Використання плазмозамінників на основі сорбітолу для ресусцитації хворих з травматичним шоком

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

УДК: 616-001.36-085.382+615.382

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Використання плазмозамінників на основі сорбітолу для ресусцитації хворих з травматичним шоком

Чернишов Валентин

Іванович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській військово-медичній академії Міністерства оборони України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Глумчер Фелікс Семенович,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров'я України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Старіков Анатолій Володимирович, ДУ “Інститут гематології та трансфузіології” Академії медичних наук України, завідувач відділу трансфузіології та інтенсивної терапії доктор медичних наук, професор Георгіянц Маріне Акопівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти Міністерства охорони здоров'я України, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться 2 квітня 2010 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров'я України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 23 лютого 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

В Україні, в якості препаратів для рідинної ресусцитації при травматичному шоці, широко використовуються інфузійні засоби на основі сорбітолу та натрію лактату - 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчини сорбітолу/натрію лактату з електролітами [Л.В. Згржебловська та співав., 2003; І.П. Шлапак та співав., 2003; В.І. Черній та співав., 2006]. Ефекти, якими супроводжується високий (струминний) темп інфузії вищенаведених препаратів, до теперішнього часу залишаються недослідженими. Так, відсутні дані про гемодинамічний профіль, динаміку показників гемостазу та кислотно-основного стану, рівня глікемії, вмісту основних електролітів. Також потребує підтвердження гіпотеза про здатність гіперосмолярних препаратів на основі сорбітолу зменшувати рівень гідратації органів грудної клітки у травмованих, висунута за результатами пілотного дослідження [Ф.С. Глумчер та співав., 2006]. Крім того, ефективність ресусцитації розчинів на основі сорбітолу при травматичному шоці дотепер не порівнювалася з іншими класами плазмозамінників.

Окрім плазмозаміщення при травмі 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчини сорбітолу/натрію лактату активно застосовуються з метою лікування внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ) у пацієнтів із супутньою черепно-мозковою травмою (ЧМТ) [Л.В. Усенко, 2008; Є.Г. Педаченко та співав., 2009]. До теперішнього часу ці препарати не порівнювалися на предмет тривалості та ступеню корекції внутрішньочерепної гіпертензії, крім того експериментально не була підтверджена відсутність при їхньому застосуванні повторного підйому внутрішньочерепного тиску (ВЧТ).

Таким чином, на сьогоднішній день проблема застосування плазмозамінників на основі сорбітолу при травматичному шоці та черепно-мозковій травмі є актуальною і потребує вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Вибраний напрямок дослідження є фрагментом науково-дослідницької роботи Української військово-медичної академії “Обґрунтування концепції диференційованого підходу до лікування постраждалих з травматичною хворобою”, шифр “Політравма-3”, (держреєстрація № 0106U007079).

Мета дослідження. Метою дослідження є покращення результатів лікування пацієнтів з травматичним шоком та ЧМТ шляхом наукового обґрунтування застосування плазмозамінників на основі сорбітолу при проведенні ресусцитації та при лікуванні внутрішньочерепної гіпертензії.

Завдання дослідження:

1. Дослідити вплив внутрішньовенної інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату на показники гемодинаміки у пацієнтів з травматичним шоком.

2. Вивчити вплив внутрішньовенної інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату на гідратацію легеневої паренхіми у пацієнтів з травматичним шоком.

3. Проаналізувати вплив внутрішньовенної інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату на показники гемостазу та вміст основних електролітів у пацієнтів з травматичним шоком.

4. Визначити вплив внутрішньовенної інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату на показники кислотно-основного стану.

5. Оцінити вплив внутрішньовенної інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату на рівень глюкози в крові.

6. Порівняти отримані дані про ефекти внутрішньовенної інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату у пацієнтів з травматичним шоком між собою та з представниками колоїдних і кристалоїдних розчинів.

7. Дослідити та порівняти вплив інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату на ВЧТ у пацієнтів з ВЧГ внаслідок ЧМТ.

Об'єкт дослідження: пацієнти в стані травматичного шоку та пацієнти з внутрішньочерепною гіпертензією внаслідок черепно-мозкової травми.

Предмет дослідження: показники центральної та периферійної гемодинаміки, показники згортання, гідратація легеневої паренхіми, показники кислотно-основного стану та вмісту електролітів крові, ВЧТ.

Методи дослідження: клінічний, лабораторні (клінічний аналіз крові, коагулограма, біохімічний аналіз крові, визначення вмісту електролітів крові, дослідження показників кислотно-основного стану), інструментальні (рентгенографія, імпедансна кардіографія, моніторинг ВЧТ прямим методом), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В ході дослідження у пацієнтів з ТШ вперше отримано уявлення про гемодинамічний профіль високого темпу інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату, досліджено зміни показників гемостазу до та після інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату, визначено вплив інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату на рівень гідратації легеневої паренхіми, проаналізовано динаміку рівня глікемії до та після інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату, проведено порівняння ефектів інфузії препаратів на основі сорбітолу з представниками колоїдних та кристалоїдних розчинів.

У пацієнтів з ВЧГ внаслідок ЧМТ вперше встановлено амплітуду та тривалість зниження ВЧТ внаслідок інфузії 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату шляхом моніторування ВЧТ прямим методом в режимі реального часу, проведено порівняння впливу 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату на ВЧТ.

Практичне значення одержаних результатів.

В ході роботи були оптимізовані показання до застосування препаратів на основі сорбітолу у пацієнтів з травматичним шоком та ЧМТ. Зокрема було рекомендовано проводити рідинну ресусцитацію 6 % / 1,9 % розчином сорбітолу/натрію лактату при травматичному шоці у хворих з високим висхідним рівнем частоти скорочень серця зі зменшеною швидкістю інфузії. Визначено недоцільним застосування 20 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату шляхом струминної інфузії при травматичному шоці через зміни показників гомеостазу, що спостерігаються внаслідок його високого темпу інфузії, і які теоретично можуть погіршити стан пацієнта. При лікуванні ВЧГ за результатами дослідження було доведено, що 20 % / 1,9 % розчин сорбітолу/натрію лактату переважає 6 % / 1,9 % розчин сорбітолу/натрію лактату за тривалістю зниження ВЧТ і через що його застосування є більш обґрунтованим.

