини венозної крові без зовнішніх ознак руйнування цитоплазматичної мембрани, але спостерігалися лімфоцити та лейкоцити, які мали множинні вирости цитоплазматичної мембрани. У пацієнтів з ЦД 2 типу та при його поєднанні з НС, на відміну від групи контролю, на цитоплазматичній мембрані лімфоцитів і лейкоцитів спостерігалися множинні мікротріщини зовнішньої цитоплазматичної мембрани, а також мікроклазматоз деяких виростів цитоплазми. Ці зміни свідчать про апоптоз імунокомпетентних клітин венозної крові (лімфоцитів, лейкоцитів) у пацієнтів при поєднанні НС та ЦД 2 типу, що підтвердило результати імунологічних досліджень ІКК крові.

Було досліджено вплив цитопротекторів (периндоприл, триметазидин), в складі комплексної терапії, на клітинний та гуморальний імунітет у пацієнтів з НС у поєднанні з ЦД 2 типу. Периндоприл (Престаріум®) застосовували у пацієнтів з НС та ЦД 2 типу в дозі 4 мг вранці один раз на добу, а триметазидин (Предуктал MR®) призначали по 35 мг двічі на добу під час їди. Зміни імунної системи у пацієнтів вивчали при поступленні в стаціонар, а також перед випискою з лікарні.

При порівнянні імунологічних показників до лікування і на 28-30 день після лікування у пацієнтів з НС у поєднанні з ЦД 2 типу встановлено посилення Т-клітинного імунітету, а саме: Т-лімфоцити (CD3?) зросли на 0,12±0,04 Г/л, Т-хелпери (CD4?) - на 0,02±0,9 Г/л та Т-цитотоксичні (CD8?) - на 0,02±0,12 Г/л. Виявлено зниження кількості NК-клітин (CD16?) з 0,62 до 0,58 Г/л (р<0,05) (рис.3).



* p<0,05 у порівнянні з групою до лікування (критерій Ньюмена-Кейлса) Рис. 3. Вплив цитопротекторів у складі комплексної терапії на клітинний та гуморальний імунітет у пацієнтів з НС та ЦД 2 типу, Г/л

Рис. 4. Вплив цитопротекторів у складі комплексної терапії на фактор апоптозу лімфоцитів (CD95?) у пацієнтів з НС в поєднанні з ЦД 2 типу, %

Під впливом терапії цитопротекторами відбулося покращення В-клітинного імунітету: зокрема, зменшення кількості В-лімфоцитів (CD19?) на 0,14±0,9Г/л і (CD23?) на 0,01±0,08 Г/л, (р<0,05). Спостерігався позитивний вплив цитопротекторів на фактор апоптозу лімфоцитів (CD95?), який у 65 % пацієнтів знизився з 23,1 до 18,7 %, тобто на 4,4 % (рис.4).

Отже, з метою підвищення ефективності лікування хворих на НС в поєднанні з ЦД 2 типу рекомендується застосовувати комбінацію цитопротекторів, зокрема - периндоприл по 4 мг зранку один раз на день, декілька місяців підряд, і триметазидин по 35 мг двічі на добу, під час їди на фоні базисної терапії. Метод комплексного лікування з використанням цитопротекторів може бути успішно використаний у хворих на НС в поєднанні з ЦД 2 типу з метою корекції імунологічних показників.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на основі вивчення клітинного і гуморального імунітету, а також морфофункціональних змін імунокомпетентних клітин крові у хворих на НС в поєднанні з ЦД 2 типу вирішене актуальне завдання, що стосується підвищення ефективності діагностики і лікування цього контингенту хворих.

1. У хворих на НС виявлено помірне пригнічення Т-клітинного імунітету (р<0,01), у той час, як при ЦД 2 типу спостерігається крім суттєвого пригнічення Т-клітинної ланки активація В-клітинного імунітету.

2. У пацієнтів з НС у поєднанні з ЦД 2 типу встановлено достовірне пригнічення Т-клітинної ланки імунітету (р<0,05) та активацію В-гуморального імунітету, а також збільшення кількості ЦІК та зниження ІРІ. Вказані зміни корелюють з тяжкістю та тривалістю ЦД 2 типу, що свідчить про порушення адапторних імунних механізмів і розвиток вторинної імунної недостатності.

