Вибір тактики лікування запальних ускладнень у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози в післяопераційному періоді

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ВИБІР ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ НА ДОБРОЯКІСНУ ГІПЕРПЛАЗІЮ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Спеціальність: Урологія

ВИЛИВОК МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ

Київ, 2010 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) займає чільне місце серед урологічних захворювань у чоловіків віком більше 50 років. В зв'язку з тенденцією до підвищення кількості чоловіків похилого віку в Україні та світі кількість пацієнтів з ДГПЗ буде зростати (С.П. Пасечніков та ін. 2000, Н.И. Бойко 2002). В Україні захворюваність на гіперплазію простати становить більше 180 тисяч, з тенденцією до зростання на 2 тис. за рік (Н.О. Сайдакова, 2008). Незважаючи на успіхи, яких досягнуто в останні роки в консервативному та оперативному лікуванні даного захворювання, методи хірургічного лікування залишаються основним засобом лікування ДГПЗ (О.Ф. Возіанов та ін., 1997, О.В. Люлько та ін. 2004, Т.С. Перепанова и др., 2005). Але, незалежно від постійного удосконалення хірургічних методів лікування та не дивлячись на ретельний відбір хворих з визначенням виду хірургічного втручання до 25% пацієнтів лишаються незадоволеними результатами операції (А.Ф. Возианов и др., 1998, М.І. Ухаль та ін., 2000, А.Г. Мартов и др., 2006, Ю.Г. Аляев, 2009). Це пов'язано з тим, що післяопераційний період часто супроводжується значною кількістю ускладнень, які в подальшому призводять до зниження якості життя. Всі післяопераційні ускладнення можна поділити на 3 групи:

1) інфекційно-запальні;

2) функціональні;

3) органічні.

Ведучими серед ускладень є інфекційно-запальні (Н.А. Лопаткин и др., 2000, М.И. Давидов и др., 2001, М.Г. Ардулиев и др., 2002, О.С. Федорук та ін., 2005, Ю.М. Бондаренко, 2006). При аналізі причин летальності, яка складає від 3,1% до 13%, після хірургічного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози встановлено, що у 50-60% померлих причиною смерті були інфекційно-запальні процеси (Л.М. Гориловский и др., 2003). Для пацієнтів основною проблемою є довготривалі іритативні розлади сечопуску. Вихідною причиною останніх прийнято вважати детрузорно-сфінктерну дисинергію на фоні хронічної сечової інфекції (А.Е. Вишневский, 2002, С.О. Возіанов та ін., 2003, Е.Б. Мазо и др., 2004, О.Б. Лоран и др., 2005). Причинами останніх можуть бути цистит, пієлонефрит, хронічний простатит, які були до операції (К.Д. Паникратов и др., 1997, В.В. Рафальский и др., 2005). Найбільш частими причинами виникнення перелічених станів є наявність хронічної, повільно протікаючої інфекції в сечових шляхах, зокрема хронічного простатиту, який за даними літератури зустрічається від 26% до 70% хворих на ДГПЗ (А.В. Арнатов, 1996, О.В. Люлько та ін., 2004).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану кафедри урології НМАПО ім. П.Л. Шупика (2007-2009), № державної реєстрації 0107U011036. Тема кандидатської дисертації була затверджена на засіданні Вченої ради НМАПО ім. П.Л. Шупика (протокол №1 від 23.01.2008 р.). Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу Комітетом з етики НМАПО ім. П.Л. Шупика (протокол КЕ №10 (34) від 05.11.2007 р.).

Мета дослідження: покращити результати хірургічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози шляхом вивчення клінічних особливостей перебігу післяопераційного періоду та розробки оптимальної тактики ведення таких хворих з урахуванням факторів ризику щодо виникнення запальних ускладнень.

Завдання дослідження:

1. Удосконалити схему лікувально-діагностичної тактики, спрямовану на попередження розвитку запальних ускладнень у прооперованих хворих з приводу доброякісної гіперплазії передміхурової залози;

2. Дослідити особливості змін цитокінового профілю у пацієнтів в післяопераційному періоді під впливом запропонованого лікування;

3. Вивчити морфологічні зміни в тканині передміхурової залози при та без призначення антибактеріальної терапії в передопераційному періоді;

4. Вивчити ефективність використання розробленої лікувально-діагностичної схеми в післяопераційному періоді у пацієнтів з доброякісною гіперплазією передміхурової залози;

5. Дослідити віддалені результати запропонованої тактики лікування за допомогою цистометрії наповнення.

Об'єкт дослідження: хворі на ДГПЗ, що підлягають хірургічному лікуванню.

Предмет дослідження: клінічний перебіг післяопераційного періоду у хворих на ДГПЗ, чинники впливу на результати лікування.

Методи дослідження: загальне клініко-лабораторне обстеження з аналізом простатичного соку, визначенням рівня цитокінів і простатспецифічного антигену в сироватці крові, фізикальне обстеження з пальцевим ректальним дослідженням передміхурової залози, бактеріологічне дослідження секрету передміхурової залози, інструментальні методи обстеження хворих (ультразвукове та уродинамічне дослідження), патогістологічне дослідження передміхурової залози, статистичний метод.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше визначені особливості змін про- та протизапальних цитокінів при розвитку дизурії на фоні запального процесу нижніх сечових шляхів в післяопераційному періоді у хворих на ДГПЗ, які полягають в швидкому зниженні активності про- та протизапальних цитокінів у хворих з застосуванням запропонованого лікування.

Вперше виявлено, що зростання показників рівня ІЛ-6 та ІЛ-8 в ранньому післяопераційному періоді має прямий кореляційний зв'язок з виникненням гнійно-запальних ускладнень.