Матеріали дисертаційної роботи були включені в курси лекцій та плани практичних занять, а також використовуються в практичній діяльності закладів охорони здоров'я Міністерства оборони України та Міністерства охорони здоров'я України.

Особистий внесок здобувача. Ідеологія та методологія роботи були розроблені разом з науковим керівником професором Ф.С. Глумчером. Дисертантом були особисто здійснені клінічні, інструментальні та лабораторні обстеження 95 пацієнтів, проведена статистична обробка отриманих даних та написання розділів дисертації. Дисертант приймав безпосередню участь у наданні анестезіологічної допомоги та проведенні інтенсивної терапії обстеженим пацієнтам.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені у вигляді доповідей на конференціях молодих вчених Української військово-медичної академії (Київ, 2007, 2008, 2009), V Національному конгресі анестезіологів України (Київ, 2008), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Хірургія пошкоджень тазу і тазових органів” (Київ, 2008).

Публікації за темою дисертації. За темою дослідження опубліковано 6 статей. З них в співавторстві - 4, одноосібних - 2. Всі публікації надруковані у виданнях, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 155 сторінках друкованого тексту і складаються зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, 2 додатків. Робота ілюстрована 28 таблицями та 28 рисунками. Список використаних джерел включає 152 публікації, з них 32 вітчизняних та 120 іноземних авторів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Було відібрано та обстежено 75 пацієнтів з травматичним шоком та 20 пацієнтів з внутрішньочерепною гіпертензією внаслідок черепно-мозкової травми, які поступили на лікування до Київської міської клінічної лікарні № 17 в період з 2007 по 2009 рр. Хворі з травматичним шоком склали 2 досліджувані (І, ІІ) та 2 контрольні групи (ІІІ, ІV). Хворі з ЧМТ склали 2 досліджувані групи (V, IV).

Загальна характеристика груп наведена в таблиці 1.

Таблиця 1 Загальна характеристика масиву дослідження

Групи дослідження	n	Стать	Середній вік (роки) Me (Q25-Q75)	ISS (бали) (М ± SD)	APACHE II (бали) Me (Q25-Q75)
		Ч	Ж
І група (дослідна)	20	15	5	29,5 (24,5-40,0)	29 ± 10	15 (11-17)
ІІ група (дослідна)	15	11	4	25,0 (22,0-37,0)	30 ± 10	14 (9-17)
ІІІ група (контрольна)	20	14	6	28,5 (24,5-37,0)	28 ± 7	14 (10-17)
ІV група (контрольна)	20	14	6	24,5 (23,0-44,5)	27 ± 10	15 (11-19)
V група (дослідна)	10	8	2	23,0 (19,0-39,0)	37 ± 10	23 (17-24)
IV група (дослідна)	10	7	3	27,0 (24,0-32,0)	32 ± 4	22 (20-24)

Всі групи пацієнтів з травматичним шоком достовірно не відрізнялися за віком, вагою, статтю, за видом травми (проникаюча, тупа), за часткою пацієнтів із забоєм легень та ЧМТ, за співвідношенням класів крововтрати, об'ємом та складом інфузійної терапії на догоспітальному етапі, середніми значеннями бальних оцінок за шкалами ISS та APACHE II. Менша кількість пацієнтів в ІІ групі (досліджуваний препарат - сорбілакт) пояснюється тим, що випадковий розподіл пацієнтів в цю групу був припинений відразу, як тільки були отримані статистично достовірні дані про негативні ефекти струминної інфузії цього препарату у пацієнтів з травматичним шоком.

В І групі проводилася ресусцитація препаратом Реосорбілакт® (6 % / 1,9 % розчин сорбітолу/натрію лактату; Юрія-Фарм, Україна) в об'ємі 10 мл/кг. В ІІ групі досліджувався препарат Сорбілакт® (20 % / 1,9 % розчин сорбітолу/натрію лактату; Юрія-Фарм, Україна) в об'ємі 5 мл/кг. В ІІІ групі, в якості препарату порівняння, використовувався Венофундин® (розчин ГЕК 130/0,42; BBraun, Німеччина), в об'ємі 6 мл/кг. В IV групі препаратом порівняння був 0,9 % розчин NaCl, в об'ємі 10 мл/кг. Швидкість інфузії в усіх групах становила 50-55 мл/хв. (струминна інфузія). Після закінчення інфузії досліджуваних препаратів для забезпечення безперервності процесу ресусцитації протягом досліджуваного періоду в усіх групах здійснювалася додаткова інфузія 0,9 % NaCl в дозі 15 мл/кг з однаковою швидкістю 25-27 мл/хв.

Внутрішньочерепною гіпертензією у хворих з черепно-мозковою травмою вважалося значення внутрішньочерепного тиску 20 мм рт. ст. і більше.

Групи пацієнтів з внутрішньочерепною гіпертензією достовірно не відрізнялися за віком, вагою, співвідношенням статей, усередненим значенням початкового ВЧТ, середніми значеннями бальних оцінок за шкалами ISS та APACHE II.

В V групі проводилася внутрішньовенна інфузія препарату Реосорбілакт® (Юрія-Фарм, Україна). В VI групі довенно вводився препарат Сорбілакт® (Юрія-Фарм, Україна). Об'єм інфузії в обох групах склав 5 мл/кг, швидкість інфузії 20-22 мл/хв.

В І, ІІ, ІІІ та ІV групах перед початком інфузії досліджуваних і контрольних препаратів та відразу після її закінчення досліджувалися наступні показники: кількість еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів капілярної крові, рівень креатиніну, глюкози, натрію, калію та хлору венозної крові, активований частковий тромбопластиновий час, протромбіновий час. Показники гемостазу визначалися фотооптичним методом. Додатково розраховувалося міжнародне нормалізоване співвідношення. Визначення гемоглобіну капілярної крові, рН, дефіциту основ, вмісту гідрокарбонат-іону та парціальних тисків газів артеріальної крові проводилося перед початком інфузії та через 30 хв. від її закінчення. Показники кислотно-основного стану досліджувалися в артеріальній крові на газоаналізаторі EML 106 (Radiometer, Данія).

