Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.12-005.4+616.12-008.331.1]073.7-085

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГІПЕРТРОФІЯ МІОКАРДА ЯК МАРКЕР ПОШКОДЖЕННЯ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ ТА АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ: ДІАГНОСТИКА, НЕЙРОГУМОРАЛЬНІ ЧИННИКИ, ВПЛИВ ЛІКУВАННЯ

14.01.11 - кардіологія

НАЙДА ІЛОНА ТАРАСІВНА

Івано-Франківськ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

ТАЩУК Віктор Корнійович, доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України, Буковинський державний медичний університет, кафедра внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

КУПНОВИЦЬКА Ірина Григорівна, доктор медичних наук, професор, ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет" МОЗ України, кафедра клінічної фармації з курсами фармакології та клінічної фармакології, завідувач кафедри;

КУПЧИНСЬКА Олена Георгіївна, доктор медичних наук, професор, Національний науковий центр "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України, відділ гіпертонічної хвороби, провідний науковий спеціаліст.

Захист відбудеться 12 березня 2010 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет" МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет" МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий 10 лютого 2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01, доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання визначені епідемією ХХ століття, тенденція зберігається й у ХХІ столітті, в Україні смертність від серцево-судинної патології складає 64 % всіх випадків (Коваленко В.М., 2003; Корнацький В.М., 2008). Ішемічна хвороба серця (ІХС) є головною причиною смерті населення в індустріально розвинених країнах і в Україні, що в структурі смертності від хвороб системи кровообігу складає 66,6 %, продовжує зростати та сягає 42,2 % в осіб працездатного віку (Коваленко В.М., 2003; Корнацький В.М., 2008; Мітченко О.І., Лутай М.І., 2007). У зв'язку з цим її профілактика та лікування мають важливе соціально-економічне значення.

Відповідно ситуації в Європі, продовжує зростати поширеність стабільної стенокардії (СС) з віком у гендерному розподілі з 0,1-1 % у жінок віком 45-54 років до 10-15 % у жінок віком 65-74 років та з 2-5 % у чоловіків віком 45-54 років до 10-20 % у чоловіків віком 65-74 років (Fox K. et al., 2006). У літературі (Kuniљek J. et al., 2008), широко обговорюється співвідношення між типовими варіантами перебігу ІХС (з вираженим ангінозним синдромом) та безбольовим перебігом ІХС (Нейко Є.М., Дельва Ю.В., 2006). Вважають, що певне значення у формуванні клінічних проявів ІХС має рівень артеріального тиску (АТ) та визначають його співвідношення з ймовірністю розвитку гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ).

Серед хронічних захворювань найпоширенішим є артеріальна гіпертензія (АГ) (Амосова Е.Н., 2006; Сиренко Ю.Н., Жаринов О.И., 2009). Її розповсюдженість у різних країнах світу суттєво різниться - від незначної (0-15 %) до дуже високої (30-40 %), а за даними епідеміологічного дослідження Національного наукового центру "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска", цей показник для України дорівнює 34,7 %, тобто більше 1/3 населення мають підвищений АТ (Коваленко В.М., 2003). Основним проявом ураження серця при АГ є розвиток ГЛШ (Дзяк Г.В. та інші, 2006; Купновицька І.Г. та інші, 2008), яка суттєво погіршує прогноз, сприяє збільшенню епізодів ішемії міокарда, розвитку серцевої недостатності (СН), порушень серцевого ритму та раптової смерті (Купчинська О.Г., 2004; Середюк Н.М., 2007).

Таким чином, актуальним є вивчення змін функціонального стану міокарда у пацієнтів із АГ та ІХС, впливу розвитку ГЛШ, оцінка способів її визначення, нейрогуморальних зв'язків, можливостей медикаментозної корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментами науково-дослідних робіт Буковинського державного медичного університету на тему "Статеві та вікові детермінанти ішемічної хвороби серця: реєстр Північної Буковини, клініко-функціональні аспекти" (№ держреєстрації 0102U004226) та "Клініко-патогенетичні та нейромесенджерні механізми розвитку та реалізації серцевої недостатності в умовах гострого коронарного синдрому та стабільної стенокардії з оптимізацією лікувальної тактики та визначенням прогностичних предикторів" (№ держреєстрації 0107U004053). Дисертант є виконавцем фрагментів робіт.

Мета дослідження. Об'єктивізувати електрокардіографічні та ехокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, визначити преформуючі чинники впливу гіпертрофії лівого шлуночка на розвиток ішемії міокарда при оцінці антиішемічних та антигіпертензивних ефектів лікування в умовах ремоделювання лівого шлуночка.

Завдання дослідження:

1. Об'єктивізувати в клінічному розподілі діагностику ГЛШ при оцінці електро- (ЕКГ) та ехокардіографічних (ЕхоКГ) показників, із визначенням різних систем діагностики ГЛШ, у тому числі індексів та критеріїв Соколова-Лайона, Корнельського, Фремінгемських, Ромхілт-Естеса, Скотта, Мінесотського коду тощо, оцінкою їх чутливості та специфічності, рекомендацій до використання, залежно від гендерного розподілу, індексу маси тіла (ІМТ), рівня АТ, показників центральної гемодинаміки.

2. Вивчити можливості діагностики ГЛШ при дослідженні першої похідної ЕКГ у вигляді комп'ютерної обробки у фазовій системі координат з аналізом форми хвилі Т у фазовому просторі з метою підвищення чутливості і специфічності ЕКГ-обстеження при використанні диференційованої оцінки зубця Т.

3. Дослідити нейрогуморальні впливи на ремоделювання ЛШ та розвиток ГЛШ при оцінці плазмового вмісту С-реактивного протеїну (СРП), тиреотропного гормону (ТТГ), альдостерону, кортизолу, тестостерону, залежно від розподілу діагнозів за комплексного обстеження при використанні в якості діагностичних підходів ЕКГ спокою, ЕхоКГ спокою, парних навантажувальних тестів - велоергометрії (ВЕМ) в умовах фармакологічної корекції у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) та СС.

4. Визначити ефективність лікування хворих на СС з оцінкою регресу ГЛШ (із визначенням ЕКГ та ЕхоКГ ознак ГЛШ, нейрогуморальних і гормональних складових гомеостазу щодо фармакотерапії) для оптимізації лікування та положення про ефективність впливів пролонгованих дигідропіридинових антагоністів кальцію (АК) та в-адреноблокаторів (в-АБ).

Об'єкт дослідження: ГЛШ у хворих на СС та АГ.

