Відеоторакоскопічні оперативні втручання в діагностиці та лікуванні хворих на ексудативні плеврити. Дисеміновані процеси легень невідомої етіології та емпієму плеври

Размещено на http://allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

УДК 616.27:616-006

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВІДЕОТОРАКОСКОПІЧНІ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ЕКСУДАТИВНІ ПЛЕВРИТИ. ДИСЕМІНОВАНІ ПРОЦЕСИ ЛЕГЕНЬ НЕВІДОМОЇ ЕТІОЛОГІЇ ТА ЕМПІЄМУ ПЛЕВРИ

14.01.03 - хірургія

СЕВЕРГІН ВЛАДИСЛАВ ЄВГЕНОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук професор ГРУБНИК Володимир Володимирович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра хіругії № 1, завідувач

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук професор ГЕТЬМАН Вадим Григорович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), кафедра торакальної хіругії та пульмонології, завідувач

Доктор медичних наук професор РАДІОНОВ Борис Васильйович, ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України», провідний науковий співробітник.

Захист відбудеться « 16 » березня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (04112, Київ, Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (04112, Київ, Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий « 16» лютого 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота хвороб органів грудної порожнини не тільки не має тенденції до зменшення, але внаслідок несприятливих екологічних і економічних змін стала більш високою. Це стосується неспецифічних захворювань і пухлин органів грудної порожнини, різних дисемінованих процесів і плевритів.

Згідно даних українських вчених неспецифічні захворювання легень та дисеміновані процеси посідають перше місце як причина тимчасової втрати працездатності й третє - четверте - як причина інвалідності і смертності населення з хронічними захворюваннями легенів (М. И. Линник, 2004; В. Г. Гетьман, 2007). Щорічно плевральні випоти різної етіології виявляють у США більш ніж в 1 млн. хворих (R. Fass, 2008).

У комплексі методів дослідження, що використовуються сьогодні для діагностики захворювань органів грудної порожнини, особливе значення має відеоторакоскопія. Даний метод дозволяє не тільки поставити правильний діагноз, але може використовуватися з лікувальною метою (А. А. Вишневский та співавт., 2005; T. Urban та співавт., 2008; G. D. Eslick, 2008; F. Rodrнguez-Panadero, 2008). Для уточнення діагнозу при ексудативних плевритах, дисемінованих процесах легень неясної етіології і при емпіємі плеври раніше використовували такі методи як плевральна пункція, дренування плевральної порожнини, діагностична торакотомія, які не завжди можуть дати чітку відповідь про етіологію патологічного процесу. В останні роки велика увага приділяється відеоторакоскопічним операціям, з огляду на їх високу інформативність, малу травматичність і можливість поставити діагноз по морфологічних ознаках, підтверджуваним біопсією (А. П. Медведєв та співавт., 2001; В. А. Порханов та співавт. 2002; F. Schulse та співавт., 2002; M. Rodrнguez-Panadero, 2008). Відеоторакоскопія набула широкого поширення протягом останніх 15 років і дозволила здійснити істотний прорив у діагностиці й лікуванні таких захворювань легенів як ексудативні плеврити, неясні дисеміновані і вогнищеві процеси легенів (А. А. Вишневский та співавт., 2000, M. K. Gіmenez та співавт., 2001).

Актуальність проблеми діагностики та лікування емпієми плеври визначається поширеністю та важкістю цієї патології. У нашій країні число хворих на гнійні захворювання легень, а зокрема, й на гостру емпієму плеври має тенденцію до збільшення. Це пов'язане з пізньою діагностикою і госпіталізацією, неадекватною терапією пневмоній. Згідно з епідеміологічними даними гнійними захворюваннями легень і плеври хворіють переважно люди працездатного віку (М. И. Линник, 2004). Незважаючи на вдосконалювання методів лікування, летальність при даній патології залишається високою. Більш ніж у третини хворих відзначається перехід гострого процесу в хронічний.

У цьому зв'язку великого практичного значення набуває своєчасна, точна діагностика й лікування плевритів різної етіології з використанням відеоторакоскопічних методик. Подібні втручання завдяки своїй малій травматичності та високій інформативності стали методом вибору, рекомендованим численними клінічними керівництвами (N. A. Maskell та співавт., 2003; N. Coote та співавт., 2005). Незважаючи на незаперечні переваги методу, існує нагальна потреба в додатковому вивченні та розробці методики відеоасистування і відеоторакоскопічних операцій при ексудативних плевритах, дисемінованих процесах і емпіємі плеври. Недостатньо вивчені можливості переходу з діагностичної відеоторакоскопії в лікувальну, вимагають подальшого розвитку методи ендоторакальної біопсії. Залишається актуальним проведення аналізу ускладнень, найближчих і віддалених результатів відеоторакоскопічних втручань.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри хірургії № 1 Одеського державного медичного університету і є фрагментом планової науково-дослідної теми: "Розробка принципів функціональних органозберігаючих операцій на органах грудної і черевної порожнини, кінцівках, із застосуванням ендоскопічної, ультразвукової і лазерної техніки, з метою підвищення ефективності лікування хворих" (номер державної реєстрації 0199U004333).

Мета і завдання дослідження. Підвищити ефективність діагностики й лікування хворих з ексудативними плевритами, дисемінованими процесами в легенях і емпіємою плеври шляхом використання сучасних відеоторакоскопічних технологій, з урахуванням клініко-патогенетичних особливостей захворювань.

Для досягнення поставленої мети визначені наступні завдання дослідження:

1. Розробити та вдосконалити способи ендоскопічних (відеоторакоскопічних і відеоасистованих) біопсій з морфологічною верифікацією процесу.

2. Визначити показання й протипоказання до відеоторакоскопічних і відеоасистованих операцій при дисемінованих процесах у легенях і емпіємі плеври.

3. Розробити та модифікувати методики ендоскопічного лікування метастатичних плевритів.

