Вибір методу лікування жінок із стресовим нетриманням сечі без опущення тазових органів

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ"

УДК 616.62-008.222/.223-055.2-08

14.01.06 - урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВИБІР МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ЖІНОК ІЗ СТРЕСОВИМ НЕТРИМАННЯМ СЕЧІ БЕЗ ОПУЩЕННЯ ТАЗОВИХ ОРГАНІВ

САПСАЙ АНДРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Київ 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України, м. Чернівці.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зайцев Валерій Іванович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії з курсом урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології та нефрології;

доктор медичних наук, професор Люлько Олексій Олексійович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри урології.

Захист відбудеться "16" лютого 2010 р. о 14-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Державній установі "Інститут урології АМН України" за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут урології АМН України" за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

Автореферат розісланий "15" 01 2010 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, ст. н. с., к. мед. н. Л.М. Старцева

Анотації

Сапсай А.О. Вибір методу лікування жінок із стресовим нетриманням сечі без опущення тазових органів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. - урологія. Державна Установа "Інститут урології АМН України". Київ, 2010.

У дисертації наведені результати консервативного та комбінованого (ендоуретральна електростимуляція шийки сечового міхура в поєднанні з медикаментозним лікуванням) лікування стресового нетримання сечі у жінок без опущення тазових органів. Найбільш ефективним було комбіноване лікування жінок із стресовим нетриманням сечі (позитивний результат був відмічений у 88,7% хворих порівняно з 36,6% хворих при консервативному лікуванні). Результат лікування залежав від віку хворих, ступеня нетримання сечі, а також тривалості захворювання. Застосування комбінованого лікування покращує якість життя хворих на 54,4%.

Негативний вплив стресового нетримання сечі на сексуальне здоров'я жінок був відмічений у 43,2% хворих жінок і також залежав від віку хворої, ступеня нетримання сечі та тривалості захворювання.

Розроблена власна методика оперативного лікування стресового нетримання сечі дозволяє більш надійно фіксувати передню стінку піхви в високому залонному положенні та досягти видужання у 96% хворих., зменшити післяопераційні ускладнення на 24,6% та післяопераційний ліжкодень на 31%. При дослідженні віддалених післяопераційних результатів відмічається зменшення рецидивів нетримання сечі на 9,7% при використанні власної методики порівняно з традиційними.

Ключові слова: стресове нетримання сечі, залонна кольпопексія та кольпосуспензія, сексуальне здоров'я.

Сапсай А.А. Выбор метода лечения женщин со стрессовым недержанием мочи без опущения тазовых органов. - Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология. Государственное учреждение "Институт урологии АМН Украины". Киев, 2010.

Целью исследования было повышение эффективности лечения женщин со стрессовым недержанием мочи при помощи дифферециального применения электростимуляции шейки мочевого пузыря и усовершенствованного, патогенетически обоснованного метода оперативного лечения. ендоуретральний нетримання сеча

Анализируя результаты исследования историй болезни 140 женщин со стрессовым недержанием мочи без опущения тазовых органов было отмечено, что существует прямая зависимость функционального состояния нижних мочевых путей от степени недержания мочи.

Качество жизни больных до лечения в среднем составляло 4,23±0,21 бала и не зависело от возраста больных, поскольку стрессовое недержание мочи вызывает одинаковый дискомфорт больных различных возрастных групп в обществе. Отмечается ухудшение качества жизни пациенток, которые болеют больше 5 лет.

При изучении эффективности консервативного лечения было замечено зависимость результата лечения от степени недержания мочи, возраста пациентки и длительности заболевания. Положительный эффект при консервативном лечении наблюдался у больных репродуктивного возраста, длительностью заболевания до 5 лет и I степенью недержания мочи по Тетрадову А.Н.

Применение эндоуретральной электростимуляции шейки мочевого пузыря позволило получить положительный эффект лечения у 88,7% больных по сравнению с 36,6% больных без применения электростимуляции. Отмечается значительное улучшение качества жизни при использовании электростимуляции (на 54,3%).

Отдаленные результаты показали, что через 3 месяца после применения электростимуляции возврат симптомов отмечают 17,7% больных, через 6 месяцев - 61,3% больных. Полученные результаты позволяют рекомендовать проходить повторный курс электростимуляции шейки мочевого пузыря через каждые 3-6 месяцев.

При изучении влияния стрессового недержания мочи на сексуальное здоровье женщин было отмечено, что негативное его влияние было у 43,2%. В большей степени стрессовое недержание мочи воздействует на сексуальное здоровье женщин старше 40 лет, длительностью заболевания больше 5 лет и выраженной степенью недержания мочи.

При оперативном лечении стрессового недержания мочи, используя методику ММК в модификации Антонова, мы отмечали недостаточность выраженности надкостницы лобковых костей, что приводило к прорезыванию подвешивающих лигатур и плохой фиксации передней стенки влагалища в верхнем позадилонном положении. Это побудило использовать собственный метод фиксации передней стенки влагалища. При изучении результатов лечения было отмечено, что послеоперационный койкодень при использовании нашей методики уменьшился на 31%, выздоровление отмечено у 96% случаев. Послеоперационные осложнения на 24,6% меньше при применении собственной методики оперативного лечения. Отдаленные результаты оперативного лечения свидетельствуют о том, что рецидив возникновения заболевания при использовании собственной методики на 9,7% меньше, чем при использовании традиционной методики хирургического лечения стрессового недержания мочи.