Вперше доведена можливість використання шкали симптомів гіперактивного сечового міхура (OAB Awareness Tool) для визначення рівню розвитку дизурії в післяопераційному періоді у хворих на ДГПЗ, що підтверджено цистометрією наповнення.

Практичне значення одержаних результатів.

Запропонована діагностично-лікувальна тактика дозволяє попереджати виникнення та прогресування запальних ускладнень у хворих з доброякісною гіперплазією передміхурової залози в післяопераційному періоді, вчасно визначати важкість стану хворого та обирати препарати для антибактеріальної та протизапальної терапії, здійснювати динамічне спостереження за хворими в процесі їх лікування та базується на сучасних методах обстеження і дозволяє покращити результати лікування.

Ефективність лікувальної методики дозволяє знизити тривалість післяопераційного лікування хворих.

Впровадження результатів дослідження в практику виконано в урологічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні №3 та Київської міської клінічної лікарні №6. Матеріали дисертації включені до учбового процесу на кафедрі урології НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Разом з керівником сформульовані мета і задачі дослідження. Дисертантом особисто був виконаний огляд літератури з виділенням проблемних питань, проведений збір первинного матеріалу та його статистична обробка, розроблена програма дослідження, відібрані методи дослідження, визначені чинники, від яких залежить перебіг післяопераційного періоду, та доведена ефективність застосування розробленої лікувальної тактики в клінічних умовах.

Обстеження хворих були виконані самостійно. Клінічні, біохімічні, функціональні дослідження проведені за участі спеціалістів відповідного профілю. Клінічні спостереження та процес лікування проводились за безпосередньою участю здобувача. Спільно з науковим керівником проведена остаточна інтерпретація отриманих результатів, формулювання висновків та рекомендацій.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладених у дисертації, оприлюднені на Науково-практичній конференції "Актуальні проблеми андрології та сексології" (Київ, 2006), ХІV науково-практичній конференції урологів з міжнародною участю "Сучасні досягнення онкоурології" (Харків, 2006), VІ конференції урологів Казахстану (Шишкент, Казахстан, 2008), VІІ конференція урологів Казахстану (Актау, Казахстан, 2009), спільному засіданні кафедри урології НМАПО імені П.Л. Шупика (Київ, 2009), засіданні апробаційної ради ДУ "Інститут урології АМН України" (Київ, 2009).

Публікації.

Основні положення дисертаційної роботи повністю викладені у 5 наукових працях, з них - 4 статті у фахових наукових журналах, визначених ВАК України для публікування попередніх результатів дисертаційних робіт, 1 стаття у фаховому науковому виданні та 2 свідоцтва про реєстрацію авторського права.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація виконана на 146 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, останній складається із 172 пунктів, з них 98 - латиницею. Робота ілюстрована 22 рисунками та 24 таблицями.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводилось в урологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні №3, що є клінічною базою кафедри урології НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Для вивчення ефективності запропонованої нами методики було відібрано 348 хворих на ДГПЗ, які підлягали хірургічному лікуванню. 275 хворим виконана черезміхурова простатектомія, 73 виконана ТУР простати в плановому порядку.

На першому етапі роботи, з метою вивчення доцільності та ефективності використання фітопрепаратів в післяопераційному періоді нами було створено 6 підгруп по 30 пацієнтів. Кожна підгрупа в лікувальній схемі отримувала наступні фітопрепарати: І підгрупа - Простамед, ІІ підгрупа - Простамол Уно, ІІІ підгрупа - Просталад, IV підгрупа - Простатофіт, V підгрупа - Простаплант форте та VI підгрупа - Гентос. Кожен з цих препаратів був використаний в підгрупах, як доповнення в схему лікування аналогічну до контрольної групи.

В контрольну групу ввійшло 30 пацієнтів, яким в післяопераційному періоді проводилась загальноприйнята терапія з використанням антибактеріальних та протизапальних препаратів.

В день виконання операції хворим даної групи призначали стандартну антибактеріальну терапію, цефалоспорини ІІІ покоління парентерально в стандартних терапевтичних дозах. Після видалення дренуючої системи, на фоні продовження антибактеріальної терапії призначали нестероїдні протизапальні, в якості яких використовували ректальні супозиторії з диклофенаком натрію. По закінченню стаціонарного лікування курсова антибактеріальна та протизапальна терапія тривала на протязі до 30 днів в амбулаторних умовах, показами для якої була наявна піурія, а характер - дані антибіотикограми сечі.

На другому етапі роботи нами була розроблена та клінічно апробована схема лікування яку призначали хворим основної групи, що складалась з 138 пацієнтів. До хірургічного втручання, після клініко-лабораторного обстеження хворого призначався курс антибактеріальної терапії, що тривав 5-7 днів, згідно бактеріологічного дослідження секрету передміхурової залози. При негативному результаті бактеріологічного дослідження проводилась імперична антибактеріальна терапія препаратами групи фторхінолонів ІІ покоління. На фоні лікування антибіотиками призначався рослинний препарат Простамед по 2 таблетки 3 рази на добу, прийом якого продовжувався після проведеного хірургічного втручання на протязі двох місяців. В післяопераційному періоді хворим призначалась аналогічна контрольній групі антибактеріальна терапія. Після видалення уретральних дренажів для досягнення протизапального ефекту призначали ректальні супозиторії Дистрептаза в дозуванні по 1 свічці 2 рази на добу на протязі 10 діб. Після виписки з стаціонару хворі основної групи дослідження продовжували лікування антибіотиками у вигляді курсового призначення по показам в залежності від отриманих результатів дослідження.

