Бактеріологічна характеристика рецидивуючого кандидозного вульвовагініту в структурі інфекцій, що передаються статевим шляхом. Оптимізація лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

УДК 616.97:618.16 - 002-022.7: 616.922.282-036.65/66-093/-098

БАКТЕРІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЦИДИВУЮЧИХ КАНДИДОЗНИХ ВУЛЬВОВАГІНІТІВ У СТРУКТУРІ ІНФЕКЦІЙ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ. ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГОРБАСЕНКО НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

ХАРКІВ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Калюжна Лідія Денисівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дерматовенерології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Федотов Валерій Павлович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб

кандидат медичних наук, доцент Дунаєва Галина Олексіївна, Харківська національна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології

Захист дисертації відбудеться «17» лютого 2010 р. об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ «Інститут дерматології та венерології» АМН України (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ Інституту дерматології та венерології АМН України (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розісланий «____» __________ 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд. фарм. наук, с. н. с. Т. Д. Носовська

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасна урогенітальна патологія має певні особливості - збільшується кількість захворювань, які викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами (Гордеева Г.Д., 2006; Кальменсон В.В., 2006; Проценко Т.В., Бородина А.В., 2003), та підвищується роль змішаної інфекції сечостатевої системи (Боднарюк Н.Д., 2006; Кисина В.И., 2006; Мавров Г.И., 2006; Allsworth J.E. et al, 2008).

Останнім часом відмічається зростання захворюваності на вульвовагінальний кандидоз (ВК) у жінок репродуктивного віку та асоціація дріжджоподібних грибів роду Candida зі збудниками інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) - хламідіозу, уреамікоплазмозу, гарднерельозу, герпесвірусної, папіломавірусної інфекцій (Мавров І.І., Мальцева Т.А., 2005; Гарбузов Д.А., Федотов В.П., 2005; Шевченко Е.А., 2007; Коновалова Т.С., Степаненко В.І., 2007).

ВК спостерігається у 75-80% жінок різних вікових груп (Анкирская А.С., 2003; Суханова А.А., 2006; White D.J. et al., 2006; Engberts M.K. et al., 2008). У 5-40% осіб ВК після першого епізоду стає рецидивуючим з періодичними загостреннями (Роджерс К.А., Бердалл А.Д., 2000; Баркалова Е.Л., 2002; Лисенко Б.М., 2005).

Рецидивуючий кандидозний вульвовагініт (РКВВ) спричиняється грибами роду Candida та повторюється не рідше чотирьох разів на рік (Czeizel A.E, Kazy Z., 2003; Сольский С.Я., Осипова Л. С., 2005; Spacek J. et al., 2008).

Кандидозна інфекція у жінок викликає значне погіршення якості життя, невротизацію, алергізацію; сприяє виникненню стану імунодефіциту; ускладнює вагітність і пологи; зумовлює патологію новонароджених; підвищує кількість випадків важких госпітальних інфекцій (Ілюкевич Г.В., 2003; Жук С.І., Кос'яненко С.М., 2005; Герасимова Н.М., Кениксфест Ю.В., 2006); сприяє розвитку онкологічних захворювань шийки матки (Шиманская О.Г., 2005).

Гриби роду Candida є умовно-патогенними, а для виникнення захворювання на РКВВ вирішальне значення має стан макроорганізму, його реактивність та вірулентність грибів (Курята С.І., Федотов В.П., 2001; Сергеєв А.Ю., 2001).

Спостерігається багатофакторність розвитку ВК (Кисина В.І., Резайкина А.В., 2004; Farage M.A., 2005); недостатньо вивчена можливість повторного зараження від статевого партнера при РКВВ (Венцьковський Б.М., Ципкун А.Г., 2004). За даними різних авторів, рецидивуюча кандидозна інфекція є маркером хронічних урогенітальних інфекцій (гонореї, трихомоніазу, хламідіозу, уреаплазмозу, мікоплазмозу) (Young D., 2002; Мавров Г.І., 2005); не визначена роль дріжджоподібних грибів роду Candida в якості учасників мікробних асоціацій при ІПСШ та їхній вплив на сучасний розвиток і перебіг урогенітальної патології (Анкирская А.С., 2003; Гарбузов Д.А., Федотов В.П., 2005; Коновалова Т.С., Степаненко В.І., 2007).

За даними літератури 60 - 98% випадків РКВВ спричиняються грибами виду Candida albicans, а 2 - 40% - грибами Candida-non-albicans (Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida kruisei, Candida pseudotropicalis, Candida guillermonii) (Сергеєв А.Ю., 2000; Sobel J.D., 2003). Гриби Candida-non-albicans не чутливі до сучасних антимікотиків і вимагають тривалого призначення значних доз препаратів (Сергеєв А.Ю., 2001; Суханова А.А., 2006).

У зв'язку з погіршенням екології та соціально-економічних умов життя очікується подальше зростання кількості хворих з кандидозною інфекцією, яка викликається грибами Candida-non-albicans (Подзолкова Н.М., Никітина Т.Н., 2006; Светлова Е.Б., 2006).

Таким чином, існує необхідність вивчення етіологічних чинників РКВВ, дослідження ролі дріжджоподібних грибів в якості учасників мікробних асоціацій зі збудниками ІПСШ та їхнього впливу на виникнення сучасної урогенітальної патології, удосконалення методів лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано за тематикою науково-дослідної роботи кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, вона є фрагментом комплексної теми “Клініко-епідеміологічна характеристика та стандартизація діагностики та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом” ( номер державної реєстрації 0102U003607). Дисертанткою вивчено бактеріологічна характеристика рецидивуючих кандидозних вульвовагінітів у структурі інфекцій, що передаються статевим шляхом та розроблена науково обґрунтована методика, що підвищила ефективність лікування.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування рецидивуючого кандидозного вульвовагініту на основі вивчення клінічних, імунологічних, мікробіологічних характеристик, з'ясування ролі грибів Candida-non-albicans і грибів Candida albicans, асоційованих з інфекціями, що передаються статевим шляхом, та розробка науково обґрунтованого алгоритму терапії. рецидивуючий кандидозний вульвовагініт гриб

Завдання дослідження:

1. З'ясувати частоту асоціації грибів Candida-non-albicans і Candida albicans з ІПСШ у жінок із РКВВ.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу РКВВ, викликаного різними видами грибів роду Candida та асоційованого з ІПСШ.