Ключевые слова: стрессовое недержание мочи, позадилонная кольпопексия и кольпосуспензия, сексуальное здоровье.

Sapsai A.O. Choice of treatment of women with stress urinary incontinence without dropping of pelvic organs. - Manuscript.

The dissertation for obtaining of the scientific degree of Candidate of Medical Science according to the speciality 14.01.06 urology. State Institution "Institute of Urology of AMS of Ukraine". Kyiv, 2010.

The results of the conservative and combination (endourethral electrostimulation of the neck of the urinary bladder in connection with the medical treatment) therapy of women stress urinary incontinence without dropping of pelvic organs are given in the thesis. The most effective was the combination therapy of women with stress urinary incontinence (the positive result was got by 88,7% of the sick in comparison with 36,6% of those using the conservative treatment). The result of treatment depended on the age of the sick, degree of urinary incontinence, as well as duration of disease. Application of the combination therapy improves quality of life of the sick by 54,4%.

The negative influence of stress urinary incontinence on women's sexual health was got by 43,2% of the sick women and also depended on the age of the sick, degree of urinary incontinence and duration of disease.

The developed own technology of urinary incontinence operative therapy allows to fix more reliably the anterior wall of vagina in high retropubic position and reach recovery by 96% of the sick, reduce postoperative complications by 24,6% and postoperative period of stay in the hospital by 31%. By investigating of remote postoperative results there is reduction of backset of urinary incontinence by 9,7% by using the own technology in comparison with the traditional.

Key words: stress urinary incontinence, retropubic colpopexy and colposuspension, sexual health.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Стресове нетримання сечі належить до патології, яка має велике медико-соціальне значення, чим привертає до себе увагу різних фахівців. Стресове нетримання сечі є досить поширеною патологією. За даними опитування, воно виявлене у 5-10% жінок репродуктивного віку та 30-50% - у постменопаузі (Возианов А.Ф., 2001; Пирогов В.А., 2001, 2009; Costa P., 2001; Bidmead J., 2002; Gateau T., 2003).

Лікування стресового нетримання сечі дотепер залишається дискутабельним. Методи консервативного лікування висвітлені в небагатьох джерелах і не набули популярності насамперед унаслідок недостатньої ефективності. Більшість авторів відмічає, що медикаментозна терапія досить ефективна у випадках імперативного та змішаного нетримання сечі, при стресовому нетриманні сечі вона значно обмежена. Із методів фізіотерапії застосовують електростимуляцію м'язів тазового дна та сфінктерів сечового міхура й уретри в основному за допомогою інтравагінальних чи трансректальних біполярних електродів з ефективністю 40-80% (Колесников Г.Ф., 1975; Пирогов В.О., 1998, 2004, 2005; Сеймівський Д. А., 2003; Костєв Ф. І., 2007; Stanton S. L., 2000; Mauroy B., 2001). Головним недоліком консервативних методів є їх недостатня ефективність і нетривалість ефекту. Тому розробка більш ефективних методів консервативного лікування залишається актуальною. В цьому аспекті удосконалення методик електростимуляцій, як патогенетично обґрунтованого методу в комплексному консервативному лікуванні, слід вважати перспективним та актуальним напрямком.

У той же час, методи оперативного лікування стресового нетримання сечі набули широкої популярності. Розроблено більше, ніж 250 методик, до складу яких входять як відкриті операції, так і сучасні малоінвазивні втручання. Більшість із них продемонстрували достатню ефективність (63-96%) та відносно невелику кількість ускладнень (0,9-28,5%) (Хирш Х.А., 1999; Haab F., 2001; Горовий В. І., 2006). Проте й у даних випадках не забезпечуються бажані результати, а частота рецидивів залишається високою, що не задовольняє як пацієнтів, так і лікарів. Тому питання підвищення ефективності оперативного лікування, адекватного відбору пацієнтів для нього також залишається актуальним на сьогодні.

На теперішній час доведено значний вплив стресового нетримання сечі на якість життя пацієнток, але сексуальна функція у жінок із стресовим нетриманням сечі не знайшла ще достатнього висвітлення у досліджених. Беручи до уваги соціальну значущість цього аспекту проблеми, вважаємо поглиблення вивчення сексуальної функції жінок із стресовим нетриманням сечі важливою складовою при визначенні лікувальної тактики та її результатів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалась відповідно до теми НДР кафедри анестезіології, реаніматології та урології Буковинського державного медичного університету "Порушення функціонального стану нирок та нижніх сечовивідних шляхів при урологічній патології" (номер держреєстрації 0105U002942). Дисертант був співавтором дослідницької теми. Проведена біоетична експертиза дисертаційного дослідження. Комітетом з біоетики Буковинського державного медичного університету встановлено, що дане дослідження не суперечить основним біоетичним нормам (протокол №31 від 6 листопада 2008 року).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування жінок із стресовим нетриманням сечі за допомогою диференційованого застосування електростимуляції шийки сечового міхура та удосконаленого патогенетично обґрунтованого методу оперативного лікування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічних проявів стресового нетримання сечі у жінок залежно від віку, супутньої патології та інших факторів.

2. Вивчити особливості порушень сексуальної функції у хворих із стресовим нетриманням сечі.

Вивчити можливості використання ендоуретральної електростимуляції шийки сечового міхура при комплексному консервативному лікуванні стресового нетримання сечі й обґрунтувати її застосування в якості диференційно-діагностичного тесту для визначення тактики подальшого лікування.