4. Вдосконалити та розробити методики взяття біопсії у хворих на дисеміновані процеси легень.

5. Провести порівняльний аналіз ефективності застосування стандартних і ендоскопічних методик у комплексному лікуванні пацієнтів з ексудативними плевритами неясної етіології, дисемінованими процесами легень і емпіємою плеври.

Предметом дослідження - ексудативні плеврити різної етіології, дисеміновані процеси легень і емпієма плеври.

Об'єкт дослідження - хворі із плевритами різної етіології, дисемінованими процесами легенів і емпіємою плеври, оперовані з використанням відеоторакоскопічної техніки і традиційних методів.

Методи дослідження - загальноклінічні, параклінічні (лабораторно-інструментальні, клініко-лабораторні), клініко-морфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблені нові принципи застосування відеоторакоскопії в діагностиці плевритів неясної етіології, дисемінованих захворювань у легенів і емпієми плеври. Вдосконалені та розроблені нові методики відеоасистованих біопсій плеври для діагностики дисемінованих процесів легенів неясної етіології. Вперше розроблені й застосовані методики використання АІГ-лазера при відеоторакоскопії для плевродеза у пацієнтів з ексудативними плевритами і емпіємою плеври. Розроблено та впроваджено спосіб додаткової інфільтраційної анестезії місця біопсії парієтальної плеври. Проведено порівняльну оцінку ефективності відеоторакоскопії у диференціальній діагностиці та лікуванні ексудативних плевритів та емпієми плеври в порівнянні з традиційними методами (плевральна пункція, дренування плевральної порожнини і торакотомія). Розроблено алгоритм диференціальної діагностики плевритів неясної етіології.

Практичне значення отриманих результатів. Вдалося скоротити тривалість лікувально-діагностичного етапу у хворих з ексудативними плевритами, дисемінованими процесами в легенях неясної етіології та емпіємою плеври шляхом використання відеоторакоскопічних і відеоасистованих операцій. Визначено показання та протипоказання до відеоторакоскопічних і відеоасистованих операцій при дисемінованих процесах у легенях і емпіємі плеври, що дозволило зменшити число ускладнень у цих групах хворих. Нами впроваджені в практику роботи відділень торакальної хірургії ОКЛ, КВМЦПК удосконалені методики ендоскопічного лікування плевритів різної етіології і емпієми плеври, що дозволило в 5 разів знизити витрати на дорогий інструментарій, в 3 рази поліпшити показники якості життя хворого в ранньому післяопераційному періоді (при використанні ендоскопічних методик в порівнянні з торакотомією, больовий синдром триває в 3 рази менше), домогтися верифікації дисемінованих патологічних процесів у легенях неясної етіології до 100%, скоротити час перебування в стаціонарі з (11,2 ± 1,5) до (6,2 ± 0,5) діб. Впровадження розроблених нами способів відеоторакоскопічних і відеоасистованих біопсій з морфологічною верифікацією патологічного процесу, дозволяють на 39,3% збільшити точність діагностики при ексудативних плевритах і емпіємі плеври, а також втричі скоротити число операційних ускладнень. Отримано деклараційний патент України на винахід "Спосіб лікування ексудативного плевриту" (№ 28876).

Особистий внесок здобувача. Дисертант сформулював мету і завдання дослідження, брав безпосередню участь в хірургічних втручаннях, проведених в рамках дослідження, провів аналіз отриманих даних, написав всі розділи дисертації. Разом з науковим керівником сформулював висновки і практичні рекомендації.

За особистої участі здобувача вдосконалена техніка відеоторакоскопічних і відеоасистованих біопсій патологічно змінених тканин і розроблений спосіб лазерного плевродеза. Завдяки чому вдалось на 21,2% скоротити кількість рецидивів при метастатичних плевритах. Отримано деклараційний патент України на винахід "Спосіб лікування ексудативного плевриту" (№ 28876).

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень повідомлені на: ІІІ симпозіумі асоціації лікарів-ендоскопістів України «Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія» (Миколаїв, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії" (Харків, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт, з яких 8 - у вигляді статей у профільних фахових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України. Отриман деклараційний патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Основний зміст дисертації викладено на 130 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел з 209 джерел, в тому числі 123 - іншомовних. Дисертацію ілюстровано 15 таблицями, 19 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційне дослідження виконане в період з 2005 по 2009 рр. на базі відділення торакальної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні.

Для участі в клінічному дослідженні були відібрані 284 хворих з дисемінованими патологічними процесами в легенях, плевритами різної етіології та емпіємою плеври. Загальна вибірка була розділена на дві клінічні групи. Першу клінічну групу склав 91 хворий, яким виконувалася класична плевральна пункція та дренування плевральної порожнини.

У другу клінічну групи увійшли 193 пацієнти, обстежені та оперовані із застосуванням відеоендоскопічних технологій. Розподіл хворих по групах проводився рандомізовано з використанням таблиць випадкових чисел. Критеріями включення була наявність плевритів неясної етіології, підозра на дисемінований процес легенів та емпієму плеври.

Критеріями виключення при формуванні груп порівняння були наявність тяжкої рестриктивной дихальної недостатності, гострий інфаркт міокарду; тромбоемболія легеневої артерії; загрозливі для життя порушення ритму і провідності серця; поліорганна недостатність; порушення згортуючої системи крові; відмова пацієнта від участі в дослідженні. Нижче приведена таблиця яка характеризує структуру патології у групах зрівняння.

Для аналізу клінічного матеріалу були використані наступні вихідні документи: історії хвороби стаціонарного хворого, рентгенологічна документація, протоколи операцій, результати гістологічного та цитологічного дослідження біоптатів плеври та легенів, отриманих при відеоторакоскопії, цитологічного дослідження ексудата.