Основою оцінки ефективності лікування були результати досліджень, проведені перед лікуванням, під час та після його завершення. Ці обстеження, окрім загально-клінічних та біохімічних, включали в себе оцінку суб'єктивного стану в балах по шкалам міжнародної оцінки простатичних симптомів (I-PSS), оцінки якості життя (QoL) та оцінки симптомів гіперактивності детрузора (OAB Awareness Tool), морфологічні дослідження тканини видаленої передміхурової залози, оцінка цитокінового статусу, цистометрію наповнення і ультразвукове дослідження.

Статистичну обробку результатів дослідження виконували за допомогою програми STATISTICA 6.1 (2001) компанії Stat Soft, Inc., США. Для цього всі первинні дані по хворим вносились до спеціально створених таблиць, які надалі використовувались в якості електронного архіву. Імовірність різниці між показниками оцінювалась за критерієм Student t (статистично значимим вважали рівень р < 0,05), користуючись його стійкістю до відхилень від нормального розподілу варіант та можливістю застосування при невеликих розмірах вибірки.

Результати дослідження та їх обговорення. Вік хворих, в групах дослідження коливався в межах від 48 до 83 років, та склав в середньому 65,0 ± 0,7 років, в контрольній групі - 65,2 ± 1,6 років, в основній - 64,9 ± 0,7 років. Тривалість захворювання коливалася від кількох місяців до 10 років і більше, середня тривалість захворювання становила 9,3 роки. В наших спостереженнях клінічні прояви ДГПЗ були досить різноманітні з багаточисельними симптомами. Більшість пацієнтів скаржились на: полакіурію - 168 (100%) хворих, у 155 (92,3%) відмічена ніктурія більше 2 разів за ніч, в'ялий потік сечі спостерігався у 161 (95,8%), утруднений сечопуск у 150 (89,3%), відчуття неповного спорожнення сечового міхура 163 (98%), імперативні поклики 117 (69,6%) і біль при сечопуску - 104 (61,9%). По шкалі I-PSS сума балів від 8 до 19, що трактується як помірно виражена симптоматика, була виявлена у 62 (44,9%) основної групи та у 12 хворих (40,0%) контрольної групи.

Сума балів від 20 до 35 розцінювалась як важка симптоматика, та виявлена у 76 (55,1%) основної групи та у 18 хворих (60,0%) контрольної групи. Таким чином, 150 (89,3%) з 168 пацієнтів з ДГПЖ, що спостерігались підлягали хірургічному лікуванню при сумі балів по шкалі IPSS від 8 до 25. Середня сума балів по шкалі I-PSS у хворих основної групи склала 19,9 ± 4,8, а у хворих контрольної групи - 20,6 ± 4,7.

Індекс оцінки якості життя (QoL) до операції склав в основній групі 4,8 ± 0,6, а в контрольній групі - 4,7 ± 0,7 балів, тобто всі хворі мали негативне ставлення до симптомів присутнього у них урологічного захворювання та оцінювали свій стан як ?незадовільно? та ?погано?.

Розміри передміхурової залози у хворих з ДГПЗ, що нами спостерігались склали від 43 до 167 см. куб. В переважній більшості хворих, у 84 (60,8%) основної групи і 18 (60,0%) контрольної групи об'єм передміхурової залози становив від 101 до 150 см. куб.

В середньому об'єм залози в основній групі склав 114,2 ± 15,6 см. куб., в контрольній 121,6 ± 10,7 см. куб. Кількість залишкової сечі менше 100 мл. мали лише 2 пацієнта (1,2%), від 101 до 125 мл. у 10 (5,9%), від 126 до 150 мл. у 40 (23,8%), від 151 до 175 мл. у 53 (31,6%), від 176 до 200 мл. у 35 (20,8%), від 201 до 300 мл. у 27 (16,1%) і більше 300 мл. - 1 пацієнт (0,6%). Отже кількість залишкової сечі більше 150 мл. була у 95 (69,5%) пацієнтів основної і 20 (66,6%) контрольної групи.

Беззаперечним підтверджуючим фактором наявності інфекції в сечових шляхах є факт виявлення у хворого в сечі лейкоцитурії та бактеріурії. У пацієнтів обох груп, до початку лікування піурія була присутня з майже однаковою частотою (27,5% основна і 23,3% контрольна група). Це пов'язано з наявною хронічною інфекцією сечових шляхів в результаті порушення пасажу сечі та катетеризаціями сечового міхура в анамнезі. При проведенні лабораторного дослідження секрету передміхурової залози ми виявили, що у всіх 168 хворих були присутні ознаки запального процесу. Кількість лейкоцитів в полі зору знаходилась в межах від 15 до покриваючих все поле зору. У 5 хворих контрольної групи та у 27 основної групи були виявлені макрофаги. Бактеріальна флора визначалась мікроскопічно у 3 та 21 хворого відповідних груп. Крім того в досліджуваних препаратах були виявлені амілоїдні тільця та зниження кількості лецитинових зерен.

При повторному мікроскопічному дослідженні секрету передміхурової залози, яке виконане перед операцією в основній групі ознаки запального процесу зберігались у 40 (28,9%) пацієнтів з 138.

Макрофаги виявлені 15 пацієнтів, мікроскопічно бактеріальна флора визначалась у 2, кількість лейкоцитів, що перевищує нормальні показники зареєстрована в межах від 15 до 100 в полі зору у 34 пацієнтів.

По даним мікробіологічного дослідження секрету передміхурової залози у 104 (62%) пацієнтів виявлена бактеріальна флора. У 77 хворих мікроорганізми виявлені в монокультурі, у 27 - в складі асоціацій. Після проведеного лікування в основній групі перед хірургічним втручанням виконане контрольне бактеріологічне дослідження секрету передміхурової залози, при якому бактеріальна флора виявлена у 5 з 88 пацієнтів.

