Вагітність і пологи у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

14.01.01 - Акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вагітність і пологи у жінок, які не перебували на

обліку в жіночій консультації

Манжула Людмила Василівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені

П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “ 17 ” грудня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “__04__” листопада 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з основних особливостей сучасної демографічної ситуації є чітка тенденція до збільшення числа дітей, народжених від матерів, які не перебували на обліку в жіночій консультації (Н.Г. Гойда, 2005; В.К. Чайка, 2006). За даними літератури, таке явище характерно для різних країн, а частота такої вагітності і пологів коливається від 6 до 22 % (Б.М. Венцківський 2009). Хоча чимала частка таких випадків припадає на крайні вікові групи жінок (у юних внаслідок дошлюбного зачаття, а після 30 - у силу нагальної потреби), в останнє десятиліття відзначається ріст народжень дітей серед жінок різних вікових груп, які не були на обліку в жіночій консультації (Н.Я. Жилка та співав., 2008).

Вагітність і пологи в жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, становлять інтерес не тільки із соціальної і демографічної точок зору, але, в не меншому ступені, з позицій акушерства та гінекології. Перебіг такої вагітності має певні особливості через високий ризик акушерських та перинатальних ускладнень (В.О. Товстановська 2007; В.К. Чайка, 2008). При цьому, характерно збільшення частоти таких ускладнень, як прееклампсія, анемія, плацентарна недостатність, а передчасне переривання вагітності є основним ускладненням у жінок, які не перебували на обліку (В.Я. Голота 2007). Соціально-економічні, морально-психологічні і медико-демографічні особливості такого материнства дозволяють говорити про те, що це соціальне явище поєднане з рядом несприятливих наслідків соціального та медичного характеру.

Разом з тим, практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у цій групі високого ризику відсутні, хоча їхня необхідність не викликає сумнівів.

Все вищевикладене з'явилося для нас підставою до проведення наукових досліджень у даному напрямку, що дозволить дещо поліпшити перинатальні наслідки розродження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика “Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі”, № державної реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по 12.2011.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження було зниження частоти акушерської та перинатальної патології в жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, на підставі вивчення клініко-функціональних, ендокринологічних, імунологічних і мікробіологічних методів, а також удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:

З'ясувати основні причини відмови жінок від спостереження за вагітністю в жіночій консультації.

Встановити частоту і причини розвитку акушерських ускладнень у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Вивчити перинатальні наслідки розродження жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Визначити роль змін функціонального стану фетоплацентарного комплексу, дисгормональних порушень, рівня інфікування в генезі акушерських та перинатальных ускладнень у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Удосконалити методику лікувально-профілактичних заходів при надходженні в акушерський стаціонар жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації. вагітність жіночий консультація дисгормональний

Розробити методику прогнозування перинатальних ускладнень у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Об'єкт дослідження - вагітність і пологи у жінок.

Предмет дослідження - вагітність і пологи у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, ендокринологічні, імунологічні, вірусологічні мікробіологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними та мікробіологічними змінами в генезі розвитку акушерської і перинатальної патології у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації. Доведено роль відсутності спостереження в жіночій консультації у розвитку порушень функціонального стану фетоплацентарного комплексу і високого рівня інфікованості. Науково обґрунтовано необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів при надходженні в акушерський стаціонар жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Визначено прогностичну значимість клінічних і додаткових методів дослідження при прогнозуванні перинатальної патології у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Практичне значення одержаних результатів. З'ясовано основні причини відмови жінок від спостереження в жіночій консультації під час вагітності. Вивчено основні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і перинатальних наслідків розродження у цих жінок. Дано оцінку інформативної значущості додаткових методів досліджень: ехографічних, ендокринологічних, імунологічних, вірусологічних і мікробіологічних у плані прогнозування перинатальної патології в жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Удосконалено методику лікувально-профілактичних заходів при надходженні в акушерський стаціонар жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Розроблено методику прогнозування перинатальної патології в жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2006 по 2009 рр. Автором проведено клініко-функціональне і лабораторне обстеження 130 жінок, 100 з яких не перебували на обліку в жіночій консультації і одержували різні лікувально-профілактичні заходи.