Предмет дослідження: Прояви ГЛШ залежно комп'ютерної обробки ЕКГ у фазовій системі координат з аналізом форми хвилі Т при побудові першої похідної з оцінкою чутливості та специфічності згідно ЕКГ/ЕхоКГ діагностики в гендерному розподілі, залежно від ІМТ, рівня АТ, показників центральної гемодинаміки, тяжкості СС, АГ, СН та вмісту СРП, ТТГ, альдостерону, кортизолу, тестостерону та лікування.

Методи дослідження: Клінічне обстеження хворих (ретельна оцінка скарг, анамнезу, загальне клінічне об'єктивне обстеження), інструментальні та функціональні [ЕКГ з оцінкою індексів та критеріїв ГЛШ (Соколова-Лайона, Корнельського, Фремінгемських, Ромхілт-Естеса, Скотта, Мінесотського коду тощо), ЕхоКГ, стрес-тести (ВЕМ у парному обстеженні)], лабораторні загальні клінічні та імуноферментні з оцінкою вмісту СРП, ТТГ, альдостерону, кортизолу, тестостерону), статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі проведеного клініко-функціонального дослідження ГЛШ з оцінкою індексів та критеріїв ЕКГ та ЕхоКГ в діагностиці ремоделювання ЛШ, використання стрес-тестів, імуноферментного аналізу з оцінкою вмісту СРП, ТТГ, альдостерону, кортизолу, тестостерону в моделюванні базисної терапії пролонгованими нітратами, ацетилсаліциловою кислотою, статинами, інгібіторами ангіотензиперетворювального ферменту (іАПФ) із призначенням додатково до цієї терапії в-АБ та/або пролонгованих дигідропіридинових АК у пацієнтів із СС, АГ, та проявами ГЛШ розширено можливості діагностики та оптимізації стану даної категорії пацієнтів.

Доведена достатньо висока специфічність критеріїв ГЛШ згідно ЕКГ-проявів для індексів Соколова-Лайона, Корнельського та Фремінгемських критеріїв, Мінесотського коду, критеріїв Скотта та Ромхілт-Естеса. Чутливість є меншою і переважає для індексів ГЛШ в наступному розподілі - критеріїв Скотта, Ромхілт-Естеса, Фремінгемських критеріїв, індексів Соколова-Лайона, критеріїв Мінесотського коду, Корнельського критерію.

Уперше доведена роль оцінки показників диференційованої ЕКГ згідно аналізу співвідношення максимальних швидкостей (ВМШ) першої похідної зубця Т при зменшенні впливів факторів ішемії міокарда зі зростанням впливу ГЛШ на цей показник при залежності значення ВМШ від рівнів систолічного і діастолічного АТ (САТ і ДАТ) та ІМТ. З погіршенням стану показник ВМШ зростає, що є відображенням патофізіологічних процесів ремоделювання міокарда ЛШ, у той час як оцінка відношення сусідніх екстремальних значень (ВСЕЗ) першої похідної зубця Т є більш специфічною для визначення ішемічного компоненту впливу.

Показано зростання показника ВМШ диференційованої ЕКГ, залежно від наростання проявів СН, що можна розглядати як компенсаторне, з огляду на поєднання парадигми реалізації ГЛШ у формуванні СН з переважанням процесу в бік компенсації. Вплив ДАТ на показник ВМШ достовірний із приростом ознак ГЛШ для бокової стінки ЛШ та зменшенням для перетинкової ділянки ЛШ, а отже САТ, і ще більше ДАТ, обумовлюють ремоделювання ЛШ, на відміну від тези про незалежність ГЛШ від САТ.

Уперше доведено розбіжності гормонів та нейромесенджерів вазоактивного і запального ланцюгів підтримки гомеостазу (СРП, ТТГ, альдостерон, кортизол, тестостерон) із визначенням тенденцій до розходження спрямування в спокої та на фоні навантаження при детермінуючому впливі діагнозів, що вивчалися. Він супроводжується збільшенням вмісту ТТГ у практично здорових осіб на етапі першого стрес-тесту та при повторній ВЕМ на фоні проведеного лікування при зворотній динаміці для пацієнтів із СС та АГ, у тому числі і при проявах СН, з аналогічним профілем змін тестостерону в даних категоріях пацієнтів. Зворотна динаміка спостерігалась зі зменшенням кортизолу в практично здорових осіб та збільшенням при СС та АГ, як і при проявах СН; збільшенням приросту альдостерону в усіх групах, що було найменшим у практично здорових.

Визначено, незалежно від відібраного критерію діагностики ГЛШ (ЕКГ, ЕхоКГ), суттєве достовірне переважання показника вмісту СРП, залежно від наявних/відсутніх ЕКГ/ЕхоКГ-критеріїв ГЛШ з переважанням у групі з присутніми ознаками ГЛШ зі збереженням вказаної залежності на висоті навантаження та у віддаленому періоді.

Уперше доведено, що зменшення ГЛШ під впливом пролонгованих дигідропіридинових АК більш виражене, ніж для в-АБ, згідно оцінки ЕКГ проявів ГЛШ. Комбінація АК та в-АБ у зіставленні з додаванням тільки в-АБ недостовірно, але дещо більш несприятливо впливає на СРП, а невикористання АК при ізольованому приєднанні в-АБ у базисній терапії пов'язується з несприятливими змінами кортизолу.

Практичне значення одержаних результатів. Сформована комплексна оцінка об'єктивізації проявів ремоделювання ЛШ з використанням ЕКГ, ЕхоКГ-критеріїв ГЛШ з оцінкою першої похідної диференційованої ЕКГ щодо змін у фазовому просторі зубця Т з дослідженням впливу нейрогуморальних чинників - визначенням вмісту СРП, ТТГ, альдостерону, кортизолу, тестостерону та ролі впровадження в базисну терапію (пролонгованими нітратами, ацетилсаліциловою кислотою, статинами, іАПФ) схем із використанням в-АБ та/або пролонгованих дигідропіридинових АК. Визначена залежність показників критеріїв ГЛШ при ЕКГ від статі пацієнтів з переважанням ознак ГЛШ у чоловіків, аналогічно - динаміки САТ і зростання кінцевого діастолічного розміру (КДР), а отже раннє втягнення в процес гемодинамічної складової реалізації ГЛШ, яке, унаслідок перевантаження тиском, швидко збільшує розміри серця. гіпертрофія міокард ішемія електрокардіографічна

Застосування диференційованої ЕКГ з її специфічними змінами відносно наявної патології оптимізує діагностичну цінність методу кількісної оцінки ЕКГ, у тому числі, згідно гендерної залежності показників ВМШ та ВСЕЗ із переважанням в осіб чоловічої статі. Уперше в зіставленні ЕКГ-критеріїв ГЛШ і результатів аналізу першої похідної зубця Т доведений більш виражений ефект по зменшенню проявів ГЛШ в групі дигідропіридинових АК, ніж при додаванні в-АБ.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в лікувально-діагностичну роботу в Закарпатському обласному кардіологічному диспансері, Івано-Франківському обласному клінічному кардіологічному диспансері, кардіоцентрі Миколаївської обласної лікарні, кардіологічному відділенні Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Інституті терапії імені Л.Т. Малої Академії медичних наук України (м. Харків), а також у навчальний процес кафедри внутрішньої медицини Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, про що свідчать акти впровадження.