Таблиця 1

Структура патології у групах зрівняння

Групи порівняння	I група (n=91)	II група (n=193)
	абс.	%	абс.	%
Емпієма плеври	21	23	37	19,2
Дисеміновані процеси	18	19,6	42	21,7
Неспецифічні плеврити	18	19,6	33	17,1
Туберкульозні плеврити	17	18,9	41	21,3
Метастатичні плеврити	17	18,9	40	21,7

відеоторакоскопічний плеврит легені

Обстеження хворих проводилося з використанням клінічного протоколу, що передбачав поряд з рутинними загальноклінічними, клініко-інструментальними та клініко-лабораторними дослідженнями проведення підготовки до лікувально-діагностичного торако- або відеоторакоскопічного втручання, а при тотальному плевриті - до виконання дренування або розвантажувальної пункції плевральної порожнини. Для реалізації поставленої мети і завдань були використані клінічні, рентгенологічні, лабораторні, ендоскопічні, бактеріологічні, морфологічні методи дослідження. При надходженні хворих у стаціонар з'ясовували скарги, анамнез захворювання та життя, епідеміологічний анамнез, при цьому визначали особливості клінічного перебігу захворювання, його тривалість від появи початкових, суб'єктивних симптомів, до надходження в спеціалізований стаціонар.

При огляді хворих звертали увагу на загальний стан, психоемоційний статус, статуру, форму грудної клітки, участь її в акті дихання, проводили аускультацію та перкусію грудної клітки, вимірювали частоту дихальних рухів, серцевих скорочень, артеріальний тиск. Всім хворим при надходженні перед відеоторакоскопією в обов'язковому порядку проводили рентгенологічне обстеження у вигляді рентгенографії в прямій і бічній проекціях та/або поліпозиційної рентгеноскопії грудної клітки на апараті EDR 750В, електрокардіографію, функціональні дослідження легенів, загальний аналіз крові, визначення групи і резусу крові. При наявності плеврального випоту робили плевральну пункцію з аспірацією плевральної рідини для проведення загального аналізу, цитологічного дослідження на пухлинні клітки, люмінесцентної бактеріоскопії на мікобактерії туберкульозу, посіву на неспецифічну мікрофлору та можливий ріст збудника туберкульозу. В динаміку хворим проводили загальноприйняті методи дослідження: загальний аналіз крові з розгорнутої лейкоцитарною формулой, загальний аналіз сечі, біохімічні дослідження крові (функціональні проби печінки, загальний білок і його фракції, глюкоза крові).

За показниками здійснювали інструментальні й лабораторні дослідження: рентгенотомографію легенів, комп'ютерну і магнітнорезонансную томографію, фібробронхоскопію, ультрасонографію органів черевної та плевральної порожнин, нирок на апараті Toshіba MODEL SSH-160А.

Залежно від клінічної симптоматики хворі були консультовані терапевтом, кардіологом, отоларингологом, пульмонологом, ендокринологом.

Для дослідження функції зовнішнього дихання використовували поліаналізатор ПА 5-02, комп'ютерний пневмотахограф Spіrolan "Lana Medіca", спірографи "Спіро" 2-25, CF1M. Для характеристики функціонального стану легенів були проаналізовані об'ємні та вентиляційні показники, а також проби із затримкою подиху.

Дослідження серцево-судинної системи проводили всім хворим з використанням кардіографа RFT 6NEK4. При фібробронхоскопії, проведеної за допомогою апарату Olympus BF 1Т20, виконували діагностичні (фіброехобіопсія, аспіраційна катетер-біопсія) і лікувальні маніпуляції (санація розчинами антисептиків, антибіотиків).

Протипоказаннями до виконання відеоторакоскопії та відеоасистованих оперативних втручань вважали загальноприйняті в клінічній практиці критерії: інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, загрозливі для життя порушення ритму і провідності серця; поліорганну недостатність, коагулопатії, виражену дихальну недостатність, не пов'язану із плевральним синдромом. До умовних протипоказань відносили злуковий процес у плевральній порожнині після перенесених раніше оперативних втручань на грудній клітці, травматичного гемотораксу, ексудативного плевриту, нагноювальних захворювань легенів і плеври.

Для проведення відеоторакоскопії використовували торакоскопічний набір MGB-429 (Німеччина) і відеоторакоскоп фірми "Storz". У комплект устаткування входили тверді оптичні системи 8 мм, прямого і бічного бачення з кутами зору 0°, 30°, 45°, джерело світла, гнучкий волоконний світловод, багатофункціональний високочастотний електрокоагулятор, мінівідеокамера, що передає зображення на монітор, набір троакарів, маніпулятори, ендоскопічні ножиці, затискувачі, біопсийні щипці. Лікувально-діагностичну відеоторакоскопію виконували за стандартною методикою (В. М. Запорожан та співавт., 2001).

Методом вибору знеболювання при проведенні відеоторакоскопічних операцій був ендотрахеальний наркоз із використанням двопросвітної трубки, що дозволяє здійснити однолегеневу вентиляцію.

Лікувальні маніпуляції включали евакуацію ексудата, руйнування злук, фрагментацію фібринозних накладень, промивання плевральної порожнини антисептиками, електрокоагуляцію дефектів вісцеральної плеври та субплевральних бул, коагуляційний плевродез, вікончасту плевректомію.

При ревізії контролювали стан і положення органів грудної порожнини, гемостаз, аеростаз, легкість легеневої тканини, наявність змін ендоскопічної картини. Дренування плевральної порожнини здійснювали 2 дренажами, розташовуючи їх у місцях схильних до осумковування, протягом 2-4 доби.