3. З'ясувати роль реїнфекції від статевих партнерів у жінок при РКВВ.

4. Дослідити стан загального імунітету та стан мікробіоценозу піхви при РКВВ, викликаному грибами Candida-non-albicans і Candida albicans.

5. Дослідити чутливість дріжджоподібних грибів Candida-non-albicans і Candida albicans до протигрибкових препаратів при РКВВ у жінок.

6. Розробити методику комплексного лікування РКВВ з оцінкою ефективності та достовірності результатів проведеної терапії.

Об'єкт дослідження - рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, викликаний грибами Candida-non-albicans і грибами Candida albicans в асоціації з інфекціями, які передаються статевим шляхом.

Предмет дослідження: мікробіологічний стан піхви, клітинний та гуморальний імунітет.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні, імунологічні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Вперше встановлено, що дріжджоподібні гриби Candida-non-albicans є компонентом асоціації з інфекціями, які передаються статевим шляхом, у хворих на рецидивуючий кандидозний вульвовагініт.

2. Вперше визначені особливості клінічного перебігу рецидивуючого кандидозного вульвовагініту, викликаного грибами Candida-non-albicans і грибами Candida albicans та асоційованого з інфекціями, які передаються статевим шляхом.

3. Дістало подальшого розвитку уявлення про порушення екосистеми піхви у жінок, хворих на рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, і чутливість дріжджоподібних грибів (збудників рецидивуючого кандидозного вульвовагініту) до сучасних антимікотиків.

4. Удосконалено алгоритм комплексного лікування хворих на рецидивуючий кандидозний вульвовагініт з використанням вітчизняного препарату метаболічної дії Тривіт-Se-КВ.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені наукові дослідження доповнюють існуючі уявлення про порушення екосистеми піхви у жінок, хворих на РКВВ, виявляють частоту асоціації грибів Candida-non-albicans і грибів Candida albicans зі збудниками ІПСШ, визначають чутливість дріжджоподібних грибів (збудників РКВВ) до сучасних антимікотиків, аналізують значення реінфекції від статевих партнерів, що допомагає удосконалити методи лікування РКВВ та ІПСШ. Одержані результати можуть бути корисними в практиці венерологів і гінекологів:

1. Підтверджують необхідність обстеження жінок з РКВВ на наявність ІПСШ;

2. Доводять, що при РКВВ необхідно проводити бактеріологічне дослідження з виділенням та ідентифікацією грибів у культурі, та з визначенням чутливості до антимікотиків виділених збудників;

3. Запропонована схема лікування з застосуванням вітчизняного препарату Тривіт-Se-КВ дозволяє покращити ефективність лікування жінок із РКВВ (Патент № 38335 Україна “Спосіб лікування рецидивного кандидозного вульвовагініту”).

Результати досліджень впроваджено в навчальний процес кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, в лікувальний процес Київської міської шкірно-венерологічної лікарні та міжрайонного шкірно-венерологічного диспансеру №4 м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Дисертанткою проведено аналіз літературних даних, самостійно зроблені забори досліджуваного матеріалу, виконано клінічне обстеження хворих, проаналізовано дані лабораторних досліджень, надана їх інтерпретація з висновками та практичними рекомендаціями, написано всі розділи роботи, запропоновано та впроваджено в практику новий препарат для нормалізації показників імунітету (Тривіт-Se-КВ).

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи були повідомлені та обговорені на наступних науково-практичних конференціях: “Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми” (Київ, 2005), “Дерматологія у проблемі сімейного лікаря” (Київ, 2006), “Сучасний менеджмент в дерматовенерології: діагностичні, лікувальні та правові аспекти” (Київ, 2007), а також на засіданнях Київської асоціації дерматовенерологів (2007, 2008), Школі дитячого дерматовенеролога (Київ, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з них 5 (3 - у моноавторстві ) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез у матеріалах наукових конференцій, отримано 1 патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Дисертація викладена на 131 сторінці, з яких 18 сторінок займає список використаної літератури, який включає 185 джерел (89 - кирилицею, 96 - латиною). Дисертація ілюстрована 30 таблицями та 12 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням перебувало 112 жінок, хворих на РКВВ - основна група, 30 пацієнток із РКВВ - група порівняння та 20 здорових осіб. Вік хворих коливався від 17 до 59 років, загострення захворювання спостерігалося від 4 до 11 разів на рік. Проводились клінічні, мікроскопічні, бактеріологічні, біохімічні, імунологічні дослідження.

РКВВ діагностували на підставі скарг, анамнезу, клініки; наявності брунькування грибкових клітин, утворення міцелію та псевдоміцелію при мікроскопії, кількості утворених колоній грибів при дослідженні культури (КУО>10³ мл). Виявлення дріжджоподібних грибів і збудників інфекцій, які передаються статевим шляхом, проводили згідно з посібником “Уніфікація лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом” (Мавров І.І., Белозоров О.Л., 2000). Чутливість дріжджоподібних грибів визначалася за допомогою дисків з протигрибковими препаратами виробництва НДФЦ (Науково-Дослідницький Федеральний Центр, Росія, Санкт-Петербург). Відповідно до вмісту дисків встановлювали чутливість дріжджоподібних грибів роду Candida до флуконазолу, кетоконазолу, ітраконазолу, ністатину, клотримазолу, амфотерицину.