Проаналізувати безпосередні та віддалені результати найбільш поширених операцій із приводу стресового нетримання сечі з урахуванням функціонального стану нижніх сечових шляхів та анатомічних варіантів їх будови.

Розробити новий спосіб залонної кольпопексії та кольпосуспензії для покращення утримання передньої стінки піхви з проксимальним відділом уретри та шийкою сечового міхура у високій залонній позиції.

Об'єкт дослідження - хворі жінки із стресовим нетриманням сечі без опущення тазових органів.

Предмет дослідження - сексуальне здоров'я жінок із стресовим нетриманням сечі, операції з приводу стресового нетримання сечі.

Методи дослідження - загальноклінічні, ультразвукові, рентгенологічні, уродинамічні, інструментальні, статистичні, анкетне опитування.

Наукова новизна дослідження

Вперше шляхом порівняльного аналізу ефективності використання різних варіантів консервативного та хірургічного лікування стресового нетримання сечі з урахуванням вікових характеристик, анатомо-функціональних передумов виникнення досліджуваної патології встановлено диференційовані підходи щодо вибору оптимального методу її лікування.

Вперше патогенетично обґрунтовано можливість використання ендоуретральної електростимуляції шийки сечового міхура в якості диференціально-діагностичного тесту для визначення тактики її лікування.

За допомогою розробленої адаптованої анкети вивчено вплив стресового нетримання сечі на сексуальне здоров'я жінок в залежності від віку хворої, ступеня вираженості нетримання сечі та тривалості захворювання.

Практичне значення отриманих результатів

Вперше розроблена й апробована на практиці методика використання ендоуретральної електростимуляції шийки сечового міхура з метою визначення оптимальної тактики лікування стресового нетримання сечі.

Вперше обґрунтовано та клінічно апробовано новий практичний підхід до лікування стресового нетримання сечі, який базується на одночасному використанні електростимуляції шийки сечового міхура і медикаментозної терапії, та дозволяє покращити результат лікування хворих.

Розроблено та впроваджено власний метод оперативного лікування хворих із стресовим нетриманням сечі, який більш надійно фіксує передню стінку піхви, що дозволило знизити частоту післяопераційних ускладнень і зменшити тривалість госпіталізації хворих.

Обґрунтовано терміни проведення повторних курсів комбінованого лікування жінок із стресовим нетриманням сечі, перший із яких повинен проводитися не пізніше 6 місяців.

Особистий внесок здобувача

Ідея наукової роботи розроблена разом із науковим керівником. Автором особисто проаналізовано літературу з проблеми, проведено інформаційний пошук. Розробка історій хвороби, анкетування хворих, обстеження хворих автором виконано самостійно. Автор особисто брав участь у проведенні консервативного лікування пацієнток, особисто виконував або асистував при проведенні операцій.

Дисертант особисто написав усі розділи дисертаційної роботи, провів медико-статистичний аналіз отриманих даних. Остаточне оформлення та редагування роботи, формулювання висновків дисертації було здійснено разом із науковим керівником.

Апробація та впровадження результатів дослідження в практику

Основні положення дисертації викладені в доповідях на науково-практичній конференції "Актуальні питання урології" (м. Чернівці, 2003, 2008 рр), міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антибіотиків, антисептиків, дезінфектантів" (2006 р., м. Вінниця), науково-практичній конференції сексологів та андрологів України "Вікові аспекти сексології та андрології" (2006 р., м. Київ), науково-практичній конференції сексологів та андрологів України "Безпліддя подружньої пари" (2007 р., м. Київ), науково-практичній конференції "Малоінвазивні технології в урології" (2008 р., м. Яремча).

Результати дослідження використані під час підготовки студентів з курсу урології Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, а також на кафедрі анестезіології, реаніматології та урології Буковинського державного медичного університету; упроваджено в практику урологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М. І. Пирогова (ВОКЛ), Вінницької міської лікарні № 2, Чернівецької обласної лікарні, Хмельницької обласної лікарні.

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи повністю викладено в 13 наукових працях (1 самостійно), в українських та іноземних виданнях, з них написання розділів двох монографій, 7 статей у фахових наукових журналах, визначених ВАК України для публікування попередніх результатів дисертаційних робіт, 1 стаття, 2 тези доповідей, 1 патент України на винахід, 2 інформаційних листи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 111 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій та додатку. Бібліографічний показник включає 168 джерел, в тому числі 99 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 24 таблицями, 14 малюнками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на підставі аналізу результатів обстеження та лікування 140 хворих із стресовим нетриманням сечі. У дослідження були включені жінки із діагнозом стресового нетримання сечі без пролапсу тазових органів. Тривалість захворювання була не меншою, ніж 6 місяців. Вік жінок був від 26 до 79 років (середній вік 48,37±0,91 років).

На підставі даних обстеження та за методом лікування хворі були розподілені на 2 групи. До першої групи увійшли 110 хворих, яким проводилось лише консервативне лікування (більшість із них мали стресове нетримання сечі I ст. за А.Н. Тетрадовим). До другої - 60 хворих, яким проводилось хірургічне лікування стресового нетримання сечі.

Перша група хворих, яка отримувала консервативне лікування, була поділена на дві підгрупи:

1-а - отримувала традиційне медикаментозне лікування (вітаміни групи В, АТФ, екстракт алое), а також комплекс вправ для зміцнення м'язів тазового дна. Ця група була контрольною, до її складу увійшло 30 хворих;

1-б - отримувала комплексне лікування, яким, крім традиційного, проводилась ендоуретральна електростимуляція шийки сечового міхура за допомогою апарата "Інтратон-1" (Росія). Вона була представлена 80 хворими.