Самостійно зроблено забір і підготовка біологічного матеріалу. Автором розроблено практичні рекомендації щодо удосконалення методики профілактики і підвищення ефективності прогнозування перинатальної патології у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на науково-практичній конференції “Актуальні аспекти перинатальної медицини” (Київ, грудень 2006);

на 1 з'їзді перинатологів України (Київ, 19-21 квітня 2007 р.); на конференції молодих учених НМАПО імені П. Л. Шупика (вересень, 2007), пленумі і з'їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, вересень 2007; Дніпропетровськ, вересень 2008), на засіданні Асоціації акушерів-гінекологів Київської області (листопад-грудень, 2007), на 2 симпозіумі Українського товариства перинатальної медицини “Перинатальна медицина та безпечне материнство” (Ужгород, 2009); на конференції| молодих| учених| НМАПО імені П. Л.Шупика (травень 2009);

на І і ІІ міжнародних| симпозіумах| з перинатальної медицини (Алушта, травень 2008; Ужгород, травень 2009).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, з яких 3 статті в часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 108 сторінках комп'ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, практичних рекомендацій, висновків та списку використаних джерел, який включає 183 джерел кирилицею та латинкою. Роботу ілюстровано 40 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань обстежено 130 вагітних жінок Київської області, 100 з яких не перебували на обліку в жіночій консультації з приводу дійсної вагітності і було розподілено на дві групи:

1 група - 50 жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації і одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи;

2 група - 50 жінок, які не перебували на обліку з приводу дійсної вагітності і отримували запропоновану лікувально-профілактичну методику;

3 (контрольну) групу складали 30 жінок, які перебували на обліку в жіночій консультації.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи починалися з моменту надходження жінки до стаціонару і містили в собі використання комплексу медикаментозної терапії, залежно від наявності тієї або іншої симптоматики акушерської та перинатальної патології: загроза передчасних пологів, прееклампсія, гестаційна анемія, плацентарна недостатність, дистрес плода.

Особливостями запропонованої нами методики було обов'язкове використання (також з моменту надходження до стаціонару) наступних моментів: антибактеріальної терапії препаратами широкого спектру дії - при наявності відповідних факторів ризику, метаболічної терапії і корекції мікробіоценозу статевих шляхів.

Для дослідження стану плода проводили кардіотокографію на апараті “Biomedica” з автоматизованою обробкою результатів (А.А. Зелинский, 2008).

На ультразвуковому апараті “Toshiba” проводили фетометрію і оцінку кількості навколоплодових вод. Ехографічну оцінку плаценти, яка включала визначення її локалізації, товщини, ступеня зрілості, структури, а також виключення патологічних змін, проводили за загальноприйнятими стандартами. (Т.М. Бабкина и соавт., 2007).

Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення імуноферментним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену (А.Г. Резников и соавт., 2008).

Для оцінки системного і місцевого імунного статусу пацієнток вивчали “спонтанний” і “стимульований” тест поглинання і відновлення нитросинього тетрозолія в сироватці крові; вміст лізоциму і секреторного імуноглобуліну А в цервікальному слизу (Г.И. Назаренко и соавт., 2006).

Мікробіологічні та вірусологічні дослідження проводили за загальноприйнятими методиками (І.П.Білько та співавт., 2007; І.В.Дзюблік та співавт., 2008).

Статистичну обробка матеріалів дослідження проводили з використанням пакету прикладних програм “Statictica for Windows” у відповідності із загальноприйнятими стандартами математичної статистики (А.П. Минцер и соавт., 2007).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що усі вагітні були в віці від 15 до 37 років. Середній вік у групах складав: у 1 - 26,1±0,9; у 2 - 26,7±0,7; у 3 - 25,9±1,2 (р>0,05).

На нашу думку, особливе значення для пацієнток, які не перебували на обліку у жіночій консультації, має соціальний статус. Отримані дані вказують на перевагу в контрольній групі (56,7 %) службовців з задовільними побутовими умовами, а в основних групах - жінок без певного місця проживання (1 група - 54,0 % й 2 - 52,0 %). Крім того, в цих же групах можна виділити істотний рівень пацієнток (по 18,0 % в кожній основній групі), які працюють у різних релігійних організаціях і нехтують спостереженням в жіночій консультації.

У даному аспекті ми вважали за доцільне з'ясувати основні причини, за якими пацієнтки не спостерігалися в жіночій консультації. За нашими даними, основною причиною була відсутність певного місця проживання (1 група - 54,0 % і 2 - 52,0 %). В інших випадках жінки вказували на відсутність лікувальної установи за місцем проживання (1 група - 18,0 %; 2 - 22,0 %) і релігійні переконання (обидві групи по 18,0 %). У 10 % жінок 1 групи і у 8 % жінок 2 групи встановлено факт приховування вагітності у юних першовагітних. Отримані результати свідчать про різноманітність причин, за якими жінки не спостерігаються в жіночій консультації, що, безумовно, слід враховувати при розробці тактики ведення цих пацієнток при вступі їх до стаціонару.

