Діагностика та лікування атипового та асимптомного холедохолітіаза

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

УДК 616.366/.367-003,7-039-036,15-07-089

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АТИПОВОГО ТА АСИМПТОМНОГО ХОЛЕДОХОЛІТІАЗА

14.01.03 - хірургія

НАКАШИДЗЕ МЕРАБ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник:

Мамчич Володимир Іванович, доктор медичних наук, професор, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології.

Офіційні опоненти:

Дронов Олексій Іванович, доктор медичних наук, професор, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії № 1.

Копчак Володимир Михайлович, доктор медичних наук, професор, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, завідувач відділу хірургії підшлункової залози і реконструктивної хірургії жовчних протоків.

Захист відбудеться 31.05.2010 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 30.03.2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент М.М. Гвоздяк.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Жовчнокам'яна хвороба є одним з найпоширеніших хірургічних захворювань органів черевної порожнини. В даний час в Європі, в тому числі і на Україні, ЖКХ страждає до 20 % дорослого населення (Гальперин Э.И. і співавт. 2009; Дронов О.І. і співавт. 2003; Запорожан В.Н. і співавт. 2000; Копчак В.М. і співавт. 2005; Майстренко Н.А. і співавт. 2000; Liang Zhong et al. 2003).

Новою революційною вершиною у розвитку біліарної хірургії стала розробка і широке впровадження в клінічну практику малоінвазивних втручань, особливо лапароскопічної холецистектомії (Ph. Mouret 1987). Прогрес в області лапароскопічних технологій хірургії ЖКХ сприяв тому, що даний метод став золотим стандартом у світовій хірургії і радикально змінив принципи лікування цього захворювання (Бобров О.Е. і співавт. 2004; Грубник В.В. і співавт. 2005; Клименко Г.А. 2000; Кондратенко П.Г. і співавт. 2004; Мішалов В.Г. і співавт. 2008; Ничитайло М.Е. і співавт. 2000; Fernandez M. et al. 2003; Munir K. et al. 2004).

Закономірне розширення показань до лапароскопічної холецистектомії, широке розповсюдження цієї методики поставили перед хірургами проблему жовчнокам'яної хвороби ускладненої холедохолітіазом, яка створює особливі труднощі при здійсненні лапароскопічної холецистектомії і є однією з основних причин відмови від неї і переходу від ендохірургічнего до відкритої операції (Мумладзе Р.Б. і співавт. 2004; Нестеренко Ю.А. і співавт. 2003; Ничитайло М.Е. і співавт. 1998; Огородник П.В. 2002; Schreurs W.H. et al. 2002).

Частота холедохолітіазу при ЖКХ становить 8-20 %. Незважаючи на значні успіхи хірургічного лікування ЖКХ, летальність після екстрених оперативних втручань з приводу ускладнених форм ЖКХ і в тому числі при ХЛ досягає 8-24 % (Майстренко Н.А. і співавт. 1998; Шалимов А.А. і співавт. 1993; Michel J. et al. 2000).

Незважаючи на сучасні методи діагностики часто ХЛ не діагностується до операції, особливо при так званому атиповому і асимптомному холедохолітіазу, що призводить до розвитку резидуального холедохолітіазу і повторних оперативних втручань. Під атиповою формою ХЛ мають на увазі відсутність одного або декількох типових ознак цього захворювання: нападоподібний біль в правому підребер'ї, механічної жовтяниці, лихоманки, а також розширення діаметра ЗЖП при УЗД (Мамчич В.І. і спіавт. 2000, Милонов О.Б. і співавт. 1988; Нечай А.И. і співавт. 1998; Rosseland A.R. et al. 2000; Sarli L. et al. 2003).

За літературними даними відсутність одного або декількох типових ознак ХЛ спостерігається у 5-35,3 % пацієнтів. Асимптомний перебіг захворювання відзначено у 9-20 % (Нечай І.А. 1993; Нечай А.І. і співавт. 1998; Популях И.Ф. 2002; Bose SM et al. 2001; Hawasli A. et al. 2000; Rosseland AR et al. 2000; Sarli L. et al. 2003).