Друга група включала хворих з абсолютними показаннями до операції (хворі з II ст. за А.Н. Тетрадовим) та відносними (хворі з відносними показами, які наполягали на оперативному лікуванні), і пацієнток, яким консервативна терапія не дала достатнього ефекту. Група також була поділена на дві підгрупи: в підгрупі 2-а жінкам проводилось оперативне лікування за методикою Marshall-Marchetti-Krantz (ММК) в модифікації Г.А. Антонова (1975) без фіксації передньої стінки сечового міхура до апоневрозу прямих м'язів живота (залонна кольпопексія), таких було 35 хворих; у підгрупі 2-б у складі 25 хворих хірургічне лікування проводили за запропонованою нами методикою.

Безпосередні результати як консервативного, так і хірургічного лікування оцінювали на основі суб'єктивних та об'єктивних даних.

Вивчення віддалених результатів консервативного лікування проводилось через 1, 3, 6 та 12 місяців після проведеного лікування. Віддалені результати хірургічного лікування з урахуванням методу операції проводились через 1, 2, 3, 5 років. Для суб'єктивної оцінки ефективності лікування були розроблені анкети спеціально для хворих, які отримали консервативне чи хірургічне лікування.

Обстеження хворих здійснювалось за спеціально складеною програмою, якою передбачалось отримання суб'єктивної та об'єктивної інформації.

Для визначення функціонального стану нижніх сечових шляхів виконували уродинамічне дослідження "на око", одноканальну цистометрію наповнення та сфінктерометрію за методикою Сакалаускене. Частину уродинамічних досліджень проводили за допомогою уродинамічної системи Gynecare MoniTorr (Johnson and Johnson).

Ефективність власної методики хірургічного лікування стресового нетримання сечі у жінок проводили шляхом порівняння безпосередніх і віддалених результатів хірургічної корекції стресового нетримання сечі за власною методикою та за методикою Marshall-Marchetti-Krantz в модифікації Г.А. Антонова.

Первинні дані під час обстеження заносили до електронної бази даних. Етапи подальшої їх обробки включали формалізацію та статистичний аналіз). Статистичний аналіз проводили у програмах SPSS 8.0.0 (SPSS Inc.) та STATISTICA 5.1 (StatSoft Inc.) за допомогою персонального комп'ютера (ASUS A6800R, CELERON-M380, WINXP HOME). При статистичній обробці отриманих результатів, що відповідали нормальному (гаусовському) розподілу, використовувалися загальноприйняті в медицині методи варіаційної статистики. Номінальні дані переводилися в напівкількісні за допомогою шкалювання й оцінки у балах. Оцінка типу розподілу проводилася з визначенням міри центральної тенденції між середньою арифметичною, модою та медіаною, а також скошеності (симетричності) та крутизни (ексцесу). При обчисленні статистичних величин вираховувалися середня арифметична вибірки (М) та стандартна помилка середньої арифметичної (m). При оцінці вірогідності різниці між середніми величинами обраховувався коефіцієнт t. Надійність (ймовірність "нульової гіпотези") при даній t та числі ступенів свободи обраховувалося згідно з методом Стюдента (критерій t) при двобічному тесті. Для твердження про вірогідність різниці приймалася величина рівня ймовірності (p) - р<0,05.

Достовірність отриманих результатів визначалась за допомогою критерію Пірсона - який використовували для перевірки гіпотези про розповсюдження, та критерію Вілкінсона - який використовували для оцінки різниць зв'язаних сукупностей кількісних ознак.

Результати досліджень та їх обговорення. Згідно з клінічною класифікацією А.Н. Тетрадова, стресове нетримання сечі 1 ст. відмічено у 109 жінок, 2 ст. - у 31. Змішану форму нетримання сечі, за опитувальником В.А. Пирогова, відмічено у 11 (7,86%) хворих. Урофлоуметричний індекс склав у середньому 16,21± 0,58 мл/сек. при виділенні більше 150 мл сечі. При комплексному дослідженні функціонального стану нижніх сечових шляхів визначається пряма залежність показників функціонального стану нижніх сечових шляхів від ступеня стресового нетримання сечі. Зворотній опір уретри та пороговий тиск підтікання сечі менший у хворих з ІІ ст. стресового нетримання сечі (зворотній опір уретри: I ст. - 72,3± 0,73 см вод. ст., II ст. - 47,7± 1,45 см вод. ст.; порогів тиск підтікання сечі: I ст. - 86,1± 0,86 см вод. ст., II ст. - 71,7± 0,67 см вод. ст.).

Середня кількість витрачених гігієнічних прокладок за добу у хворих до лікування становила 3,13±0,25 на одну пацієнтку та майже не залежала від віку хворих, у той час, як достовірно менше витрачали гігієнічні прокладки пацієнтки, які хворіли не більше 5 років.

Якість життя хворих до лікування в середньому становила 4,23±0,21 бала та не залежна від віку хворих, оскільки стресове нетримання сечі викликає однаковий дискомфорт у суспільстві, хворих різних вікових груп. Відмічається погіршення якості життя пацієнтів, які хворіють більше, ніж 5 років порівняно з пацієнтами, які хворіють менше, ніж 5 років.