До початку лікування у хворих на ДГПЗ показники загального аналізу крові знаходились в межах норми. Кількість лейкоцитів в периферичній крові на третю добу після операції в контрольній групі різко виріс до 17,5 ± 0,53 ? 10 л. на відміну від основної групи 14,9 ± 0,2 ? 10 л. На сьому добу лейкоцитоз лишався на досить високому рівні в обох групах, але в основній групі був достовірно нижчий на відміну від контрольної групи і склав 11,9 ± 0,14 ? 10 л. та 13,3 ± 0,3 ? 10 л. відповідно. На десяту добу лейкоцитоз значно знизився, при чому якщо в контрольній групі незначний лейкоцитоз зберігався (10,9 ± 1,5 ? 10 л.), то в основній рівень лейкоцитів досягнув, у більшості хворих, норми або знаходився в межах верхньої границі норми (7,8 ± 0,11 ? 10 л.). Виявлені зміни лабораторних показників та їхня різниця між групами говорить за те, що післяопераційний період у хворих контрольної групи має більш важкий перебіг в порівнянні з основною групою.

Гнійно-септичні ускладнення спостерігались у 27 хворих (16,1%), з них у хворих основної групи в 16 випадках (11,6%), а в контрольній групі в 11 випадках (36,6%) та виникали на 5-8 добу. Частота гострих епідидимітів складала в контрольній групі - 13,3% (4 хворих) на відміну від основної групи - 2,9% (4 хворих). У двох хворих зафіксовано поєднання гострого епідидиміту та гострого пієлонефриту.

Ці випадки зустрічались у хворих контрольної групи. Гострий пієлонефрит встановлений в післяопераційному періоді у 10 хворих, при чому у хворих з проведеним лікуванням по запропонованій схемі пієлонефрит розвивався значно рідше - в 5,1% випадків, в порівнянні з 10% в контрольній групі. У одного хворого контрольної групи гострий пієлонефрит протікав з явищами бактеріемічного шоку. Звертає на себе увагу факт виникнення кровотечі з ложа передміхурової залози після простатектомії, яка мала місце у 3 (10%) пацієнтів контрольної групи та у 4 (2,9%) основної групи. Найчастіше кровотеча виникала на 8-10 добу та поєднувалась гнійно-запальними ускладненнями.

Це пояснює те, що причиною кровотечі може бути запальний процес в місці видаленої передміхурової залози та свідчить про позитивний вплив запропонованого лікування.

Аналіз раннього післяопераційного періоду в основній групі показав, що клініко-лабораторні показники нормалізувалися раніше порівняно з такими в контрольній групі. Клінічним підтвердженням вищевказаного було зменшення кількості випадків гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді у хворих основної групи на 10,4%.

Для підтвердження ефективності запропонованої нами схеми лікування у хворих було проведене порівняння даних морфологічного дослідження.

При дослідженні тканини видаленої передміхурової залози в контрольній групі, де хворі не отримували лікування до операції, у всіх були виявлені ознаки активного запального процесу, а саме, в препаратах визначалась лімфоцитарна інфільтрація з наявними поліморфно-ядерними лейкоцитами, дифузна або у вигляді лімфоідних фолікулів з вогнищевою проліферацією судин, формуванням абсцесів та сполучної тканини.

В основній групі спостерігається значне зменшення морфологічних ознак запалення, а саме виявляються лише поодинокі дрібновогнищеві лімфоідні інфільтрати, зникали сегментоядерні лейкоцити на фоні фібропластичних змін, відсутні ознаки абсцедування. Отримані дані свідчать про ефективність застосування запропонованого лікування, яке достовірно зменшує запалення в передміхуровій залозі.

Як вказувалось раніше, одним з моментів роботи було проведення вивчення ефективності застосування в лікувальній схемі у хворих на ДГПЗ наступних фітопрепаратів: Простамед, Простамол Уно, Просталад, Простатофіт, Простаплант форте та Гентос.

По даним проведеного анкетування за шкалою IPSS всі хворі, після видалення уретральних катетерів мали виражену симптоматику (середній бал 29,8 ± 1,6). У хворих спостерігався стійкий дизуричний симптомокомплекс, який супроводжувався відчуттям неповного спорожнення сечового міхура, полакіурією до 10-12 разів на добу з малими порціями сечі, наявністю імперативних покликів до сечопуску. В подальшому порівняльна характеристика груп виявляла більш високу ефективність лікування в групах з додатковим використанням в лікуванні фітопрепаратів на відміну від хворих контрольної групи та залежала від виду рослинного препарату.

Так, через 2 тижні спостереження у хворих, що приймали додатково Простамед, відмічалось суттеве покращення індексу IPSS (24,0 ± 1,1 бали), при нормалізації загального стану у 7 (23,3%) пацієнтів. В інших групах відмічалась лише тенденція до покращення стану. На 4 тижні післяопераційного періоду встановлено, що середнє зниження індексу IPSS в контрольній групі становило 10,5 балів, нормалізація загального стану відмічена у 9 (30%) хворих. В підгрупах, яких хворі приймали рослинні препарати найбільше зниження IPSS, на 19 балів і зникнення скарг, у 19 (63,3%) відмічене в групі хворих, що приймали Простамед, на відміну від хворих інших груп, де зниження IPSS не перевищувало 14,9 балів, а нормалізація стану відмічена найбільше у 15 (50%).