3. За даними ультраструктурних досліджень, у пацієнтів з НС спостерігалася активація тромбоцитів, що проявлялося ознаками дегрануляції частини з них, появою псевдоподій та тромбоцитарних агрегатів. При легкому ступені ЦД 2 типу ультраструктурні ознаки ураження ІКК домінували в лімфоцитах і моноцитах: збільшувалися розміри їх ядер та об'єм цитоплазми. При середньому ступені ЦД 2 типу гіпертрофія ядер ставала особливо помітною. Вони набували неправильної форми, з масивними виступами та глибокими інвагінаціями каріолеми; спостерігалася конденсація ядерного хроматину. Виявлено моноцити/макрофаги, які мали значно більші розміри, ніж моноцити. В їх цитоплазмі появлялася значна кількість лізосом, що свідчило про їх активацію та загрозу секреції запальних цитокінів. Сегментоядерні лімфоцити теж мали ознаки активації: гіпертрофія ядер, збільшення кількості лізосом в цитоплазмі, що було передвісниками апоптозу. При тяжкому ступені ЦД 2 типу виявлено ознаки апоптозу лімфоцитів, моноцитів і сегментоядерних лейкоцитів, що проявлявся каріорексисом. При поєднанні НС з ЦД 2 типу середнього та тяжкого ступеня домінували зміни ІКК, характерні для ЦД.

4. За даними імунологічного дослідження при ЦД 2 типу у поєднанні з НС виявлено посилення апоптозу лімфоцитів (CD95?) , що корелювало з тяжкістю та тривалістю захворювання. При легкому ступені ЦД експресія CD95? була на 14,80% вищою, ніж у групі контролю, при середньому - на 15,78%, а при тяжкому ступені - на 22,42%. В осіб з вперше виниклим ЦД 2 типу апоптоз лімфоцитів становив 18,16%, при тривалості захворювання від 1 до 5 років - 19,56%, від 5 до 10 років - 21,34%, а при тривалості ЦД 2 типу більше 10 років - 28,16% (р<0,05).

5. У хворих на НС в поєднанні з середнім та тяжким ступенем ЦД 2 типу виявлені ультраструктурні ознаки апоптозу ІКК (лімфоцитів, моноцитів, сегментоядерних лейкоцитів), що починалося з вакуолізації цитоплазми, появи дрібних мітохондрій, конденсації ядерного хроматину та каріорексису, який поєднувався з вогнищами каріолізису.

6. Застосування цитопротекторів (периндоприл, триметазидин) у складі комплексної терапії хворих на НС в поєднанні з ЦД 2 типу позитивно впливає як на показники імунної системи (зростає Т-клітинний імунітет, пригнічується В-клітинна ланка імунної системи, знижується фактор апоптозу лімфоцитів (р<0,05)), так і на ультраструктурні зміни ІКК крові.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для прогнозування перебігу НС у пацієнтів з ЦД 2 типу доцільно визначати стан імунної системи.

2. Оцінка вираженості імунологічних показників дозволить прогнозувати як тяжкість клінічного перебігу ЦД 2 типу, так і ймовірність розвитку в даного контингенту пацієнтів ІХС, що може бути враховано при проведенні лікування та вторинної профілактики.

3. У пацієнтів з НС у поєднанні з ЦД 2 типу необхідно застосовувати цитопротектори (периндоприл по 4 мг зранку, один раз на день і триметазидин по 35 мг двічі на добу на фоні базисної терапії), які здатні попередити апоптоз імунокомпетентних клітин крові та покращити результати лікування і прогноз захворювання.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лаповець Л.Є. Вплив цукрового діабету 2 типу на клітинні та гуморальні показники імунітету у хворих з нестабільною стенокардією / Л.Є. Лаповець В.М. Акімова, О.Ю. Бучко // Актуальні проблеми сучасної медицини:вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009. - № 9, 4(28). - С.129-132. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу та підготовлено статтю до друку).