Під час вивчення ефективності консервативного лікування було відмічено покращення у 36,6% хворих групи 1-а. Застосування ж ендоуретральної електростимуляції сфінктера сечового міхура (група 1-б) привело до одужання кожної третьої жінки (38,7%) із стресовим нетриманням сечі, покращення відмічено ще у 50% жінок. Результати лікування залежно від віку та тривалості захворювання представлені в таблицях 1 та 2

Таблиця 1 Результат лікування залежно від віку хворих

Вік Вид лікування	?50 років n=85	>50 років n=25
	одужання	покращення	без змін	одужання	покращення	без змін
Медикаментозне лікування	-	11 (47,8%)	12 (52,2%)	-	-	7 (100%)
Медикаментозна терапія + ендоуретральна електростимуляція шийки сечового міхура	29 (46,8%)	31 (50,00%)	2 (3,2%)	2 (11,1%)	9 (50,00%)	7 (38,9%)
Усього:	29 (34,1%)	42 (49,4%)	14 (16,5%)	2 (8%)	9 (36%)	14 (56%)

Таблиця 2 Результат лікування залежно від тривалості захворювання

Тривалість Вид лікування лікування	?5 років n=71	>5 років n=39
	одужання	покращення	без змін	одужання	покращення	без змін
Медикаментозне лікування	-	10 (83,3%)	2 (16,7%)	-	1 (5,6%)	17 (94,4%)
Медикаментозна терапія + ендоуретральна електростимуляція шийки сечового міхура	26 (44,1%)	32 (54,2%)	1 (1,7%)	5 (23,8%)	8 (38,1%)	8 (38,1%)
Усього:	26 (36,6%)	42 (59,2%)	3 (4,2%)	5 (13,5%)	9 (24,3%)	25 (62,2%)

Як засвідчують отримані дані, найбільш ефективним як медикаментозне лікування, так і лікування з застосуванням ендоуретральної електростимуляції шийки сечового було саме в групі хворих, молодших 50 років та тривалістю захворювання до 5 років.

При відсутності ефекту після проведення 3-5 сеансів ендоуретральної електростимуляції шийки сечового міхура хворим пропонували оперативне лікування так, як при проведенні повторних курсів електростимуляції позитивного ефекту все рівно не спостерігали.

Покращення в контрольній групі відмічено у кожної третьої жінки за рахунок дії медикаментів на імперативний компонент нетримання сечі (хворі відмічали зменшення частоти сечовипускання, можливість утримувати сечу при позиві до сечовипускання, але стресовий компонент залишався незмінним).

Ендоуретральна електростимуляція шийки сечового міхура майже однаково мала позитивний ефект за різних ступенів стресового нетримання сечі та дещо гірший результат при змішаній формі нетримання сечі.

У хворих групи 1-б після лікування значно покращилась якість життя (1,93±0,17). У той же час у хворих групи 1-а якість життя незначно покращується після лікування (4,0±0,25). Якість життя у хворих групи 1-а покращується при змішаній формі нетримання сечі (до лікування - 4,4±0,51 балів та 3,8±0,37 балів після лікування), можливо, за рахунок дії медикаментів на імперативний компонент нетримання сечі, у той час як якість життя хворих групи 1-а зі стресовим нетриманням сечі не поліпшується (до лікування - 4,2±0,58 балів та 4,2±0,37 балів після лікування).

Кількість використаних прокладок після лікування зменшилась майже в 2,5 рази в групі І-б.

Віддалені результати консервативної терапії оцінювались самою жінкою за основним симптомом хвороби - можливістю повністю утримувати сечу через зазначені в анкеті проміжки часу після проведення лікування або ж повернення симптомів стресового нетримання сечі у хворих, у яких відмічалось покращення. Повернення симптомів захворювання через 3 місяці відмічали 11 (17,74%) хворих, а через 6 місяців - 38 (61,3%).

Вплив стресового нетримання сечі на стан сексуального здоров'я жінок було вивчено шляхом анкетування. Загальний вплив стресового нетримання сечі на статеве життя жінок показаний у таблиці 3.

Таблиця 3 Розподіл жінок відносно впливу стресового нетримання сечі на їхнє статеве життя

Показник	Вплив на фізичну активність жінок
	Значно погіршує	Незначно погіршує	Не впливало
Кількість хворих	6(16,2%)	10(27,0%)	21(56,8%)

Стресове нетримання сечі в 43,2% випадків мало негативний вплив на статеве життя жінок. У більшості хворих І ст. (83,9%) стресового нетримання сечі не впливало на сексуальну активність жінок, в той час, як значний вплив стресового нетримання сечі на сексуальну активність хворих ІІ ст. був відмічений майже у половині випадків (45,5%). Всі хворі з І ст. не відмічали втрату сечі під час статевого акту, в той час, як більшість хворих з ІІ ст. втрачали сечу під час статевого акту. Значне погіршення сексуального життя та випадки втрати сечі під час статевого акту було відмічено у жінок вік від 40 років та старше. Дані показники можливо пов'язані з віковими змінами в м'язах малого тазу та підвішуючого апарату. Відносно впливу тривалості захворювання на сексуальне здоров'я жінок було відмічено негативний вплив у хворих, які хворіють понад 5 років стресовим нетриманням сечі.

Всі жінки на питання впливу ендоуретральної електростимуляції шийки сечового міхура апаратом "Інтратон-1" на статеве життя відповіли, що електростимуляція ніяк не вплинула на їхню сексуальну активність в різні строки спостереження.

