Видовий склад, популяційний рівень та чутливість до антибіотиків провідних збудників уретриту

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ МІКРОБІОЛОГІЇ ТА ІМУНОЛОГІЇ ІМ. І. І. МЕЧНИКОВА АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК 616.62-002:615.33

ВИДОВИЙ СКЛАД, ПОПУЛЯЦІЙНИЙ РІВЕНЬ ТА ЧУТЛИВІСТЬ ДО АНТИБІОТИКІВ ПРОВІДНИХ ЗБУДНИКІВ УРЕТРИТУ

03.00.07-мікробіологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СИДОРЧУК ЛЕОНІД ІГОРОВИЧ

Харків 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Авдєєва Лілія Василівна, Інститут мікробіології та вірусології ім. Д.К. Заболотного НАН України, завідуюча відділу антибіотиків

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мінухін Валерій Володимирович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри мікробіології, вірусології та імунології;

доктор медичних наук, професор Палій Гордій Кіндратович, Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології

Захист відбудеться “ 3 “ червня 2010 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.618.01 ДУ «Інститут мікробіології та імунології ім. І. І. Мечникова АМН України» (61057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14-16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України» (61057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14-16).

Автореферат розісланий “ 30 “ квітня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради Бруснік С.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема уретриту зайняла в останні десятиріччя одне з ключових місць в медицині, урології, мікробіології та імунології (Santoianni J.E., 2003; Griebling T.L., 2007). Дослідження останніх років вказують на зростання кількості змішаних (мікст-інфекційних) уражень сечостатевого тракту, що сприяє зміні характеру їх клінічного перебігу і збільшенню чисельності різнопланових ускладнень (Shahmanesh M., 2009; Skerk V., 2009). Вказане обгрунтовує виключну наукову і практичну важливість проблеми уретриту.

У чоловіків слизова оболонка уретри є вхідними воротами для патогенних (N.gonorrheae, C.trachomatis) та умовно-патогенних (стрептококів, стафілококів, ентеробактерій, дріжджоподібних грибів роду Candida та ін.) мікроорганізмів, які призводять до формування та розвитку уретриту, вельми поширеного у чоловіків, нерідко спричинюють неплідність у шлюбі (Ходирева Л.А., 2008; Magri V. 2005; Ivanov Y.B., 2008). На розвиток і характер перебігу запалення сечостатевих органів, а також на виникнення ускладнень впливають видовий і кількісний склад асоціацій мікробів та стан системного і місцевого імунітету (Нікітенко І.М., 2005; Geisler W. M., 2008; Markos A., 2008).

Характеристика мікрофлори вмісту уретри вказує на відсутність єдиної наукової думки щодо провідних збудників і ролі супутньої мікрофлори у формуванні та розвитку уретриту (Shaeffer A.J., 2002; Ivanov Y.B., 2007). Значення кожного з відомих представників мікробіоценозу уретри і досі залишається суперечливим, не всі автори визнають етіологічну роль умовно-патогенних мікроорганізмів у розвитку даного захворювання (Woolley P.D., 2009). Вказане зумовлює необхідність вивчення та встановлення видового складу, популяційного рівня мікрофлори уретри у хворих на уретрит.

Водночас лише встановлення інфекційного чинника захворювання є недостатнім для успішної етіотропної терапії. Вивчення чутливості представників мікрофлори вмісту уретри у хворих на уретрит до антибактеріальних препаратів дозволило б не тільки визначити та удосконалити лікувальну тактику, але й запобігти нераціональному використанню антибіотиків, що в свою чергу сприяє розвитку антибіотикорезистентності та дисбіотичним змінам, особливо кишечнику (Аряев Н.Л., 2006, Бабак А.Я., 2006; Apalata T., 2009).

Зростанню популяційного рівня мікроорганізмів на слизових оболонках сприяють фактори персистенції мікрофлори, серед яких істотна роль належить антикомплементарній, антилізоцимній та антиімуноглобуліновій активностям (Бухарін О.В., 2003; Bera A., 2005). Дані механізми, еволюційно вироблені бактеріями, не тільки допомогають мікроогранізмам в адаптації до даного біотопу, але й сприяють хронізації запального процесу. Вивчення факторів персистенції мікробів дозволяє прогнозувати можливий клінічний перебіг недуги у зв'язку з впливом на механізми неспецифічного та специфічного протиінфекційного імунного захисту хворих чоловіків (Mark Greene I., 2003; Tanagho E., 2007). Обраний напрям досліджень стосовно вивчення якісного та кількісного складу мікрофлори уретри, антибіотикочутливості її представників, а також стану імунної системи і мікрофлори порожнини товстої кишки у хворих на уретрит є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри хірургії та урології Буковинського державного медичного університету "Порушення функціонального стану нирок та нижніх сечовивідних шляхів при урологічній патології" (№ державної реєстрації 0105U002942). Особистий внесок дисертанта полягає у встановленні провідних збудників уретриту, їх популяційного рівня, чутливості до протимікробних засобів.

Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої ради Буковинського державного медичного університету (протокол № 4 від 29.10.2009 р).

Матеріали дисертаційного дослідження відповідають міжнародним правовим і етичним нормам проведення наукових досліджень з медичних наук (протокол № 3 від 30 листопада 2009 р. засідання комісії з біоетики Буковинського державного медичного університету).

Мета і завдання дослідження. Мета - Встановити якісний та кількісний склад мікробіоти вмісту уретри та товстої кишки, охарактеризувати провідні збудники уретриту, їх чутливість до антибіотиків та стан неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту і системного імунітету.

Задачі дослідження.

1. Встановити видовий склад і популяційний рівень мікрофлори, що персистує на слизовій оболонці уретри чоловіків, хворих на уретрит; визначити провідні збудники запального процесу та їх асоціанти.

2. Виявити основні ознаки персистенції (антилізоцимну, антикомплементарну та антиімуноглобулінову активність) бактерій, що вегетують на слизових оболонках уретри чоловіків, хворих на уретрит.