Слід зазначити, що практично у всіх пацієнтів в цей термін досягнуто нормалізації аналізу сечі. Через 8 тижнів після початку лікування найкращі показники відмічені в підгрупі хворих, які додатково приймали Простамед. IPSS в даній групі становив 8,3 ± 2,0 бали, нормалізація стану відмічена у 26 (86,7%) пацієнтів. В інших групах нормалізація загального стану досягнута у 25 (83,4%), 21 (70%), 22 (73,3%), 22 (73,3%) і 23 (76,7%) відповідно, при цьому індекс IPSS в групах становив 8,3 ± 1,9 балів, 8,7 ± 1,9 балів, 9,3 ± 2,1 бали, 8,2 ± 1,6 балів і 9,1 ± 1,8 балів. В контрольній групі нормалізація загального стану зареєстрована у 18 (60%) пацієнтів і середній показник індексу IPSS становив 10,1 ± 1,8 балів.

Отримані результати дозволяють стверджувати, що додаткове застосування препаратів рослинного походження в схемі лікування хворих на ДГПЗ в післяопераційному періоді є ефективні. Про це свідчать покращення загального стану хворих та індексу IPSS у більшості хворих в значно коротші терміни в порівнянні з контрольною групою. Препарат Простамед ми обрали для подальшого використання в лікувальній схемі у пацієнтів основної групи дослідження як найбільш ефективний.

В нашому дослідженні проведено визначення прозапальних (IЛ-1, IЛ-6, IЛ-8) та протизапальних (IЛ-10) цитокінів у пацієнтів в плазмі, як маркерів рівня запального процесу та контролю ефективності запропонованого лікування, на протязі 10 діб післяопераційного періоду. На 3 добу після операції рівень цитокінів в плазмі різко зріс в порівнянні з попередніми показниками, при чому відбулося зростання як прозапальних так і протизапальних цитокінів. Рівень ІЛ-1 збільшився в середньому з 9,7 ± 0,37 пг/моль до 76,7 ± 1,77 пг/моль в 7,9 разів, ІЛ-6 з 7,04 ± 0,24 пг/моль до 97,4 ± 1,8 пг/моль в 13,8 разів, ІЛ-8 з 7,6 ± 0,26 пг/моль до 181,1 ± 4,12 пг/моль в 23,8 разів, ІЛ-10 з 8,3 ± 0,29 пг/моль до 65,6 ± 1,9 пг/моль в 7,9 разів. В найбільшій мірі зросли ІЛ-6 та ІЛ-8, що свідчило про активацію прозапального компонента імунної відповіді. На 7 добу, в порівнянні з попередніми показниками ІЛ-1 знизився в середньому на 21,1 пг/моль, в 1,4 рази, ІЛ-6 на 48,2 пг/моль, в 2 рази, ІЛ-8 на 84,8 пг/моль, в 1,9 рази, ІЛ-10 на 20,6 пг/моль, в 1,5 рази. Даний розподіл показників може свідчити про персистенцію прозапального з помірним зростанням протизапального компоненту імунної відповіді. До 10 доби післяопераційного періоду рівні цитокінів знизились в бік переваги рівня протизапального ІЛ-10. Відмічались помірний спад ІЛ-10 до 36,8 ± 1,1 пг/моль на фоні подальшого відносно стрімкого падіння прозапальних цитокінів: ІЛ-1 до 23,9 ± 1,26 пг/моль, ІЛ-6 до 21,7 ± 1,13 пг/моль, ІЛ-8 до 54,5 ± 1,5 пг/моль.

Таким чином, цитокіновий профіль плазми у прооперованих хворих з приводу ДГПЗ характеризується стрімким ростом рівнів прозапальних цитокінів та подальшим різким зниженням до 10 доби, помірно високими показниками протизапального ІЛ-10, що зберігається на протязі всього раннього післяопераційного періоду.

Це свідчить про наявність активного запального процесу на фоні активації протизапального компоненту імунної відповіді.

При порівнянні цих показників в основній та контрольній групах до операції встановлено, що рівні цитокінів в обох групах знаходились в межах норми і не мали достовірної різниці окрім ІЛ-8 в контрольній групі. Середні значення ІЛ-8 в контрольній групі знаходились в межах 12,5 ± 0,5 пг/моль на відміну від основної групи 6,5 ± 0,21 пг/моль (р < 0,05). Ці дані свідчать за активність прозапального компоненту імунної відповіді, який має місце за наявності хронічного запального процесу в організмі.

На 3 добу після операції рівень ІЛ-1 в контрольній групі був 78,7 ± 5,1 пг/моль в основній 76,3 ± 1,87 пг/моль, ІЛ-6: 107,4 ± 4,2 пг/моль та 95,2 ± 2,0 пг/моль, ІЛ-8: 185,7 ± 11,9 пг/моль та 180,2 ± 4,3 пг/моль, ІЛ-10: 70,4 ± 3,1 пг/моль та 64,5 ± 2,2 пг/моль. Рівні про- та протизапальних цитокінів в плазмі хворих обох груп значно перевищували показники до операції, при чому рівень ІЛ-6 в контрольній групі був значно вищий в порівнянні з основною групою (р < 0,05). Ці дані свідчать про збереження у пацієнтів обох груп механізмів обмеження запалення шляхом продукції протизапальних цитокінів, а саме ІЛ-10.

Але у хворих контрольної групи на 3 добу спостерігається більш активна продукція прозапального ІЛ-6 який є медіатором ушкодження тканин при запальній реакції організму. Також встановлено, що у пацієнтів групи дослідження, в порівнянні з групою контролю на фоні температурної реакції організму вище 38°С визначалась достовірна різниця (р < 0,05) рівня ІЛ-6 (97,2 ± 2,0 пг/моль проти 107,2 ± 4,3 пг/моль).