Для оцінки клінічного перебігу вагітності важливе значення має супутня екстрагенітальна патологія (В.В. Абрамченко и соавт., 2002; В.К. Чайка, 2009). Виходячи з даних анамнезу і результатів обстеження жінок при надходженні до стаціонару, встановлено переважання в усіх групах захворювань нирок (1 - 24,0 %;

2 - 22,0 %; 3 - 16,7 %) і шлунково-кишкового тракту (1 - 16,0 %; 2 - 18,0 %;

3 - 13,3 %). Крім того, в основних групах звертає на себе увагу суттєвий рівень захворювань легень (1 група - 12,0 %; 2 - 10,0 %) та шкірних захворювань (1 група - 14,0 %; 2 -12,0 %). Безумовно, два останніх моменти пов'язані з низьким соціальним рівнем пацієнток, які систематично не слідкують за станом власного здоров'я.

При оцінці частоти і характеру гінекологічних захворювань в анамнезі у обстежених жінок виявлено високу частоту в основних групах сальпінгоофориту (по 34,0 % в кожній групі) і порушень менструальної функції (1 - 14,0 %; 2 - 16,0 %), що ми пов'язуємо з особливостями відбору жінок для проведення досліджень. Ці дані співпадають з думкою ряду авторів (І.А. Жабченко, 2000; В.Е. Радзинский, 2007) про суттєву роль початкової генітальної патології в клінічному перебігу гестаційного періоду.

Для розробки тактики ведення не тільки вагітності, але і розродження дуже важливе значення має репродуктивний анамнез (Б.М. Венцківський, 2005;

L.V. Klerman, 2008). У нашому дослідженні в основних групах, у першу чергу, звертає на себе увагу значний рівень невиношування в анамнезі (1група - 30,0 %;

2 - 28,0 %); артифіційних абортів (1група - 60,0 %; 2 - 62,0 %) і інфікування у дитини (1група - 24,0 %; 2 - 22,0 %). Серед решти особливостей можна вказати на перинатальні втрати в анамнезі (1 група - 14,0 %; 2 - 16,0 %) і наявність вагітності, що завмерла, (1 група - 10,0 % ; 2 - 8,0 %).

Отже, обстежені нами жінки основних груп - за віковою характеристикою, соматичним статусом і акушерсько-гінекологічним анамнезом - були зрівняні між собою, що дозволяє адекватно розглядати ефективність використовуваних лікувально-профілактичних заходив.

Згідно з поставленими метою та завданнями, на 1 етапі нашої наукової роботи ми розглядали результати клінічного перебігу вагітності, пологів, стану немовлят і особливості пуерперального періоду у пацієнток, які не перебували на обліку з приводу дійсної вагітності і були проведені за загальноприйнятим алгоритмом ведення жінок з високим акушерським і перинатальним ризиком (В.И. Кулаков и соавт., 2008; S.J. Zuravin, 2008).

Аналізуючи терміни надходження пацієнток 1 групи до стаціонару, слід зазначити, що з доношеною вагітністю надійшли 76,0 % пацієнток, у зв'язку з початком передчасних пологів - 24,0 %. У 36,0 % жінок 1 групи основним приводом для надходження в обсерваційне відділення був передчасний розрив плодових оболонок, у 64,0 % - початок активної пологової діяльності. При цьому, кожна десята жінка (10,0 %) пред'являла скарги на кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Три жінки 1 групи (6,0 %) надійшли до стаціонару у зв'язку з наявністю клінічної симптоматики тяжкої прееклампсії.

Клінічний перебіг вагітності ми оцінювали, тільки виходячи з даних анамнезу. Так, до 20 тижнів вагітності у жінок 1 групи у 16,0 % випадків мали місце біль у попереку, субфебрильна температура, різі при сечовипусканні і рясні виділення зі статевих шляхів, що, вірогідно, було обумовлено загостренням хронічної урогенітальної інфекції. Постійний ниючий біль у нижніх відділах живота, як одну з ознак загрози переривання вагітності, відмічали 20,0 % жінок, ранній токсикоз - 18,0 % і респіраторну вірусну інфекцію - 14,0 % пацієнток.

Після 20 тижнів вагітності ми не могли адекватно оцінити наявність плацентарної недостатності, у зв'язку з тим, що жінки не перебували не обліку. При надходженні до стаціонару пацієнтки найчастіше відзначали наявність ознак анемії вагітних (50,0 % з них відмічали слабкість, запаморочення і тахікардію), причому, пов'язували це з недостатнім харчуванням. У кожному п'ятому спостереженні (20,0 %) мали місце значні набряки і головний біль, що дозволяло припустити наявність прееклампсії. До 30 % збільшилася кількість скарг на субфебрилітет, біль у попереку, виділення зі статевих шляхів.

Отримані дані дозволяють нам дійти висновку, що клінічний перебіг вагітності в жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, характеризується високою частотою різних ускладнень, які своєчасно не лікуються і призводять до високого рівня патологічних станів.