Вивчалися загальні показники мікробіоценозу піхви при РКВВ, спричиненому різними видами грибів роду Candida, до та після проведеного лікування. Визначались рН піхви, кількість лейкоцитів, епітеліальних клітин, кількість колоній грибів роду Candida, загальна кількість мікроорганізмів, кількість лактобактерій.

Обстеження на ІПСШ здійснювали методом РПІФ на уреаплазмоз, мікоплазмоз, хламідії; також використовувався метод ІФА для діагностики хламідіозу. Застосовувались тест-системи “ХламіСлайд”, “УреаСлайд”, “МікоСлайд” виробництва “ЛАБдіагностика” (Росія). Обстеження на герпесвіруси, віруси папіломи людини проводились методом імуноферментного аналізу, у двох пацієнток - методом полімеразно-ланцюгової реакції. Для діагностики сифілісу використовувалися метод мікропреципітації з кардіоліпідновим антигеном і класична РСК. Для обстеження на гонорею застосовувалися мікроскопічний та бактеріологічний методи. Мікроскопічно досліджували мазки, зафарбовані метиленовим синім, та за Грамом підраховували кількість епітеліальних клітин і лейкоцитів. Культуру гонококів вирощували на живильному середовищі - м'ясопептонному агарі. Захворювання на трихомоніаз визначали шляхом мікроскопії у нативному препараті та шляхом мікроскопії зафарбованих метиленовим синім мазків, у двох пацієнток використовували полімеразно-ланцюгову реакцію. Гарднерели знаходили у мазках, зафарбованих метиленовим синім. Для виявлення бактеріального вагінозу визначали рН піхвового секрету за допомогою лакмусових папірців, знаходили гарднерели, мобілункуси, підвищену кількість кокобацилярної флори у мазках, визначали підвищення росту ентеробактерій при посіві на живильні середовища. При засівах на середовище Ендо встановлювали загальну кількість мікроорганізмів, на лактобак-агар - кількість лактобактерій, на середовище Сабуро - кількість грибів роду Candida.

Імунологічні дослідження пацієнткам проводились у лабораторії “ДІЛА” методом проточної цитофлюориметрії, визначались Т-лімфоцити СД3+, цитолітичні Т-лімфоцити СД3+СД6+, Т-хелперні лімфоцити СД3+СД4+, Т-супресорно/цитотоксичні лімфоцити СД3+СД8+, Ig G, Ig A, Ig M, циркулюючі імунні комплекси, фагоцитарне число, активність фагоцитів, інтенсивність фагоцитозу, НСТ-тест спонтанний. Для обробки отриманих даних використовувався пакет прикладних програм “Statistica 6.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Понад 96% жінок знаходились у віці найбільшої сексуальної активності (17-45 років), у 70% пацієнток загострення захворювання найчастіше відбувалось у другу половину менструального циклу. Для більшості жінок (80%) характерним був синдром хронічної втоми, що є ознакою імунодефіцітного стану організму. У значної кількості хворих на РКВВ ми спостерігали захворювання шлунково-кишкового тракту (24%), ендокринної системи (11%), приймали антибіотики (30%); 65% жінок постійно надягали синтетичну білизну, користувались інтимними гелями та дезодорантами (58%), що провокувало порушення в екосистемі піхви.

У результаті клініко-діагностичного обстеження пацієнток, хворих на РКВВ, з'ясувалося, що у значної частки жінок (60%) відмічалась багатовогнищевість кандидозного ураження генітального тракту у вигляді вульвовагініту, кольпіту, ендоцервіциту, циститу, уретриту, сальпінгооофориту. При довготривалому перебігу захворювання на РКВВ при здійсненні цитологічного дослідження визначались явища дисплазії цервікального епітелію шийки матки, що є фоновим станом для розвитку онкозахворювань (9% жінок).

У результаті дослідження культури було з'ясовано, що 90 випадків РКВВ було викликано грибами Candida albicans (80%), 22 випадки - Candida-non-albicans (Candida tropicalis - 9%, Candida glabrata - 11%). Отримані нами результати наближаються до даних європейських дослідників і підтверджують факт зростання відсотка грибів Candida-non-albicans у випадках захворювань на РКВВ (Ворковски К., Леваін У., 2004).

Більшість жінок ( 75% ) мали одного статевого партнера, але при порівнянні статевого анамнезу з'ясувалось, що у пацієнток з виявленими грибами Candida-non-albicans середня кількість статевих партнерів (4,2±2,1 ) була суттєво більшою, ніж у жінок із РКВВ, спричиненому грибами Candida albicans ( 1,8±1,2).

112 пацієнток основної групи були обстежені на інфекції, які передаються статевим шляхом (гонорея, трихомоніаз, сифіліс, ВІЛ-інфекція, хламідіоз, уреамікоплазмоз, герпесвірусна та папіломавірусна інфекції, гарднерельоз). У результаті проведеного обстеження 90 жінок із РКВВ, викликаним грибами виду Candida albicans, було визначено асоціювання кандидозної інфекції з інфекціями, які передаються статевим шляхом: з хламідіозом - у 2 (2%), з трихомоніазом - у 2 (2%), з хронічною гонореєю - у 1 (1%), з уреамікоплазмозом - у 12 (13%), з гарднерельозом - у 32 (36%) пацієнток. Найчастіше в даній групі визначали гарднерельоз (36%) та уреаплазмоз (11%). Взагалі, у 18% осіб даної групи були знайдені інфекції, які передаються статевим шляхом. У результаті проведеного обстеження 22 жінок із РКВВ, викликаним дріжджоподібними грибами виду Candida-non-albicans також було визначено асоціювання кандидозної інфекції з ІПСШ: хламідіозом - у 5 (23%), трихомоніазом - у 1 (5%), хронічною гонореєю - у 3 (14%%), уреамікоплазмозом - у 5 (23%), гарднерельозом - у 9 (41%), цитомегаловірусною інфекцією - у 3 (14%), вірусом герпесу 2 типу - у 2 (9%) папіломавірусною інфекцією - у 3 (14%), пацієнток. Таким чином, у групі жінок, в яких збудником захворювання на РКВВ визначались гриби Candida-non-albicans спостерігалась суттєво більша кількість випадків асоціювання грибів зі збудниками ІПСШ, ніж серед пацієнток, у яких збудником захворювання на РКВВ були гриби Candida albicans.