3. Дослідити чутливість до антибіотиків провідних збудників запального процесу в уретрі та їх асоціантів у хворих на уретрит чоловіків.

4. Визначити стан неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту, а також гуморальної і клітинної ланок системного імунітету у чоловіків, хворих на уретрит.

5. Означити якісні та кількісні показники мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки у хворих на уретрит чоловіків та провести клініко-мікробіологічні паралелі ступеня дисбіотичних змін і перебігу основного захворювання.

Об'єкт дослідження: бактерії та дріжджоподібні гриби роду Candida, що вегетують на слизових оболонках уретри чоловіків, хворих на уретрит.

Предмет дослідження: роль патогенних, умовно-патогенних бактерій і дріжджоподібних грибів роду Candida у формуванні уретриту; фактори персистенції мікробів та чутливість до антимікробних препаратів; стан неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту, гуморальної і клітинної ланок системного імунітету; якісний та кількісний склад мікробіоти вмісту порожнини товстої кишки у чоловіків, хворих на уретрит.

Методи дослідження: бактеріологічні, мікологічні, імунологічні та статистичні. уретрит бактерія антибіотик запальний

Наукова новизна отриманих результатів. На основі встановлення популяційного рівня, коефіцієнту кількісного домінування, коефіцієнту значущості та ознак персистенції визначено провідні збудники запального процесу в уретрі: золотистий стафілокок (у 38,9 % випадках), кишкова паличка (31,2 %), гонокок (22,9 %), дріжджоподібні гриби роду Candida (3,2 %), пептокок (1,9 %), превотели (1,3 %) та епідермальний стафілокок (0,6 %). Вперше виявлено, що для провідних збудників захворювання характерним є підвищення антикомплементарної, антилізоцимної та антиімуноглобулінової активностей порівняно з відповідними показниками асоціантів (супутньої мікрофлори).

Бактеріальний уретрит частіше за все перебігає на тлі зниження функції неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту (на 24,4 %) за рахунок зниження фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів на етапі захоплення мікробних клітин і на заключній стадії прояву бактерицидної активності фагоцитів. Остання суттєво залежить від опсонізації патогену, пониження активності системи комплементу та підвищення концентрації нормальних антитіл (III рівень імунних порушень). Доведено, що уретрит мікробного генезу супроводжується формуванням імунодефіцитного стану як за гуморальним, так і за клітинним типом.

Вперше встановлено, що уретрит перебігає на тлі кишкового дисбактеріозу/дисбіозу I ступеня (у 11,8±3,2 % випадків), II ступеня (у 46,0±4,4 %), III ступеня (у 36,3±3,5 % пацієнтів) та IV ступеня (у 5,9±0,6 % випадках), що вельми ускладнює перебіг основного захворювання, сприяє інтенсивній транслокації умовно-патогенних бактерій у внутрішніх органах.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано спосіб комплексної лабораторної діагностики уретриту, що передбачає не лише виділення та ідентифікацію мікроорганізму, але й обов'язкове означення його популяційного рівня. Останнє дозволяє чітко визначити провідного збудника, чутливість до антибактеріальних препаратів, що в подальшому надає можливість проводити раціональну етіотропну антибіотикотерапію.

Бактеріальний уретрит перебігає на тлі суттєвого зниження активності факторів та механізмів неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту та порушень клітинної і гуморальної ланок системного імунітету II-III ступенів, що диктує використання в комплексі лікувальних засобів імунотропних препаратів різнобічного напряму в залежності від характеру імунних порушень.

Зміни якісного та кількісного складу мікробіоти вмісту порожнини товстої кишки хворих на бактеріальний уретрит дозволяє мікробіологічно обгрунтувати включення пробіотиків до схем рутинного лікування основного захворювання.

Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації, одержані результати досліджень використовуються у навчальному процесі кафедр мікробіології та вірусології, хірургії та урології Буковинського державного медичного університету, кафедр мікробіології, вірусології та імунології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Івано-Франківського, Харківського національних та Запорізького, Одеського державних медичних університетів, а також Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Особистий внесок здобувача полягає в аналізі та узагальненні літературних даних, проведенні бактеріологічних та мікологічних досліджень, статистичній обробці та аналізі фактичних даних, самостійно здійснено літературний пошук, проведено усі бактеріологічні та мікологічні дослідження, статистично опрацьовано, узагальнено та проаналізовано отримані фактичні дані. Здобувачем визначено провідні збудники уретриту, їх характеристики, антилізоцимну, антикомплементарну та антиімуноглобулінову активність, а також чуливість до антибіотиків, встановлено імунний статус чоловіків, хворих на уретрит. Вибір теми, мети та поставлених задач наукового дослідження, формулювання висновків, практичних рекомендацій здійснено спільно з науковим керівником. Дисертантом визначена новизна та практична цінність основних наукових положень та висновків. Основний творчий доробок і фактичні матеріали належать здобувачу.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертації доповідались та обговорювалися на конгресі та конференціях: XXVIII Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 6-10 червня 2009, м. Варшава, Польща (робота одержала грант оргкомітету конференції); "Вікові аспекти схильності організму до шкідливого впливу ксенобіотиків", 18-19 вересня 2008 р., м. Чернівці; "Шпитальні інфекції: сучасний стан проблеми", 11-12 грудня 2008 р., м. Харків; щорічних підсумкових науково-практичних конференціях професорсько-викладацького складу Буковинського державного медичного університету, м. Чернівці, 2008, 2009; III Міжнародній науково-практичній конференції "Проблеми та перспективи методичних підходів до аналізу стану здоров'я", 26-27 березня 2009 р., м. Луганськ; Всеукраїнській науково-практичній конференції "Довкілля і здоров'я", 24-25 квітня 2009 р., м. Тернопіль.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 16 наукових праць (11 одноосібних), з них 7 статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 9 тез доповідей на наукових форумах, в тому числі в «European Journal of Allergy and Clinical Immunology».