Для морфологічної характеристики всебічно досліджували і аналізували біоптати парієтальної плеври та легенів, отримані при комплексній лікувально-діагностичній відеоторакоскопії. Проводили макро- і мікроскопічне дослідження матеріалу. Матеріал поміщали в 10% розчин нейтрального формаліну на 24 год, потім збезводнювали та заливали в парафін у гістологічному апараті за загальноприйнятою методикою. Для проведення оглядової мікроскопії тканинні зрізи забарвлювали гематоксилин еозином. Колагенові волокна ідентифікували в гістологічних зрізах оброблених пікрофуксиновою сумішшю за методикою ван-Гізон і Слинченко. Еластичні волокна забарвлювали фуксилін літієвим карміном за Вейгертом. Клітинні та стромальні мукополісахариди виявляли за ШІК-реакцією, кислі мукополісахариди забарвлювали альціановим блакитним. Для виявлення мікобактерій туберкульозу застосовували забарвлення за Циль-Нільсеном і люмінесцентний метод забарвлення флюорохромами.

Пацієнтам І групи виконувалася плевральна пункція або дренування плевральної порожнини з наступним вивченням характеру плеврального випоту. При виявленні трансудату в плевральній порожнині подальший пошук причин уражень плеври припиняли і проводили відповідні лікувальні заходи (евакуація випоту, сечогінні та інші засоби, що зменшують трансудацію в плевральну порожнину). При запальному характері плеврального випоту діагностичний пошук тривав з використанням клініко-біохімічних і цитологічних методів дослідження. Пацієнтам хворим на дисеміновані процеси легень виконували торакотомію для біопсії легень, у хворих на емпієму плеври торакотомію виконували для декортикації в тих випадках, коли дренування плевральної порожнини було недостатньо.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів дисперсійного і кореляційного аналізу. Для формування таблиць спряженості використовували електронні таблиці MS Excel, для остаточних розрахунків застосовували програму Statіstіca 6.0. Рівень значимості статистичних відмінностей був прийнятий для p < 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. З 193 пацієнтів, яким виконувалися відеоторакоскопічні втручання у 37 (19,2%) випадках була діагностована емпієма плеври різного генезу, у 41 (21,3%) - специфічний туберкульозний плеврит, в 33 (17,1%) - неспецифічний плеврит, у 40 (21,7%) пацієнтів - канцероматозні плеврити і в 42 (21,7%) - дисеміновані процеси в легенях.

Серед обстежених хворих переважали чоловіки (199 пацієнтів або 70,1% від загальної чисельності вибірки). При зіставленні груп порівняння статистично значимих розходжень за віково-статевою структурою між групами виявлено не було. Середній вік склав (43,2 ± 5,7) років, при мінімальному віці 18 років і максимальному 82 роки. Більша частина хворих, 214 (75,4%) була працездатного віку.

Більшість пацієнтів вперше звернулися за медичною допомогою з приводу даного стану - 165 (58,1%) осіб, у той час як 41,9% раніше лікувалися в інших лікувально-профілактичних установах від хронічного бронхіту, пневмонії, інших захворювань бронхолегеневої системи. Закриті травми грудної клітки в анамнезі перенесли 8 (2,8%) хворих. Оперативні втручання на грудній клітці раніше виконувалися 6 (2,1%) пацієнтам.

У переважній більшості випадків тривалість захворювання не перевищувала 2 міс. При надходженні хворі пред'являли скарги на болі в грудній клітці різної інтенсивності в 284 (100%), задишку при незначному фізичному навантаженні в 223 (78,5%) або в спокої в 61 (21,5%) хворого, кашель у 281 (98,9%), переважно сухий у 187 (65,8%) хворого. Вологий кашель із відділенням мокротиння слизисто-гнійного характеру відзначався в 94 (33,1%) пацієнтів.У більшості пацієнтів на момент надходження була виявлена супутня патологія, яка надалі враховувалася при виборі плану клінічного ведення, включаючи обсяг діагностичних і лікувальних процедур, типу хірургічного втручання. На першому місці по частоті виявлення перебували ішемічна хвороба серця (98 випадків) і гіпертонічна хвороба - у 85 хворих, рідше виявлявся хронічний холецистит, пептична виразка шлунку і ДПК, гепатит В і С, хронічний пієлонефрит, вирикозна хвороба, деформуючий остеоартроз і цукровий діабет. В окремих пацієнтів в анамнезі виявлялася бронхіальна астма (13 випадків), один з чоловіків страждав на пневмоконіоз.

При рентгенологічному дослідженні у більшості (228) пацієнтів визначалася вільна рідина в плевральній порожнині. Лівосторонній плеврит визначався у 45 (18,0%) хворих, правобічний - у 153 (68,5%), двосторонній - у 30 (13,5%).

У всіх пацієнтів, що прийняли участь у дослідженні мала місце дихальна недостатність (ДН) різного ступеня важкості (табл. 1). При цьому чітко простежувався взаємозв'язок між обсягом плеврального ексудату і ступенем важкості дихальної неостаточності (r=0,72, p < 0,05).

Повністю усунути прояви ДН вдалося у 54 (59,3%) пацієнтів І клінічної групи та у 113 (58,5%) - ІІ клінічної групи. Збереження ДН, як правило, пояснювалося наявністю обструктивного компонента та особливостями патоморфогенезу проліферативного запалення у пацієнтів з дисемінованими процесами.

В структурі порушень функції дихання переважала дихальна недостатність за рестриктивним і змішаним типом. При цьому важкість клінічних проявів ДН найчастіше перебувала в межах І і ІІ ступеня (відповідно 55,1 і 28,9%). У 15% пацієнтів з ДН ІІІ ступеня виконання оперативного втручання було утруднено. У передопераційному періоді їм проводилося лікування з метою часткової компенсації функціонального дефіциту.

За структурою захворювань, що обумовили розвиток ексудації в плевральну порожнину, клінічні групи практично не відрізнялися одна від одної (рис. 1). Вимагає пояснення деяке переважання пацієнтів з канцероматозними плевритами в ІІ групі, але в цілому статистично значимих розходжень по частоті виявлення тієї або іншої патології не було. Це свідчить про коректність формування клінічних груп і про можливості прямого порівняння клінічних наслідків.

Рис. 1 Частота виявлення плевритів різної етіології у пацієнтів, що прийняли участь у дослідженні.