Підтвердженням цьому є і значна частота різних ускладнень у пологах, яка значно перевищувала загально популяційні показники (Б.М. Венцківський, 2005; В.К. Чайка, 2009). Як зазначено вище, рівень передчасних пологів склав 24,0 %, тобто в кожної четвертої пацієнтки. Основними причинами недоношування у пацієнток 1 групи були передчасний розрив плодових оболонок (14,0 %), активна пологова діяльність (6,0 %) і передчасне відшарування нормальнорозташованої плаценти (4,0 %).

В цілому, крім передчасного розриву плодових оболонок, який спостерігався у кожної третьої пацієнтки (36,0 %) 1 групи, мала місце і висока частота (28,0 %) різних аномалій пологової діяльності з перевагою дискоординації (28,0 %), а також дистрес плода (20,0 %). Досить показовим є і той факт, що у 14,0 % жінок 1 групи були акушерські кровотечі, у тому числі, і передчасне відшарування нормальнорозташованої плаценти (8,0 % - по два випадки при доношеній і недоношеній вагітності).

У свою чергу, така висока частота ускладнень у пологах призводила до необхідності вимушеного абдомінального розродження у 22,0 % пацієнток, які не перебували на обліку в жіночій консультації, що є достатньо високим показником для жінок групи високого інфекційного ризику. Крім 8,0 % випадків передчасного відшарування нормальнорозташованої плаценти, у структурі показань до операції кесарева розтину були аномалії пологової діяльності на тлі передчасного розриву плодових оболонок (10,0 %) і тазове передлежання великого плода (4,0 %). Крім цього, у двох випадках (4,0 %) було використано вихідні акушерські щипці, у зв'язку з гострим дистресом плода у 2 періоді пологів.

Середня крововтрата при розродженні складала 432,4±32,7 мл, причому, в 6,0 % випадків спостерігалися гіпотонічні маткові кровотечі, які було зупинено після ручного контролю порожнини матки і відповідної медикаментозної терапії.

Особливий інтерес, безумовно, представляють перинатальні наслідки розродження, які широко дискутуються в сучасній літературі (В.Є. Дашкевич та співав., 2008; R. Smith, 2005). Нами встановлено високу частоту асфіксії різного ступеня (36,0 %) у немовлят від матерів, які не перебували на обліку. Звертає також на себе увагу затримка у 58,0 % внутрішньоутробного розвитку, причому, у 24,0 % були явні ознаки інтраамніального інфікування. У неонатальному періоді серед різних патологічних станів можна виділити високу частоту постгіпоксичної енцефалопатії (28,0 %) і реалізації внутрішньоутробного інфікування (22,0 %).

У кожному десятому випадку (10,0 %) у немовлят було виявлено геморагічний синдром і гіпербілірубінемія.

Сумарні перинатальні втрати у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, склали три випадки (60,0‰), причому одна дитина загинула антенатально на тлі передчасного відшарування нормальнорозташованої плаценти і тяжкої прееклампсії; одна - інтранатально, за рахунок гострого дистресу плода і одна - постнатально, внаслідок респіраторного дистрес-синдрому на тлі глибокої недоношеності.

У післяпологовому періоді у жінок 1 групи переважали гнійно-запальні ускладнення: ендометрит після пологів і кесарева розтину (8,0 %); субінволюція матки і лохіометра після абдомінального розродження (6,0 %), а також високий рівень постгеморагічної анемії (58,0 %).

Отже, як показали результати 1 етапу нашої наукової праці, жінки, які не перебували на обліку в жіночій консультації, становлять групу високого ризику щодо розвитку акушерської та перинатальної патології, що потребує розробки для них більш удосконаленого алгоритму лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

Серед широкого спектру додаткових методів досліджень ми вважали за доцільне, у першу чергу, провести оцінку функціонального стану фетоплацентарного комплексу, за загальноприйнятими методиками (В.І. Грищенко та співав., 2007; Г.М. Савельєва и соавт., 2008).

Як свідчать показники функціонального стану плода у момент госпіталізації, в 1 групі виявлено високу частоту асиметричної форми затримки внутрішньоутробного розвитку плода (58,0 % проти 6,7 % у контролі); тахікардії (16,0 % у порівнянні з 3,3 %); субкомпенсованих дихальних рухів плода (20,0 % проти 3,3 %); субкомпенсованої рухової активності плода (24,0 % у порівнянні з 3,3 %) і порушень тонусу плода (14,0 % проти 3,3 %). Ці результати наочно підтверджують високий рівень перинатальної патологи у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

При вивченні показників стану плаценти і навколоплодових вод звертає на себе увагу те, що у 40,0 % випадків було діагностовано зміни з боку структури плаценти, при тому, що в контрольній групі даний показник складав усього лише 10,0 %. Аналогічна ситуація мала місце і з боку змін об'єму навколоплодових вод (контрольна група - 6,7 %; 1 - 30,0 %).