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 158 сторінках комп'ютерного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури включає 176 вітчизняних та зарубіжних першоджерел. Основний текст роботи ілюстровано 38 таблицями та 12 рисунками. Обсяг таблиць і рисунків, що повністю займають сторінку, та список літератури становлять 35 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі викладено сутність наукової проблеми та її значення для медичної науки (мікробіології, імунології та урології), підстави та вихідні дані для розробки обраної теми, наукову новизну і практичне значення одержаних результатів. В огляді літератури висвітлено питання, що стосуються мікробіоти виділень уретри у хворих на уретрит, означено підходи щодо визначення провідних збудників бактеріального уретриту, їх популяційного рівня та чутливості до антибіотиків.

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено бактеріологічне, мікологічне та імунологічне обстеження 204 чоловіків віком 22-40 років, з яких 157 пацієнтів хворіли на уретрит. Контрольну групу склали 47 практично здорових чоловіків віком 22-36 років. Клінічне обстеження, забір дослідного матеріалу (виділення з уретри, кров та ін.) здійснювали лікарі-урологи урологічного відділення (зав. - А.І. Левицький) обласної клінічної лікарні Чернівецької області (головний лікар - В.І. Ушаков).

Виділення та ідентифікацію патогенних та умовно-патогенних, автохтонних облігатних і факультативних та аллохтонних анаеробних, аеробних мікроорганізмів здійснювали бактеріологічним, мікологічним методом (анаероби - культивували в анаеростаті "CO₂-incubator T-125" фірми ASSAB Medicin AB (Sweden).

Ступінь дисбактеріозу визначали за рекомендаціями І.Б. Куваєвої та К.С. Ладодо (1991); В.М. Бондаренка, А.А. Воробйова (2004); Б.А. Шендерова (2005).

Імунологічними методами вивчали стан ефекторної неспецифічної системи протиінфекційного захисту (фагоцитоз, активність системи комплементу та ін.), клітинної та гуморальної ланки системного імунітету.

Статистичну обробку результатів проводили з використанням t-критерію Стьюдента, розрахунки проводили на персональному компьютері «Athlon X2 6400+» за допомогою програм «Microsoft Office Exсel 2003» та «Biostat» (CША).

Результати досліджень. Вивчення якісного та кількісного складу мікрофлори уретри за допомогою мікробіологічного дослідження вмісту уретри 157 чоловіків хворих на бактеріальний уретрит та у 47 практично здорових чоловіків відповідного віку показало, що константними мікроорганізмами були S.aureus, E.coli; вельми часто виявлялися N.gonorrhoeae, Candida albicans, Prevotella spp. Порівняно рідко ізолювалися S.epidermidis, Lactobacillus spp., P.niger, Peptostreptococcus spp., окремі види бактероїдів (B.fragilis, B.corrodens, B.capillosus тощо).

Від 126 (80,3±4,2 %) хворих на уретрит не вилучено жодного штаму анаеробних автохтонних облігатних та факультативних бактерій, що свідчить про елімінацію зі слизової оболонки цього біотопу лише лактобацил, дифтероїдів, вагінальних гемофілів та епідермального стафілококу. Вказане створює сприятливі умови для колонізації слизової оболонки уретри патогенним гонококом та умовно-патогенними мікроорганізмами (S.aureus, E.coli, C. albicans, пептококом, превотелами, бактероїдами). У більшості хворих на уретрит виявлено асоціації мікроорганізмів, що складалися з двох (26,8±1,9 %), трьох (58,6±4,7 %), чотирьох (10,2±1,0 %) та п'яти (4,5±0,3 %) видів мікробів.

У 42 хворих на уретрит із вмісту уретри виділено та ідентифіковано 84 штами аеробних і факультативно анаеробних бактерій, які формували 12 варіантів різних асоціацій із двох видів. Найбільш часто (26,2 %) виявлялася асоціація, яку складали S.aureus та E.coli. Майже у всіх асоціаціях був присутній золотистий стафілокок. У більшості (58,6±4,7 %) хворих зі слизової оболонки уретри ізолювали трьохвидові асоціації. Найчастішими (10,9 і 14,1 %) були мікробні асоціації, що складалися з S.aureus, P.niger, C.albicans, S.aureus, C.albicans та T.vaginalis. У 16 (10,2%) хворих на уретрит виділено та ідентифіковано 64 штами мікробів, які належать до 7 таксономічних груп, які частіше за все формують чотирьохвидові асоціації S.aureus, E.coli, N.gonorrhoeae та B.fragilis (37,5 %). У 7 (4,5 %) пацієнтів виявлено асоціації, що складалися з п'яти видів мікроорганізмів. Характерним для якісного складу вищезазначених асоціацій при уретриті є те, що у кожній з них бере участь гонокок.

Таким чином, у всіх чоловіків, хворих на уретрит, виявляли асоціації патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, що включали провідного збудника, який фактично формує патологічний процес і в подальшому визначає кінцевий перебіг захворювання. Інші мікроорганізми слід рахувати за супутні, сприяючі в більшості випадків ескалації запального процесу, що в значній мірі залежить від індивідуальних особливостей штаму та виду мікроба.

За рекомендацією А.В. Шапіро (1997) за збудники бактеріальних інфекцій слід вважати тих, популяційний рівень яких вищий 5,0 lg КУО/мл. За популяційним рівнем, коефіцієнтом кількісного домінування та значущості повноцінними збудниками уретриту у чоловіків встановлено S.aureus у 61 (38,9 %) хворого, E.coli у 49 (31,2 %), N.gonorrhoeae - у 36 (22,9 %) пацієнтів, C.albicans у 5 (3,2 %), P.niger у 3 (1,9 %), P.melanogenicus у 2 (1,3 %) пацієнтів та в одного хворого (0,6 %) на уретрит провідним збудником виявився S.epidermidis. Інші 359 штамів нами означено як супутню (асоціативну) мікрофлору, яка в сумісності з провідними збудниками сприяла формуванню та перебігу запального процесу уретри у чоловіків.