Особистий внесок здобувача в проведеній науковій роботі є основним і полягає у виборі спрямування, об'єму і методів дослідження, розподілу груп обстежених пацієнтів, у проведенні комплексу клінічних та інструментальних тестів (ЕКГ, диференційована ЕКГ, ЕхоКГ, ВЕМ), статистичній обробці з аналізом і підсумуванням власних результатів, самостійним написанням усіх розділів та наукових положень дисертації, оприлюдненням власних результатів. Висновки та практичні рекомендації сформовані разом із науковим керівником. Ідей та розробок співавторів публікацій запозичено не було.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи оприлюднені на спільних засіданнях терапевтичних кафедр Буковинського державного медичного університету, Чернівецького обласного товариства кардіологів, науково-практичній конференції "Пріоритетні питання діагностики і терапії внутрішніх хвороб" (м. Харків, 2008); науково-практичній конференції "Здорова дитина: формування інноваційної парадигми збереження здоров'я дітей" (м. Чернівці, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Здобутки та перспективи внутрішньої медицини" (м. Тернопіль, 2008); науково-практичній конференції "Патогенетичні і терапевтичні аспекти метаболічного синдрому" (м. Харків, 2008); міжнародному науковому симпозіумі "Сучасні профілактичні та реабілітаційні технології у кардіології" (м. Бориспіль, 2008); підсумковій науково-практичній конференції "Здобутки клінічної і експериментальної медицини" (м. Тернопіль, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт, із них 4 статті у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України, 2 оглядові статті та 6 тез у матеріалах науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 161 сторінці основного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, описання об'єкту та методик дослідження, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури (240 джерел, із них - 57 кирилицею, 183 латиницею), додатків. Робота ілюстрована 39 таблицями, 46 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 202 пацієнти, що надійшли в обласний кардіологічний диспансер м. Чернівці, у розподілі діагнозів серед обстежених пацієнтів переважали випадки ІХС - 164 (81,19 %) хворих, згідно аналізу підгруп якої в двох випадках діагностована СС I функціонального класу (ФК), у 63 (38,42 %) - СС II ФК, у 99 (60,36 %) - СС III ФК. У половині випадків реєструвалась АГ - серед 112 (55,44 %) осіб із АГ в 69 (34,16 %) випадках виявлена ГХ, ще в 43 (22,77 %) - діагностована симптоматична гіпертензія (СГ). Частота розвитку СН свідчить про наявність СН I ст в 71 (35,15 %) випадку, СН IIА ст - в 131 (64,85 %) випадку. Ще у 8 хворих за результатами клінічного спостереження та обстежень діагнози ІХС та АГ не були підтверджені, а отже в подальшому ця група в якості здорових осіб була використана як контрольна при зіставленні тільки показників нейрогуморального гомеостазу.

Для вирішення мети і задач досліджені хворі з діагнозами СС, АГ, проявами СН, що визначені в роботі згідно Наказу МОЗ України № 54 від 14.02.02 "Про затвердження класифікації захворювань системи кровообігу" та обстежені в розподілі на групи залежно від об'єктивізованої ГЛШ (161 пацієнт з проявами ГЛШ), у гендерному розподілі [жінки (n=116) / чоловіки (n=86)], конституційному згідно ІМТ [? 25 кг/м ²(n=24)/25?ІМТ<30(n=76)/? 30 кг/м ² (n=101)], центральної гемодинаміки з аналізом ДАТ [?90 мм рт.ст. (n=126) / >90 (n=76)], CAT [?140 мм рт.ст. (n=34) / 140<CAT?160 мм рт.ст. (n=45) / 160<CAT макс?220 мм рт.ст. (n=102) / CAT >220 мм рт.ст. (n=21)], внутрішньосерцевої гемодинаміки та розмірів серця - КДР [?5,6 см (n=185) / >5,6 (n=17)], кінцевого систолічного розміру (КСР) [?3,7 см (n=177) / >3,7 (n=25)], товщини задньої стінки ЛШ у діастолі (ТЗСЛШд) [?1 см (n=38) / >1,0 (n=164)], товщини міжшлуночкової перетинки в діастолі (ТМШПд) [?1 см (n=38) / >1,0 (n=164)], правого шлуночку (ПШ) [?2,4 см (n=183) / >2,4 (n=19)].

Усім хворим після ретельного визначення скарг, анамнезу, загального клінічного об'єктивного обстеження проведено аналіз ЕКГ спокою та ЕКГ на фоні лікування з кількісним і якісним аналізом чутливості і специфічності критеріїв ГЛШ згідно ЕКГ-проявів для індексів Соколова-Лайона, Корнельського та Фремінгемських критеріїв, Мінесотського коду, критеріїв Скотта та Ромхілт-Естеса, кількісною оцінкою першої похідної ЕКГ з визначенням змін диференційованого зубця Т при комп'ютерному аналізі ЕКГ та розрахунком ВМШ (співвідношення змін різниці потенціалів на другому коліні зубця Т до максимальної швидкості на його першому коліні диференційованої ЕКГ з побудовою першої похідної зубця Т).

Дослідження коронарного резерву та функціонального стану міокарда проведено при надходженні на висоті стрес-тесту, на висоті стрес-тесту наприкінці стаціонарного етапу лікування в умовах парної стрес-ЕхоКГ з використанням в якості навантажувального тесту велоергометрії (ВЕМ), оцінкою показників КДР, КСР, розрахунком об'ємів (КДО і КСО) ЛШ та загальної фракції викиду (ФВ), оцінкою лівого передсердя (ЛП), ТМШПд, ТЗСЛШд та розміру ПШ, визначенням маси міокарда (ММ) ЛШ, дослідженням варіантів ремоделювання ЛШ у розподілі на групи концентричного ремоделювання ЛШ, ексцентричної і концентричної гіпертрофії ЛШ.