Дисгормональні порушення у пацієнток 1 групи характеризувалися достовірним зниженням вмісту естріолу (р<0,01); прогестерону (р<0,05); хоріонічного гонадотропіну (р<0,05) і плацентарного лактогену (р<0,05) при одночасному збільшенні рівня кортизолу (р<0,01). З огляду на найбільш суттєві зміни з боку вмісту естріолу, можна зробити висновок про наявність у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, декомпенсованих змін з боку функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

Отже, розвиток перинатальної патології у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, відбувається на тлі значних змін з боку функціонального стану фетоплацентарного комплексу суб- і некомпенсованого характеру. Це підтверджується результатами додаткових методів досліджень. Разом з тим, висока частота макроскопічних ознак інтраамніального інфікування і реалізації внутрішньоутробної інфекції в постнатальному періоді потребують вивчення стану місцевого імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів.

Серед широкого спектру імунологічних показників ми зробили свій вибір на найінформативніших (В.Н. Титов, 2004; М.А. Базарнова и соавт., 2006). Так, на момент госпіталізації у жінок, які не перебували на обліку, відмічено декомпенсовані зміни місцевого імунітету, які полягали у достовірному збільшенні показників тесту нитросинього тетрозолію (р<0,05) при одночасному зниженні вмісту лізоциму (р<0,05) і секреторного імуноглобуліну А (р<0,05) в цервікальному відокремлюваному.

Особливий інтерес представляють дані про стан мікробіоценозу статевих шляхів жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, при надходженні їх до стаціонару. При цьому, нами виявлено істотне зниження відносного числа лактобацил (контрольна група - 96,7 %; 1 - 50,0 %); біфідобактерій (контрольна група - 83,3 %; 1 - 42,0 %) і молочнокислих стрептококів (контрольна група - 63,3 %; 1 - 32,0 %) при одночасному збільшенні, у першу чергу, відносного числа стафілококів (контрольна група - 50,0 %; 1 - 82,0 %) і появі тільки в 1 групі умовно-патогенної і патогенної мікрофлори: ешерихій (18,0 %); протею (16,0 %); грибів роду Candida (18,0 %); мікоплазм (12,0 %); уреаплазм (10,0 %) і хламідій (12,0 %). Крім того, у жінок 1 групи було виявлено по два випадки (4,0 %) гострих форм носійства хламідій, герпетичної та цитомегаловірусної інфекції. Частота хронічного носійства була на порядок вище (від 16,0 % герпес-вірусної інфекції до 22,0 % - цитомегаловірусної інфекції). Отримані результати свідчать про високу інфікованість жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, що, у свою чергу, призводить до значного погіршення акушерської та перинатальної патології, а також плодових втрат.

Таким чином, як показали результати наших наукових досліджень, жінки, які не перебували на обліку в жіночій консультації, становлять групу високого ризику щодо розвитку акушерської та перинатальної патології, причому, основний генез цих ускладнень інфекційний, внаслідок інфікування статевих шляхів мікст-інфекцією на основі не тільки патогенної мікрофлори, але і поєднаних варіантів TORCH-інфекції. Отримані результати вказують на необхідність удосконалення існуючих лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів для пацієнток даної групи.

Отримані результати свідчать, що на момент надходження жінок до стаціонару (до початку використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів) істотні розбіжності між групами в клінічному перебігу вагітності відсутні, що дозволяє відзначити правильний розподіл пацієнток на групи для одержання об'єктивних результатів.

У порівнянні з перерахованими вище даними, при оцінці клінічного перебігу пологів можна констатувати наявність розбіжностей між групами, які отримували загальноприйняті і запропоновані лікувально-профілактичні заходи з боку таких показників, як аномалії пологової діяльності (1 група - 28,0 %; 2 - 20,0 %); дистрес плода (1 група - 20,0 %; 2 - 14,0 %) і акушерські кровотечі (1 група - 14,0 %;

2 - 6,0 %). На відміну від цього, рівень передчасного розриву плодових оболонок

в 2 основних групах істотно не відрізнявся (1 група - 36,0 %; 2 - 34,0 %). На нашу думку, ефективність запропонованої методики пов'язана з комплексним впливом на рівень інфікування жінок при надходженні до стаціонару, а також - на стан метаболізму і на імуносупресію. Природно, у такій несприятливій ситуації, як відсутність спостереження в жіночій консультації протягом усієї вагітності, ми не могли розраховувати на значні позитивні результати, але отримані дані при використанні запропонованої методики вказують на зниження гестаційних ускладнень на 6,0-8,0 %.