Для ініціації запального процесу патогенам необхідно перебороти дію факторів і механізмів неспецифічного протиінфекційного захисту, орієнтованих на захист від широкого спектру інфекційних агентів. Першим етапом фізіологічного протиінфекційного захисту є фагоцитоз, в якому вирішальну роль відіграють система комплементу та природні антитіла, опсонізуючи мікроорганізми.

Проведені нами дослідження підтвердили, що найбільш вираженою антикомплементарною активністю наділений гонокок (N. gonorrhoеae), означений нами в якості провідного збудника уретриту (табл. 1).

Таблиця 1

Антикомплементарна активність мікрофлори уретри у хворих на уретрит

Водночас клінічні штами S.aureus, які означені нами у ролі провідного збудника запалення, виявляли також високу антикомплементарну активність, що не поступалася аналогічному показнику N. gonorrhoеae. Клінічні штами-асоціанти S.aureus проявляли слабку (100,0 %) або помірну (29,6 %) антикомплементарну активність. Високої антикомплементарної активності не виявлено в жодного асоціанта.

З уретрального вмісту ізольовано E.coli, які проявляли слабку (85,9 %), помірну (69,0 %) та високу (11,3%) антикомплементарну активність. Клінічні штами, визначені нами в якості провідних збудників уретриту, проявляли помірну (10,0 %) та високу (16,3 %) антикомплементарну активність, а штами-асоціанти E.coli в основному слабку (в 54,5 % випадках).

Антилізоцимна активність притаманна S.aureus, S.epidermidis, N.gonorrhoеae та E.coli, які вегетували на слизовій оболонці уретри хворих на уретрит. За частотою прояву антилізоцимної активності збудники захворювання раціонально розмістити в наступному порядку: гонокок (91,7 %) > ешерихії (90,1 %) > коагулазопозитивний стафілокок (56,8 %) > коагулазонегативний стафілокок (7,1%). За інтенсивністю інактивувати лізоцим ці мікроорганізми слід розмістити наступним чином: ешерихії (12,7±0,45 мкг/мл) > гонокок (5,41±0,13 мкг/мл) > коагулазопозитивний стафілокок (3,22±0,08 мкг/мл). Серед ешерихій і коагулазопозитивних стафілококів збудники запального процесу у хворих на уретрит проявляють істотно більшу протилізоцимну активність як за частотою виявлення, так і за інтенсивністю інактивувати лізоцим у протипорівнянні зі штамами-асоціантами.

Частота виявлення та інтенсивність інактивації лізоциму штамами провідних збудників та асоціантами мали суттєву відмінність, що створює можливість, в окремих випадках, використати цей показник для диференціації власне збудників від супутньої мікрофлори.

Більшість клінічних штамів S.aureus (59,8-69,7 %), E.coli (70,4-84,5 %) та N.gonorrhoеae (91,7-97,2 %), що вилучались з уретрального вмісту хворих, інактивували імуноглобуліни основних класів (Ig M, Ig G, Ig A). Ступінь інактивації залежав від виду бактерій і класу імуноглобулінів. Провідні збудники гнійно-запального процесу в уретрі проявляли високу (від 94,4 до 100,0% клінічних ізолятів) частоту та значну інтенсивність (від 10,4 до 26,4 %) інактивації імуноглобулінів основних класів. Представники супутньої мікрофлори (асоціанти) виявляли істотно нижчу частоту (від 31,8 до 63,6 % клінічних ізолятів) та порівняно слабку (від 2,5 до 3,4 %) інтенсивність.

Виділені та ідентифіковані патогенні й умовно-патогеннні бактерії, що вегетують на слизових оболонках уретри хворих чоловіків, нами умовно диференційовані на провідні збудники (з високими популяційним рівнем і коефіцієнтом кількісного домінування) та на супутню бактеріальну мікрофлору, яка за згаданими показниками суттєво поступалася попереднім. Доведено з високим ступенем вірогідності, що провідні збудники проявляють виражену антилізоцимну, антикомплементарну та антиімуноглобулінову активність. Наявність вказаних факторів персистенції провідних збудників уретриту дозволяє їм не лише зберігатися в біотопі сечостатевої системи, але й інтенсивно рости, розмножуватися, накопичуватись до високого популяційного рівня, сприяти формуванню запального процесу, призводити до супресії факторів і механізмів неспецифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту. Саме тому провідні збудники уретриту повинні бути в центрі уваги клініцистів. Саме щодо них слід цілеспрямовано використовувати основні заходи та засоби ефективної та раціональної хіміотерапії.

Визначення чутливості провідних збудників уретриту та штамів-асоціантів до антимікробних препаратів показало, що більшість (50,0 - 96,8 %) виділених клінічних ізолятів гонококу чутлива до офлоксацину (100,0 %), гатифлоксацину (97,2 %), цефтриаксону (80,6 %), ципрофлоксацину (72,2 %), доксицикліну (55,5 %) та рифампіцину (50,0 %). Значна більшість (61,1-86,1 %) клінічно значущих гонококів резистентна щодо бензилпеніциліну, хлорамфеніколу, лінкоміцину, оксацикліну та фурагіну.

Більше половини клінічних ізолятів провідних збудників коагулазопозитивних стафілококів проявили чутливість щодо гентаміцину, доксицикліну, левофлоксацину, офлоксацину, рифампіцину, роваміцину, цефтриаксону, ципрофлоксацину та кларитроміцину.

Не виявлено жодного ізоляту S.aureus (провідного збудника), чутливого до бензилпеніциліну та фурагіну. Вилучено велику кількість провідних збудників S.aureus, резистентних до ампіциліну, амікацину, хлорамфеніколу. Серед асоціантів S.aureus більшість клінічних штамів чутлива до левофлоксацину, офлоксацину, роваміцину, цефтриаксону, ципрофлоксацину та кларитроміцину. Біля 50,0 % клінічних штамів S.aureus (асоціантів) чутливі до гентаміцину, доксицикліну і гатифлоксацину. Асоціанти цього виду мікробу мають достовірно вищу чутливість до ампіциліну, хлорамфеніколу, канаміцину та левофлоксацину.