2. Бучко О.Ю. Вплив декомпенсованого цукрового діабету 2 типу на ультраструктуру тромбоцитів крові у пацієнтів з ішемічною хворобою серця / О.Ю. Бучко // Актуальні проблеми сучасної медицини: вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2010. - № 2. - C.28-31. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів та підготовлено статтю до друку).

3. Кияк Ю.Г. Вплив цукрового діабету на морфофункціональні зміни гранулоцитів / Ю.Г. Кияк, О.Ю. Бучко // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». - 2010. - № 38. - С. 68-71. (Здобувачем проведено опрацювання літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

4. Бучко О.Ю. Ультраструктурні зміни моноцитів у пацієнтів з цукровим діабетом та нестабільною стенокардією / О.Ю. Бучко // Український кардіологічний журнал. - 2010. - № 2. - С.25-27. (Здобувачем проведено опрацювання літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів, сформульовані висновки).

5. Бучко О.Ю. Изменения клеточного и гуморального звеньев у больных с сахарным диабетом 2 типа / О.Ю. Бучко // 74-я итоговая студенческая научно - практическая конференция с международным участием (Росія, м. Красноярск). - 2010. - С.162-164. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів та підготовлено статтю до друку).

6. Бучко О.Ю. Специфические изменения клеток крови при сахарном диабете 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца / О.Ю. Бучко // 2 республиканская конференция с международным участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективи развития современной медицины (Білорусь, м. Гомель). - 2010. - Т.1(2). - С.58-59. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, підбір клінічного матеріалу та статистичний аналіз отриманих результатів та підготовлено статтю до друку).

7. Кияк Ю.Г. Ультраструктурні зміни моноцитів при цукровому діабеті 2 типу в поєднанні з ІХС / Ю.Г. Кияк, О.Ю. Бучко // Український кардіологічний журнал (Матеріали 10 Національного конгресу кардіологів України). - 2009. - С.56. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, підбір клінічного матеріалу та статистичний аналіз отриманих результатів).

8. Бучко О.Ю. Вплив цукрового діабету на деякі показники імунної системи / О.Ю. Бучко // VIII науково-практичної конференції з міжнародною участю студентів, інтернів, магістрів, аспірантів та молодих вчених віком до 35 років: Тези доповідей. - 2010. - С.120. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів та підготовлено тези до друку).

9. Кияк Ю.Г. Цукровий діабет 2 типу у пацієнтів з супутньою ішемічною хворобою серця та його вплив на клітини крові / Ю.Г. Кияк, О.Ю. Бучко // Матеріали 1 наукової конференції молодих вчених з міжнародною участю. - 2010. - С.22. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів та підготовлено тези до друку).

10. Бучко О.Ю. Вплив декомпенсованого цукрового діабету 2 типу на ультраструктуру тромбоцитів периферичної крові у пацієнтів з ішемічною хворобою серця / О.Ю. Бучко // Науково-практична конференція "Актуальні питання сучасної медицини": Тези доповідей. - 2010. - С.28-30. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів та підготовлено тези до друку).

11. Кияк Ю.Г. Ультраструктурні зміни моноцитів при цукровому діабеті 2 типу та нестабільній стенокардії / Ю.Г. Кияк, О.Ю. Бучко // Актуальні проблеми сучасної медицини: вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009. - № 9, 4(28). - С.282-283. (Здобувачем проведено опрацювання літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів).

АНОТАЦІЯ

Бучко О.Ю. Вплив цукрового діабету 2 типу на клітинний і гуморальний імунітет та ультраструктуру імунокомпетентних клітин крові у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. - Львів, 2010.

Робота присвячена вивченню впливу НС, поєднаної з ЦД 2 типу, на імунологічну реактивність організму та ультраструктуру імунокомпетентних клітин венозної крові, а також дослідженню впливу цитопротекторів в складі комплексної терапії на імунну систему та перебіг НС у пацієнтів з ЦД 2 типу.

Було обстежено 170 пацієнтів, із них 115 хворих з НС в поєднанні з ЦД 2 типу, 18 пацієнтів з НС, 19 - з ЦД 2 типу без НС, які перебували на лікуванні в інфарктному та кардіологічному відділеннях Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та ендокринологiчному вiддiленні 4-ї мiської клiнiчної лiкарнi, а також 18 практично здорових осіб групи контролю.