Окремо розподіл і аналіз груп проведено згідно лікування з додаванням до базисної терапії (пролонгованими нітратами, ацетилсаліциловою кислотою, статинами, іАПФ) в-АБ (102 пацієнтів) та/або пролонгованих дигідропіридинових АК (74 особи). Також з оцінкою імуноферментних показників обстеженню піддано пацієнтів, що отримували разом із базисною терапією в-АБ (n=18) та хворих, що разом із базисною терапією вживали комбіновану терапію в-АБ і АК (n=6). В якості медикаментозної терапії використано бісопролол (конкор, 5 мг, виробник Nycomed, реєстраційне посвідчення №UA/3322/01/02), амлодипін (амло, 5 мг, Genom Biotech, реєстраційне посвідчення Р.09.00/02220), ізосорбіда динітрат (кардікет, 20 мг, Schwarz Pharma, реєстраційне посвідчення №UA/4491/01/01), еналаприл (енап, 5 мг, KRKA, реєстраційне посвідчення №UA/4323/01/01), ацетилсаліцилова кислота (кардіомагніл, 75 мг, Nycomed, реєстраційне посвідчення №UA/2370/01/01), симвастатин (вазиліп, 20 мг, KRKA, реєстраційне посвідчення №UA/3792/01/02).

З метою визначення вмісту імуноферментним шляхом СРП, альдостерону, кортизолу, тестостерону та ТТГ кров отримували вранці, натще, із ліктьової вени до початку терапії двічі - перед та на висоті проведення ВЕМ, після госпітального етапу лікування - на висоті повторного стрес-тесту з використанням аналізатора імуноферментних реакцій "Уніплан" АИФР-01 ("Пикон", Росія) і тест-систем імуноферментної діагностики (набір для визначення СРП (виробник DAI, США, REF 1668), тестостерону (DRG, США, EIA-1559), ТТГ (DRG, Німеччина, EIA-4171), альдостерону (DRG, США, EIA-4128), кортизолу (DRG, США, EIA-1887).

Статистичну обробку отриманих результатів проведено на персональному комп'ютері згідно представлення даних у вигляді середнього значення і стандартної похибки середнього (M+m) математичної обробки в межах електронної бази та програми "Microsoft Excel'2003" (Microsoft, США) з оцінкою типу розподілу, ступеня вірогідності відмін між групами з використанням непараметричних (критерій Уілкоксона) і параметричних (критерій Стьюдента) методів дисперсійного аналізу та визначення чутливості й специфічності згідно D.G. Altman.

Результати дослідження та їх обговорення. Оцінка чутливості та специфічності виявлення ознак ГЛШ згідно ЕКГ-діагностики ГЛШ свідчить про високу специфічність критеріїв ГЛШ, у тому числі при вирахуванні індексів Соколова-Лайона (чутливість-11 %, специфічність-95 %), Корнельського критерію (чутливість-7 %, специфічність-100 %), Фремінгемських критеріїв (чутливість-13 %, специфічність-93 %), критеріїв Мінесотського коду (чутливість-10 %, специфічність-98 %), критеріїв Скотта (чутливість-29 %, специфічність-88 %), критеріїв Ромхілт-Естеса (чутливість-20 %, специфічність-90 %). Визначено, що на відміну від специфічності, чутливість є меншою і переважає для індексів ГЛШ у наступному розподілі - критеріїв Скотта, Ромхілт-Естеса, Фремінгемських критеріїв, індексів Соколова-Лайона, критеріїв Мінесотського коду, Корнельського критерію. Звичне використання в практичній охороні здоров'я, так званих, інших критеріїв діагностики ГЛШ (R_V4<R_V5 або R_V4<R_V6 (чутливість-83 %, специфічність-39 %); R_V5,6>25 мм (чутливість-2 %, специфічність-100 %), S_VІ+R_{V5 або V6} ? 35 мм (чутливість-7 %, специфічність-95 %), зміщення перехідної зони вправо (чутливість-27 %, специфічність-71 %), відсутність зубців S у лівих грудних відведеннях (чутливість-30 %, специфічність-61 %), зміщення електричної осі серця вліво (чутливість-17 %, специфічність-88 %), R_І > 15 мм (чутливість-3 %, специфічність-98 %), R_avL > 11 мм (чутливість-6 %, специфічність-100 %) або R_І + S_ІІІ > 25 мм (чутливість-4 %, специфічність-100 %), депресія сегмента ST, двофазний (чутливість-65 %, специфічність-39 %) або негативний зубець Т у І, avL та V_5-6 (чутливість-33 %, специфічність-76 %), демонструє суттєві розбіжності в показниках чутливості та специфічності.

При порівнянні в гендерному аспекті найвищу інформативність у діагностиці ГЛШ у чоловіків встановлено при застосуванні критеріїв Ромхілт-Естеса (В.4, QRS >0,09 с) - 29 % при специфічності 80 %, критерію Скотта (В.1, S_VI(V2) + R_V5(V6) >35 мм) - 21 % при специфічності 70 %, Фремінгемського критерію (S_{V1 або V2} + R_{V5 або V6} >35 мм) - 13 % при специфічності 90 %, а у жінок - критерію Скотта (А.2, R_aVL >7,5 мм) - 27 % при специфічності 100 %, Ромхілт-Естеса (В.4, QRS >0,09 с) - 12 % при специфічності 94 %. Так звані, "інші ознаки" ГЛШ були однаково високоінформативні в обох групах, але мали зменшену специфічність. Доведена залежність показників критеріїв ГЛШ згідно ЕКГ від статі пацієнтів із переважанням ознак ГЛШ у чоловіків, а отже потребує введення корегуючих поправок із метою збільшення специфічності відображуваних результатів, що стосувалося Корнельського критерію (із переважанням у чоловіків на Д %+18,39 %, p<0,01) та інших критеріїв ГЛШ (депресія сегмента ST, двофазний або негативний зубець Т у І, avL та V_5-6; з переважанням у чоловіків на Д %+25,88 %; p<0,01).

При розподілі ІМТ (?25 проти ?30 кг/м ²) зростає кількість випадків ГЛШ, яка супроводжується ремоделюванням ЛШ з дилятацією ЛП, що підтверджено зростанням (Д %) усіх показників об'єктивізованих критеріїв ГЛШ залежно від САТ (?140 проти ?160 мм рт.ст.) та ДАТ (?90 проти ?90 мм рт.ст.) при надходженні та визначенні в якості 100 % групи з САТ?140 та ДАТ?90 мм рт.ст. Доведений вплив лікування на співвідношення ознак ГЛШ залежно від розподілу показників центральної гемодинаміки, у тому числі КДР ЛШ (?5,6 і >5,6 см) при визначенні в якості 100 % для групи з КДР?5,6 см, що свідчить про збільшення ЕКГ-критеріїв ГЛШ при зростанні КДР, до того ж ці зміни на фоні лікування є менш вираженими, а динаміка розмірів показників КСР, ЛП, ТЗСЛШд, ТМШПд, ПШ супроводжувалась аналогічним спрямуванням, а отже відбувається раннє втягнення в процес гемодинамічної складової реалізації ГЛШ, яке внаслідок перевантаження тиском, швидко збільшує розміри серця.