До першої групи ввійшли хворі на вище згадані патологічні процеси, які лікувалися в нашій

клініці в період до широкого впровадження відеоторакоскопічних оперативних втручань.

В цілому, діагностична цінність ізольованого застосування плевральної пункції та дренування плевральної порожнини була невисокою, і не перевищувала 58,2% (рис. 2), що пояснюється значною частотою псевдопозитивних і псевдонегативних результатів на первинному етапі діагностичного процесу. У той же час по ряду показників були отримані порівняно високі показники чутливості і ефективності, що підтверджує доцільність застосування традиційної плевральної пункції з дренуванням плевральної порожнини як метод скринінга, а також в якості одного з основного етапів комплексного алгоритму діагностики й лікування захворювань, що супроводжуються синдромом плеврального випоту. На жаль, при дисемінованих процесах у легенів, точність методу є незадовільною, що вимагає застосування додаткових методів дослідження. Так в 14 випадках для верифікації процесу довелося вдатися до діагностичної торакотомії.

Рис. 2 Діагностична цінність ізольованого застосування плевральної пункції з дослідженням вмісту плеврального випоту.

Як видно з представленого рис. 2, найкращі результати при використанні традиційних діагностичних алгоритмів досягаються при діагностиці туберкульозних, неспецифічних (у тому числі пара- і метапневмонічних) і канцероматозних плевритів, а також емпієми плеври. З іншого боку для загального масиву проведених досліджень була характерна висока чутливість (97,5%) при досить помірній (35,7%) специфічності плевральної пункції. Це пояснюється низькою специфічністю методу при діагностиці саркоїдозу, фіброзуючого альвеоліту та інших дисемінованих процесів неінфекційного генеза.

Крім того, досить ймовірним при використанні традиційної діагностичної схеми залишається застосування торакотомних оперативних втручань, які в ряді випадків носять суто діагностичний характер. У контрольній групі було виконано 20 торакотомій при дисемінованих процесах у легенях і емпіємі плеври.

У 47 пацієнтів з ексудативними плевритами та емпіємою плеври було виконане дренування плевральної порожнини. При цьому час перебування хворих у стаціонарі збільшувалося практично у два рази і в середньому становило (11,2 ± 1,5) доби. Ризик розвитку післяопераційних ускладнень вище, ніж при відеоендоскопічних оперативних втручаннях. У післяопераційному періоді кровотеча з рани виникла у 4 (4,4%) пацієнтів. Осумкований ексудативний плеврит виник у 8 (11,5%) пацієнтів. Нагноєння післяопераційної рани виникло у 4 (4,4%) хворих, а залишкова порожнина була у 6 (8,6%) хворих.

При осумкованному плевриті виконувалася плевральна пункція. Залишкова порожнина вимагала додаткового дренування. У 1 пацієнта з кровотечею, що виникла у післяопераційному періоді була виконана реторакотомія з проведенням гемостазу. В інших 3 випадках рана додатково прошивалася ззовні. Рани, що нагноїлися, лікувалися консервативно і не вимагали додаткового хірургічного втручання.

І навпаки, використання відеоторакоскопічних і відеоасистованих оперативних втручань дозволило візуалізувати патологічні зміни плеври та не тільки ліквідувати випіт, але й попередити рецидиви його появи. Можливість проведення прицільної біопсії, виконання оперативних втручань високого ступеня радикальності (декортикація при емпіємі плеври, плевродез при канцероматозних плевритах) свідчить про необхідність розглядати відеоторакоскопічні втручання як ключовий момент лікувально-діагностичного алгоритму.

На нашу думку після проведення фізикального та рентгенографічного дослідження у пацієнтів з плевральним випотом доцільно виконувати відеоторакоскопічне оперативне втручання (рис. 3), на першому етапі якого проводиться ліквідація плеврального випоту. При виявленні ексудату виконується відеоторакоскопія, з ревізією плевральної порожнини та біопсією плеври.

Це дозволяє, використовувати при відеоторакоскопічних втручаннях всі переваги традиційної плевральної пункції доповнивши її можливістю застосування додаткових діагностичних прийомів, а в ряді випадків і здійснення оперативних втручань достатнього ступеня радикальності (атипова резекція патологічно змінених ділянок легені з відеоасистуванням, плевректомія, хімічний і коагуляційний плевродез, плазменна та електрокоагуляція, декортикація легені). На користь доцільності застосування нового алгоритму свідчить його висока ефективність відносно запобігання рецидивів, а також низька частота операційних і післяопераційних ускладнень. Застосування відеоторакоскопічних і відеоасистованих біопсій з морфологічною верифікацією патологічного процесу дозволило в 97,5% домогтися верифікації процесу, а це в свою чергу дозволило на 39,3% збільшити точність діагностики у пацієнтів з ексудативними плевритами та емпіємою плеври в порівнянні з використанням плевральної пункції та дренування. Описані відмінності є статистично достовірними (Р < 0,01).

Загалом було виконано 193 відеоендоскопічні біопсії плеври, 77 плевродезів (в тому числі 15 лазерних, 20 - діатермокоагуляційних, 24 - хімічних, 18 - хіміотерапевтичних з застосуванням белоцину), 20 - відеоторакоскопічних резекцій легень, 22 - відеасистованих торакоскопічних втручань (в тому числі 10 - І типу і 12 - ІІ типу), 24 - декортикації легенів. Наявність злукового процесу в плевральній порожнині після перенесених раніше оперативних втручань, запальних захворювань легенів і плеври, не є абсолютним протипоказанням для відеоторакоскопії. Для визначення вираженості злукового процесу, з діагностичною метою спершу виконується комп'ютерна томографія органів грудної клітки. Потім вводиться торакопорт з відеокамерою, для ендоскопічною ревізії плевральної порожнини та визначенням ступеня вираженості злукового процесу. За умов якщо неможливо ввести торакопорт і оглянути плевральну порожнину переходили до торакотомії. Середня тривалість різних видів відеоендоскопічних втручань коливалась від (30,0 ± 1,5) хв. при закритій відеоторакоскопічній біопсії легенів до (45,0 ± 2,5) хв. при декортикації легені. Натомість при виконанні торакотомних операцій з резекцією легені тривалість оперативного втручання склала (60 ± 5,5) хв.