При хірургічному лікуванні стресового нетримання сечі для поліпшення надійності фіксації передньої стінки піхви з уретрою у високому залонному положенні та відновленні лобково-уретральних зв'язок ми почали виконувати у жінок із стресовим нетриманням сечі операцію за власною методикою. На відміну від операцій Marshall-March-Krantz в модифікації Антонова ми накладали лігатури на відстані від уретри для профілактики її стиснення та затримки сечі, а також пошкодження м'язового шару з рецидивом нетримання сечі.

Етапи виконання власної модифікація залонної кольпопексії та кольпосуспензії такі: хвора знаходиться на операційному столі в горизонтальному положенні. Через уретру в сечовий міхур встановлюємо катетер Фолі №20-22 Ch, в балон якого вводимо 15-20 мл стерильної рідини (дистильована вода). Поперечним розрізом в надлобковій ділянці виділяємо залобковий простір. Хірург або асистент вводить 2-й і 3-й пальці руки в піхву та зміщує її передню стінку вперед. Тупфером звільняємо передню стінку піхви з боку залобкового простору від жирової клітковини по боках від уретри та шийки сечового міхура (орієнтиром уретри та шийки сечового міхура є доступний пальпації катетер Фолі та його балон). На передню стінку піхви накладаємо по одному (при короткій уретрі) або два синтетичних П- чи 8-миподібних шви, які не розсмоктуються (лавсан, пролен №5-6 за метричним розміром або 1-2 за умовним), з обох боків від уретри. Шви розташовуємо на відстані 0,5-1,0 см від уретри без проникнення їх у просвіт піхви. У разі проколу гілок тазових вен і кровотечі лігатуру зав'язуємо. Далі накладаємо по одному шву на передню стінку піхви на рівні шийки сечового міхура, відступаючи від неї на 1,5-2,0 см. Парауретральні шви проводимо атравматичною чи грижовою голкою через надкісницю внутрішньої поверхні лобкових кісток, а парацервікальні - через куперові зв'язки біля місця їх прикріплення до гребеня лобкових кісток. При погано вираженій надкісниці на лобкових кістках необхідно прошивати її в ділянці симфізу, де вона краще виражена. Після цього асистент трансвагінально зміщує пальцями передню стінку піхви вперед, а хірург у цей час зв'язує спочатку парауретральні, а потім парацервікальні лігатури в залобковому просторі. При зв'язуванні парацервікальних лігатур між передньою стінкою піхви та куперовою зв'язкою не повинно бути сильного натягу (можливе прорізування в майбутньому лігатур на піхві), а також повинен залишитись простір, який пропускає вказівний палець, що дозволяє уникнути затримки сечі в післяопераційному періоді. Залобковий простір дренуємо двома гумовими дренажами із рукавички. Катетер Фолі видаляємо на 5-7 добу після операції.

Середній ліжкодень у хворих 2-а групи склав 18,78±1,41 днів, 2-б групи - 13,66±1,73 днів.

Безпосередні результати хірургічного лікування у цих групах хворих спостерігали під час виписки хворих та визначали на основі суб'єктивної оцінки жінками свого стану після операції: видужанням вважали випадки повного утримання сечі; покращенням - зменшення мимовільного виділення сечі за кількістю використаних протягом дня чи доби гігієнічних прокладок; без змін або погіршенням - пацієнтки втрачали таку ж кількість сечі чи більше, ніж до операції. Під час вивчення результатів хіругічного лікування було відмічено видужання у 96,0% випадків групи 2-б порівнянно з 91,4% групи 2-а.

Інтраопераційних ускладнень (кровотечі з вен залонного простору, пошкодження уретри чи сечового міхура) в обох групах не було виявлено. Безпосередні післяопераційні ускладнення протягом 2-3 тижнів представлені в таблиці 4.

Таблиця 4 Безпосередні післяопераційні ускладнення у жінок після корекції стресового нетримання сечі

Ускладнення	2-а група (n=35)	2-б група (n=25)
Гостра затримка сечі	8,6%	0%
Дизуричні симптоми	14,3%	0%
Гіперактивність детрузора (de novo)	5,7%	4%
Усього в середньому:	9,5±2,5%*	1,3±1,3%*

Примітка: * - р <0,05 у порівнянні двох груп

У хворих 2-б групи безпосередні післяопераційні ускладнення (особливо дизуричні симптоми) спостерігались значно рідше, ніж у хворих 2-а групи, що було доведено статистично. Безпосередні післяопераційні ускладнення у хворих 2-а групи найімовірніше були пов'язані з накладанням швів на передню стінку піхви поряд з уретрою та адвентиційний шар її. Нагноєння післяопераційної рани й остеїту лобкових кісток, кровотеч в обох групах хворих не було відмічено.

Післяопераційний ліжкодень 2-а групи на 4 доби (31%) більше, ніж у групі 2-б. У хворих 2-б групи уретральний дренаж видалявся раніше, ніж у групі 2-а, що зменшувало інфікування хворих і розвиток можливих післяопераційних ускладнень. Хворі 2-б групи могли вставати з ліжка, значно раніше, ніж у групі 2-а, що пов'язано з більш надійною фіксацією передньої стінки піхви (таблиця 5). Раннє піднімання хворої на ноги зменшує ризик виникнення тромбоемболій та застійних госпітальних пневмоній.