При дослідженні встановлено, що тяжкість і тривалість ЦД 2 типу погіршує перебіг і прогноз захворювання у пацієнтів з НС, а за даними ультраструктурних досліджень, негативно впливає на морфофункціональні зміни ІКК. Виявлено також негативний вплив ЦД 2 типу та НС на процеси апоптозу ІКК, що проявляється зростанням фактора апоптозу лімфоцитів (CD95?) у 4-7 разів. При важкому перебігу ЦД 2 типу експресія CD95? була на 18% вищою, в порівнянні із середнім ступенем тяжкості ЦД 2 типу, і на 28% вищою - у порівнянні з легким ступенем ЦД 2 типу (р<0,05). При ультраструктурному дослідженні ІКК у пацієнтів з тяжкою формою ЦД 2 типу значно частіше, ніж в контролі і при легкій формі захворювання, виявлено ознаки апоптозу ІКК, що проявлялися пікнозом, каріорексисом або вторинним каріолізисом їх ядер. Виявлено, що застосування цитопротекторів (периндоприл, триметазидин) у комплексній терапії хворих з НС у поєднанні з ЦД 2 типу позитивно впливає як на показники імунної системи, так і на ультраструктуру ІКК, зменшуючи частоту їх апоптозу у цього контингенту пацієнтів.

Ключові слова: нестабільна стенокардія, цукровий діабет 2 типу, клітинний і гуморальний імунітет, імунокомпетентні клітини крові, ультраструктура, апоптоз.

АННОТАЦИЯ

Бучко О.Ю. Влияние сахарного диабета 2 типа на клеточный и гуморальный иммунитет и ультраструктуру иммунокомпетентных клеток крови у пациентов с ишемической болезнью сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины. - Львов, 2010.

Работа посвящена изучению влияния НС и СД 2 типа на иммунологическую реактивность организма и ультраструктуру иммунокомпетентных клеток венозной крови, а также исследовано влияние цитопротекторов, в составе комплексной терапии, на иммунную систему у пациентов с НС и СД 2 типа.

Было обследовано 170 пациентов, из них 115 с НС в сочетании с СД 2 типа, 18 пациентов с НС, 19 - с СД 2 типа без ИБС, которые находились на лечении в инфарктном и кардиологическом отделениях Львовской коммунальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи, а также эндокринологическом отделении 4-й городской клинической больницы, и 18 практически здоровых лиц группы контроля.

Исследования иммунной системы проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител к поверхности клеток. Выявление ультраструктурных изменений в иммунокомпетентных клетках крови проводилось с помощью электронного и сканирующего микроскопов.

У пациентов с НС и сопутствующим СД 2 типа выявлено угнетение Т- и активацию В-клеточного звена иммунитета, увеличение количества ЦИК и снижение ИРИ, которое коррелирует с тяжестью и продолжительностью СД 2 типа, в отличие от НС, при которой имеется лишь умеренное угнетение Т-клеточного иммунитета (р<0,01). Выявленные изменения в иммунной системе больных с НС и СД 2 типа указывают на нарушение адапторних иммунных механизмов и развитие вторичной иммунной недостаточности у этих пациентов.

Тяжесть, а также длительность СД 2 типа, по данным ультраструктурных исследований, отрицательно влияет на морфофункциональные изменения ИКК и ухудшает течение и прогноз заболевания у больных с НС. Выявлено провоцирующее влияние СД 2 типа и НС на процессы апоптоза ИКК, что проявляется увеличением экспрессии фактора апоптоза лимфоцитов (CD95?) в 4-7 раз и коррелирует с тяжестью и продолжительностью СД. При тяжелом течении СД 2 типа экспрессия CD95? была на 18% выше, по сравнению с случаями средней степени тяжести СД, и на 28% - по сравнению с легкой степенью СД 2 типа (р<0,05).