При оцінці перинатальних наслідків розродження нами встановлено, що немовлята в задовільному стані частіше народжувалися у 2 групі (1 група - 64,0 %;

2 - 78,0 %), причому - за рахунок зниження рівня асфіксії усіх ступенів, але, особливо - легкого (1 група - 22,0 %; 2 - 14,0 %). Завдяки використанню запропонованої методики, зменшилася частота інтраамніального інфікування новонароджених (1 група - 24,0 %; 2 - 18,0 %). У порівнянні із цим, рівень затримки внутрішньоутробного розвитку плода, залежно від використовуваних лікувально-профілактичних заходів, істотно не відрізнявся (1 група - 58,0 %; 2 - 54,0 %).

У неонатальному періоді можна відзначити незначне зниження (у межах 6,0-8,0 %) частоти постгіпоксичної енцефалопатії (1 група - 28,0 % і 2 - 20,0 %) і реалізації внутрішньоутробного інфікування (1 група - 22,0 %; 2 - 16,0 %), а також поодинокі випадки геморагічного синдрому (1 група - 10,0 %; 2 - 6,0 %) і гіпербілірубінемії (1 група - 10,0 %, 2 - 6,0 % відповідно).

Як було вже відзначено у попередньому розділі, сумарні перинатальні втрати у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації і одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи, склали три випадки (60,0‰)

У порівнянні з цим, при використанні запропонованої методики сумарні перинатальні втрати складали два випадки (40,0‰): одна дитина загинула антенатально - на тлі важкої прееклампсії і ще одна - постнатально - на тлі респіраторного дистрес-синдрому і глибокої недоношеності.

На заключному етапі ми вивчили порівняльну частоту ускладнень післяпологового періоду. При цьому, незначно знизилася частота гнійно-запальних ускладнень: ендометрит після пологів і кесарева розтину (1 група - 8,0 %; 2 - 6,0 %); субінволюція матки і лохіометра після абдомінального розродження (1 група - 6,0 %; 2 - 4,0 %), а також рівень постгеморагічної анемії (1 група - 58,0 %; 2 - 50,0 %).

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, використання запропонованої методики не дозволяє повністю вирішити проблему гестаційних ускладнень, на що ми і не розраховували, однак у такій непростій ситуації, як відсутність спостереження в жіночій консультації протягом усієї вагітності, ми можемо констатувати незначне зниження (у межах 6,0-8,0 %) частоти таких ускладнень як аномалії пологової діяльності, дистрес плода, асфіксія немовлят легкого ступеня, постгіпоксична енцефалопатія і реалізація інтраамніального інфікування.

Підтвердженням ефективності запропонованої методики є результати додаткових методів досліджень.

Для створення ефективної моделі прогнозування перинатальної патології у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації із 1 та 2 груп виділено підгрупу прогнозування - 25 пацієнток, у яких мали місце передчасні пологи та перинатальні втрати.

Для створення системи прогнозування перинатальної патології відібрано імовірний підхід, який найбільш повно відображає усі вивчені параметри на попередньому етапі досліджень. Як основу математичного моделювання було використано послідовну процедуру розпізнавання, яка витікає з методу Байєсу, а теоретичною основою даного методу є теорія розпізнавання образів.

При використанні невеликої кількості ознак (не більше 10) імовірність наявності взаємозв'язку між ознаками, які враховуються, невелика, але збільшення їх кількості призводить до значного підвищення імовірності зв'язку між ними. Крім того, повністю відсікається діагностична інформація, що закладено в поєднаних варіантах ряду показників.

Як показник взаємозв'язку між ознаками запропоновано коефіцієнт парної кореляції Пірсона (А.П. Минцер, 2009).

Для широкого використання розробленої нами методики у будь-якому акушерському стаціонарі запропоновано простий та доступний бальний підхід (табл. 1) для оцінки ступеня ризику перинатальної патології у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації.

Таблиця 1

Методика прогнозування перинатальної патології у жінок,

які не перебували на обліку в жіночій консультації

№	Найменування ознак	Прогностичний коефіцієнт
1.	Маса плода, що передбачається: до 2000 г 2000-2499 г 3500-3999 г більше 4000 г	5 4 1 1
2.	Соціальний статус жінки: без певного місця мешкання релігійні організації	5 1
3.	Супутня екстрагенітальна патологія: захворювання ШКТ гіпертонічна хвороба пієлонефрит	3 2 3
4.	Репродуктивний анамнез: - невиношування в анамнезі - перинатальні втрати	4 4
5.	Ускладнення вагітності передчасне відшарування плаценти тяжка прееклампсія дистрес плода анемія загострення урогенітальної інфекції	5 5 4 3 4
6.	Термін пологів: передчасні запізнілі	5 3
7.	Ускладнення в пологах: передчасний розрив плодових оболонок аномалії пологової діяльності дистрес плода	3 4 5

Примітки:

при сумі балів до 10 - ризик перинатальної патології є мінімальним;

при сумі балів від 11 до 25 - середня ступінь перинатального ризику;

при сумі балів більше 25 - максимальний ризик перинатальної патології.