Стан гемодинаміки в групах пацієнтів з травматичним шоком досліджувався протягом 60 хв. від початку інфузії досліджуваних препаратів за допомогою методу імпедансної кардіографії (монітор DASH 3000 (General Electrics, США)). Визначалися наступні показники: вміст рідини грудної клітки, частота скорочень серця, індекс швидкості. Автоматично розраховувалися індекс доставки кисню та індекс системного судинного опору, ударний індекс, серцевий індекс. На підставі даних неінвазивного визначення артеріального тиску розраховувався середній артеріальний тиск.

В групах пацієнтів з внутрішньочерепною гіпертензією (V, VI) лабораторні дослідження проводилися лише в об'ємі, необхідному для оцінки за шкалою АРАСНЕ ІІ.

Дослідження внутрішньочерепного тиску проводилося протягом 120 хв. в режимі реального часу з використанням субдурально встановленого мікродатчика та моніторного пристрою Codman® ICP Express® (Johnson&Johnson, США).

Статистична обробка матеріалу здійснювалася в програмному середовищі STATISTICA 6.0 (StatSoft Ink., 2001) з використанням параметричних та непараметричних методів статистичного аналізу, зокрема критеріїв Стьюдента, Манна-Уітні, Вілкоксона, Хі-квадрат (2), кореляційного, дисперсійного і регресійного аналізу. Дані, в залежності від типу розподілу, наведені у вигляді „середнє арифметичне (± стандартне відхилення)” або „медіана (нижній квартиль; верхній квартиль)”.

Результати дослідження та їх обговорення. В І групі серцевий індекс (СІ) збільшився максимально на 29 % (3,1 ± 0,5 л/(хв•м2); р0,001). Максимум спостерігався на 15 - 30 хв., з 45 хв. відмічалося поступове зменшення. В ІІ групі СІ зріс максимально на 86 % (4,5 ± 0,4 л/(хв•м2); р0,001) на 15 хв. Зниження СІ спостерігалося з 20 хв. включно. В ІІІ групі максимум приросту СІ склав 20 % (3,0 ± 0,4 л/(хв•м2; р0,001) і відмічався на 45-60 хв. В ІV групі зафіксоване однократне достовірне збільшення СІ на 10 хв. на 8 % (2,6 ± 0,3 л/(хв•м2); р=0,001). Різниця між І та ІІІ групами була недостовірною (р0,05). СІ в І, ІІ та ІІІ групах достовірно перевищував СІ в ІV групі (р0,01). СІ в ІІ групі був достовірно більшим за СІ в усіх інших групах до 45 хв. (р0,05).

В І та ІІ групі відмічалося зростання частоти скорочень серця (ЧСС) на 11 та 31 % відповідно (р0,001) з максимумом на 15 - 20 хв. (117 ± 16 та 132 ± 15 уд/хв.). В ІІІ групі ЧСС зменшилася максимально на 9 % (р0,001). В ІV групі ЧСС достовірно (р0,01) зросла на 60 хв. (+8 %). ЧСС в ІІ групі була достовірно більшою (р0,05) ніж в інших групах на 10 - 20 хв. ЧСС в І групі була більшою за ЧСС в ІІІ та ІV групах на 10 - 30 хв. (р0,05). Кількість пацієнтів з ЧСС 140 уд/хв. в ІІ групі, у порівнянні з І, була недостовірно більшою (ч2 = 1,28; р = 0,258). Абсолютний ризик цього явища в І та ІІ групах склав 0,05 та 0,09 відповідно.

Ударний індекс (УІ) збільшився в усіх групах (р0,05) з найбільшим приростом в ІІ групі (+32 %; 33 мл/м2 (31; 38); р0,001). В І групі приріст УІ склав 22 % (28 мл/м2 (25; 28); р=0,002). В ІV групі - 8 % (26 мл/м2 (24; 29); р=0,02). В цих групах максимуми спостерігалися до 25 хв., на відміну від ІІІ групи, коли максимум відмічався від 25 до 60 хв. (+29 %; 31 мл/м2 (28; 32); р0,001). УІ в ІІ групі був достовірно більшим за інші групи на 15 хв. (р0,01). На 10, 30 - 60 хв. УІ в ІІІ групі достовірно перевищував УІ в І та IV групах (р0,05). УІ в І групі був достовірно більшим за IV групу на 25 хв. (р0,05).

Індекс доставки кисню збільшився в усіх групах (р0,001) з найбільшим приростом в ІІ групі (+94 %; 574 мл/(хв•м2) (482; 707); р0,001). Механізм зростання не можна вважати оптимальним, так як це сталося внаслідок значного, а в окремих випадках і критичного, збільшення ЧСС. В І групі приріст склав 48 % (434 мл/(хв•м2) (362; 468); р0,001). В ІІІ групі - 22 % (414 мл/(хв•м2) (333; 460); р0,001). В цій групі максимум відмічався на 45 хв. Збільшення індексу доставки в IV групі склало 9 % (362 мл/(хв•м2) (276; 391); р0,001). Між І та ІІІ групами достовірної різниці не було отримано (р0,05). На 10 - 25 хв. індекс доставки кисню в ІІ групі був достовірно більшим за інші групи (р0,01). В ІІІ групі цей показник був достовірно більшим за IV групу (р0,05) на 25 - 60 хв.

Індекс швидкості (ІШ) та центральний венозний тиск (ЦВТ) достовірно збільшилися в усіх групах (р0,05). ІШ найбільше в зріс в ІІ групі - на 77 % (62 с-3 (58; 69); р0,001). Найвищі середні значення ЦВТ спостерігалися також в ІІ групі (10 мм рт. ст. (9; 13)). Значення ІШ та ЦВТ між І та ІІІ групами достовірно не відрізнялися (р0,05). ІШ в ІІ групі достовірно перевищував ІШ в усіх інших групах на 10 хв. (р0,01). ЦВТ в ІІ групі був більшим за ЦВТ в усіх інших групах з 10 по 30 хв. (р0,001). ЦВТ в І групі перевищував ЦВТ в IV групі від 10 до 30 хв. (р0,001). Швидкість приросту переднавантаження та абсолютний ризик перевищення верхньої межі норми ІШ та ЦВТ після інфузії реосорбілакту (І група) виявились меншими, ніж в групі сорбілакту (ІІ група).