До 7 доби післяопераційного періоду у пацієнтів основної групи виявлено достовірне зниження прозапальних цитокінів: ІЛ-1 з 76,3 ± 1,8 пг/моль до 52,1 ± 1,6 пг/моль (р < 0,05), ІЛ-6 з 95,2 ± 2,0 пг/моль до 42,6 ± 1,3 пг/моль (р < 0,05), ІЛ-8 з 180,2 ± 4,3 пг/моль до 90,3 ± 2,1 пг/моль (р < 0,05) на фоні збереження високого рівня протизапального ІЛ-10 - 53,7 ± 1,3 пг/моль. В контрольній групі відбулось зниження прозапальних цитокінів: ІЛ-1 з 78,7 ± 5,1 пг/моль до 71,3 ± 3,8 пг/моль (р = 0,1), ІЛ-6 з 107,4 ± 4,2 пг/моль до 79,5 ± 2,8 пг/моль (р < 0,05), ІЛ-8 з 185,7 ± 11,9 пг/моль до 124,0 ± 7,1 пг/моль (р < 0,05), протизапального ІЛ-10 з 70,4 ± 3,1 пг/моль до 60,1 ± 2,4 пг/моль. Отримані дані свідчать про поступове стихання запального процесу в обох групах дослідження, але достовірно вищі показники прозапальних цитокінів та їх значна перевага над протизапальними в групі контролю в порівнянні з групою дослідження свідчить про подальшу персистенцію запальної відповіді в контрольній групі.

При порівнянні цитокінів у пацієнтів, які мали температуру тіла до 38°С між групами на 7 добу встановлено, що рівень ІЛ-1, 6 та 10 в контрольній групі достовірно перевищував рівень в основній групі в 1,5-2 рази, рівень ІЛ-8 значно не відрізнявся. В порівнянні між групами: ІЛ-1 виший на 20,1 пг/моль (61,9 ± 5,8 проти 41,8 ± 1,8), ІЛ-6 на 38,6 пг/моль (68,7 ± 2,7 проти 30,1 ± 0,8), ІЛ-10 на 14,8 пг/моль (53,3 ± 3,7 проти 38,5 ± 1,7). Пацієнти з температурою вище 38°С, в групі що отримували запропоноване лікування, мали достовірно нижчі показники всіх цитокінів в порівнянні з групою контролю, в якій ІЛ-1 був вищий на 14,6 пг/моль (76,7 ± 4,5 проти 62,0 ± 1,92), ІЛ-6 на 31,4 пг/моль (85,8 ± 3,5 проти 54,4 ± 1,4), ІЛ-8 на 51,3 пг/моль (143,9 ± 7,4 проти 92,6 ± 2,7), ІЛ-10 на 19,2 пг/моль (64,0 ± 2,7 проти 44,8 ± 2,0). На 10 добу післяопераційного періоду виявлена чітка різниця між про- та протизапальними цитокінами в групах дослідження. У пацієнтів основної групи виявлено достовірне зниження: ІЛ-1 з 52,1 ± 1,6 пг/моль до 17,1 ± 0,49 пг/моль (р < 0,05), ІЛ-6 з 42,6 ± 1,3 пг/моль до 16,5 ± 0,68 пг/моль (р < 0,05), ІЛ-8 з 90,3 ± 2,1 пг/моль до 50,1 ± 1,4 пг/моль (р < 0,05), ІЛ-10 з 53,7 ± 1,3 пг/моль до 34,3 ± 1,06 пг/моль (р < 0,05). В контрольній групі відбулось зниження ІЛ-1 з 71,3 ± 3,8 пг/моль до 54,8 ± 2,4 пг/моль (р < 0,05), ІЛ-6 з 79,5 ± 2,8 пг/моль до 45,6 ± 2,7 пг/моль (р < 0,05), ІЛ-8 з 124,0 ± 7,1 пг/моль до 74,5 ± 3,5 пг/моль (р < 0,05), ІЛ-10 з 60,1 ± 2,4 пг/моль до 48,2 ± 2,9 пг/моль (р < 0,05). Рівень протизапального ІЛ-10 був в 1,4 рази вище в контрольній групі в порівнянні з основною. У пацієнтів, що мали температуру тіла до 38°С на 10 добу встановлено, що рівень ІЛ-1, 6, 8 та 10 в контрольній групі достовірно перевищував рівень в основній групі в 1,5 - 3 рази: ІЛ-1 виший на 35,7 пг/моль (52,1 ± 2,6 проти 16,9 ± 0,5), ІЛ-6 на 24,9 пг/моль (40,6 ± 2,3 проти 15,7 ± 0,6), ІЛ-8 на 21,1 пг/моль (70,4 ± 2,8 проти 49,3 ± 1,4), ІЛ-10 на 11,6 пг/моль (45,5 ± 3,4 проти 33,9 ± 1,05). Пацієнти з температурою вище 38°С, в групі що отримували запропоноване лікування, мали достовірно нижчі показники всіх цитокінів в порівнянні з групою контролю. В контрольній групі ІЛ-1 перевищував на 38,9 пг/моль рівень в основній групі і становив 63,7 ± 4,3 пг/моль проти 24,8 ± 6,2 пг/моль, ІЛ-6 на 21,0 пг/моль (61,9 ± 5,5 проти 40,9 ± 3,9), ІЛ-8 на 11,6 пг/моль (87,8 ± 10,8 проти 76,2 ± 12,1), ІЛ-10 на 12,0 пг/моль (57,0 ± 3,6 проти 45,0 ± 8,9).

Після аналізу післяопераційних ускладнень відмічено, що гнійно-септичні ускладнення складали найбільшу кількість післяопераційних ускладнень та виникали на 5-8 добу. Нами проаналізовано рівні цитокінів у пацієнтів обох груп на 3 добу для визначення можливості прогнозування виникнення ускладнень запального характеру.