У групі з Candida-non-albicans відмічалось асоціювання з двома-трьома патогенами збудників ІПСШ у 18%, що взагалі не спостерігалось у групі з визначеними грибами Candida albicans. Також у групі, де збудником РКВВ були гриби Candida albicans, не відмічалось асоціювання з цитомегаловірусами, вірусами герпесу 2 типу папіломавірусами. У групі з грибами Candida-non-albicans спостерігалось асоціювання дріжджоподібних грибів з цитомегаловірусом (14%), вірусами папіломи (14%) та герпесу 2 типу (9%).

У результаті імунологічного дослідження виявилось, що при РКВВ спостерігаються зміни у системі клітинного та гуморального імунітету, значні порушення проявляються у системі фагоцитозу. Найбільші зміни в системі фагоцитозу відмічались у випадках асоціювання дріжджоподібних грибів зі збудниками ІПСШ, особливо при асоціюванні грибів Candida-non-albicans: СД3+ - 58,5±1,02% (у здорових жінок 68,6±1,89%; р<0,001); СД3+СД4+ - 38,1±1,6% (у здорових 43,5±1,9%; р<0,001); СД3+СД8+ - 25,4±1,02% (у здорових 29,6±1,2%; р<0,001); СД3+СД56+ - 3,9±1,8% (у здорових 5,2±1,4%; р>0,001 ); ФЧ - 2,1±0,16 од/л. (у здорових жінок 4,1±0,11 од/л; р<0,001); ФА - 44,1±1,7% (у здорових 64,4±1,2%; р<0,005); ФІ - 4,1±1,09% (у здорових 9,42±1,8%; р<0,05); НСТ-тест - 4,9±1,8% (у здорових 12,1±1,27%; р<0,05).

При вивченні мікробіоценозу піхви було визначено, що до лікування показники пацієнток з РКВВ, викликаним грибами Candida albicans, не відрізнялись від показників у осіб з групи порівняння (р>0,05). Проте у пацієнток з РКВВ, спричиненим грибами Candida tropicalis, показники лужності піхви, загальної кількості мікроорганізмів не відрізнялись від показників у групі порівняння (р>0,05), а показники лейкоцитів, епітеліальних клітин і кількості грибів були більшими (р <0,001).

У групі жінок з РКВВ, викликаним грибами Candida glabrata, показники лужності піхви, лейкоцитів, кількості грибів і лактобацил не відрізнялись від показників групи порівняння (р>0,05), а показники епітеліальних клітин і загальної кількості мікроорганізмів були більшими. Подібні отримані нами дані свідчать про більші патологічні зміни мікробіоценозу піхви при РКВВ, спричиненому грибами Candida-non-albicans.

У 45% статевих партнерів жінок з РКВВ спостерігались випадки баланопоститу, лейкоцитозу та наявність дріжджоподібних грибів у зішкребках з уретри. При тривалому перебігу захворювання у деяких статевих партнерів відмічались явища простатиту (10%) та сексуальних дисфункцій (6%). Це підтверджує значення реінфекції та необхідність лікування статевих партнерів жінок, хворих на РКВВ.

Для захворювання на РКВВ, викликаного дріжджоподібними грибами виду Candida-non-albicans був характерний більш обтяжений перебіг. Обтяженість у цієї групи жінок характеризувалась більшою тривалістю захворювання, частішим рецидивуванням, більшою кількістю неодноразових курсів безуспішного протикандидозного лікування в анамнезі (p<0,05). У пацієнток при асоціюванні зі збудниками ІПСШ можна було спостерігати вихід на перший план захворювання ознак кандидозного вульвовагініту, що маскувало клініку хламідіозу, гонореї та інших ІПСШ, які знаходились в асоціації.

Для оптимізації лікування після виділення культури грибів проводилося визначення чутливості ідентифікованих грибів до протигрибкових препаратів (флуконазолу, кетоконазолу, ітраконазолу, амфотерицину, ністатину, клотримазолу).

Гриби виду Candida albicans у жінок, хворих на РКВВ, виявились найбільш чутливими до препаратів: ністатину (72%), кетоконазолу (65%), клотримазолу (58%), амфотерицину (54%); з найменшою чутливістю до флуконазолу (39%) та ітраконазолу (34%).

Гриби Candida glabrata були найбільш чутливими до препаратів ністатину (70%), однаково чутливими до клотримазолу (50%), ітраконазолу (50%), амфотерицину (40%); з найменшою чутливістю до флуконазолу (30%), кетоконазолу (30%).

Найменш чутливими до протигрибкових препаратів виявились гриби виду Candida tropicalis: до ністатину - 56%, клотримазолу - 44%, амфотерицину - 44%, кетоконазолу - 33%, флуконазолу - 22%, ітраконазолу - 22%.