В І та ІІ групах спостерігалося транзиторне зниження індексу системного судинного опору (ІССО) з мінімумами на 30 хв. (-21 %; 1494 дін•с•м2/см5 (1316; 1751); р0,01) та 15 хв. (-56 %; 819 дін•с•м2/см5 (688; 1371); р0,001) відповідно. В ІІ групі подібне зменшення призвело до транзиторного зниження середнього артеріального тиску (САТ) на 10 - 30 хв. (на 15 хв. - 7 %; (56 мм рт. ст. (49; 87)); р=0,07). В І групі, незважаючи на зниження периферійного опору, відмічалося зростання САТ максимально на 15 % на 45 хв. (68 мм рт. ст. (61; 71); р0,001). Починаючи з 45 хв. в ІІ групі також зафіксоване збільшення САТ на 8 % (65 мм рт. ст. (60; 77); р=0,002). Між І, ІІ та IV групами достовірної різниці за САТ не отримано (р0,05). САТ в ІІІ групі перевищував цей показник в І та ІІ групах на 10 - 30 хв. (р0,05).

Таким чином, було визначено, що характерними рисами гемодинамічної реакції на інфузію плазмозамінників на основі сорбітолу при травматичному шоці, є збільшення ЧСС та транзиторне зменшення системного судинного опору. Зміни показників гемодинаміки в ІІ групі (сорбілакту) були розцінені, як надмірні та потенційно небезпечні, що спонукало нас припинити дослідження струминного введення цього препарату при травматичному шоці.

Гідратація легеневої паренхіми оцінювалася за показником імпедансної кардіографії - вміст рідини грудної клітки (ВРГК). Кількість жінок серед обстежених з травматичним шоком з наднормальними початковими значенням цього показника була достовірно більшою, ніж кількість чоловіків (ч2=11,77; р0,001). Абсолютний ризик перевищення норми ВРГК склав відповідно 0,57 та 0,15. Це може означати наявність більшого ризику отримання рідинного перевантаження. В І, ІІІ та ІV групах після початку інфузії досліджуваних та контрольних препаратів відмічалося достовірне (р0,05) зростання ВРГК.До 30 хв. максимальне збільшення відмічалося в І та IV групі і склало 4 %. В ІІ групі спостерігалося зменшення ВРГК максимально на 3 % (р=0,023) з наступним зростанням на 5 % (р0,001). Достовірної різниці між групами не було отримано в жодному вимірюванні.

Різниця за кількістю тромбоцитів в капілярній крові до та після інфузії в усіх групах з травматичним шоком виявилася статистично недостовірною (р0,05). Зміни активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), протромбінового часу (ПЧ), міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС) в І та ІІ групах були недостовірними (р0,05). В ІІІ групі АЧТЧ, ПЧ та МНС збільшилися на 18 та 16 % відповідно (р0,001). В IV групі ці показники зменшилися на 8 та 9 % відповідно (р0,001). На підставі отриманих результатів була висунута гіпотеза про відсутність впливу інфузії реосорбілакту та сорбілакту в досліджуваних дозах на коагуляційний гемостаз у пацієнтів з травматичним шоком.

В І групі після інфузії реосорбілакту відмічалося недостовірне збільшення рівня глікемії на 5 % (р=0,184). В ІІ групі інфузія сорбілакту призвела до достовірного зростання глікемії на 18 % (р=0,015). В ІІІ та ІV групах відмічалося недостовірне зменшення рівня глюкози (р0,05).

В І, ІІ та ІІІ групах концентрація натрію, калію та хлору до та після інфузії достовірно не змінилася (р0,05). В ІV групі відмічалося зниження вмісту калію в крові на 13 % (р0,001), збільшення натрію на 5 % (р=0,002) та хлору на 4 % (р=0,001).

В І та ІІ групах відмічалося збільшення рН артеріальної крові через 30 хв. після інфузії на 0,4 % (р=0,012) та 0,1 % (р=0,021) відповідно. В цих же групах дефіцит основ зменшився на 43 % (р0,001) та 33 % (р=0,031), а рівень гідрокарбонат-іону збільшився на 21 % (р=0,003) та 12 % (0,036) відповідно. внутрішньовенний інфузія травматичний шок

В IV групі дефіцит основ збільшився на 5 % (р=0,007), а рівень гідрокарбонат-іону зменшився на 4 % (р=0,033).

В V досліджуваній групі після інфузії реосорбілакту всі наступні вимірювання засвідчили достовірне зменшення ВЧТ (р 0,01). У 100 % обстежуваних вдалося досягти значень ВЧТ менше 20 мм рт. ст. Мінімальне середнє значення ВЧТ в цій групі спостерігалося на 45 хв. і становило 16 мм рт. ст. (14; 18), що на 41 % менше за початкове (р=0,005). Від 60 хв. включно відмічалося поступове зростання ВЧТ. На 120 хв. спостереження середній ВЧТ в цій групі становив 22 мм рт. ст. (21; 24), що достовірно на 18 % менше за початкове (р=0,008). На цей час у 8 пацієнтів значення ВЧТ перевищували 20 мм рт. ст. В VI досліджуваній групі після інфузії сорбілакту достовірне зменшення ВЧТ зафіксоване за всіма наступними вимірюваннями (р0,01). У 100 % обстежуваних вдалося досягти значень ВЧТ менше 20 мм рт. ст. Мінімальні середні значення ВЧТ в цій групі відмічалися на 60 та 75 хв. і становили 14 мм рт. ст. (12; 14) та 14 мм рт. ст. (12; 15) відповідно, що на 46 % менше за початкове (р=0,005). Зростання ВЧТ відмічалося з 90 хв. спостереження включно. На 120 хв. ВЧТ в цій групі становив 16 мм рт. ст. (15; 18), що на 38 % менше за початкове (р=0,005). На цей час значень ВЧТ більших за 20 мм рт. ст. не спостерігалося. Міжгрупове порівняння виявило достовірно більші значення ВЧТ в групі реосорбілакту від 90 до 120 хв. включно (р0,01). Різниця за іншими вимірюваннями була статистично недостовірною. Міжгрупове співставлення різниць з початковим значенням в періоди максимального зниження (45 та 60 хв. в V та IV групах відповідно) не виявило статистичної достовірності (р=0,739).