Більшість клінічних штамів ешерихій виявилась чутливою до левофлоксацину, доксицикліну, офлоксацину, цефтриаксону та ципрофлоксацину. Ізоляти E.coli (провідних збудників уретриту) проявили резистентність щодо гентаміцину, канаміцину, лінкоміцину, оксацикліну, рифампіцину, гатифлоксацину, цефазоліну, цефтазидиму, цефотаксиму та кларитроміцину.

Отже, антибіотиками вибору для етіотропної терапії уретриту в чоловіків, провідним збудником якого є E.coli, слід вважати доксициклін, левофлоксацин, офлоксацин та цефтриаксон.

Результати дослідження антибіотикочутливості E.coli показали, що більшість клінічних штамів-асоціантів цього мікроорганізму чутлива до амікацину, гентаміцину, доксицикліну, канаміцину, хлорамфеніколу, рифампіцину, гатифлоксацину, цефтриаксону та фурагіну.

Таким чином, провідні клінічно значущі збудники уретриту проявляють не тільки суттєво вищу антилізоцимну, антикомплементарну та антиімуноглобулінову активностість, але й володіють фактично полірезистентністю до антибіотиків, в різній мірі інгібують прояв факторів неспецифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту. Останнє диктує необхідність оцінки стану імунітету хворих на уретрит.

Вивчення стану неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту та імунної системи у хворих на уретрит показало зменшення абсолютної (на 26,8 %) та відносної (на 2,8 %) кількості лімфоцитів, зростання відносної кількості паличкоядерних (на 87,4 %) та юних (у 2.18 рази) нейтрофільних лейкоцитів. В окремих випадках зафіксовано появу мієлоцитів у периферійній крові. Важливого значення у формуванні та клінічному перебізі уретриту нами надано імуно-гематологічним індексам та коефіцієнтам. Так, нейтрофільно-лімфоцитарний коефіцієнт, що свідчив за наявність бактеріальної інфекції, зростав на 31,6%; індекс нейтрофільного зсуву збільшувався у 7,3 рази, що підтверджувало наявність запального процесу. Індекс зсуву лейкоцитів виявився більшим по відношенню до контролю на 41,7 %. У більшості (87,9%) хворих на уретрит цей показник перевищував означену М.І. Яблучанським (1997) норму.

Загальний показник лейкоцитарного індексу інтоксикації у хворих на уретрит був вищий від контролю на 36,7 %, що свідчило про наявність у пацієнтів інтоксикації середнього ступеня. Водночас у 7 (21,2 %) хворих відмічено формування стану мікробної алергізації організму, що також слід враховувати клініцистами при лікуванні уретриту.

Фагоцитарна активність поліморфноядерних лейкоцитів у хворих на уретрит виявилась суттєво зменшеною (на 25,88 %). Вказане, на нашу думку, пов'язано з інгібіцією захоплювальної функції фагоцитуючих клітин на перших етапах фагоцитозу (на 70,93 %), на тлі вірогідного порушення процесу опсонізаціїї мікробів. Порушення фагоцитозу мали місце і на етапі прояву деструктивної функції фагоцитуючих клітин: бактерицидна активність фагоцитів у хворих на уретрит знижена на 39,36 %, потенційна здатність до бактерицидної активності - на 25,74 %, в той час як резерв бактерицидної активності вірогідно понижений лише на 3,3 %. Коефіцієнт активності фагоцитозу при гострому перебігу уретриту дещо зростав (на 12,58 %), на наш погляд - за рахунок стимуляції факторами запального процесу. За цих же умов мають місце істотні зміни відносної кількості нульових лімфоцитів (зростання на 83,67 %).

У відповідь на бактеріальну агресію формується, в основному, гуморальна специфічна імунна відповідь, вивчення стану якої дозволило виявити порушення I-III ступенів у системі гуморальної ланки системного імунітету за рахунок зростання концентрації Ig G на 19,54 % (р<0,001) та збільшення концентрації Ig A на 58,26 %. Останнє підтверджує наявність запального процесу на слизових оболонках уретри, зумовленого бактеріальними чинниками.

Рівень функціонального стану В-лімфоцитів оцінювали за співвідношенням концентрацій імуноглобулінів основних класів до вмісту В-клітин. Загальна імуноглобулінсекреторна функція виявилась зниженою незначно (на 7,5 %), але щодо імуноглобуліну М показник більш суттєвий (на 45,7 %). Імуноглобуліни класу G понизились до 10,7 %. При цьому секреторна функція В-лімфоцитів стосовно Ig A зросла на 19,7%, що також підтверджує наявність бактеріального ураження слизової оболонки уретри. Водночас ефективність гуморальної імунної відповіді за концентрацією циркулюючих імунних комплексів мала тенденцію до зниження.

У хворих на уретрит формується відносний дефіцит загального пулу Т-лімфоцитів (на 64,9 %), абсолютна кількість CD3⁺-лімфоцитів знижена у 2,1 рази. Зниження відносної кількості Т-лімфоцитів пов'язана зі зменшенням Т-хелперів/індукторів (CD4+) на 95,44 %, а Т-супресорів/кілерів (CD8+) - на 16,58 %, що свідчить про істотне інгібування процесів розпізнання бактеріальних та аллогенних еукаріотних клітин. Зниження імунорегуляторного індексу на 63,48 % вказувало на формування набутого клітинного імунодефіцитного стану з порушенням автономної саморегуляції імунної відповіді.

Таким чином, бактеріальний уретрит формується та клінічно перебігає на тлі набутого імунодефіцитного стану як гуморальної, так і клітинної ланок системи імунітету із зниженням автономної саморегуляції імунної відповіді. Такому стану передують порушення (зниження) функції ефекторної системи неспецифічного протиінфекційного захисту.