Застосування диференційованої ЕКГ дозволяє оптимізувати діагностичну цінність проведення ЕКГ дослідження в пацієнтів із патологією серцево-судинної системи, а визначення показника ВМШ є результуючим відносно впливів наявних ГЛШ, АГ, СС та СН. Впливи даних патологій на показник є різноспрямованими. При зменшенні дії факторів ішемізації міокарда на перший план виходить вплив ГЛШ на рівень ВМШ, який також залежав від САТ, ДАТ, ІМТ. З погіршенням стану показник ВМШ зростає, що є відображенням патофізіологічних процесів ремоделювання міокарда ЛШ. Доведена гендерна залежність значень ВМШ та ВСЕЗ з переважанням розмірності в осіб чоловічої статі, а зменшення показників ВМШ в усіх відведеннях на фоні проведеного лікування більш виражене у жінок. Отже, суттєве переважання ВМШ для всіх відведень ЛШ дозволяє діагностувати ГЛШ, розбіжності достовірні та є найбільш вираженими для ВМШ_V6, тобто бокової стінки ЛШ, а спрямування однакове при надходженні і на фоні лікування. Вплив на ремоделювання ЛШ ДАТ, згідно аналізу ВМШ, є більш вираженим, ніж САТ. Зростання показника ВМШ в групі більш тяжкої СН, у тому числі при лікуванні, можна розглядати як компенсаторне з огляду на поєднання парадигми реалізації ГЛШ у формуванні СН з переважанням процесу в бік компенсації. Показник ВСЕЗ є більш специфічним до ішемічного компоненту впливу, котрий є вирішальним у формуванні його розмірності.

Розбіжності гормонів та нейромесенджерів вазоактивного і запального ланцюгів підтримки гомеостазу (СРП, ТТГ, альдостерону, кортизолу, тестостерону) також свідчили про розходження спрямування в спокої та на фоні навантаження згідно розподілу діагнозів між практично здоровими та хворими (СС, ГХ, наявні прояви СН), що супроводжується збільшенням ТТГ у контрольної групи на етапі першого стрес-тесту та при повторній ВЕМ на фоні проведеного лікування при зворотній динаміці для пацієнтів з СС та ГХ, в тому числі і при проявах СН, з аналогічним профілем змін тестостерону у даних категорій пацієнтів; оберненою динамікою зі зменшенням кортизолу у контрольної групи та збільшенням при СС і ГХ, як і при проявах СН; збільшенням приросту альдостерону в усіх групах, що було найменшим у практично здорових.

Власні результати зіставлення ЕКГ- та ЕхоКГ-ознак ГЛШ згідно розподілу нейрогормональної активності показників, що досліджуються, з боку СРП, ТТГ, альдостерону, кортизолу, тестостерону свідчать, що при відсутності ЕКГ-критеріїв ГЛШ вихідний рівень ТТГ та його вміст на висоті ВЕМ був недостовірно більшим зі зворотнім спрямуванням на фоні повторної ВЕМ у віддаленому етапі спостереження. Альдостероновий компонент гомеостазу дещо недостовірно переважав при відсутності ЕКГ-ознак ГЛШ, як і вміст стрес-гормону кортизолу, який практично не відрізнявся на початку дослідження і на висоті навантаження, однак недостовірно зростав при відсутності ЕКГ-критеріїв ГЛШ на фоні проведеного лікування і повторної ВЕМ у віддаленому етапі спостереження. Зміни тестостерону практично не залежали від відсутності/наявності ЕКГ-ознак ГЛШ при незначній зворотній динаміці наприкінці лікування на висоті навантаження. Також не було суттєвих достовірних розбіжностей при відсутності/наявності ЕхоКГ-ознак ГЛШ для ТТГ на початку дослідження, на висоті навантаження при деякому переважанні ТТГ на фоні лікування і повторного обстеження в групі з відсутністю ознак ГЛШ при ЕхоКГ. Як і при ЕКГ-ознаках ГЛШ, також зареєстроване недостовірне переважання вмісту альдостерону при відсутності ЕхоКГ проявів ГЛШ на початку дослідження, на висоті ВЕМ та на фоні віддаленого спостереження і навантаження з аналогічним розподілом і для кортизолу та тестостерону.

У зіставленні показників у розподілі ЕКГ- та ЕхоКГ-критеріїв ГЛШ найбільш цікавим виявився показник вмісту СРП, визнаного критерію несприятливих кардіальних подій (Scirica B.M. et al., 2007; Iwashima Y. et al., 2007). Незалежно від відібраного критерію діагностики ГЛШ (ЕКГ, ЕхоКГ), у власному дослідженні зареєстроване суттєве достовірне переважання показника СРП при зіставленні груп залежно відсутніх/наявних ЕКГ-критеріїв ГЛШ в групі з присутніми ознаками ГЛШ (5,79+1,15 і 11,42+0,41 мг/л, р<0,001) зі збереженням вказаної залежності на висоті навантаження (5,77+1,12 і 11,36+0,48 мг/л, р<0,001) та недостовірне - на фоні лікування і повторного тесту (5,78+1,31 і 9,40+2,64 мг/л, р>0,2). При позитивних ознаках ГЛШ при ЕхоКГ обстеженні відмічено достовірне переважання показника СРП, як на початку дослідження (5,75+0,97 і 11,03+0,31 мг/л, р<0,001), на висоті ВЕМ (5,90+0,93 і 11,11+0,26 мг/л, р<0,001) і після проведеного лікування на фоні повторного обстеження ВЕМ (6,45+0,92 і 9,86+0,78 мг/л, р<0,02).

У розподілі ІМТ ?25 та ?30 кг/м ² також визначене достовірне переважання СРП залежно від ІМТ ?30 кг/м ² як на початку дослідження (4,09+1,56 і 8,63+1,06 мг/л, р<0,05), так і на висоті навантаження (4,26+1,47 і 8,87+0,99 мг/л, р<0,02), на висоті повторного навантаження (4,39+1,62 і 8,56+0,67 мг/л, р<0,05).