Отримані дані свідчать про те, що при РКВВ у жінок змінена чутливість дріжджоподібних грибів до антимікотиків, препарати флуконазолу та ітраконазолу слабко діють на гриби виду Candida albicans, найбільше зниження чутливості до протигрибкових препаратів відмічається у грибів виду Сandida tropicalis.

Жінкам із РКВВ призначали системне лікування згідно з визначеною чутливістю грибів: - кетоконазол по 200 мг одноразово на добу протягом двох тижнів, - ітраконазол по 100 мг одноразово протягом десяти днів, - флуконазол по 100 мг протягом десяти днів. Проводили також місцеве лікування свічками з ністатином., клотримазолом, ліваролом два раза на добу протягом двох тижнів, а потім одноразово на ніч протягом чотирьох тижнів. Для урегулювання стану імунітету призначали вітчизняний вітамінний препарат антиоксидантної дії Тривіт-Se-КВ з підвищеним вмістом селену та бетакаротину протягом двох тижнів по одній таблетці дворазово на добу під час їжі, а потім протягом двох місяців по одній таблетці на добу одноразово.

З метою перевірки достовірності ефективності запропонованої нами терапії РКВВ проводився аналіз імунологічних результатів досліджень до та після лікування: у 1-й групі жінок з РКВВ, викликаним Candida albicans, без асоціації зі збудниками ІПСШ (65 жінок); у 2-й групі пацієнток з Candida albicans в асоціації з ІПСШ (25 жінок); у 3-й групі з РКВВ, викликаним Candida-non-albicans в асоціації зі збудниками ІПСШ (17 жінок); у 4-й групі з Candida-non-albicans без асоціації з ІПСШ (5 жінок); у пацієнток групи порівняння, хворих на РКВВ (30 жінок); контрольну групу складали 20 здорових осіб.

У нашому дослідженні показник відносної кількості Т-лімфоцитів СД3+ достовірно підвищився після лікування: у 1-й групі - з 64,0±1,5% до 67,1±1,1% (p<0,001); у 2-й групі - з 61,6±2,1% до 68,±1,6% (p<0,05); у 3-й групі - з 58,5±1,02% до 64,5±1,12% (p<0,05); при показнику 68,6±1,89% у здорових жінок. Показник відносної кількості Т-хелперних лімфоцитів СД3+СД4+ достовірно підвищився: у 1-й групі - з 42,3±2,1% до 43,5±1,8% (p<0,001); у 2-й групі - з 39±1,9% до 42,5±1,11% (p<0,001); при показнику 43,5±1,9% у здорових жінок. Підвищення показника Т-супресорно-цитототоксичних лімфоцитів СД3+СД8+ було достовірним тільки у 1-й групі з 27,5±1,6% до 28±1,4% (p<0,05), при показнику 29,6±1,2% у здорових осіб.

Рівень Ig G достовірно підвищився: у 1-й групі - з 9,6±0,098 г/л до 9,7±0,018 г/л (p<0,001); у 2-й групі - з 8,1±0,75 г/л до 8,9±0,15 г/л (p<0,001); при показнику 9,9±0,097 г/л у здорових жінок. Рівень Ig А достовірно зменшився тільки у пацієнток 1-ї групи з 1,8±0,067 г/л до 1,7±0,027 г/л (p<0,05), при показнику 1,7±0,085 г/л у здорових жінок. Рівень Ig M достовірно зменшився тільки в 1-й групі з 1,65±0,072 г/л до 1,45±0,022 г/л (р<0,05), при показнику 1,5±0,072 г/л у здорових осіб.

Рівень ЦІК у пацієнток усіх груп мав тенденцію до зменшення, але достовірне його зниження спостерігалось в 1-й групі з 0,018±0,02 г/л до 0,014±0,007 (р<0,05); в 2-й - з 0,022±0,004 г/л до 0,018±0,0025 г/л (р<0,05); при показнику 0,015±0,005 г/л у здорових жінок. У 100% пацієнток з РКВВ відмічалось покращення всіх показників функціонального стану фагоцитів. ФЧ підвищилось: у 1-й групі з 3,4±1,5 до 3,9±1,19 x 10⁹ г/л (p<0,001); у 2-й - з 2,5±0,12 до 3,68±2,12 x 10⁹ г/л (p<0,05); у 3-й - з 2,1±0,16 до 3,6±2,16 x 10⁹ г/л (p<0,001); при показнику 4,1±0,11 x 10⁹ г/л у здорових жінок.

Також статистично значуще збільшувалися показники ФА: в 1-й групі - з 52,5±1,1% до 63,6±2,1% (p<0,001); у 2-й - з 47,2±1,9% до 59,2±4,8% (p<0,05); у 3-й - з 44,1±1,8% до 58,1±5,7% (p<0,05); при показнику 64,4±1,2% у здорових жінок. Показники ФІ та НСТ-тест статистично вагомо підвищились у пацієнток 1-ої (p<0,001), 2-ої (p<0,05), 3-ої (p<0,05) груп.

Таким чином, можна стверджувати, що запропонована нами терапія з використанням препарату Тривіт-Se-КВ сприяла загальному покращенню імунного статусу у жінок з РКВВ, особливо показників фагоцитозу.

Для отримання достовірності також досліджували мікробіологічні показники у пацієнток із РКВВ, викликаним грибами Candida albicans (90 осіб), грибами Candida-non-albicans (22 особи), до та після запропонованого нами лікування. Отримані результати порівнювали з результатами лікування жінок групи порівняння ( 30 осіб ), які отримували загальноприйняту терапію.