Вдаючись до узагальнення, ми хотіли б зазначити, що основна задача нашого дослідження полягала в оцінці ефективності та безпечності високого темпу інфузії реосорбілакту та сорбілакту при травматичному шоці.

Відсутність статистично достовірного впливу високого темпу інфузії реосорбілакту та сорбілакту на показники тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу є безумовно позитивним моментом. Це означає, що досліджувані препарати не провокують розлади в системі згортання при травматичному щоці та гіпотетично можуть бути використаними для ресусцитації у пацієнтів з тромбоцитопенією та (або) коагулопатією.

Той факт, що реосорбілакт та сорбілакт в досліджуваних дозах, на відміну від 0,9 % NaCl, статистично достовірно не впливали на концентрацію основних електролітів крові, є позитивним фактором і свідчить про збалансований в електролітному відношенні склад цих препаратів.

Однозначно позитивним моментом є зменшення вираженості метаболічного ацидозу та збільшення резервів бікарбонатного буферу внаслідок інфузії як реосорбілакту, так і сорбілакту. Описані ефекти виявилися дозозалежними від кількості введеного натрію лактату, який є складовою частиною обох препаратів.

В ході нашого дослідження виявлено, що інфузія реосорбілакту в дозі 10 мл/кг при травматичному шоці супроводжується вираженим позитивним гемодинамічним ефектом. Підставою для такого твердження є статистично достовірне зростання серцевого індексу (р0,001), ударного індексу (р=0,002), індексу доставки кисню (р0,001), показників переднавантаження, середнього артеріального тиску (р0,001). Крім того, гемодинамічний профіль швидкої інфузії реосорбілакту характеризується достовірним (р=0,008) зниженням системного судинного опору, що однозначно буде сприяти відновленню нормальної мікроциркуляції у пацієнтів з травматичним шоком. Наші дані свідчать, що зменшення системного судинного опору після інфузії реосорбілакту є цілком допустимим, оскільки не призводить до зниження середнього артеріального тиску. Той факт, що в групі реосорбілакту збільшення рівня глікемії на 5 % було статистично недостовірним, на нашу думку може означати оптимальний за силою рівень симпатичної стимуляції, який не призводить до поглиблення посттравматичного стресу. В той же час статистично достовірне (р0,001) зростання частоти скорочень серця потребує обережності при ресусцитації реосорбілактом травмованих з вираженою тахікардією.

Інфузія сорбілакту в дозі 5 мл/кг також супроводжувалася вираженим гемодинамічним ефектом. Але, на відміну від реосорбілакту, гемодинамічний профіль сорбілакту в даній ситуації, з нашої точки зору, не можна вважати оптимальним. Підставою для цього є достовірно більше, ніж в групі реосорбілакту, зростання частоти скорочень серця (р0,05), недостовірно більший ризик розвитку тахікардії з ЧСС 140 уд/хв. (р=0,258), а також недостовірний більший ризик перевищення верхньої межі норми показників переднавантаження (ІШ (р=0,163), ЦВТ (р=0,065)). Крім того, за нашими даними, швидка інфузія сорбілакту призводить до достовірного зростання глікемії на 18 % (р=0,015), що означає посилення посттравматичного стресу та погіршення прогнозу для пацієнтів із супутньою черепно-мозковою травмою. Але основним негативним наслідком швидкої інфузії сорбілакту, на нашу думку, стало надмірне зниження системного судинного опору (максимально на 56 %, р0,001) і, як наслідок, зменшення середнього артеріального тиску у 4 пацієнтів з 15, що, однак, в цілому по групі виявилося статистично недостовірним (р=0,07 на 30 хв.).

Особливої уваги заслуговують результати дослідження впливу інфузії реосорбілакту та сорбілакту на гідратацію легеневої паренхіми. Інфузія реосорбілакту не призвела, як ми очікували, до зменшення вмісту рідини грудної клітки, а навпаки викликала статистично достовірне його зростання (р0,001). В той же час достовірне зменшення (р=0,023) вмісту рідини грудної клітки внаслідок інфузії сорбілакту дозволило нам виказати припущення про існування певного „порогу осмолярності” - значення осмолярності інфузійного розчину, при якому останньому властивий протинабряковий ефект. Проте, через повторне збільшення вмісту рідини грудної клітки, протинабрякову дію швидкої інфузії сорбілакту не можна визнати оптимальною. Ми припускаємо, що саме висока швидкість введення останнього стала причиною зростання ВРГК (р0,01) понад норму на 45 - 60 хв.

Порівняння інфузії реосорбілакту та сорбілакту з препаратами контролю виявило, що ці препарати переважають 0,9 % NaCl за силою та тривалістю гемодинамічної реакції (судячи зі значень СІ). Вони також викликають більш швидку гемодинамічну відповідь, ніж розчин ГЕК 130/0,42, але поступаються за її тривалістю. Як вже було згадано, реосорбілакт та сорбілакт, на відміну від контрольних препаратів, не впливають на показники гемостазу та сприяють більш швидкій корекції порушень кислотно-основного стану. Достовірної різниці за впливом на гідратацію легеневої паренхіми між досліджуваними та контрольними препаратами не отримано в жодному вимірюванні.

Підсумовуючи вищесказане, ми вважаємо, що використання реосорбілакту для проведення ресусцитації при травматичному шоці в дозі 10 мл/кг є науково обґрунтованим та доцільним.

Приймаючи до уваги отримані нами дані про негативні ефекти струминної інфузії сорбілакту, ми не рекомендуємо використовувати цей інфузійний препарат у такий спосіб при травматичному шоці, оскільки теоретично це може стати причиною ускладнень, зокрема гострої серцевої недостатності. Ми припускаємо, що сорбілакт може бути застосований в якості складової програми рідинної ресусцитації, зокрема, як профілактичний засіб у травмованих пацієнтів з високим ризиком отримання інфузійного перевантаження. Оптимальний об'єм та швидкість профілактичної інфузії сорбілакту мають бути встановлені в ході окремого дослідження.