Залежно від запропонованого лікування, у групах терапії з додаванням АК та в-АБ при визначенні вихідного рівня критеріїв ГЛШ в якості 100 % при надходженні в зіставленні з показниками на фоні лікування свідчить, що, при більш вираженій ГЛШ вихідній і на висоті лікування в групі АК, на фоні проведеної терапії ефект по зменшенню проявів ГЛШ в групі АК при аналізі більшості ЕКГ-показників. У тому числі досягнуто вдвічі більш виражене зменшення індексів Соколова-Лайона, Корнельського та Фремінгемських критеріїв, Мінесотського коду, критеріїв Скотта та Ромхілт-Естеса, ніж для додавання в-АБ. Аналіз змін першої похідної зубця Т також свідчив, що терапія дигідропіридиновими АК в зіставленні з групою пацієнтів, які отримували в-АБ, дещо ефективніша по відношенню до редукції ГЛШ. Враховуючи ці результати, проаналізовано імуноферментні зміни в групі комбінованої терапії з додаванням до базисної схеми в-АБ і АК (6 осіб) проти групи з додаванням в-АБ (18 осіб). Визначено, що комбінація АК та в-АБ у зіставленні з додаванням тільки в-АБ недостовірно, але дещо більш несприятливо, впливає на СРП (Д % 26,20 %, р>0,1), а невикористання АК при ізольованому приєднанні в-АБ у базисній терапії пов'язується з несприятливими змінами вмісту кортизолу (Д % 49,65 %, р<0,02), що потребує подальших досліджень нейрогуморальної складової впливу на редукцію ГЛШ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційному дослідженні вирішене конкретне науково-практичне завдання кардіології щодо покращення діагностики гіпертрофії лівого шлуночка з використанням електрокардіографічних індексів та критеріїв Соколова-Лайона, Корнельського, Фремінгемських, Ромхілт-Естеса, Скотта, Мінесотського коду тощо, оптимізації їх при використанні оцінки показників диференційованої електрокардіограми, визначення ролі нейрогуморальних чинників (С-реактивного протеїну, тиреотропного гормону, альдостерону, кортизолу, тестостерону) та оцінки ефективності додавання до базисної терапії (пролонговані нітрати, ацетилсаліцилова кислота, статини, інгібітори ангіотензиперетворювального ферменту) дигідропіридинових антагоністів кальцію та в-адреноблокаторів.

1. Специфічність критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка при електрокардіографії є високою при врахуванні індексів Соколова-Лайона (95 %), Корнельського критерію (100 %), Фремінгемських критеріїв (93 %), критеріїв Мінесотського коду (98 %), критеріїв Скотта (88 %), критеріїв Ромхілт-Естеса (90 %); чутливість є меншою і переважає для індексів гіпертрофії лівого шлуночка в наступному розподілі критеріїв Скотта (29 %), Ромхілт-Естеса (20 %), Фремінгемських критеріїв (13 %), індексів Соколова-Лайона (11 %), критеріїв Мінесотського коду (10 %), Корнельського критерію (7 %).

2. Залежність критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка від статі пацієнтів свідчить про переважання ознак гіпертрофії у чоловіків згідно Корнельського критерію (р<0,01), так званих, інших критеріїв гіпертрофії (депресія сегмента ST, двофазний або негативний зубець Т у І, avL та V_5-6), що набувало більш вираженого зростання на фоні проведеного лікування.

3. Зв'язок гіпертрофії лівого шлуночка і зростання індексу маси тіла підтверджено збільшенням об'єктивізованих критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка відповідно систолічного та діастолічного артеріального тиску та розмірів лівого шлуночка, оскільки згідно формування артеріальної гіпертензії відбувається його ремоделювання, а отже змінюється положення про виявлення гіпертрофії міокарда в якості незалежного предиктора несприятливої кардіальної події.

4. Показник відношення максимальних швидкостей диференційованої електрокардіограми при зменшенні впливів факторів ішемії міокарда обумовлює зростання ролі гіпертрофії міокарда на цей показник залежно від рівнів артеріального тиску та індексу маси тіла. Показник відношення сусідніх екстремальних значень є більш специфічним до ішемічного компоненту впливу.

5. Зростання показника відношення максимальних швидкостей диференційованого зубця Т при електрокардіографії залежно від проявів серцевої недостатності можна розглядати як компенсаторне з огляду на поєднання парадигми реалізації гіпертрофії міокарда у формуванні серцевої недостатності з переважанням процесу в бік компенсації. Вплив діастолічного артеріального тиску на показник відношення максимальних швидкостей достовірний, а отже систолічний артеріальний тиск, і ще більше діастолічний, обумовлюють ремоделювання ЛШ, на відміну від положення про незалежність гіпертрофії міокарда від систолічного артеріального тиску.

6. Залежно від відсутніх/наявних електрокардіографічних критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка існує достовірне переважання показника вмісту С-реактивного протеїну зі збільшенням у групі з присутніми ознаками гіпертрофії міокарда зі збереженням вказаної залежності на висоті навантаження та при повторному стрес-тесті на фоні лікування.

7. Зменшення проявів гіпертрофії лівого шлуночка при додаванні антагоністів кальцію до терапії обумовлює вдвічі більш виражений ефект, ніж для в-адреноблокаторів, згідно оцінки електрокардіографічних проявів гіпертрофії міокарда. Комбінація антагоністів кальцію та в-адреноблокаторів у зіставленні з додаванням тільки в-адреноблокаторів недостовірно, але дещо більш несприятливо впливає на С-реактивний протеїн, а невикористання антагоністів кальцію при ізольованому приєднанні в-адреноблокаторів у базисній терапії пов'язується з несприятливими змінами кортизолу.

Практичні рекомендації:

1. З метою покращення діагностики хворих з проявами гіпертрофії лівого шлуночка на фоні стабільної стенокардії та артеріальної гіпертензії в комплексній діагностиці ремоделювання лівого шлуночка рекомендовано використання електро- та ехокардіографічних критеріїв гіпертрофії міокарда з оцінкою першої похідної диференціованої електрокардіограми та змін у фазовому просторі зубця Т.

2. Рекомендоване використання електрокардіографічних критеріїв Ромхілт-Естеса, якими доцільно доповнити загально вживані Корнельський критерій та індекс Соколова-Лайона в діагностиці гіпертрофії лівого шлуночка при скринінгових дослідженнях. Оскільки доведена залежність критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка при електрокардіографії залежно від статі пацієнтів із переважанням у чоловіків Корнельського критерію та інших критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка (депресія сегмента ST, двофазний або негативний зубець Т у І, avL та V_5-6), це потребує введення коригуючих поправок оцінки ЕКГ, згідно гендерних впливів.

3. Доцільно запровадження диференційованої електрокардіографії, що дозволяє збільшити діагностичну цінність проведення звичного ЕКГ-дослідження в пацієнтів із патологією серцево-судинної системи, гендерна залежність показників відношення максимальних швидкостей та відношення сусідніх екстремальних значень із переважанням розмірності в осіб чоловічої статі є доведеною, потребує введення діагностичних коефіцієнтів.