Таким чином, багатоаспектний аналіз преморбідного фону, перебіг вагітності та пологів у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, дозволив розробити методику прогнозування, яка може бути використана в будь-якому стаціонарі. На її підставі можливе своєчасне вирішення питання надання адекватної акушерської і неонатальної допомоги на будь-якому етапі. Клінічні випробування бального методу прогнозування показали його високу чутливість (91,6 %) та специфічність (88,2 %). Це дає нам право рекомендувати розроблену методику для широкого використання в акушерських стаціонарах будь-якого рівня.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, на підставі вивчення клініко-функціональних, ендокринологічних, імунологічних, вірусологічних та мікробіологічних показників, а також удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Основними причинами відмови від спостереження за вагітністю в жіночій консультації є відсутність певного місця проживання (53,0 %), відсутність лікувальної установи за місцем проживання (20,0 %), релігійні причини (18,0 %) та приховання вагітності у юних першовагітних (9,0 %).

Частота передчасних пологів у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, складає 24,0 %. Основними причинами недоношування у пацієнток 1 групи були передчасний розрив плодових оболонок (14,0 %), активна пологова діяльність (6,0 %) і передчасне відшарування нормальнорозташованої плаценти (4,0 %).

Розродження жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації ускладнюється високим рівнем передчасного розриву плодових оболонок (36,0 %), аномалій пологової діяльності (28,0 %), дистресу плода (20,0 %) та акушерських кровотеч (14,0 %), що призводить до значної частоти кесаревих розтинів (22,0 %).

Перинатальні наслідки розродження жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку (58,0 %), асфіксії різного ступеня тяжкості (36,0 %), постгіпоксичної енцефалопатії (28,0 %), інтраамніального інфікування (24,0 %), геморагічного синдрому (10,0 %), гіпербілірубінемії (10,0 %) та плодових втрат (60,0‰).

Високу частоту акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, обумовлено суб- (43,3 %) та декомпенсованими (10,0 %) змінами функціонального стану фетоплацентарного комплексу, дисгормональними порушеннями (зниження вмісту естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену при одночасному підвищенні рівня кортизолу) та високим рівнем інфікування умовно-патогенною (52,0 %) і патогенною мікрофлорою (34,0 %).

Використання запропонованого алгоритму лікувально-профілактичних заходів дозволяє незначно знизити частоту акушерських (аномалії пологової діяльності - на 8,0 %; дистрес плода - на 6,0 % і акушерські кровотечі - на 6,0 %) та перинатальних ускладнень (асфіксія новонароджених на 8,0 %; інтраамніальне інфікування - на 6,0 % і плодові втрати - на 20,0‰).

З метою прогнозування перинатальних ускладнень у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, необхідне використання бальної оцінки таких параметрів: маса плода, що передбачається, соціальний статус, екстрагенітальна патологія, репродуктивний анамнез, ускладнення вагітності, термін пологів та ускладнення у пологах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, необхідне використання з моменту надходження пацієнток до стаціонару антибактеріальної терапії препаратами широкого спектру дії; корекції мікробіоценозу статевих шляхів препаратами з високим рівнем вмісту лакто- та біфідобактерій; неспецифічної імунокорекції препаратами інтерферона або антигомотоксичними препаратами.

2. З метою прогнозування перинатальної патології у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації, необхідно використовувати розроблений бальний підхід з наступною оцінкою:

при сумі балів до 10 - ризик перинатальної патології є мінімальним;

при сумі балів від 11 до 25 - середня ступінь перинатального ризику;

при сумі балів більше 25 - максимальний ризик перинатальної патології.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Манжула Л. В. Влияние нежеланной беременности на развитие акушерских и перинатальных осложнений / Л. В. Манжула // Зб. наук. праць співроб. НМАПО імені П. Л. Шупика. - К., 2006. - Вип. 15, кн. 3. - С. 43-48.

Манжула Л. В. Состояние системы мать-плацента-плод у женщин, не стоявших на учете в женской консультации / Л. В. Манжула // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2007. - Вип. 16, кн. 5. - С. 32-35.