При исследовании электронным микроскопом обнаружено апоптоз моноцитов, моноцитов-макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов. Ему часто предшествовало увеличение количества лизосом, позже - расширение элементов комплекса Гольджи, а также неравномерное распределение ядерного хроматина с его конденсацией по периферии ядра. Апоптоз сопровождался появлением глубоких инвагинаций кариолеммы в толщу ядер, а также появлением выступлений кариоплазмы булавовидной формы с последующим их отщеплением. В 15-30% лейкоцитов кариорексис сочетался с очагами кариолизиса: на некоторых участках разрушалась околоядерная оболочка и возникал лизис кариоплазмы. В моноцитах-макрофагах в процессе апоптоза происходила вакуолизация зернистой эндоплазматической сети и комплекса Гольджи.

У пациентов с СД 2 типа и при его сочетании с НС, в отличие от группы контроля, при исследовании сканирующим микроскопом на цитоплазматической мембране лимфоцитов и лейкоцитов наблюдались множественные микротрещины и уменьшение количества выростов с отщеплением некоторых из них (микроклазматоз). Эти изменения свидетельствуют об апоптозе иммунокомпетентных клеток венозной крови (лимфоцитов, лейкоцитов) у пациентов при сочетании НС и СД 2 типа, что подтвердили изменения в клетках крови при их электронно-микроскопическом исследовании.

Показано, что применение цитопротекторов (периндоприл в дозе 4 мг в день, триметазидин по 35 мг два раза в день) в комплексной терапии НС положительно влияет как на показатели иммунной системы, так и на ультраструктуру ИКК у пациентов с НС в сочетании с СД 2 типа.

Ключевые слова: нестабильная стенокардия, сахарный диабет 2 типа, клеточный и гуморальный иммунитет, иммунокомпетентные клетки крови, ультраструктура, апоптоз. nestabil?naya stenokardiya, saharnyi? diabet 2 tipa, ul?trastruktura, immunokompetentnye kletki krovi.

SUMMARY

Buchko O. Yu. Diabetus mellitus tupe 2 impact on the cell and humoral immunity and immunocompetent blood cell structure in patients with coronary heart disease. - Manuscript.

Dissertation seeking the scientific degree of the candidate of medical sciences, specialty 14.01.11 - cardiology. - Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Ministry of public Health of Ukraine. - Lviv, 2010.

Thesis reflects the assessment of the unstable angina (UA) associated with diabetes mellitus (DM) type 2 impact on the immune reactivity of the organism and immunocompetent cell (ICC) of the venous blood, as well as evolution of the cytoprotector's as the compound of complex therapy influens on the immune system and UA clinicalcourse in patients with DM type 2.

Оbserved 170 patients, including 115 persons with UA associated with DM type 2, 18 patients with UA, 19 - with DM type 2 without UA and 18 practicaly healthy subjects. Those patients were abmitted to the infarction and cardiological departmens of the Lviv municipal clinical emergency hospital and endocrinological department of the 4^th clinical hospital.

The survey revealed that severity as well as duration of the DM type 2 according to the ultrastractural assay data deteriorates the morphologic functional changes of the ICC and worsens the disease prognosis in patients with UA. Negative impact of the DM type 2 and UA on the processes of ICC apoptosis represented by expression of the apoptosis factor of lymphocytes (CD95) was revealed. In case of severe course of DM type 2 the expression of CD95? is 18 % higher in comparison with moderate degree of DM type 2 severity and 28 % - in comparison with mild duration of DM type 2.

Ultrastructural assay of ICC in patients with severe form of DM type 2 revealed the signs of ICC apoptosis represented by cariopicnosis, cariorexis or cariolysis. It was established that administration of cytoprotectors in complex therapy of UA has positive impact on the immune system values as well as on the ICC ultrastructure in patients with UA associated with DM type 2.

Key words: unstable angina, diabetes mellitus type 2, immunocompetent blood, cells, ultrastructure, apoptosis.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ- артеріальний тиск

ДА- діабетична ангіопатія

ЕКГ- електрокардіограма

ІХС- ішемічна хвороба серця

ІКК- імунокомпетентні клітини

ІРІ- імунорегуляторний індекс

ІМ- інфаркт міокарда

ГІМ- гострий інфаркт міокарда

НС- нестабільна стенокардія

...