Таблиця 5 Основні показники післяопераційного періоду у жінок із стресового нетримання сечі

Показники	2-а група (n=35)	2-б група (n=25)
П/о ліжко день (днів)	13,00±0,78*	9,18±0,61*
П/о доба видалення уретрального дренажа	7,91±0,67*	6,54±0,56*
П/о доба амбулізації пацієнта	8,37±0,56*	4,60±0,52*

Примітка: * - р <0,05 у порівнянні двох груп

Віддалені результати хірургічних втручань з приводу стресового нетримання сечі проаналізували через 1-5 років після проведеного оперативного лікування, шляхом анкетування, повторного звернення на амбулаторний прийом та стаціонарного обстеження. Якщо опущення стінок піхви та матки однаково спостерігались в обох групах хворих, то рецидив нетримання сечі - частіше у хворих 2-а групи, що пов'язано з більш частим ураженням сфінктерного апарату уретри через накладання швів поряд з уретрою.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання - підвищення ефективності лікування пацієнтів із стресовим нетриманням сечі без опущення тазових органів шляхом застосування в комплексному лікуванні ендоуретральної електростимуляції шийки сечового міхура та анатомічного обґрунтування і впровадження в практику нового методу хірургічного лікування - операції кольпопексосуспензії, що має суттєве значення для урології.

1. Стресове нетримання сечі має негативний вплив на якість життя пацієнтів (середній бал - 4,23±0,21). Завдяки ендоуретральній електростимуляції шийки сечового міхура покращується якість життя пацієнтів (середній бал - 1,93±0,18). Використання загальноприйнятого консервативного лікування у хворих зі стресовим нетриманням сечі поліпшує якість життя пацієнтів тільки зі змішаною формою захворювання (середній бал - 3,8±0,37), у той час, коли якість життя хворих зі стресовим нетриманням сечі вірогідно не поліпшується (середній бал - 4,2±0,37). Додавання електростимуляції шийки сечового міхура дозволяє покращити якість життя на 54,3%.

2. У 43,22% жінок із стресовим нетриманням сечі відзначається його негативний вплив на сексуальне життя, при чому фактором ризику є ступінь нетримання сечі, вік пацієнтки та тривалість захворювання.

3. Застосування ендоуретральної електростимуляції шийки сечового міхура покращує стан 88,7% жінок із стресовим нетриманням сечі порівняно із 36,6% при загальноприйнятому консервативному лікуванні та дозволяє уникнути оперативного лікування у 38,7% жінок.

4. Використання едоуретральної електростимуляції шийки сечового міхура в якості диференційно-діагностичного тесту дозволяє проводити відбір хворих, яким показано оперативне лікування.

5. Запровадження запропонованої методики кольпопексосуспензії дозволяє досягти видужання у 96% жінок із стресовим нетриманням сечі.

6. Патогенетичною основою ефективності запропонованої методики кольпопексосуспензії є надійне відновлення розташування лобково-уретральних зв'язок, шийки сечового міхура та проксимального відділу уретри у високому залонному положенні, що дозволяє зменшити кількість безпосередніх післяопераційних ускладнень з 28,6% до 4% (р<0,05) та післяопераційний ліжкодень на 4 доби (31%), досягти позитивного результату у 96% жінок

7. При тривалому спостереженні (до 5 років) після операції кольпопексосуспензії частота рецидивів зменшилась на 9,7% у порівнянні з загальноприйнятими операціями.

Практичні рекомендації

1. Консервативне лікування жінок із стресовим нетриманням сечі повино включати крім медикаментозної терапії ендоуретральну електростимуляцію шийки сечового міхура (10-15 сеансів).

2. Відсутність ефективності після 5 сеансів ендоуретральної електростимуляції шийки сечового міхура є негативним прогностичним фактором щодо ефективності консервативного лікування в цілому.

3. Повторний курс комбінованої консервативної терапії слід проводити через 3-6 місяців.

4. При оперативному лікуванні жінок із стресовим нетриманням сечі слід використовувати запропоновану операцію кольпопексосуспензію при відсутності недостатності внутрішнього сфінктера уретри.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Горовий В. І. Стресове нетримання сечі у жінок / В. І. Горовий, В.П. Головенко, О.О. Процепко, О.Л. Кобзін, Б.Г. Веденко, А.О. Сапсай, О. І. Яцина. - Вінниця: РВВВАТ "Вінницяоблдрукарня", 2003. - 304 с. (Здобувачем проведено огляд літератури, узагальнення даних, написано розділи "Клініка та діагностика стресового нетримання сечі" та "Лікування хворих з стресовим нетриманням сечі", підготовлено матеріал до друку).

2. Горовий В. І. Нетримання сечі у жінок (поради лікаря) / В. І. Горовий, В.П. Головенко, О.О. Процепко, А.О. Сапсай, О.Л. Кобзін, Ю.Б. Потєха, О. І. Яцина. - Вінниця: СПД Бурко О.В., 2005. - 84 с. (Здобувачем проведено огляд літератури, узагальнення даних, написано розділи "Cтресове нетриманням сечі" та "Імперативне нетримання сечі", підготовлено матеріал до друку).

3. Горовий В. І. Ендоуретральна електростимуляція шийки сечового міхура в комплексному лікуванні стресового нетримання сечі у жінок / В. І. Горовий, В.П. Головенко, О.Л. Кобзін, Ю.Б. Потєха, А.О. Сапсай // Медицинская реабилитация, курортологич, физиотерапия. - 2004. - № 4 (40). - С. 52--54. (Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка та підготовлено матеріал до друку).