4. Рекомендовано широко використовувати в клінічній практиці дигідропіридинові антагоністи кальцію, що оптимізує виражений ефект зменшення проявів гіпертрофії лівого шлуночка, ніж додавання тільки в-адреноблокаторів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тащук В.К. Ішемічна хвороба серця. Чинники дестабілізації / В.К. Тащук, П.Р. Іванчук, Н.А. Турубарова-Леунова, І.Т. Найда // Буковинський медичний вісник. - 2008. - Т. 12, № 2. - С. 39-41. (Здобувач брала участь у проведенні огляду літератури, підборі та клінічному обстеженні хворих, підготувала статтю до друку. Проф. В.К. Тащук надавав консультативну допомогу. Доц. П.Р. Іванчук провів статистичну обробку результатів, доц. Н.А. Турубарова-Леунова редагувала статтю).

2. Тащук В.К. Особливості електро- та ехокардіографічних проявів гіпертрофії лівого шлуночка / В.К. Тащук, І.Т. Найда // Буковинський медичний вісник. - 2008. - Т. 12, № 3. - С. 3-9 (Здобувач здійснила огляд літератури, провела клінічне обстеження хворих, підготувала статтю до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук надавав консультативну допомогу).

3. Тащук В.К. Ішемічна хвороба серця та артеріальна гіпертензія. Pоль гіпертрофії лівого шлуночка, об'єктивізація діагностики та гуморальні чинники / В.К. Тащук, П.Р. Іванчук, І.Т. Найда // Буковинський медичний вісник. - 2009. - Т. 13, № 1. - С. 59-63. (Здобувач провела огляд літератури, підбір та клінічне обстеження хворих, підготувала статтю до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук надавав консультативну допомогу. Співавтор доц. П.Р. Іванчук здійснив статистичну обробку матеріалу).

4. Тащук В.К. Вплив на гіпертрофію лівого шлуночка, об'єктивізація ефективності лікування / В.К. Тащук, І.Т. Найда, П.Р. Іванчук // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2009. - Т. 10, № 1. - С. 94-96 (Здобувач здійснила огляд літератури, провела підбір та клінічне обстеження хворих, підготувала статтю до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук надав консультативну допомогу. Співавтор доц. П.Р. Іванчук редагував статтю).

5. Найда І.Т. Артеріальна гіпертензія: сучасні погляди на проблему / І.Т. Найда, П.Р. Іванчук, В.К. Тащук // Клінічна та експериментальна патологія. - 2007. - T.6, № 3. - С. 127-130 (Здобувач здійснила огляд літератури та підготувала статтю до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук допоміг відредагувати статтю. Співавтор доц. П.Р. Іванчук надав консультативну допомог).

6. Найда І.Т. Артеріальна гіпертензія і ремоделювання міокарда: сучасні погляди, варіанти, особливості / І.Т. Найда, П.Р. Іванчук, В.К. Тащук // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2007. - T.6, № 3. - С. 106-108 (Здобувач провела огляд літератури та підготувала статтю до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук надавав консультативну допомогу. Співавтор доц. П.Р. Іванчук відредагував зміст).

7. Найда І.Т. Особливості електрокардіографічних проявів гіпертрофії лівого шлуночка / І.Т. Найда, В.К. Тащук / Матеріали наук. -практ. конф. "Пріоритетні питання діагностики і терапії внутрішніх хвороб" (Харків, 7 жовтня 2008 р.) - С. 100. (Здобувач провела огляд літератури, підбір та клінічне обстеження хворих, підготувала тези до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук відредагував текст).

8. Тащук В.К. Особливості електрокардіографічних та ехокардіографічних проявів гіпертрофії лівого шлуночка / В.К. Тащук, І.Т. Найда / Матеріали наук.-практ. конф. "Пріоритетні питання діагностики і терапії внутрішніх хвороб" (Харків, 7 жовтня 2008 р.) - С. 127. (Здобувач виконала огляд літератури, підбір та клінічне обстеження хворих, підготувала тези до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук надавав консультативну допомогу, редагував тези).

9. Тащук В.К. Диференційована електрокардіографія як критерій діагностики в умовах ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії / В.К. Тащук, І.Т. Найда / Матеріали Всеукраїнської наук. -практ. конф. "Здобутки та перспективи внутрішньої медицини" (Тернопіль, 13-14 жовтня 2008 р.) - С. 59-61. (Здобувач здійснила огляд літератури, підбір та клінічне обстеження хворих, підготувала тези до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук надавав консультативну допомогу).

10. Тащук В.К. Гіпертрофія лівого шлуночка, електро- та ехокардіографічні прояви / В.К. Тащук, І.Т. Найда / Матеріали міжнародного наукового симпозіума "Современные профилактические и реабилитационные технологии в кардиологии" в науково-практичному журналі "Медичний всесвіт" (Бориспіль, 24 жовтня 2008 р.) - C. 272-273. (Здобувач провела огляд літератури, підбір та клінічне обстеження хворих, підготувала тези до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук надавав консультативну допомогу та редагував текст).

11. Тащук В.К. Гемодинамічні особливості у осіб із ожирінням за артеріальної гіпертензії / В.К. Тащук, І.Т. Найда / Матеріали науково-практичної конференції "Патогенетичні і терапевтичні аспекти метаболічного синдрому" (Харків, 27-28 жовтня 2008 р.) - C. 83-84. (Здобувач здійснила огляд літератури, підбір та клінічне обстеження хворих та підготувала тези до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук надавав консультативну допомогу).

12. Тащук В.К. Об'єктивізація ефективності лікування хворих на ішемічну хворобу серця за оцінки диференційованого зубця Т електрокардіограми / В.К. Тащук, П.Р. Іванчук, І.Т. Найда // Матеріали науково-практичної конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини" (Тернопіль, 4 червня 2009 р.). - С. 34 (Здобувач здійснила огляд літератури, підбір та клінічне обстеження хворих та підготувала тези до друку. Співавтор проф. В.К. Тащук редагував тези. Співавтор доц. П.Р. Іванчук здійснив статистичну обробку матеріалу).

АНОТАЦІЯ

Найда І.Т. Гіпертрофія міокарда як маркер пошкодження при ішемічній хворобі серця та артеріальній гіпертензії: діагностика, нейрогуморальні чинники, вплив лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет", Івано-Франківськ, 2010.