Інтенсивне та не завжди раціональне застосування етіотропної антибіотикотерапії уретриту нерідко призводить до формування кишкового дисбактеріозу. За суттєвих змін видового складу та популяційного рівня мікробіоти кишечника спостерігається агресивний прояв дисбактеріозу, що знову ж таки ускладнює перебіг основного захворювання і призводить до активації процесу транслокації патогенних та умовно-патогенних бактерій гематогенним та лімфогенним шляхами у внутрішні органи, серозні оболонки закритих порожнин тощо.

Вивчення стану мікробіоти порожнини товстої кишки у хворих на бактеріальний уретрит показало, що захворювання перебігало на тлі сформованого дисбалансу мікрофлори товстої кишки. Відмічено контамінацію порожнини товстої кишки патогенними (ентеротоксигенними ешерихіями) та умовно-патогенними (протеями, цитробактером, ентеробактером, гафніями, сераціями) ентеробактеріями, пептококом, клостридіями, стафілококами та дріжджоподібними грибами роду Candida. У більшості пацієнтів з уретритом інтенсифікувався процес елімінації ентерококів та інших автохтонних облігатних представників мікрофлори кишечника. Так, у чоловіків, хворих на уретрит, встановлено істотний дефіцит автохтонних облігатних анаеробних біфідобактерій (на 4 порядки - від 1 мільярда до 100 тисяч мікробних життєздатних клітин в 1 г вмісту порожнини товстої кишки); лактобактерій (від 100 млн. до 100 тис.), а також аеробних та факультативно анаеробних ентерококів (від 1 млрд. до 100 млн.). На фоні вираженого дефіциту автохтонних облігатних біфідобактерій, лактобацил та ентерококів у хворих на уретрит зростав популяційний рівень бактероїдів (на 20,2 %), кишкових паличок (на 26,8 %), пептококу (на 25,9 %), протеїв (на 22,9 %) та стафілококів (на 63,5 %).

Аналізуючи в кожному конкретному випадку показники видового складу та популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки у практично здорових чоловіків (контрольна група) та чоловіків, хворих на уретрит (основна група), визначено ступені їх дисбактеріозу (за класифікацією В.М. Бондаренко, 1987). Нормофлора у чоловіків контрольної групи реєструвалася в 19,5 рази частіше, ніж у хворих на уретрит. Порушення товстокишкової мікроекології (II, III, IV ступені дисбіозу) виявились характерними виключно для пацієнтів, хворих на хронічний уретрит (рис. 1).

Рис. 1 Розподіл пацієнтів з уретритом та практично здорових чоловіків за ступенем дисбіотичних змін мікрофлори порожнини товстої кишки

Для чоловіків, хворих на уретрит, характерними були порушення товстокишкової мікроекології I ступеня у (11,8 ± 3,2 % випадках), II - (у 46,7±4,9 % пацієнтів), III - (у 36,3 ± 4,3 % випадків), IV - (у 2,0 ± 1,4 % хворих). Водночас у жодного з осіб контрольної групи дисбіози вище другого ступеня не виявлено. На наш погляд, формування уретриту зумовлює більш агресивний прояв вже набутого дисбактеріозу кишечнику, чіткої зміни якісного та кількісного складу кишкової мікрофлори, що активує процес транслокації мікроорганізмів із кишечника у внутрішні органи і таким чином, за принципом зворотного зв'язку, усугублює клінічний перебіг гострого уретриту і створює передумови подальшої хронізації процесу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і наукове вирішення актуальної задачі стосовно визначення провідних збудників уретриту серед асоціацій патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, їх популяційного рівня у вмісті уретри, антилізоцимної, антикомплементарної, антиімуноглобулінової їх активності. Провідні збудники уретриту в асоціаціях з супутньою мікрофлорою призводять до порушення (I-III рівнів) неспецифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту за клітинним і гуморальним типом. Запальний процес в уретрі формується та клінічно перебігає на фоні дисбіотичних змін мікрофлори порожнини товстої кишки I-IV ступенів, що нерідко на тлі нераціонального застосування антибіотиків призводить до хронізації основного запального процесу.

1. У чоловіків, хворих на уретрит, із вмісту уретри виділяються в асоціації патогенні та умовно-патогенні мікроби; найбільш часто асоціації складаються з двох (у 26,8±1,9 % випадків) та трьох видів (58,6±4,7 %) мікроорганізмів. Не спостерігалося вилучення з вмісту сечостатевої системи при уретриті жодного випадку вилучення бактерій та дріжджеподібних грибів в монокультурі.

За популяційним рівнем, коефіцієнтом кількісного домінування та коефіцієнтом значущості провідними збудниками уретриту означено S.aureus у 61 (38,9 %) хворого, E.coli - у 49 (31,2 %) пацієнтів, N.gonorrhoae - у 36 (22,9 %) хворих, C.albicans - у 5 (3,2 %) випадках, P.niger у 3 (1,9 %), P.melanogenicus у 2 (1,3 %). Лише від одного хворого на уретрит ізольовано S.epidermidis.

2. Провідним збудникам запального процесу в уретрі (коагулазопозитивний стафілокок, ешерихії та гонокок) притаманні антикомплементарні, антилізоцимні та антиімуноглобулінові властивості. У клінічних штамів-асоціантів вказана активність проявляється в значно нижчому ступені, впритул до повної відсутності. Високою антикомплементарною активністю володіють S.aureus, N.gonorrhoae; помірною та високою 16,3 % ізолятів E.coli.

Культури проявляють виражену антилізоцимну активність, а N.gonorrhoae - тільки 91,7 % штамів. Найбільша (19,7±0,34 мкг/мл) антилізоцимна активність встановлена у E.coli (збудника), істотно нижча вона у S.aureus (5,70±0,09 мкг/мл) і N.gonorrhoae (5,41±0,13 мкг/мл).

Імуноглобулін М інактивують S.aureus і E.coli на 17,1 %, N.gonorrhoae - на 9,4 %; імуноглобулін G інактивують S.aureus на 26,4 %, Е.coli - на 15,9 %, N.gonorrhoeae на 10,0 %; імуноглобулін А S.aureus інактивують на 26,2 %, Е.coli - на 22,1 %, N.gonorrhoeae - на 10,3 %. Загалом, найбільшою антиімуноглобуліновою активністю володіє золотистий стафілокок.