Рис. 3 Запропонований алгоритм обстеження хворих з ексудативним плевритом невідомої етіології.

Тривалість вираженого больового синдрому у пацієнтів, яким виконувалася торакотомія становила (6,0 ± 1,5) діб, при відеоторакоскопічних втручаннях цей показник був вчетверо менший (1,5 ± 0,5) діб (Р < 0,05). Термін тривалості дренування плевральної порожнини у пацієнтів ІІ групи скорочувався до (2,0 ± 0,5) діб, тоді як при торакотомних втручаннях він складав в середньому (4,0 ± 0,5) діб (Р < 0,05).

Розроблені модифіковані методики ендоскопічного лікування плевритів канцероматозного походження за допомогою лазерного плевродезу, введення тальку та блеоцину в плевральну порожнину (патент № 28876) дозволили домогтися стійкої ремісії в 78,1% випадків і на 21,2% скоротити кількість рецидивів (р < 0,05). При дисемінованих процесах у легенях розроблені методи взяття біопсійного матеріалу (відеоасистовані оригінальні оперативні втручання з введенням зшиваючого апарату УО-40 через мініторакотомний доступ у плевральну порожнину, а також виведенням ділянки легені через мініторакотомний доступ з рани), що дозволило домогтися стовідсоткової верифікації захворювання. Використання при дисемінованих процесах легень плевральної пункції або дренування дозволяло встановити діагноз в 22% випадків. Коли виконувалась діагностична торакотомія верифікація була 100%, але післяопераційний та період реабілітації були значно довшими ніж при використанні відеоторакоскопічних оперативних втручань. При використанні ендоскопічних методик при емпіємі плеври у нас не було жодного випадка конверсії з використанням торакотомії. Використання АІГ - неодимового лазеру при емпіємі плеври, для коагуляції невеликих (1-2 мм) бронхо - плевральних нориць дозволило скоротити строки лікування хворих на дану патологію в 2 рази.

Застосування запропонованого лікувально-діагностичного алгоритму дозволило суттєво знизити кількість післяопераційних ускладнень та скоротити строки перебування в стаціонарі з (11,2 ± 1,5) до (6,2 ± 0,5) діб (Р < 0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі проведене вивчення результатів застосування ендоскопчних (відеоторакоскопічних і відеоасистованих) оперативних втручань при ексудативних плевритах, дисемінованих процесах у легенів і емпіємі плеври. Проведено порівняльну характеристику ендоскопічних операцій при вищезазначеній патології та традиційних методиках (плевральна пункція, дренування плевральної порожнини і торакотомія). Доведено й обґрунтована перевага ендоскопічних методик над традиційними.

1. Розроблені й удосконалені способи відеоторакоскопічних біопсій з морфологічною верифікацією патологічного процесу, які дозволяють збільшити точність діагностики на 39,3% у пацієнтів з ексудативними плевритами та емпіємою плеври (Р < 0,01), розроблений спосіб додаткової місцевої анестезії місця біопсії парієтальної плеври дозволив більшість оперативних втручань виконати під місцевою анестезією 54,9%.

2. Визначені показання і протипоказання до відеоторакоскопічних і відеоасистованих операцій. Доведено що визначені патологічні процеси, що супроводжуються ексудативним плевритом, дисемінованими процесами в легенях і емпіємою плеври є показанням для проведення відеоендоскопічних оперативних втручань.

3. Розроблені і модифіковані методики ендоскопічного лікування плевритів канцероматозного походження (лазерний плевродез, введення тальку та блеоцину в плевральну порожнину, патент № 28876), що дозволяє домогтися стійкої ремісії в 78,1% випадків і на 21,2% скоротити кількість рецидивів (р < 0,05).

4. При дисемінованих процесах у легенях розроблені та модифіковані методи взяття біопсійного матеріалу (відеоасистовані оригінальні оперативні втручання із введенням зшиваючого апарата УО-40 через мініторакотомний доступ у плевральну порожнину, а також виведенням ділянки легені через мініторакотомний доступ з рани), що дозволило домогтися в 100% верифікації захворювання.

5. За результатами порівняльного аналізу ефективності застосування традиційних і ендоскопічних втручань у діагностиці та лікуванні пацієнтів з ексудативними плевритами, дисемінованими процесами в легенях різної етіології та емпіємі плеври, використання вдосконалених ендоскопічних втручань дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень в 3 рази, скоротити строки перебування в стаціонарі з (11,2 ± 1,5) до (6,2 ± 0,5) діб (Р < 0,05).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Способи відеоторакоскопічної біопсії легені / П. П. Шипулін, В. Є. Севергін, В. А. Мартинюк, В.В. Байдан, С.В. Агеєв, О.О. Кирилюк // Клін. хірургія. - 2008. - № 7. - С. 37 - 39. (Дисертантом зроблено теоретичне обґрунтування ідеї, статистичну обробку та аналіз даних, узагальнення результатів та висновків).

2. Використання відеоторакоскопічного плевродеза при злоякісному ексудативному плевриті / В. Є. Севергін, П. П. Шипулін, В. В. Грубнік, Мартинюк, В.В. Байдан, О.О. Кирилюк // Клін. хірургія. - 2008. - № 8. - С. 34 - 36. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, виконано статистичну обробку даних, сформульовані висновки).

3. Відеоторакоскопічні оперативні втручання в лікуванні емпієми плеври / П. П. Шипулін, В. Є. Севергін, В. А. Мартинюк, В.В. Байдан, О.О. Кирилюк, В.І. Байдан // Клін. хірургія. - 2008. - № 9. - С. 38 - 40. (Дисертантом зроблено набір матеріалу, статистичну обробку даних).