У дисертації представлені нові аспекти діагностики та впливу на перебіг гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) з аналізом ехо- (ЕхоКГ) та електрокардіографічних (ЕКГ) індексів і критеріїв ГЛШ у хворих на стабільну стенокардію (СС) та артеріальну гіпертензію (АГ) згідно статі й віку, індексу маси тіла, гемодинаміки, вмісту С-реактивного протеїну (СРП), тиреотропного гормону, альдостерону, кортизолу, тестостерону.

Доведена залежність ЕКГ критеріїв ГЛШ при достовірному переважанні вмісту СРП із присутніми ознаками ГЛШ і збереженням залежності на висоті навантаження та в подальшому при лікуванні й парній велоергометрії.

Зменшення ЕКГ та ЕхоКГ проявів ГЛШ при додаванні антагоністів кальцію до терапії обумовлює більш виражену редукцію, ніж для в-адреноблокаторів.

Ключові слова: лівий шлуночок, гіпертрофія, стабільна стенокардія, артеріальна гіпертензія, терапія.

АННОТАЦИЯ

Найда И.Т. Гипертрофия миокарда как маркер повреждения при ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии: диагностика, нейрогуморальные факторы, влияние лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, 2010.

Диссертация посвящена проблеме диагностики и лечения больных стабильной стенокардией и артериальной гипертензией с учетом влияния гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Цель исследования - объективизировать электрокардиографические и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, в том числе оценить чувствительность и специфичность индексов и критериев ГЛЖ (Соколова-Лайона, Корнельского и Фремингемского критериев, Миннесотского кода, критериев Скотта и Ромхилт-Естеса), измеренных на обычной электрокардиограмме и при её дифференцировании с оценкой первой производной зубца Т по уровню показателя отношения максимальных скоростей, определить преформирующие составляющие влияния ГЛЖ на развитие ишемии миокарда в условиях стресс-эхокардиографии при оценке антиишемических и антигипертензивных ефектов лечения при ремоделировании левого желудочка, изучив нейромессенджерные составляющие гомеостаза вазоактивного и воспалительного характера (С-реактивный протеїн (СРП), тиреотропный гормон, альдостерон, кортизол, тестостерон).

В работе приведены результаты клинического, функционального, лабораторного обследования 202 пациентов, которые поступили в областной кардиологический диспансер г. Черновцы. С диагнозами ишемической болезни сердца обследовано 164 (81,19 %) больных (в двух случаях стабильная стенокардия I функционального класса (ФК), в 63 (38,42 %) - СС II ФК, в 99 (60,36 %) - СС III ФК), в половине случаев (55,44 %) диагностирована артериальная гипертензия (АГ), еще у 8 пациентов диагнозы СС и АГ подтверждены не были, группа в качестве здоровых проанализирована при исследовании нейрогуморального гомеостаза.

Результаты исследования свидетельствуют, что специфичность критериев ГЛЖ при ЭКГ является высокой при анализе индексов Соколова-Лайона (95 %), Корнельского критерия (100 %), Фремингемских критериев (93 %), критериев Миннесотского кода (98 %), критериев Скотта (88 %), критериев Ромхилт-Эстеса (90 %) при меньшей чуствительности, которая преобладает для индексов ГЛШ Скотта (29 %), Ромхилт-Эстеса (20 %), Фремингемских критериев (13 %), индексов Соколова-Лайона (11 %), критериев Минесотского кода (10 %), Корнельского критерия (7 %). Зависимость ГЛЖ от индекса массы тела (ИМТ) объективизирована, показана связь с уровнями систолического и диастолического (ДАД) артериального давления (АД), размерами ЛЖ, что связывает формирование АГ и процессы ремоделювання ЛЖ, а, следовательно, изменяет положение о ГЛЖ в качестве независимого предиктора неблагоприятного кардиального события. Показатель отношения максимальных скоростей (ОМС) дифференцированной ЭКГ при уменьшении влияния факторов ишемии миокарда обусловливает рост влияния ГЛЖ на этот показатель в зависимости от уровней АД, особенно ДАД, и ИМТ, а увеличение показателя ОМС в зависимости от проявлений сердечной недостаточности (СН) можно рассматривать как компенсаторное учитывая сочетание парадигмы реализации ГЛЖ в формировании СН с преобладанием процесса в сторону компенсации. Показатель отношения соседних экстремальных значений является более специфичным по отношению к ишемическому компоненту влияния.

При наличии ЭКГ и ЭхоКГ признаков ГЛЖ регистрируется достоверное преобладание содержания СРП с увеличением и сохранением указанной зависимости на высоте загрузки, а также при повторном стресс-тесте на фоне лечения.

Добавление антагонистов кальция (АК) к основной терапии (нитратами, ацетилсалициловой кислотой, статинами, ингибиторами ангиотензипревращающего фермента) обусловливает более выраженный эффект регрессии ГЛЖ, чем в-адреноблокаторов (в-АБ). В группе комбинированной терапии АК и в-АБ в сравнении с группой в-АБ регистрируется некоторое увеличение СРП и обратная неблагоприятная динамика кортизола в группе в-АБ.

Ключевые слова: левый желудочек, гипертрофия, стабильная стенокардия, артериальная гипертензия, терапия.

ANNOTATION

Naida I.T. Myocardial hypertrophy as a marker of damage in coronary disease and arterial hypertension: diagnostics, neurohumoral factors, the effect of treatment. - Manuscript.

The thesis for obtaining the academic degree of a Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.11 - Cardiology. Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, 2010.

The dissertation deals with new aspects of diagnostics and effect on the course of left ventricular hypertrophy (LVH) with an analysis of echo - (EchoCG) and electrocardiographic (ECG) indices and criteria of LVH in patients with stable angina (SA) and arterial hypertension (AH) according to sex and age, body mass index, hemodynamics, the content of C-reactive protein (CRP), thyroid stimulating hormone, aldosterone, cortisol, testosterone.

The dependence of the ECG criteria of LVH with a reliable predomination of the CRP content with the present signs of LVH and a preservation of the dependence at the height of loading and afterwards in the process of treatment and paired veloergometry has been corroborated.

A decrease of ECG and EchoCG manifestations of LVH in case of an addition of calcium antagonists to therapy causes a more marked reduction than for в-adrenoblockers.

Key words: hypertrophy, left ventricle, stable angina, arterial hypertension, therapy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

АК - антагоністи кальцію

АТ - артеріальний тиск

ВМШ - відношення максимальних швидкостей

ВСЕЗ - відношення сусідніх екстремальних значень

ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка

ДАТ - діастолічний АТ

ЕКГ - електрокардіограма

ЕхоКГ - ехокардіографія

іАПФ - інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту

ІМТ - індекс маси тіла

ІХС - ішемічна хвороба серця

КДО - кінцевий діастолічний об'єм