Проведене нами моніторування під час та після інфузії реосорбілакту і сорбілакту достовірно підтвердило здатність цих препаратів знижувати ВЧТ. Так, статистично достовірне зменшення внутрішньочерепного тиску в обох групах спостерігалося вже через 15 хв. після початку інфузії (р0,01). Також дослідницьким шляхом отримані дані про відсутність синдрому „рикошету” після інфузії реосорбілакту та сорбілакту щонайменше впродовж 120 хв. Максимальне зменшення внутрішньочерепного тиску в групі сорбілакту було недостовірно більшим (46 % проти 41 %; р=0,739). В той же час дія сорбілакту виявилася достовірно тривалішою (р=0,007).

Приймаючи до уваги отриману в ході дослідження інформацію, ми вважаємо, що використання реосорбілакту та сорбілакту для лікування внутрішньочерепної гіпертензії у пацієнтів з черепно-мозковою травмою є доцільним та обґрунтованим. Ми також вважаємо, що перевагу слід надавати інфузії сорбілакту, оскільки вона забезпечує більш тривалий коригуючий ефект на ВЧТ.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нові вирішення наукових задач - рідинної ресусцитації при травматичному шоці та корекції внутрішньочерепної гіпертензії при ЧМТ інфузійними препаратами на основі сорбітолу, що дозволило покращити якість надання медичної допомоги при травматичному шоці та ЧМТ.

1. У дорослих пацієнтів в стані травматичного шоку проведення рідинної ресусцитації 6 % / 1,9 % розчином сорбітолу/натрію лактату в дозі 10 мл/кг зі швидкістю інфузії 50-55 мл/хв. (струминна інфузія) супроводжується зростанням серцевого індексу (на 29 %), індексу доставки кисню (на 48 %), частоти скорочень серця (на 11 %), зменшенням індексу системного судинного опору (на 21 %). Ресусцитація 20 % / 1,9 % розчином сорбітолу/натрію лактату в дозі 5 мл/кг зі швидкістю 50-55 мл/хв. викликає збільшення серцевого індексу (на 86 %), індексу доставки кисню (на 94 %), частоти скорочень серця (на 31 %), індексу швидкості (на 77 %), зменшення індексу системного судинного опору (на 56 %) та недостовірне (р=0,07) транзиторне зменшення середнього артеріального тиску (на 7 %).

2. Ресусцитація 6 % / 1,9 % розчином сорбітолу/натрію лактату при травматичному шоці супроводжується посиленням гідратації легеневої паренхіми (на 4 %). Ресусцитація 20 % / 1,9 % розчином сорбітолу/натрію лактату зменшує гідратацію легеневої паренхіми (на 3 %) протягом 30 хв. з наступним її збільшенням на 5 %. Різниця за впливом на гідратацію легеневої паренхіми між препаратами на основі сорбітолу, препаратом ГЕК 130/0,42 та 0,9 % NaCl при травматичному шоці статистично недостовірна.

3. Ресусцитація інфузійними препаратами на основі сорбітолу при травматичному шоці не впливає на кількість тромбоцитів, показники коагуляційного гемостазу, концентрації натрію, калію та хлору в крові.

4. Струминна інфузія 6 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату в дозі 10 мл/кг та 20 % / 1,9 % розчину в дозі 5 мл/кг при травматичному шоці достовірно збільшує рН артеріальної крові (на 0,4 % (р=0,012) та 0,1 % (р=0,021) відповідно), показник надлишку/дефіциту основ (на 43 % та 33 % відповідно) та концентрацію HCO3 (на 21 % та 12 % відповідно).

5. Струминна інфузія 20 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату при травматичному шоці в дозі 5 мл/кг призводить до достовірного (р=0,015) зростання глікемії на 18 %. Інфузія 6 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату в дозі 10 мл/кг статистично недостовірно (р=0,184) збільшує глікемію на 5 %.

6. Гемодинамічна реакція на інфузію 6 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату в дозі 10 мл/кг та 20 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату в дозі 5 мл/кг при травматичному шоці виникає раніше, у порівнянні з інфузією препарату ГЕК 130/0,42 в дозі 6 мл/кг, але триває менше. Вона переважає за силою та тривалістю реакцію на інфузію 0,9 % NaCl в дозі 10 мл/кг.

7. Інфузія 6 % / 1,9 % та 20 % / 1,9 % розчинів сорбітолу/натрію лактату при внутрішньочерепній гіпертензії внаслідок черепно-мозкової травми в дозі 5 мл/кг зі швидкістю 20 мл/хв. приводить до зменшення внутрішньочерепного тиску максимально на 41 та 46 % відповідно без статистично достовірної різниці між препаратами (р=0,739). Ефект зниження внутрішньочерепного тиску достовірно довше (р=0,007) спостерігається у 20 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату.

8. В роботі виявлено несприятливий профіль струминної інфузії 20 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату в дозі 5 мл/кг у хворих з травматичним шоком (надмірне зростання частоти скорочень серця, показників переднавантаження та виражене зменшення системного судинного опору), що стало підґрунтям для дострокового припинення дослідження цього препарату у даної категорії хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Використання для стартової рідинної ресусцитації хворих з травматичним шоком 6 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату в дозі 10 мл/кг є доцільними та обґрунтованим, так як супроводжується вираженим позитивним гемодинамічним ефектом, сприяє ліквідації метаболічного ацидозу та не впливає на гемостаз.

2. Ресусцитацію 6 % / 1,9 % розчином сорбітолу/натрію лактату у пацієнтів з високим початковим значенням ЧСС ( 120 уд./хв.) слід проводити з меншою швидкістю інфузії, ніж 50 мл/хв.

3. Струминна інфузія 20 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату не показана при проведенні рідинної ресусцитації при травматичному шоці, оскільки це теоретично може призвести до розвитку ускладнень та погіршення стану пацієнтів.