4. Роль відеоторакоскопії в діагностиці та лікуванні метастатичного пухлинного плевриту / П. П. Шипулін, В. Є. Севергін, В. А. Мартинюк, В.В. Байдан, О.О. Кирилюк, В.І. Байдан // Клін. хірургія. - 2008. - № 10. - С. 61 - 63. (Дисертантом виконані лікувально-діагностичні втручання, проведений статистичний аналіз одержаних даних).

5. Можливості відеоторакоскопічних операцій у лікуванні захворювань органів грудної клітки і плеври / В. В. Байдан, В. А. Мартинюк, П. П. Шипулін, В. Є. Севергін, О.О. Кирилюк, В.І. Байдан // Одес. мед. журн. - 2009. - № 1. - С. 45 - 48. (Дисертантом проведене узагальнення клінічного матеріалу, виконаний інформаційний пошук по проблемі).

6. Севергін В. Є. Значення відеоторакоскопії в діагностиці дисемінованих процесів легень невідомої етіології // Клін. хірургія. - 2009. - № 4. - С. 36 - 38.

7. Використання відеоторакоскопічних операцій в діагностиці та лікуванні вогнищевих та дисемінованих процесів легень невідомої етіології / В. В. Байдан, В. А. Мартинюк, В. Є. Севергін, О.О. Кирилюк, В.І. Байдан // Харк. хірург. школа. - 2009. - № 4.1' - С. 139 - 142. (Дисертантом сформульована ідея статті, здійснено набір клінічного матеріалу, проведено статистичну обробку одержаних даних).

8. Можливості відеоторакоскопічної резекції легені в торакальній хірургії / П. П. Шипулін, В. В. Байдан, В. А. Мартинюк, В. Є. Севергін, О.О. Кирилюк, В.І. Байдан // Клін. хірургія. - 2009. - № 9. - С. 43 - 46. (Дисертантом сформульована ідея статті та здійснено набір клінічного матеріал).

9. Пат. України 28876, МПК А61N2/00. Спосіб лікування ексудативного плевриту / В. Є. Севергін, П. П. Шипулін (Україна). - Заявл. 13.08.07; опубл. 25.12.07. Бюл. № 21.

10. Роль видеоторакоскопических операций в диагностике и лечении заболеваний легких и средостения / П. П. Шипулин, В. В. Байдан, В. А. Мартынюк, В. И. Байдан, О. Н. Козяр, В. Е. Севергин // Матеріали ІІІ симпозіуму асоціації лікарів-ендоскопістів України «Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія». - Миколаїв, 2009 - С. 33 - 34. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, виконано статистичну обробку даних, сформульовані висновки).

11. Шипулин П. П. Применение видеоторакоскопических операций в диагностике и лечении очаговых и диссеминированных процессов легких неясной этиологии / П. П. Шипулин, В. А. Мартынюк, В. Е. Севергин // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії». - Х., 2009. - С. 139 - 141. (Дисертантом сформульована ідея статті та здійснено набір клінічного матеріалу).

АНОТАЦІЯ

Севергін В. Є. Відеоторакоскопічні оперативні втручання в діагностиці та лікуванні хворих на ексудативні плеврити дисеміновані процеси легень невідомої етіології та емпієму плеври - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, 2010.

Дисертаційна робота присвячена актуальній проблемі сучасної хірургії - підвищенню ефективності діагностики й лікування хворих з ексудативними плевритами, дисемінованими процесами в легенях і емпіємою плеври шляхом використання сучасних відеоторакоскопічних технологій, з урахуванням клініко-патогенетичних особливостей захворювань. В роботі проведено порівняльну характеристику ендоскопічних операцій при вищезазначеній патології та традиційних методах (плевральна пункція, дренування плевральної порожнини і торакотомія).

Доведено й обґрунтована перевага ендоскопічних методик над традиційними.

Розроблені й удосконалені способи відеоторакоскопічних біопсій з морфологічною верифікацією патологічного процесу, які дозволяють збільшити точність діагностики на 39,3% у пацієнтів з ексудативними плевритами та емпіємою плеври (р < 0,01), розроблений спосіб додаткової місцевої анестезії місця біопсії парієтальної плеври дозволив більшість оперативних втручань виконати під місцевою анестезією.

Визначені показання і протипоказання до відеоторакоскопічних і відеоасистованих операцій. Доведено що визначені патологічні процеси, що супроводжуються ексудативним плевритом, дисемінованими процесами в легенях і емпіємою плеври є показанням для проведення відеоендоскопічних оперативних втручань.

Розроблені і модифіковані методи ендоскопічного лікування плевритів канцероматозного походження (лазерний плевродез, введення тальку та блеоцину в плевральну порожнину), що дозволяє домогтися стійкої ремісії в 78,1% випадків і на 21,2% скоротити кількість рецидивів (р < 0,05). При дисемінованих процесах у легенях розроблені методи взяття біопсійного матеріалу, що дозволило домогтися 100% верифікації захворювання. За результатами порівняльного аналізу ефективності застосування традиційних і ендоскопічних втручань у діагностиці та лікуванні пацієнтів з ексудативними плевритами, дисемінованими процесами в легенях різної етіології та емпієми плеври, використання вдосконалених ендоскопічних втручань дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень в 3 рази, скоротити строки перебування в стаціонарі з (11,2 ± 1,5) до (6,2 ± 0,5) діб (Р < 0,05).

Ключові слова: відеоторакоскопічні оперативні втручання, ексудативний плеврит, емпієма плеври, дисеміновані процеси легень.

АННОТАЦИЯ

Севергин В. Е. Видеоторакоскопические оперативные вмешательства в диагностике и лечении больных экссудативными плевритами, диссеминированными процессами легких неизвестной этиологии и эмпиемой плевры - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев , 2010.