За останні роки відмічається збільшення частоти атипових і асимптомних форм холедохолітіазу, який представляє велику складність для діагностики та лікування. Несвоєчасна діагностика, зокрема через асимптомного або атипового перебігу захворювання, в 10,7-39 % призводить до різних ускладнень (Алиев М.А. і співавт. 2005; Бородач В.А. і співавт. 2000; Barish M.A. et al. 1997; Contractor Q.Q. et al. 2004; Sai J. et al. 2003).

Вишевказанні питання є важливими з теоретичної і практичної точки зору. Проблема діагностики та лікування атипового та асимптомного холедохолітіаза залишається невирішеною, а звідти актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійною науково-дослідною роботою (№ державної реєстрації 0107U000762), яка виконана на кафедрі хірургії та проктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Мета дослідження: покрашення результатів діагностики та хірургічного лікування хворих з атиповими і асимптомними формами перебігу холедохолітіазу.

Завдання дослідження:

1. Визначити ймовірність атипового і асимптомного холедохолітіазу за даними анамнезу, клінічних симптомів, біохімічних обстежень та встановити частоту різних його проявів.

2. Визначити показання, вивчити можливості та діагностичну цінність МРХПГ в діагностиці атипового і асимптомного холедохолітіазу.

3. Провести порівняльний аналіз ефективності між УЗД, ЕРХПГ і МРХПГ.

4. Розробити діагностичний алгоритм у доопераційному дослідженні у хворих з атиповими і асимптомними формами перебігу холедохолітіазу.

5. Розробити оптимальну хірургічну тактику у хворих з атиповими і асимптомними формами перебігу холедохолітіазу на підставі вивчення безпосередніх результатів їх хірургічного лікування.

6. Провести аналіз результатів одно- і двоетапного способу лікування.

Об'єкт дослідження: жовчнокам'яна хвороба ускладнена атиповим і асимптомним холедохолітіазом.

Предмет дослідження: дані клінічного перебігу, лабораторних даних, інвазивних та неінвазивних методів діагностики та хірургічного лікування хворих з атиповим і асимптомним холедохолітіазом.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні, інструментальні (ультразвукове дослідження, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреаторгафія, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, холедохоскопія, холангіографія) та методи статистичної обробки.

Наукова новизна отриманих результатів та теоретичне значення. Вперше доказово обґрунтовано фактори підвищеної вірогідності холедохолітіазу на підставі анамнезу, клінічного перебігу, лабораторних даних.

Вперше проведена порівняльна оцінка ефективності в діагностиці холедохолітіазу між МРХПГ, ЕРХПГ та УЗД. Встановлено, що чутливість даного методу обстеження складає 97,6 %, значно перевищує ультразвукове дослідження - 31,3 % і не залежить від діаметру холедоха. Метод неінвазійний, не має ускладнень і променевого навантаження. Діагностична цінність порівнянна з ендоскопічною ретроградної холангіопанкреатографія - 96,7 %.

Вдосконалений нами діагностичний алгоритм дозволяє знайти диференційований підхід до вибору оперативного втручання, зменшити ускладнення і поліпшити результати лікування. Доведено перевагу одноетапного хірургічного лікування холедохолітіазу в порівнянні з двоетапним способом.

Розроблений спосіб малоінвазивного хірургічного лікування при атиповому та асимптомному холедохолітіазі. Розроблено і впроваджено у клінічну практику методику - "спосіб назобіліарного дренування і санації жовчних шляхів при холангіті і рецидивному холедохолітіазі", на яку отримано патент на корисну модель.

Практичне значення отриманих результатів. Проведена робота дозволила виявити найбільш достовірні фактори ймовірного холедохолітіазу. Встановлено, що діагностична цінність ультразвукового дослідження низька і становить 31,3 %. Магнітно - резонансна холангіопанкреатографія при діагностиці холедохолітіазу має 97,6 % чутливості. Метод неінвазивний і не має ускладнень, а чутливість порівнянна з ендоскопічною ретроградної холангіопанкреатографія.

Запропоновані алгоритми дозволяють в кожному конкретному випадку вибрати оптимальний комплекс діагностичних і лікувальних заходів, суттєво поліпшити і уникнути ускладнення в залежності від особливостей хірургічної патології і стану хворих.