Лікування за запропонованою методикою в групі пацієнток з Candida albicans достовірно призвело до зміни (покращення) наступних показників: лужності піхви з 5,39±0,05 од. до 4,91±0,03 од. (p<0,001), при значенні 4,14±0,13 од. у здорових жінок; епітеліальних клітин з 19,67±0,37 од. до 10,30±0,25 од. (p<0,001), при значенні 9,83±1,15 од. у здорових осіб; кількості лейкоцитів з 36,19±2,47 од. до 24,85±1,79 од. (p<0,001), при значенні 4,67±4,13 од. у здорових жінок; кількості грибів з 7,47±0,16 до 0,96±0,04 1g КУО/мл (p<0,001), при значенні 1,23±0,18 1g КУО/мл у здорових жінок; загальної кількості мікроорганізмів з 9,15±0,37 до 4,47±0,08 1g КУО/мл (p<0,001), при значенні 6,18±0,17 1g КУО/мл у здорових жінок.

У групі пацієнток з грибами Candida-non-albicans також достовірно покращилися наступні мікробіологічні показники: лужності піхви з 5,46±0,11 од. на 4,90±0,08 од. (p<0,01); епітеліальних клітин з 23,0±0,68 од. на 8,90±0,43 од. (p<0,01); кількості грибів з 7,9±0,50 на 0,82±0,07 1g КУО/мл (p<0,01); загальної кількості мікроорганізмів з 12,50±1,38 на 4,55±0,11 1g КУО/мл (p<0,01); кількості лейкоцитів з 32,8±7,94 од. до 19,50±6,21 од. (p<0,01).

Показник кількості лактобактерій достовірно підвищився тільки після лікування випадків РКВВ, викликаного Candida albicans (p<0,001). При лікуванні РКВВ, викликаного грибами Candida-non-albicans (p>0,05), та у групі порівняння (p>0,05) достовірної зміни показника кількості лактобактерій не відбулось.

Таким чином, після проведеного лікування покращились всі мікробіологічні показники, окрім показника кількості лактобактерій (p>0,05), що свідчить про необхідність подальшої корекції еубіоценозу піхви. В цілому контроль виліковування проводився протягом 12-18 місяців після лікування та досягнув 98% у жінок основної групи ( рис. 1).

Рис. 1 Критерії виліковування жінок із РКВВ в основній групі

У 24 (81%) жінок групи порівняння, які отримали загальноприйняту терапію без ідентифікації збудника та визначення чутливості до протигрибкових препаратів без застосування Тривіт-Se-КВ, відмічалися рецидиви захворювання вже протягом перших двох місяців після лікування - рис. 2.

Рис. 2 Критерії виліковування жінок із РКВВ у групі порівняння

Таким чином, можна зробити висновок, що лікування, яке було проведене за запропонованою в даному дослідженні методикою, є достовірно більш ефективним, ніж загальноприйнятий алгоритм.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - оптимізації лікування жінок, хворих на рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, з урахуванням етіологічних особливостей, шляхом розробки і застосування у комплексній терапії етіотропних та місцевих препаратів, з визначенням взаємозв'язку рецидивуючого кандидозного вульвовагініту з інфекціями, які передаються статевим шляхом.

1. Встановлено, що найчастіше (96%) на рецидивуючий кандидозний вульвовагініт страждають жінки репродуктивного віку (17 - 41 років); 20% випадків захворювання серед обстежених осіб зумовлені дріжджоподібними грибами виду Candida-non-albicans, 80% - дріжджоподібними грибами виду Candida albicans, що підтверджує важливість грибів виду Candida-non-albicans у зростанні захворюваності на рецидивуючий кандидозний вульвовагініт та потребує подальшого вивчення.

2. Показано, що серед 112 обстежених жінок з рецидивуючим кандидозним вульвовагінітом були виявлені: захворювання щитовидної залози у 3 (3%), порушення менструального циклу у 9 (8%), неплідність у 7 (6%), міома шийки матки у 5 (4%), дисплазія шийки матки у 11 (10%), патологія шлунково-кишкового тракту у 27 (24% ), діабет у 1 (1%), цистит у 24 (21%).

3. Встановлено, що дріжджоподібні гриби Candida-non-albicans асоціюються зі збудниками гонореї, хламідіозу, уреамікоплазмозу, трихомоніазу герпесвірусної інфекції, папіломавірусної інфекції, гарднерельозу вагомо частіше, ніж гриби Candida albicans, у 95% жінок із РКВВ, викликаним грибами Candida-non-albicans визначали ІПСШ.

4. Констатовано, що при асоціюванні рецидивуючого кандидозного вульвовагініту з інфекціями, які передаються статевим шляхом, клінічні прояви РКВВ можуть виходити на перший план і маскувати клінічну картину ІПСШ; а перебіг захворювання обтяжується, що виявляється більш виразною симптоматикою вульвовагініту, частішими загостреннями, більшою тривалістю, та при асоціюванні РКВВ, викликаного грибами Candida-non-albicans, з ІПСШ обтяженість захворювання стає найбільшою (p<0,05).

5. Встановлено, що у 36% статевих партнерів жінок з РКВВ визначають прояви інфікування дріжджоподібними грибами, що доводить необхідність лікування статевих партнерів для запобігання реінфекції; у 58% обстежених жінок спостерігалися диспареунія та ускладненість у сексуальних стосунках.

6. Показано, що при РКВВ відбуваються зміни у системі клітинного та гуморального імунітету, а найбільш показні порушення проявляються в системі фагоцитозу. При асоціюванні дріжджоподібних грибів Candida-non-albicans зі збудниками ІПСШ спостерігаються найбільші зміни у фагоцитозі, збільшення Ig A в сироватці крові, а при ураженні грибами Candida-non-albicans взагалі визначаються найбільші патологічні зміни мікробіологічних показників.