Диссертационная работа посвящена актуальной проблеме современной хирургии - повышению эффективности диагностики и лечения больных с экссудативными плевритами, диссеминированными процессами в легких и эмпиемой плевры путем использования современных видеоторакоскопических технологий, с учетом клинико-патогенетичных особенностей данных заболеваний.

В работе проведена сравнительная характеристика эндоскопических оперативных вмешательств при вышеупомянутой патологии и традиционных методик (плевральная пункция, дренирование плевральной пустоты и торакотомия). Доказано и обосновано преимущество эндоскопических методов перед традиционными. Разработаны и усовершенствованы способы видеоторакоскопических биопсий с морфологической верификацией патологического процесса, которые позволяют увеличить точность диагностики на 39,3% у пациентов с экссудативными плевритами и эмпиемой плевры (р < 0,01), разработан способ дополнительной местной анестезии места биопсии париетальной плевры, позволяющий большинство оперативных вмешательств выполнить под местной анестезией (59,1%).

Определены показания и противопоказания к видеоторакоскопическим и видеоассистированным операциям. Доказано, что определенные патологические процессы, которые сопровождаются экссудативным плевритом, диссеминированными процессами в легких и эмпиемой плевры является показанием для проведения видеоэндоскопических оперативных вмешательств. Разработанные и модифицированные методы эндоскопического лечения плевритов канцероматозного происхождения (лазерный плевродез, введение талька и блеоцина в плевральную полость), что позволяет добиться стойкой ремиссии в 78,1% случаев и на 21,2% сократить количество рецидивов (р < 0,05). Применение лазерного плевродеза в лечении эмпиемы плевры, с целью коагуляции мелких бронхо - плевральных свищей, позволяет улучшить качество лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре почти в 2 раза.

Разработаны новые принципы применения видеоторакоскопии в диагностике плевритов неясной этиологии, диссеминованных заболеваний легких и эмпиемы плевры, а также новые методики видеоассистированных биопсий плевры для диагностики диссеминированных процессов легких неясной этиологии.

Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики плевритов неясной этиологии позволил сократить продолжительность лечебно-диагностического этапа у больных с экссудативными плевритами, диссеминированными процессами легких неясной этиологии и эмпиемой плевры путем использования видеоторакоскопических и видеоассистированных операций. Так, внедрение в практику усовершенствованных методик эндоскопического лечения плевритов различной этиологии и эмпиемы плевры позволило сократить затраты на оперативные вмешательства, в 2 раза улучшить показатели качества жизни больного в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение разработанных нами способов видеоторакоскопических и видеоассистированных биопсий с морфологической верификацией патологического процесса, позволяют на 39,3% увеличить точность диагностики при экссудативных плевритах и эспиеме плевры, а также втрое сократить число операционных осложнений.

При диссеминированных процессах в легких в рамках выполнения диссертационной работы методы взятия биопсийного материала (видеоассистированные оригинальные оперативные вмешательства с введением сшивающего аппарата УО-40 через миниторакотомный доступ в плевральную полость, либо с выведением участка легкого через миниторакотомный доступ из раны).

Длина операционной раны 3-5 см, ранорасширитель не используеться. По результатам сравнительного анализа эффективности применения традиционных и эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении пациентов с экссудативными плевритами, диссеминированными процессами легких различной этиологии и эмпиемы плевры, использование усовершенствованных эндоскопических вмешательств разрешает снизить количество послеоперационных осложнений в 3 раза, сократить сроки пребывания в стационаре с (11,2 ± 1,5) до (6,2 ± 0,5) сут (р < 0,05).

Ключевые слова: видеоторакоскопические оперативные вмешательства, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, диссеминированные процессы легких.

SUMMARY

Severgin S. E. The videothoracoscopic surgery in the diagnosis and treatment of the patients with exsudative pleurites, disseminated pulmonar pathology of the unknown etiology and empyema of pleura. - The manuscript.

The dissertation for scientific degree of medical science candidate by the specialty 14.01.03 - surgery. National Medical Academy of Post-Graduation after P. L. Shupik of MPH of Ukraine, Kyiv, 2010.

Dissertation work is devoted to the pertinent problem of the modern surgery - increasing of the effectiveness of diagnosis and treatment of the the patients with exsudative pleurites, disseminated pulmonar pathology of the unknown etiology and empyema of pleura by the implication of the contemporary videothoracoscpic technologies with concern to the clinical-pathogenetic peculiarities of the disease.

There is provided the comparative characteristic of endoscopic surgery for these pathologies and traditional methods (pleural puncture, drainage of pleural cavity and thoractomy).

The advantages of endoscopic methods are approved. There were developed and optimized the methods of videothoracoscopic biopsies which allow to increase the diagnostic value by 39.3% (р < 0,01).

Developed method of the additional local anesthesia allowed conducting surgery with regional anesthesia mostly.

There were specified the indications and contraindication to videothoracoscopic videoassisted surgery. It's approved that the disease manifested with exssudative pleuritis, disseminated pulmonary processes and emyeme of pleura are the indications for videendoscopic surgery.

There were developed and modified the methods of the videoendoscopic treatment of canceromatous pleuritis (laser pleurodesis, instillation of talc powder and bleocine into the pleural cavity) which allows to get the stable remission in 78.1% cases and decreasing of relapse frequency by 21.2% (р < 0,05).

The use of proposed methods of biopsies was helpful for verification of the diagnosis in 100% cases. By the results of comparative analysis of the effectiveness of the use of traditional and endoscopic surgical intervention there were demonstrated that updated VATS allows to decrease the number of postoperative complications in 3 folds and shorten the time of hospital staying since (11.2 ± 1.5) to (6.2 ± 0.5) days (р < 0,05).

Key words: videothoracoscopic surgery, exsudative pleuritis, empyeme of pleura, disseminated pulmonary processes.

Размещено на Allbest.ru

...