Аналіз отриманих результатів вказує на те, що зростання рівнів ІЛ-6 вище 100 пг/моль та ІЛ-8 вище 200 пг/моль на 3 добу післяопераційного періоду може свідчити про високу ймовірність виникнення післяопераційних запальних ускладнень і дає можливість вжити попереджуючих заходів в лікуванні. Перебіг післяопераційного періоду в основній групі характеризується високим рівнем про- і протизапальних цитокінів з їх поступовим зниженням на протязі періоду спостереження. В контрольній групі постійно відмічаються високі рівні про- та протизапальних цитокінів з значною перевагою прозапальних, що говорить про наявність в даній групі імуносупресії на фоні гіперзапалення.

Для суб'єктивної оцінки функції сечового міхура у хворих в післяопераційному періоді ми користувалися шкалою оцінки якості життя (QОL) та симптомів гіперактивного сечового міхура (OAB Awareness Tool) і оцінювали середню кількість актів сечовипускання та об'єм сечовипускання. Дослідження перерахованих показників розпочинали з першого дня відновлення сечопуску, тобто після видалення уретральних дренажів.

Середня частота актів сечопуску в контрольній групі становила на 1 добу 14, 2 ± 1,8, на 15 - 13,8 ± 1,4, на 30 - 10,4 ± 0,8. В основній групі середня кількість актів сечопуску за добу складала на 1 добу - 11,7 ± 1,2, на 15 добу 9,7 ± 0,6, на 30 добу 8,2 ± 0,5.

При цьому об'єм сечовипускання в контрольній групі збільшився від 87,5 ± 20,4 мл. на 1 добу до 120,6 ± 38,5 мл. на 30 добу, а в основній групі від 110 ± 14,8 мл. на 1 добу до 168,5 ± 28 мл. на 30 добу.

Аналіз отриманих даних за шкалою OAB Awareness Tool показує, що на 1 добу у пацієнтів контрольної та основної групи сума балів знаходилась на однаковому рівні і складала 27,1 ± 0,2 і 26,8 ± 0,13 балів відповідно. Починаючи з 15 доби при проведенні анкетування отримані наступні результати: в контрольній групі сума симптомів знаходилась в межах 16,2 ± 0,5 балів, в основній групі 13,1 ± 0,2 балів, що на 3,1 бали (19,1%) нижче. На 30 добу відновленого самостійного сечопуску в контрольній групі сукупність балів за шкалою становила 14,6 ± 0,4 проти 11,7 ± 0,3 балів в основній групі.

Отже, у хворих основної групи починаючи з 15 доби клінічні прояви гіперактивності детрузору були виражені менше, на фоні поступового збільшення об'єму сечового міхура при зменшенні кількості актів сечовипускання, що вказує на позитивний ефект від запропонованого лікування. Отримані дані відображались на оцінці якості життя пацієнтами при проведенні опитування з використанням шкали QОL. В контрольній групі середній бал на 1 добу становив 4,36 ± 0,15, в основній групі - 4,23 ± 0,07. З 30 пацієнтів контрольної групи 20 (67%) на 1 добу оцінювали свою якість життя незадовільно або мали змішане відчуття, 10 (33%) відносились до свого стану погано або дуже погано, в основній групі 87 пацієнтів (64%) оцінювали якість життя незадовільно або мали змішане відчуття, 51 (36%) - погано або дуже погано.

В основній групі на 15 добу пацієнти оцінювали якість життя в середньому на 0,82 бали краще в порівнянні з контрольною.

Переважна більшість 115 (84%) пацієнтів оцінювали якість життя як задовільно або мали змішане відчуття, подібну оцінку життя в контрольній групі мали 12 (40%) пацієнтів. 23 (16%) пацієнти основної групи оцінювали якість життя незадовільно і погано, в контрольній групі частка таких хворих склала 18 (60%) пацієнтів.

На 30 добу в основній групі оцінка якості життя була кращою на відміну від контрольної в середньому на 0,83 бали (0,15, р < 0,05). В контрольній групі 2 (7%) пацієнти ставились до присутніх симптомів добре, 18 (60%) - задовільно, 6 (20%) - змішане відчуття, 4 (13%) - незадовільно. В основній групі відмічалось подальше покращення стану пацієнтів: 4 (3%) оцінили якість життя як дуже добре, 71 (51%) - добре, 47 (34%) - задовільно, 12 (9%) - мали змішане відчуття, 4 (3%) - швидше незадовільно.

Вищевказане дає змогу зробити висновок, що у пацієнтів основної групи наявні симптоми порушення акту сечовипускання в меншій мірі впливали на якість життя і запропонована тактика лікування призводила до скорочення термінів реабілітації майже в 2 рази.

Для проведення об'єктивної оцінки функції сечового міхура нами виконана цистометрія наповнення 10 пацієнтам контрольної групи та 27 групи дослідження. З отриманих даних брали до уваги наступні показники: максимальна цистометрична ємкість (МЦЄ), детрузорний тиск під час першого мимовільного скорочення детрузора (ТдетмаксМСД), кінцевий тиск наповнення (КТН), комплаентність (еластичність) детрузора (КД).

За результатами уродинамічного обстеження порушена функція детрузора виявлена у хворих обох груп, при чому більш виражені порушення досліджуваних показників уродинаміки спостерігались у хворих контрольної групи, та визначались достовірно частіше на 65,2% випадків в порівнянні з хворими основної групи.