7. Розроблено комплексне лікування РКВВ з застосуванням антимікотиків (флуконазолу, ітраконазолу, кетоконазолу) в комбінації з вітчизняним препаратом Тривіт-Se-КВ і місцевою терапією (свічки з ністатином, клотримазолом, ліваролом). Терапевтичний ефект досягнутий у 109 (98%) зі 112 обстежених жінок, а 3 (2%) пацієнткам, в яких спостерігались рецидиви захворювання, було призначено додаткове лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Калюжна Л.Д. Лікування трихополом бактеріального вагінозу та сечостатевого трихомоніазу / Л. Д. Калюжна, Н. В. Горбасенко // Дерматологія та венерологія. 2003. № 3 (21 ). С. 10-12.

2. Калюжна Л.Д. Бактеріологічна характеристика рецидивуючих кандидозних вульвовагінітів у структурі інфекцій, що передаються статевим шляхом / Л. Д. Калюжная, Н. В. Горбасенко // Дерматовенерологія. Косметологія. Сексопатологія. 2005. № 3 - 4 ( 8 ). С. 21 - 25.

3. Горбасенко Н.В. Оптимізація лікування рецидивуючих кандидозних вульвовагінітів / Н. В. Горбасенко // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2006. Вип. 15, кн. 1. С. 583-588.

4. Горбасенко Н.В. Комплексна терапія жінок, хворих на рецидивуючий кандидозний вульвовагініт / Н. В. Горбасенко // Журн. дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. 2008. № 1 - 2 (16). С. 101-106.

5. Горбасенко Н.В. Роль грибів виду Сandida Non-albicans у структурі урогенітальної патології жінок із рецидивуючим кандидозним вульвовагінітом / Н. В. Горбасенко // Дерматологія та венерологія. 2008. № 2 (40). С. 74-78.

6. Горбасенко Н. В. Современный взгляд на проблему и лечение кандидозных вульвовагинитов / Н. В. Горбасенко // Мед. аспекты здоровья женщины. 2006. № 2. С. 12-15.

7. Горбасенко Н.В. Современный взгляд на проблему бактериального вагиноза / Н. В. Горбасенко // Мед. аспекты здоровья женщины. 2007. № 1 (4). С. 32-34.

8. Пат. 38335 Україна, МПК⁶ А 61 В 1/303, А 61 К 31/00. Спосіб лікування рецидивного кандидозного вульвовагініту / Н. В. Горбасенко; заявник Нац. мед. акад. післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. № 200813546; заявл. 24.11.08; опубл. 12.01.09, бюл. № 1.

9. Горбасенко Н. В. Клініко-діагностичні показники обстеження статевих партнерів жінок, хворих на рецидивуючий кандидозний вульвовагініт / Н. В. Горбасенко // Сучасний менеджмент в дерматовенерології: діагностичні, лікувальні та організаційно-правові аспекти: матеріали наук.-практ. конф., 29-30 берез. 2007 р. К., 2007. С. 32-33.

10. Горбасенко Н. В. Стан імунної системи у жінок, хворих на рецидивуючий кандидозний вульвовагініт (РКВВ) / Н. В. Горбасенко // Наук. розробки молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти: матеріали наук.-практ. конф., 20 листоп. 2008 р. К., 2006. С. 24-26.

11. Калюжна Л. Д. Бактеріологічна характеристика рецидивуючих кандидозних вульвовагінітів у структурі ІПСШ. Оптимізація лікування / Л. Д. Калюжна, Н. В. Горбасенко // Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря: матеріали наук.-практ. конф., 30-31 берез. 2006 р. К., 2006. С. 36.

12. Калюжна Л. Д. Комплексное лечение урогенитальных инфекций у женщин / Л. Д. Калюжна, Н. В. Горбасенко // Актуальні питання дерматовенерології та гінекології: матеріали наук.-практ. конф, 19 груд. 2003 р. Тернопіль, 2003. С. 9.

13. Калюжна Л. Д. Рецидивуючі кандидозні вульвовагініти у структурі ІПСШ / Л. Д. Калюжна, Н. В. Горбасенко // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів: матеріали наук.-практ. конф., 7-8 груд. 2006 р. К., 2006. С. 51-52.

АНОТАЦІЯ

Горбасенко Н.В. Бактеріологічна характеристика рецидивуючого кандидозного вульвовагініту в структурі інфекцій, що передаються статевим шляхом. Оптимізація лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України». - Харків, 2010.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності лікування рецидивуючих кандидозних вульвовагінітів шляхом розробки комплексної методики з урахуванням етіології та імунного статусу.

Під наглядом перебувало 112 жінок основної групи з РКВВ, 30 жінок із РКВВ групи порівняння та 20 здорових осіб. 80% випадків РКВВ в основній групі було викликано грибами Candida-albicans, а 20% - грибами Candida-non-albicans Розроблено метод лікування РКВВ, з призначенням антимікотика, місцевим лікуванням та використанням препарату Тривіт-Sе-КВ. Контроль виліковування проводився протягом 12-18 місяців та досягав 98% в основній групі, що отримала запропоновану терапію.

Ключові слова: рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, гриби Candida-non-albicans, гриби Candida albicans, захворювання, що передаються статевим шляхом, Тривіт-Se-КВ.

АННОТАЦИЯ

Горбасенко Н. В. Бактериологическая характеристика рецидивирующих кандидозных вульвовагинитов в структуре инфекций. передающихся половым путем. Оптимизация лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины». - Харьков, 2010.

Диссертационная работа посвящена повышению эффективности лечения рецидивирующих кандидозных вульвовагинитов путем разработки комплексной методики с учетом этиологии, состояния иммунного статуса, направленной на максимальную эрадикацию возбудителя, сокращение частоты и длительности рецидивов.

Под наблюдением находились 112 женщин основной группы с РКВВ, 30 женщин с РКВВ группы сравнения и 20 здоровых женщин.