Застосування розробленої програми комплексної діагностики, малоінвазивних хірургічних втручань у хворих з атиповим та асимтомним холедохолітіазом сприяло покращанню результатів лікування, зменшенню частоти ускладнень та рівня летальності.

Результати дослідження впроваджені в практику і використовуються в роботі хірургічних відділеннях Київської обласної клінічної лікарні, Київських міських клінічних лікарнях №5, №8, № 15.

Основні положення роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі хірургії та проктології, кафедрі хірургії та судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок. Автором особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено аналіз літературних джерел. Здобувач самостійно виконав набір і обробку фактичного матеріалу, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки. При підготовці праць, які опубліковані у співавторстві, використано клінічний матеріал, огляд літератури та статистичні дані автора.

Автор особисто провів обстеження та виконав більше 60 % оперативних втручань при холедохолитиазі, проаналізував і систематизував отримані результати, розробив і впровадив способи для діагностики та малоінвазивного хірургічного втручання.

Дисертантом (у співавторстві) розроблено і впроваджено у клінічну практику методику - спосіб назобіліарного дренування і санації жовчних шляхів, на яку отримано патент України "Спосіб назобіліарного дренування і санації жовчних шляхів при холангіті і рецидивному холедохолітіазі", на який одержано позитивне рішення № 25517 від 01.08.07 р.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на Вченій раді Національної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та обговорені на науково-практичних конференціях: матеріали дослідження були повідомлені на всеукраїнській науково-практичній конференції "Фундаментальні науки-хірургії" ІІІ Склифасовські читання, квітень 2007 р., м. Полтава; на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Новітні технології у спеціалізованій медичній допомозі" листопад 2007 р., м. Київ; на науково - практичній міжнародній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" листопад 2008 р., м. Київ.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 3 наукових праці та 2 тези, подано 1 заявка на патент на корисну модель України, на яку отримано позитивне рішення.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 143 сторінках комп'ютерного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису 3-х розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків та списку використаної літератури. Текст дисертації містить 30 таблиць і ілюстрований 11 малюнками. Список літератури включає 273 джерела, з яких 178 вітчизняних і країн СНД і 95 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи обстеження. В основу роботи покладено результати дослідження і лікування хворих з ускладненим ЖКХ атиповим і асимптомним холедохолітіазом. Основну групу склали 69 хворих з атиповим і 33 хворих з асимптомним ХЛ. Контрольну групу склали 50 хворих з ЖКХ, без ХЛ.

Всім хворим різних груп для верифікації діагнозу і супутніх захворювань проводили стандартний комплекс клінічних та лабораторних досліджень. Детально вивчалися скарги, анамнез, наявність і характер супутньої патології, клінічні прояви захворювання, зміни в клінічних і біохімічних аналізах крові, сечі, визначення антитіл до вірусів гепатиту В і С, реакцію Вассермана, коагулограму. Крім того, з інструментальних методів діагностики застосовувалися електрокардіографія, рентгенографія органів грудної клітини та черевної порожнини, фіброезофагогастродуоденоскопія, ультразвукове дослідження, магніторезонансна холангіопанкреатографія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, інтраопераційна холангіографія, холедохоскопія, фістулографія. Консультації фахівців проводили за показаннями.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі аналізу результатів обстеження показано, що основні клінічні ознаки ХЛ - біль, жовтяниця при надходженні або в анамнезі, лихоманка зустрічаються рідше при атиповому, і асимптомному ХЛ, ніж при типовому перебігу ХЛ (біль - 75,3 %, 21,2 %, жовтяниця - 41,9 %, 6,0 %, лихоманка - 14,4 %, 15,1 %, відповідно), що статистично достовірно (Р <0,05). Наявність жовтяниці в анамнезі у хворих з асимптомними формами пояснюється перенесеними жовтяничними формами гепатиту А.

Наведені дані показують, що відсутність таких симптомів як механічна жовтяниця, лихоманка, больовий синдром, не виключає наявності конкрементів у жовчних шляхах, а, отже, не може служити причиною відмови від наполегливого пошуку жовчних каменів до і, особливо під час операції.