У хворих основної групи, після проведеної терапії по запропонованій нами методиці, мала місце позитивна динаміка параметрів цистометрії. У хворих обох груп при цистометрії (під час фази наповнення сечового міхура) були виявлені мимовільні скорочення детрузора амплітудою більше 10 см. Н2О. При чому в контрольній групі дане явище ми спостерігали у 8 (80%) пацієнтів, у яких середній тиск склав 18,2 ± 5,7 см. Н2О, в основній групі мимовільне скорочення детрузора виявлене у 4 (14,8%) пацієнтів (р < 0,01), тиск становив 12,6 ± 2,5 см. Н2О (р < 0,05). МЦЄ сечового міхура в основній групі в 1,7 рази більша в порівнянні з контрольною, середнє значення становило у пацієнтів контрольної групи 126,3 ± 16,8 мл., пацієнтів основної групи 214,6 ± 23,5 мл. (р < 0,05). КТН в контрольній групі був вищий в порівнянні з основною групою на 19,2 см. Н2О і становив 34,2 ± 6,1 см. Н2О та 14,8 ± 3,9 см. Н2О відповідно (р < 0,05).

КД в контрольній групі була нижче на 10,8 мл/см Н2О і знаходилась в межах 3,7 ± 0,5 мл/см Н2О, проти основної групи 14,5 ± 4,8 мл/см Н2О (р < 0,05), при нормі більше 10 мл/см Н2О, що свідчить про незадовільну еластичність сечового міхура під час наповнення.

На основі аналізу отриманих даних можна зробити висновок, що призначення запропонованої нами медикаментозної терапії в до- та післяопераційному періоді дозволяє скоротити терміни лікування зі збереженням стійкого ефекту, зменшити кількість післяопераційних ускладнень запального характеру та досягнути нормалізації уродинаміки нижніх сечових шляхів у більшості хворих основної групи.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове розв'язання наукового завдання щодо покращення результатів хірургічного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози шляхом встановлення особливостей змін цитокінового профілю інтерлейкінів 1, 6, 8 та 10 при дизурії в післяопераційному періоді з доведенням їх прогностичної ролі в розвитку гнійно-запальних ускладнень та удосконалення діагностично-лікувальної тактики з уродинамічним визначенням рівня розвитку дизурії, що має суттєве значення для урології:

1. У всіх хворих в групах дослідження з доброякісною гіперплазією передміхурової залози в післяопераційному періоді розвивалася дизурія тривалістю від 2 тижнів до 6 місяців, клінічний перебіг якої характеризувався наявністю скарг на полакіурію, відчуття неповного спорожнення сечового міхура, раптовими покликами до сечовипускання з виділенням невеликої кількості сечі;

2. Удосконалена схема діагностично-лікувальної тактики у прооперованих хворих з приводу доброякісної гіперплазії передміхурової залози шляхом призначення антибактеріальних препаратів згідно бактеріологічних досліджень як в до так і післяопераційному періоді в поєднанні з фітопрепаратами та Дистрептазою. Класичний алгоритм діагностики був доповнений визначенням цитокінового профілю;

3. Ступінь запалення в ділянці операції визначається рівнем активації про- та протизапальних цитокінів з максимумом їх показників на 3 добу післяопераційного періоду. Зростання рівнів ІЛ-6 вище 100 пг/моль та ІЛ-8 вище 200 пг/моль на 3 добу післяопераційного періоду свідчить про високу ймовірність виникнення післяопераційних запальних ускладнень;

4. Призначення антибактеріальної терапії хворим основної групи у передопераційному періоді призвело до покращення лабораторних показників секрету передміхурової залози у 71,1% пацієнтів та зменшення морфологічних ознак запалення (відсутність ознак абсцедування та лімфоідної інфільтрації);

5. Застосування розробленої діагностично-лікувальної тактики у пацієнтів з доброякісною гіперплазією передміхурової залози дало змогу підвищити ефективність хірургічного лікування, про що свідчить зменшення кількості випадків гнійно-запальних ускладнень післяопераційного періоду на 10,4% у хворих основної групи, покращення суб'єктивної оцінки стану (на 15 добу якість життя в середньому вища на 0,82 бали, симптоми гіперактивності детрузора нижчі на 3,1 бали);

6. При використанні запропонованої тактики лікування вдалося покращити віддалені результати хірургічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози про що свідчить відсутність цистометричних ознак гіперактивності детрузора у 85,2% хворих основної групи та скорочення терміну лікування у 2 рази.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Щербак А.Ю. Сравнительный анализ применения некоторых фито-препаратов у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / А.Ю. Щербак, С.С. Распутняк, Н.Н. Выливок, Г.П. Волков, Н.И. Кравченко // Здоровье мужчины. - 2006. - №1. - С. 100-104.

2. Щербак А.Ю. Фитопрепараты при лечении гиперплазии простаты у больных в до- и послеоперационном периодах / А.Ю. Щербак, Г.П. Волков, Н.И. Кравченко, Н.Н. Выливок, С.А. Бондаренко // Здоровье мужчины. - 2006. - №2. - С. 92-95. післяопераційний гіперплазія лікування

3. Щербак А.Ю. Оптимизация тактики лечения больных после операций на предстательной железе / А.Ю. Щербак, Н.И. Кравченко, Н.Н. Выливок // Буковинський медичний вісник. - 2008. - №4. - С. 10-13.

4. Щербак О.Ю. Обґрунтування комплексного методу лікування хворих з дизурією в ранньому періоді після операцій з приводу доброякісної гіперплазії простати / О.Ю. Щербак, М.М. Виливок, М.І. Кравченко // Здоровье мужчины. - 2009. - №2. - С. 116-120.

5. Щербак А.Ю. Сравнительная оценка эффективности использования некоторых фитопрепаратов при лечении онкоурологических больных в до- и послеоперационном периодах / А.Ю. Щербак, Г.П. Волков, Н.И. Кравченко, Н.Н. Выливок, С.А. Бондаренко // Современные достижения онкоурологии: материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием, 25-26 мая 2006 г. - Х., 2006. - С. 304-310.

Размещено на Allbest.ru