4. Інфузія як 6 % / 1,9 %, так і 20 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату в дозі 5 мл/кг зі швидкістю 20 мл/хв. показана для зниження ВЧТ у пацієнтів з внутрішньочерепною гіпертензією при ЧМТ і травматичному шоці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Глумчер, Ф. С. Влияние инфузии реосорбилакта и изотонического раствора натрия хлорида на показатели центральной гемодинамики у больных с геморрагическим шоком: сравнительное пилотное исследование / Ф. С. Глумчер, Г. Г. Суслов, В. И. Чернышёв, А. М. Дубов // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - № 4. - С. 24-28. (Особистий внесок: набір хворих, статистичний аналіз матеріалу).

2. Чернишов, В. І. Реосорбілакт при травматичному шоці / В. І. Чернишов, С. В. Чернишова // Проблеми військової охорони здоров'я. - К. : Українська військово-медична академія, 2008. - Вип. 21. - С. 595-601. (Особистий внесок: набір хворих, проведення лабораторних досліджень, написання розділів статті, формулювання висновків).

3. Чернишов, В. І. Порівняльне дослідження впливу інфузії реосорбілакту на показники центральної гемодинаміки та згортання у пацієнтів з травматичним шоком // Сучасні аспекти військової медицини. - К. : Головний військово-медичний клінічний центр „ГВКГ” Міністерства Оборони України, 2008. - Вип. 13. - С. 159-161.

4. Чернишов, В. І. Гемодинамічна дія венофундіну при травматичному шоці: порівняльне дослідження // Військова медицина України. - 2008. - Т. 8. - № 4. - С. 54-57.

5. Глумчер, Ф. С. Використання реосорбілакту в терапії травматичного шоку: порівняльне дослідження / Ф. С. Глумчер, В. І. Чернишов // Лікарська справа. - 2009. - № 1-2. - С. 33-43. (Особистий внесок: набір хворих, проведення статистичної обробки, написання розділів статті).

6. Чернишов, В. І. Вплив інфузії реосорбілакту, сорбілакту, венофундину та 0,9 % NaCl на вміст рідини грудної клітки у пацієнтів з травматичним шоком: порівняльне дослідження / В. І. Чернишов, Ф. С. Глумчер // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2009. - № 2. - С. 37-41. (Особистий внесок: набір хворих, проведення статистичної обробки, написання розділів статті).

АНОТАЦІЯ

Чернишов В. І. Використання плазмозамінників на основі сорбітолу для ресусцитації хворих з травматичним шоком. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Автором проведено обстеження 75 постраждалих з травматичним шоком та 20 хворих з внутрішньочерепною гіпертензією внаслідок черепно-мозкової травми. Хворі з травматичним шоком склали 4 групи: І (n=20) досліджуваний препарат 6 % / 1,9 % розчин сорбітолу/натрію лактату, 10 мл/кг; ІІ (n=15) досліджуваний препарат 20 % / 1,9 % розчин сорбітолу/натрію лактату, 5 мл/кг; ІІІ (n=20) препарат контролю розчин гідроксиетилкрохмалю 130/0,42, 6 мл/кг;
ІV (n=20) препарат контролю 0,9 % розчин NaCl, 10 мл/кг. Швидкість інфузії в усіх групах з травматичним шоком становила 50-55 мл/хв. Пацієнти з внутрішньочерепною гіпертензією склали 2 дослідні групи: V (n=10) досліджуваний препарат 6 % / 1,9 % розчин сорбітолу/натрію лактату, 5 мл/кг; VI (n=10) досліджуваний препарат 20 % / 1,9 % розчин сорбітолу/натрію лактату, 5 мл/кг. Швидкість інфузії в усіх групах з внутрішньочерепною гіпертензією становила 20-22 мл/хв. В І-ІV групах протягом 60 хв. від початку інфузії методом імпедансної кардіографії проводилося дослідження гемодинаміки, вмісту рідини грудної клітки, визначалися показники коагуляційного гемостазу, кислотно-основного стану, електроліти крові. В V-VI групах методом прямого вимірювання протягом 120 хв. досліджувався внутрішньочерепний тиск. За результатами роботи було рекомендовано не використовувати струминну інфузію 20 % / 1,9 % розчину сорбітолу/натрію лактату при травматичному шоці. Також продемонстровано відсутність впливу препаратів на основі сорбітолу на показники коагуляційного гемостазу. За результатами дослідження було доведено, що 20 % / 1,9 % розчин сорбітолу/натрію лактату переважає 6 % / 1,9 % розчин сорбітолу/натрію лактату за тривалістю зниження внутрішньочерепного тиску при внутрішньочерепній гіпертензії (р=0,007).

Ключові слова: травматичний шок, вміст рідини грудної клітки, внутрішньочерепна гіпертензія, сорбітол, натрію лактат.

Чернышёв В. И. Использование плазмозаменителей на основе сорбитола для ресусцитации больных с травматическим шоком. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2010.

Автором проведено обследование 75 пострадавших с травматическим шоком и 20 больных с внутричерепной гипертензией вследствие черепно-мозговой травмы. Больные с травматическим шоком составили 4 группы: І (n=20) исследуемый препарат 6 % / 1,9 % раствор сорбитола/натрия лактата, 10 мл/кг;