Аналіз біохімічних обстежень виявив найбільш значимі показники холедохолітіазу. Треба відзначити, що найбільшою чутливістю володіють гамаглютамилтранспептидаза, глютаматдегидрогеназа, лужна фосфатаза (від 66,6 % до 82,6 %). У групі хворих з асимптомним ХЛ підвищення хоча б одного показника було у 81,9 % (не було підвищено у 6 пацієнтів), а в групі атипового ХЛ 92,8 % (не було підвищено у 5 пацієнтів). Ці обстеження разом з іншими повинні носити обов'язковий характер і проводиться всім хворим з підозрою на ХЛ.

Разом з тим, лабораторні дослідження носили обов'язковий, але не вичерпний характер. Для того, щоб довести наявність або відсутність каменів у жовчних протоках, проводили інструментальні методи дослідження.

УЗД дослідження провели всім 102 пацієнтам (100 %). Ехографічні ознаки ХЛ ділили на прямі і непрямі. Прямою ознакою вважали наявність гіперехогенної акустичної тіні в позапечінкових жовчних протоках, яка має ультразвукову доріжку. Тільки у 32 (31,4 %) хворих були прямі УЗД ознаки ХЛ. До непрямих ознак відносили розширення внутрішньо- і позапечінкових жовчних проток, наявність ехогенних структур без тіні в ньому. Непрямі ознаки були виявлені у 35 (34,3 %) хворих. А у 35 (34,3 %) хворих не були виявлені ніякі УЗД ознаки ХЛ.

ЕРХПГ вдалося зробити у 62 (96,8 %) з 64 хворих. Стан жовчних проток оцінювали рентгенографічно і рентгеноскопічно. Камені ЗЖП визначаються як дефект наповнення на тлі однорідної тіні. Невдалі спроби канюлювати великий сосочок двенадцятипалої кишки були у двох пацієнтів, із за знаходження папіли на дні великої білясосочкового дивертикулу.

З 62 хворих на ЕРХПГ виявили камені у 60 (96,7 %) хворих. Неправильні результати були при маленьких розмірах каменів (2_4 мм), які не було видно і були діагностовані тільки при холедохоскопії.

Ускладнення після проведення ЕРХПГ були у 6 (9,6 %) хворих. Серед ускладнень були: гострий панкреатит у 4 хворих, гострий холецистит у 1, кровотеча з папілотомного розрізу в 1. Всі ускладнені хворі пройшли курс консервативної терапії - успішно, показань до лапаротомії не було.

Незважаючи на те, що ЕРХПГ розцінювався як найефективніший метод діагностики ХЛ, високе число ускладнень і інвазивність змусило переглянути її показання та шукати інші альтернативні методи діагностики.

МРХПГ ми провели у 42 пацієнтів з підозрою на камені в жовчних протоках. Камені були діагностуванні у 41 (97,6 %) хворого. У всіх хворих холедохолітіаз підтвердився інтраопераційно або на ЕРХПГ. Метод неінвазивний, не вимагає контрастування, не має променевого навантаження і не супроводжується ускладненнями. Протипоказанням до проведення дослідження є носії штучного ритму і великі металеві конструкції поблизу зони обстеження.

Показаннями до МРХПГ були наявність факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія дозволяє з високою вірогідністю діагностувати конкременти загальної жовчної протоки при холедохолітіазі. Чутливість методу залишається високою не тільки при діаметрі конкременту 5-10 мм і більше 10 мм (100,0 % в обох випадках), але і при діаметрі до 5 мм - 94,4 % з середньою точністю 97,6 % і не залежить від діаметру холедоху.

Чутливість МРХПГ значно перевищує ультразвукове дослідження - 97,6 % і 31,3 % відповідно, в порівнянні з цінністю ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії - 96,7 %.

На підставі аналізу ефективності і безпеки різних методів діагностики ХЛ був розроблений поетапний діагностичний алгоритм, застосування якого дозволило встановити або спростувати наявність ХЛ, виділити хворих, яким показані одно- або двохетапні втручання. Це дозволило підвищити ефективність діагностики ХЛ, прискорити діагностичний процес, створити передумови для зменшення кількості ускладнень (рис 1).