4. Горовий В. І. Лікування жінок зі стресовим анатомічним нетриманням сечі без пролапсу тазових органів / В. І. Горовий, В.П. Головенко, О.Л. Кобзін, Ю.Б. Потєха, І. В. Барало, А.О. Сапсай // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - № 6 (394). - С. 106--110. (Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка та підготовлено матеріал до друку).

5. Горовой В.И. Опыт лечения больных со стрессовым недержанием мочи / В.И. Горовой, В.П. Головенко, А.А. Сапсай, А.Л. Кобзин, Ю.Б. Потеха // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 1 (21). - С. 209--213. (Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка та підготовлено матеріал до друку).

6. Пивоваров П. І. Хірургічне лікування стресового нетримання сечі у жінок / П. І. Пивоваров, В. І. Горовий, В.П. Головенко, О.Л. Кобзін, І. В. Барало, А.О. Сапсай // Вісник морфології - 2004. - № 10 (1). - С. 50 (Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка та підготовлено матеріал до друку).

7. Пивоваров П. І. Сексуальна активність жінок із стресовим нетриманням сечі / П. І. Пивоваров, В. І. Горовий, В.П. Головенко, А.О. Сапсай // Здоровье мужчины. - 2004. - № 3 (10). - С. 170. (Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка та підготовлено матеріал до друку).

8. Сапсай А.О. Результати залобкової кольпопексії та кольпосуспензії при хірургічному лікуванні стресового анатомічного нетримання сечі у жінок / А.О. Сапсай // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2007. - Т. 6, № 1. - С. 79--81. (Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка та підготовлено матеріал до друку).

9. Горовий В. І. Сексуальна активність жінок із різними видами нетриманням сечі / В. І. Горовий, В. І. Зайцев, В.П. Головенко, А.О. Сапсай, І. О. Пірожок // Здоровье мужчины. - 2006. - № 2 (17). - С. 188 - 190. (Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка та підготовлено матеріал до друку).

10. Деклараційний патент 50319А, Україна / Спосіб залобкової фіксації та підвішування піхви при хірургічному лікуванні стресового анатомічного нетримання сечі у жінок / Горовий В. І., Головенко В.П., Сапсай А.О., Кобзін О. Л., Потєха Ю. Б., Барало І. В., Байбак А.Б.; Вінницький державний медичний університет ім. М. І. Пирогова; заявл. 20.12.01 ; надрукований 15.10.02, Бюл. № 10 (Здобувачем сформульовано ідею винаходу, проведено аналіз літератури, здійснено практичну апробацію способу та оформлено заявку на винахід).

11. Pivovarov P. Our Experience of the Surgical Treatment Stress Urinary Incontinence in Women without Prolapse of Pelvic Organs / P. Pivovarov, V. Gorovyy, V Golovenko, I. Baralo, O. Kobzin, Y. Potecha, A. Sapsay // Advances in clinical and experimental medicine - 2005. - Vol. 14, №. 4, Suppl. 1. - P. 132-133. (Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка та підготовлено матеріал до друку).

12. Горовий В. І. Досвід лікування жінок зі стресовим нетриманням сечі / В. І. Горовий, В.П. Головенко, О.Л. Кобзін, А.О. Сапсай // Актуальні питання урології: Матер. Всеукр. наук.-практ. конф. - Чернівці: БДМУ, 2003. - С. 5-9. (Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка та підготовлено матеріал до друку).

13. Горовий В. І. Використання нового показника функції уретри - тиску зворотнього опору уретри (URP) уродинамічної системи Gynecare MoniTorr для діагностики та лікування стресового нетримання сечі у жінок / В. І. Горовий, В. І. Зайцев, В.П. Головенко, О.А. Сміюха, А.О. Сапсай // Симптомы нижних мочевых путей: Матеріали конф., 20 - 21 сентября, Харьков. / Под ред А.Ф. Возианова, В.Н. Лесового, С.П. Пасечникова [и др.]. - Х. : МЗД Украины, Харьковская академия последипломного образования, 2007. - С. 37 - 38. (Здобувачем виконано клінічне обстеження хворих, узагальнення даних, їх статистична обробка та підготовлено матеріал до друку).

14. Горовий В. І. Використання ендоуретральної електростимуляції шийки сечового міхура апаратом "Інтратон - 1" у комплексному лікуванні стресового нетримання сечі у жінок / В. І. Горовий, В.П. Головенко, О.Л. Кобзін, Ю.Б. Потєха, І. В. Барало, А.О. Сапсай // Інформаційний лист №185, Укрмедпатентінформ МОЗ України, м. Київ, 2004. - 3с. (Дисертант провів клінічні спостереження, статистичну обробку та узагальнення отриманих даних, підготував матеріали до публікації в Укрмедпатентінформ).

15. Горовий В. І. Спосіб залобкової фіксації та підвішування піхви при хірургічному лікуванні стресового анатомічного нетримання сечі у жінок / В. І. Горовий, В.П. Головенко, О.Л. Кобзін, Ю.Б. Потєха, І. В. Барало, А.О. Сапсай // Інформаційний лист №168, Укрмедпатентінформ МОЗ України, м. Київ, 2001. - 3с. (Дисертант провів клінічні спостереження, статистичну обробку та узагальнення отриманих даних, підготував матеріали до публікації в Укрмедпатентінформ).

Размещено на Allbest.ru

...