ІІ (n=15) исследуемый препарат 20 % / 1,9 % раствор сорбитола/натрия лактата,

5 мл/кг; ІІІ (n=20) препарат контроля раствор гидроксиэтилкрахмала 130/0,42,

6 мл/кг; ІV (n=20) препарат контроля 0,9 % раствор NaCl, 10 мл/кг. Скорость инфузии во всех группах с травматическим шоком составила 50-55 мл/мин. Для обеспечения беспрерывности процесса ресусцитации во всех группах пациентов с травматическим шоком после окончания инфузии исследуемого препарата или препарата контроля проводилась дополнительная инфузия 0,9 % NaCl в дозе 15 мл/кг со скоростью 25-27 мл/мин. Пациенты с внутричерепной гипертензией составили 2 группы: V (n=10) исследуемый препарат 6 % / 1,9 % раствор сорбитола/натрия лактата, 5 мл/кг; VI (n=10) исследуемый препарат 20 % / 1,9 % раствор сорбитола/натрия лактата, 5 мл/кг. Скорость инфузии во всех группах с внутричерепной гипертензией составила 20-22 мл/мин. В группах с травматическим шоком методом импедансной кардиографии на протяжении 60 мин. от начала инфузии осуществлялось исследование показателей гемодинамики (сердечного индекса, частоты сердечных сокращений, ударного индекса, расчётного индекса доставки кислорода, индекса скорости, индекса системного сосудистого сопротивления, центрального венозного давления). Одновременно проводилась оценка гидратации легочной ткани путём расчёта показателя содержания жидкости грудной клетки. Дополнительно до и после инфузии исследуемых препаратов сравнивались значения показателей коагуляционного гемостаза (активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, международного нормализированного отношения), кислотно-основного состояния (рН, дефицита/избытка оснований, концентрации гидрокарбоната), основных электролитов крови (натрия, калия, хлора), уровня гликемии. В группах с внутричерепной гипертензией методом прямого измерения на протяжении 120 мин. исследовалось внутричерепное давление. Результаты работы показали наличие положительного гемодинамического ответа на инфузию исследуемых препаратов при травматическом шоке, что проявлялось увеличением сердечного индекса, расчётного индекса доставки кислорода, ударного индекса, частоты сердечных сокращений и показателей преднагрузки (индекса скорости и центрального венозного давления). Кроме того, зафиксировано существенное снижение индекса периферического сопротивления, что в группе 20 % / 1,9 % раствора сорбитола/натрия лактата привело к транзиторному снижению среднего артериального давления у 4 пациентов из 15. В среднем по группе это снижение составило 7% и достоверно не отличалось от начального (р=0,07). Продемонстрировано, что струйная инфузия 20 % / 1,9 % раствора сорбитола/натрия лактата приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Исходя из этого, было рекомендовано не использовать струйную инфузию 20 % / 1,9 % раствора сорбитола/натрия лактата для проведения первичной жидкостной ресусцитации при травматическом шоке. Также продемонстрировано отсутствие влияния препаратов на основе сорбитола на показатели коагуляционного гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, международное нормализированное отношение. Содержание жидкости грудной клетки статистически достоверно (р0,05) увеличивалось в группе 6 % / 1,9 % раствора сорбитола/натрия лактата и уменьшалось (р=0,023) с последующим увеличением (р0,001) в группе 20 % / 1,9 % раствора сорбитола/натрия лактата. Разница по этому показателю между исследуемыми и контрольными препаратами оказалась статистически недостоверной. Инфузия исследуемых препаратов на основе сорбитола приводила к снижению тяжести метаболического ацидоза и восстановлению ёмкости бикарбонатного буфера, что проявилось статистически достоверным увеличением рН, значения показателя дефицита/избытка основ, концентрации гидрокарбоната. У пациентов с черепно-мозговой травмой было показано, что инфузия как 6 % / 1,9 % раствора сорбитола/натрия лактата, так и 20 % / 1,9 % раствора приводит к снижению внутричерепного давления при его повышении. Максимальное снижение внутричерепного давления в группе 6 % / 1,9 % раствора сорбитола/натрия лактата составило 41 % от исходного (р=0,005), а в группе 20 % / 1,9 % раствора сорбитола/натрия лактата - 46 % (р=0,005). Было установлено, что 20 % / 1,9% раствор обеспечивает достоверно (р=0,007) более длительное снижение внутричерепного давления при исходной внутричерепной гипертензии, чем 6 % / 1,9 % раствор натрия лактата в той же дозе.

Ключевые слова: травматический шок, содержание жидкости грудной клетки, внутричерепная гипертензия, сорбитол, натрия лактат.

Chernyshov V. І. The use sorbitol-based plasma-substitutes for traumatic shock resuscitation. - Manuscript.

The thesis for a PhD degree in speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - National Medical Academy for Post-Graduated Education named after
P. L. Shupik Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2010.

75 injured with traumatic shock and 20 patients with intracranial hypertension after brain trauma were involved in the investigation. 20 % / 1,9 % solution of sorbitol/sodium lactate in dosage 5 ml/kg, 6 % / 1,9 % solution of sorbitol/sodium lactate in dosage 10 ml/kg, HES 130/0,42 in dosage 6 ml/kg and NS in dosage 10 ml/kg were infused in different traumatic shock patients with the infusion rate 50-55 ml/min and compared. 20 % / 1,9 % solution of sorbitol/sodium lactate and 6 % / 1,9 % solution of sorbitol/sodium lactate in dosage 5 ml/kg were also infused in the groups of patients with intracranial hypertension with infusion rate 20-22 ml/min. In traumatic shock groups hemodynamic's and TFC data were obtained by using impedance cardiography during 60 min after the baseline. In these groups PT, INR pATT, acid-base balance, electrolytes were evaluated. It was proved, that sorbitol-based solutions make no influence on hemostasis in traumatic shock. Also was recommended not to use 20 % / 1,9 % solution of sorbitol/sodium lactate as a main solution for the lost plasma volume substitution. In patients with intracranial hypertension directly measured intracranial pressure was obtained. It was demonstrated that 20 % / 1,9 % solution of sorbitol/sodium lactate provides longer cranial antihypertension effect in comparison to 6 % / 1,9 % solution of sorbitol/sodium lactate (p=0,007).

Key words: traumatic shock, thoracal fluid content, intracranial hypertension, sorbitol, sodium lactate.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

ВЕ - надлишок/дефіцит основ

ВРГК - вміст рідини грудної клітки

ВЧГ - внутрішньочерепна гіпертензія

ВЧТ - внутрішньочерепний тиск

ГЕК - гідроксиетилкрохмаль

ІССО - індекс системного судинного опору

ІШ - індекс швидкості

МНС - міжнародне нормалізоване співвідношення

ПЧ - протромбіновий час

САТ - середній артеріальний тиск

СІ - серцевий індекс

УІ - ударний індекс

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЧМТ - черепно-мозкова травма

ЧСС - частота скорочень серця

APACHE - шкала важкості стану

ISS - шкала важкості травми

Me (Q25-Q75) - медіана (квартилі)

Размещено на Allbest.ru

...