3. Більше половини ізолятів провідних збудників уретриту коагулазопозитивних стафілококів виявились чутливими щодо гентаміцину, доксицикліну, левофлоксацину, офлоксацину, рифампіцину, роваміцину, цефтриаксону, ципрофлоксацину та кларитроміцину. Не виявлено жодної культури S.aureus (провідного збудника), який би проявив чутливість до бензилпеніциліну та фурагіну в терапевтичних дозах.

Клінічні ізоляти (провідні збудники) E.coli чутливі до офлоксацину (77,6 %), левофлоксацину (73,5 %), цефтриаксону (59,2 %), доксицикліну (57,1 %) та ципрофлоксацину (51,0 %). Знову ж таки, не виявлено жодного штаму кишкової палички, чутливої до бензилпеніциліну та цефазоліну.

Охарактеризовані штами N.gonorrhoeae (97,2 % штамів) чутливі до офлоксацину, до гатифлоксацину, цефтриаксону (80,6 %), ципрофлоксацину (72,2 %), доксицикліну (55,5 %) та рифампіцину (50,0 %); в терапевтичних дозах лінкоміцин, оксациклін та фурагін не проявляли інгібуючої дії щодо гонококів.

4. Уретрит у чоловіків перебігає на фоні імунодефіцитного стану (I-III ступінь імунних порушень), який характеризується зростанням відносної кількості паличкоядерних (на 87,4 %) та юних (у 2,18 рази) нейтрофільних лейкоцитів, нейтрофільно-лімфоцитарного коефіцієнту (на 31,6 %), індексу нейтрофільного зсуву (у 7,3 рази), індексу зсуву лейкоцитів (на 41,7 %), нульових лімфоцитів (на 83,8 %), коефіцієнту активності фагоцитозу (на 12,7 %) та зниженням відносної кількості моноцитів (на 90,1 %), індексу неспецифічної (на 24,4 %) та специфічної імунної (у 4,4 рази) резистентності, фагоцитарної активності (на 25,9 %), фагоцитарного число (на 70,9 %), НСТ-тесту спонтанного (на 39,4 %), стимульованого (на 25,7 %), резерву потенційної бактерицидної активності (на 16,8 %) фагоцитуючих клітин, активності системи комплементу (у 2,7 рази), концентрації нормальних антитіл (майже у 2 рази).

Клітинний імунодефіцитний стан I-III ступеня у чоловіків, хворих на уретрит, зумовлений зниженням абсолютної (на 26,8 %) та відносної (на 22,8 %) кількості загального пулу CD3⁺-лімфоцитів за рахунок відносної кількості CD4⁺ (на 95,4 %) субпопуляції Т-лімфоцитів, а також потенційної здатності до проліферації (на 55,1%) Т-лімфоцитів (на фітогемаглютинін).

5. Уретрит у чоловіків супроводжувався глибокими порушеннями якісного та кількісного складу мікрофлори порожнини товстої кишки за рахунок елімінації і вираженого дефіциту біфідобактерій, лактобактерій та деяких індигенних автохтонних фізіологічних представників даного біотопу. Ентеротоксигенні ешерихії й умовно-патогеннні (цитробактер, ентеробактер, гафнії, серації) ентеробактерії та дріжджоподібні гриби роду Candida у хворих на уретрит в порожнині товстої кишки досягали вельми високого популяційного рівня, розціненого нами за дисбактеріоз/дисбіоз I ступеня (в 11,8±3,2% пацієнтів), II (у 46,1±4,9% випадках), III ступеня (у 36,2±4,3 % хворих) та IV (у 2,0±0,4% випадках) ступеня. Лише у (3,9±1,9) % хворих не встановлено суттєвих та вірогідно означених змін мікробіоценозу товстої кишки.

Практичні рекомендації

1. При бактеріологічному досліджені вмісту уретри слід орієнтуватися не лише на виявлення видового складу вилучених мікробів, а конче необхідно означити популяційний їх рівень, коефіцієнти кількісного домінування і значущості, що надає можливість встановити провідного збудника запального процесу і в подальшому раціонально та ефективно формувати етіотропну антибіотикотерапію.

2. У хворих на уретрит вельми цінні дані щодо можливих порушень функції імунної системи, а при вияві набутого імунодефіциту, суттєвого пониження неспецифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту необхідно використовувати імунотропні препарати як в процесі лікування основного захворювання, так і в подальшій імунореабілітації.

3. Уретрит супроводжується глибокими змінами якісного та кількісного складу мікробіоти порожнини товстої кишки (дисбактеріоз I - IV ступенів), по цьому до комплексу терапевтичних засобів і заходів доцільно залучати пробіотики різнонаправленої дії (антагоністи патогенних та умовно-патогенних мікробів та грибів), природно корегуючих видовий склад і популяційний рівень співчленів мікробіоценозу.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сидорчук Л. І. Стан неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту у хворих на хронічний рецидивуючий уретрит / Л. І. Сидорчук // Загальна патологія та патологічна фізіологія. 2007. Т. 2, № 4. С. 95-101.

2. Сидорчук Л. І. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори виділень з уретри у хворих на хронічний уретропростатит / Л. І. Сидорчук // Буковинський медичний вісник. 2008. Т. 12, №2. C. 29-34.

3. Сидорчук Л. І. Стан системного імунітету у хворих на хронічний уретрит / Л. І. Сидорчук // Загальна патологія та патологічна фізіологія. 2008. Т. 3, № 1. С. 65-69.

4. Сидорчук Л. І. Дисбіотичний стан мікрофлори порожнини товстої кишки у хворих на хронічний уретрит / Л. І. Сидорчук // Буковинський медичний вісник. 2009. Т. 13, №1. C. 54-59.

5. Сидорчук Л. І. Антикомплементарна активність мікрофлори слизової оболонки уретри у хворих на хронічний уретрит / Л. І. Сидорчук // Український медичний альманах. 2009. Т. 12, № 2 (додаток). С. 220-222.