80% случаев РКВВ в основной группе было вызвано грибами Candida-albicans, а 20% - грибами Candida-non-albicans (Candida glabrata - 11%, Candida tropicalis - 9%). В случаях РКВВ, вызванного грибами Candida-non-albicans у женщин в половом анамнезе количество партнеров было большим (4,1±2,1), чем в случаях, вызванных грибами Candida-albicans (1,8±1,2). При обследовании частота ассоциации грибов Candida-non-albicans с возбудителями ИППП была большей (95 %), чем в случаях с грибами Candida-albicans (18 %): У женщин с РКВВ, вызванным грибами Candida-non-albicans, отмечалось ассоциирование с двумя-тремя патогенами возбудителей ИППП, в том числе с цитомегаловирусами, вирусами герпеса 2-го типа, папилломавирусами, что не наблюдалось при РКВВ, вызванном грибами Candida-albicans.

У половых партнеров женщин с РКВВ обнаружены: лейкоцитоз (45 %), наличие в мазках дрожжеподобных грибов (36% ) и баланопостит (42%), что подтверждает значение реинфекции от половых партнеров. При длительном течении заболевания у партнеров женщин с РКВВ обнаруживали простатит (10%) и сексуальные дисфункции (6%).

У 80% женщин с РКВВ отмечался синдром хронической усталости. При анализе иммунного статуса у всех женщин с РКВВ (основная и группа сравнения) было обнаружено снижение показателей в системе фагоцитоза и Т-клеточного иммунитета; но наиболее выраженные изменения наблюдались при ассоциировании грибов Candida-non-albicans с возбудителями ИППП: СД3+ - 58,5±1,02% (у здоровых женщин 68,6±1,89%; р<0,001), СД3+СД4+ - 38,1±1,6% (у здоровых 43,5±1,9%; р<0,001), СД3+СД8+ - 25,4±1,02% (у здоровых 29,6±1,2%; р<0,001), СД3+СД56+ - 3,9±1,8% (у здоровых 5,2±1,4%; р>0,001 ); ФЧ - 2,1±0,16 од/л. (у здоровых 4,1±0,11 од/л; р<0,001); ФА - 44,1±1,7% (у здоровых 64,4±1,2%; р<0,005); ФИ - 4,1±1,09% (у здоровых 9,42±1,8%; р<0,05); НСТ-тест - 4,9±1,8% (у здоровых 12,1±1,27%; р<0,05).

В случаях РКВВ, вызванного грибами Candida-non-albicans наблюдалось отягощение течения заболевания, что проявлялось в большей длительности заболевания, более частых рецидивах, больших количествах курсов лечения в анамнезе (р<0,05). Также, при ассоциировании РКВВ с ИППП, проявления кандидозного вульвовагинита превалировали в клинической картине заболевания и изменяли симптоматику ИППП.

Установлено изменение чувствительности дрожжеподобных грибов к противогрибковым препаратам при РКВВ, препараты флуконазола и итраконазола слабо действуют на грибы вида Candida-albicans, наибольшее снижение чувствительности отмечалось у грибов вида Candida tropicalis.

Разработан метод комплексного лечения РКВВ, заключающийся в назначении системного антимикотика соответственно с выявленной чувствительностью на протяжении 10-14 дней, сопутствующего местного лечения длительностью до двух месяцев, с периодическим использованием противогрибковых препаратов, что позволяет добиться максимальной эрадикации возбудителя. Для повышения резистентности организма в комплексном лечении на протяжении двух месяцев использовался отечественный витаминный препарат антиоксидантного действия Тривит-Se-КВ, содержащий селен, бетакаротин, аскорбиновую кислоту, альфа-токоферола ацетат.

После проведенного лечения у всех женщин с РКВВ наблюдалось выраженное улучшение всех показателей функционального состояния фагоцитов (р<0,05).

У женщин с РКВВ, пролеченных комплексным методом, также улучшились все микробиологические показатели: рН влагалища (р<0,001), количество эпителиальных клеток (р<0,001), количество лейкоцитов (р<0,001), количество грибов (р<0,001), общее количество микроорганизмов (р<0,001), кроме показателя количества лактобактерий (р>0,001).

Контроль излеченности проводился на протяжение 12-18 месяцев и излечение достигнуто у 98% в основной группе, получившей предложенную нами терапию, а у 81% женщин группы сравнения, которые лечились традиционным методом, рецидивы наблюдались уже после двух месяцев проведенной им терапии.

Ключевые слова: рецидивирующий кандидозный вульвовагинит; грибы Candida-non-albicans, грибы Candida albicans, инфекции, передающиеся половым путем; Тривит-Se-КВ.

SUMMARY

Gorbasenko N.V. Bacteriological characteristic of the recurring candidiasis vulvovaginitis in the structure of the sexually transmitted infections. Optimization of the treatment. - Manuscript.

The dissertation for scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.20 - skin and venereal diseases. - SЕ «Institute of Dermatology and Venerology AMS of Ukraine». - Kharkіv, 2010.

The dissertation is devoted to rise of the efficacy of treatment of the recurring candidiasis vulvovaginitis (RCV) by developing the complex method of the system and local treatment considering etiology and the immune status.

Under our surveillance there were 112 women of the main group with RCV, 30 women with RCV from the comparative group and 20 healthy women. 80% of the cases of RCV were caused by the funguses of Candida-albicans type, while 20% of those with the Candida-non-albicans.

It has been developed the method of the treatment of RCV with the prescription of the system antimicotic, local treatment and usage of the Trivit-Se-KV.

The control over recovery was held during 12-18 months and acceded 98% in the main group.

Key-words: recurring candidiasis vulvovaginitis, funguses of the Candida-non-albicans type, funguses of the Candida albicans type, sexually transmitted diseases, Trivit-Se-KV.

Размещено на Allbest.ru

...