Манжула Л. В. Беременность и роды у женщин, не состоявших на учете в женской консультации / Л. В. Манжула // Здоровье женщины. - 2009. - № 2. - С. 95-97.

Манжула Л. В. Беременность и роды у женщин, не стоявших на учете в женской консультации / Л. В. Манжула // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные аспекты перинатальной медицины”, (Киев, 19 декаб. 2006 г.). - Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 4. - С. 196.

АНОТАЦІЯ

Манжула Л. В. Вагітність і пологи у жінок, які не перебували на обліку в жіночій консультації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Наукова робота присвячена зниженню частоти акушерської і перинатальної патології у жінок, які не перебували на обліку|урахуванні| в жіночій консультації, на основі вивчення клініко-функціональних|, ендокринологічних, імунологічних і мікробіологічних показників, а також удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.. Науково обгрунтовано необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів під час надходження до акушерського стаціонару жінок, які не перебували на обліку|урахуванні| в жіночій консультації. Визначено прогностичну значущість клінічних і додаткових методів дослідження при прогнозуванні перинатальної патології у цих жінок. Удосконалено методику лікувально-профілактичних заходів з моменту надходження до акушерського стаціонару жінок, які не перебували на обліку|урахуванні| в жіночій консультації.

SUMMARY

Manzhula L. V. Pregnancy and childbirth at the women who were not consisting on the account in female consultation. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and genecology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kуiv, 2010.

Scientific work is devoted frequency decrease obstetrical and perinatal pathology at the women who were not consisting on the account in female consultation on the basis of studying kliniko-functional, endocrinological, immunological and microbiological methods, and also improvement of a complex of treatment-and-prophylactic actions. It is established interrelation between clinical, ehografical, endocrinological and microbiological changes in genesise developments obstetrical and perinatal pathologies at the women who were not consisting on the account in female consultation. The role of absence of supervision in female consultation in development of infringements of a functional condition fetoplacental complex and high level infection is shown. Necessity of improvement of treatment-and-prophylactic actions is scientifically proved at receipt in акушерский a hospital of the women who were not consisting on the account in female consultation. It is defined prognostical the importance of clinical and additional methods of research at forecasting perinatal pathologies at the women who were not consisting on the account in female consultation. The technique of treatment-and-prophylactic actions is improved at receipt in акушерский a hospital of the women who were not consisting on the account in female consultation.

Keywords: pregnancy, childbirth, the women who were not consisting on the account in female consultation.

АННОТАЦИЯ

Манжула Л. В. Беременность и роды у женщин, не состоявших на учете в женской консультации. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2010.

Научная работа посвящена снижению частоты акушерской и перинатальной патологии у женщин, не состоявших на учете в женской консультации на основе изучения клинико-функциональных, эндокринологических, иммунологических и микробиологических показателей, а также усовершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Установлена взаимосвязь между клиническими, эхографическими, эндокринологическими и микробиологическими изменениями в генезе развития акушерской и перинатальной патологии у женщин, не состоявших на учете в женской консультации. Показана роль отсутствия наблюдения в женской консультации в развитии нарушений функционального состояния фетоплацентарного комплекса и высокого уровня инфицированности. Научно обоснована необходимость усовершенствования лечебно-профилактических мероприятий при поступлении в акушерский стационар женщин, не состоявших на учете в женской консультации. Определена прогностическая значимость клинических и дополнительных методов исследования при прогнозировании перинатальной патологии у женщин, не состоявших на учете в женской консультации. Усовершенствована методика лечебно-профилактических мероприятий при поступлении в акушерский стационар женщин, не состоявших на учете в женской консультации.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что основными причинами отказа от наблюдения за беременностью в женской консультации является отсутствие определенного места жительства (53,0 %), отсутствие лечебного учреждения по месту жительства (20,0 %), религиозные причины (18,0 %) и сокрытие беременности у юных первобеременных (9,0 %). Частота преждевременных родов у женщин которые не находились на учете в женской консультации, составляет 24,0 %, а родоразрешение усложняется высоким уровнем преждевременного разрыва плодовых оболочек (36,0 %), аномалий родовой деятельности (28,0 %), дистресса(20,0 %) и акушерских кровотечений (14,0 %), что приводит к значительной частоте кесаревых сечений (22,0 %). Перинатальные последствия родоразрешения у этих женщин характеризуются высокой частотой задержки внутриутробного развития (58,0 %), асфиксии различной степени тяжести (36,0 %), постгипоксической энцефалопатии (28,0 %), интраамниального| инфицирования (24,0 %), геморрагического синдрома (10,0 %), гипербилирубинемии (10,0 %) и плодовых потерь (60,0‰|).

Ключевые слова: беременность, роды, женщины, не состоявшие на учете в женской консультации.

Размещено на Allbest.ru

...