6. Сидорчук Л. І. Антилізоцимна активність провідних збудників хронічного уретриту / Л. І. Сидорчук // Буковинський медичний вісник. 2009. Т. 13, №2. C. 45-49.

7. Сидорчук Л. І. Антиімуноглобулінова активність провідних збудників хронічного уретриту / Л. І. Сидорчук // Клінічна та експериментальна патологія. 2009. Т. 8, № 1. С. 76-79.

8. Сидорчук Л. І. Мікроекологія виділень з уретри у хворих на хронічний уретрит / Л. І. Сидорчук // Вікові аспекти схильності організму до шкідливого впливу ксенобіотиків : наук.-прак.конф., 18-19 вересня 2008 р. : тези доп. Чернівці, 2008. С. 38-39.

9. Сидорчук Л. І. Мікроекологія порожнини товстої кишки у хворих на хронічний уретрит / Л. І. Сидорчук // Вікові аспекти схильності організму до шкідливого впливу ксенобіотиків : наук.-прак.конф., 18-19 вересня 2008р. : тези доп. Чернівці, 2008. С. 40.

10. Сидорчук Л. І. Оцінка антиімуноглобулінової активності провідних збудників хронічного уретриту / Л. І. Сидорчук // Проблеми та перспективи методичних підходів до аналізу стана здоров'я : тези III Міжн. наук.-практ. конф., 26-27 березня 2009р. Луганськ, 2009. С. 84.

11. Сидорчук Л. І. Характеристика антилізоцимної активності провідних збудників хронічного уретриту / Л. І. Сидорчук, А. С. Сидорчук // Проблеми та перспективи методичних підходів до аналізу стана здоров'я : тези III Міжн. наук.-практ. конф., 26-27 березня 2009 р. Луганськ, 2009. С. 85. (Автором особисто проведено мікробіологічне дослідження, виконано аналіз та інтерпретацію даних, забезпечено викладення основних положень та публікацію матеріалів).

12. Сидорчук Л. І. Аналіз антикомплементарної активності мікрофлори урогенітального тракту за хронічного уретриту / Л. І. Сидорчук, І. Й. Сидорчук // Проблеми та перспективи методичних підходів до аналізу стана здоров'я : тези III Міжн. наук.-практ. конф., 26-27 березня 2009 р. Луганськ, 2009. С. 85-86. (Здобувачем проведено мікробіологічне дослідження, проаналізовано та інтерпретовано дані, викладено основні положення та опубліковано матеріали).

13. Сидорчук Л. І., Сидорчук І. Й. Неспецифічна ефекторна система протиінфекційного захисту у чоловіків з хронічним уретритом / Л. І. Сидорчук, І. Й. Сидорчук // Шпитальні інфекції: сучасний стан проблеми : матеріали наук.-прак.конф., 11-12 грудня 2008 р. Харків, 2008. С. 156-157. (Дисертантом особисто проведено імунологічне дослідження, проаналізовано та інтерпретовано дані, опубліковано матеріали).

14. Сидорчук Л. І. Системний імунітет у чоловіків з хронічним уретритом / Л. І. Сидорчук, І. Й. Сидорчук // Шпитальні інфекції: сучасний стан проблеми : матеріали наук.-прак.конф., 11-12 грудня 2008р. Харків, 2008. С. 154-155. (Автором проведено імунологічне дослідження, опрацювано отримані результати).

15. Sydorchuk L. I. The immune status and microbiocenosis of a urogenital path in patients with chronic recurrent urethritis / L. I. Sydorchuk, A. S. Sydorchuk // Проблеми та перспективи методичних підходів до аналізу стана здоров'я : тези III Міжн. наук.-практ. конф., 26-27 березня 2009 р. Луганськ, 2009. С. 87. (Автором особисто проведено імунологічне дослідження, проаналізовано та інтерпретовано дані, викладено основні положення та опубліковано матеріали).

16. Sydorchuk L. Characteristics of urethral microflora and status of systemic immunity in patients with chronic recurrent urethritis / L. Sydorchuk // XXVIII Congress of the European Academy of allergy and clinical immunology, 6-10 june 2009. Warszawa, Poland. 2009. Vol. 64, Suppl. 90. P. 433.

АНОТАЦІЯ

Сидорчук Л. І. Видовий склад, популяційний рівень та чутливість до антибіотиків провідних збудників уретриту. - Рукопис дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03.00.07 - мікробіологія. - ДУ «Інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України», Харків, 2010.

Дисертація присвячена мікробіологічному вивченню якісних та кількісних показників мікрофлори біотопу уретри, визначенню факторів персистенції (антикомплементарної, антилізоцимної, антиімуноглобулінової активностей) провідних збудників, показників системного імунітету хворих, а також взаємозв'язків основного захворювання з дисбалансом мікрофлори товстої кишки.

У хворих на уретрит вегетує патогенна та опортуністична мікрофлора на тлі дисбіотичних змін товстої кишки I-IV ступенів при одночасному прояві імунодефіцитного стану за гуморальним та клітинним типами.

Встановлено провідні збудники (S.aureus, E.coli, N.gonorrhoae), що володіють високою антикомплементарною, антилізоцимною та антиімуноглобуліновою активністю. Визначено, що провідним збудникам запального процесу в уретрі притаманна поліантибіотикорезистентність, що диктує клініцистам для підвищення ефективності лікування та попередження хронізації захворювання враховувати вказане, а також стан протиінфекційного захисту.

Ключові слова: мікрофлора уретри, провідні збудники, фактори персистенції, антибіотикочутливість, мікрофлора порожнини товстої кишки, імунний статус.

АННОТАЦИЯ

Сидорчук Л. И. Видовой состав, популяционный уровень и чувствительность к антибиотикам ведущих возбудителей уретрита. - Рукопись диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.07 - микробиология. - ГУ «Институт микробиологии и иммунологии им. И.И. Мечникова АМН Украины», Харьков, 2010.