Рис. 1. Алгоритм діагностики та лікування холедохолітіазу у хворих з атипичним та асимптомним ХЛ.

Наступним етапом дослідження стало вивчення ефективності, доцільності та безпеки методів лікування ХЛ при різних його формах. Хворі були розділені на дві групи: з одноетапними та двохетапними оперативними втручаннями (таб 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих за видом хірургічних втручань

Мініінвазивні хірургічні втручання	Холедохолітіаз	Усього
	Атиповий	Асимптомний
	n	%	n	%	n	%
1. Двохетапні втручання:	45	65,2	15	45,4	60	58,8
A. ЕРХПГ + ПСТ з подальшою ЛХЕ;	43	62,8	13	39,4	56	54,9
B. ЛХЕ з післяопераційною ЕРХПГ + ПСТ;	2	2,9	2	6,0	4	3,9
2. Одноетапні втручання:	24	34,8	18	54,6	42	41,2
A. ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через пузирний проток	12	17,3	11	33,3	23	22,6
B. ЛХЕ з холедохолітотомією	7	10,1	5	15,2	12	11,8
C. ЛХЕ з переходом на відкриту операцію	5	7,4	2	6,1	7	6,8
Усього	69	100	33	100	102	100

До підгрупи А першої групи віднесли пацієнтів, яким проводилася ЕРХПГ + ПСТ до ЛХЕ. На даному етапі розвитку гепатобіліарної хірургії цей метод залишається основним і найбільш доступним в лікуванні атипового і асимптомного холедохолітіазу. Таких хворих було 56 (54,9 %). До підгрупи В першої групи віднесли пацієнтів, яким проводилася ЛХЕ до ЕРХПГ + ПСТ. Таких хворих було 4 (3,9 %).

Камені ЗЖП після ПСТ вийшли самостійно в ДПК у 26 (43,3 %) хворих. Це були дрібні (до 5 мм) конкременти гепатикохоледоха або замазкоподібні включення в неширокому (8-10 мм) ЗЖП. У 27 (45,0 %) пацієнтів використані кошик Дорміа, катетер Фогарті і промивання ЗЖП. У 7 (11,7 %) спостережень ПСТ була доповнена механічною літотрипсією з метою фрагментації великих (до 20 мм у діаметрі) конкрементів ЗЖП.

Час після виконання ПСТ до проведення ЛХЕ коливався від 1 до 6 діб (в середньому 2,2 ± 0,2 доби).

Час після виконання ЛХЕ до проведення ПСТ тривав від 1 до 12 діб, в середньому - 7,0 ± 1,7 доби. На 12 добу ПСТ виконували в 1 хворого з тяжким перебігом післяопераційного періоду внаслідок супутньої патології. Ускладнень після ПСТ не було.

За нашими даними у 62 (96,8 %) катетеризували ВС ДПК і виконати ЕРХПГ вдалося, в залежності від ситуації, від 12 до 36 хв, в середньому (22,8 ± 1,6 хв).

Час виконання ПСТ з літоектракціей у хворих з атиповим і асимптомним ХЛ займало від 24 до 53 хв, в середньому - 34, 3 ± 2,8.

Час виконання ЛХЕ у цих хворих - від 22 до 58 хв, в середньому - 33,6 ± 3,4. Ліжко-день після виконання ЛХЕ у цих хворих становив 2-7 діб (в середньому 3,8 ± 0,3 доби).

До позитивних моментів двохетапного методу варто віднести: можливість виконання ЛХЕ в кращих для хворого умовах після усунення механічної жовтяниці, холангіту; значне скорочення часу ЛХЕ, оскільки конкременти з жовчних проток вилучені за допомогою ПСТ на першому етапі; відсутність необхідності зовнішнього дренування ЗЖП, що зумовлює зменшення тривалості операції і позитивно впливає на перебіг післяопераційного періоду: зменшується ліжко-день і виключається можливість розвитку ускладнень, пов'язаних з дренуванням ЗЖП; зменшення відсотку переходу на відкриту лапаротомію

До недоліків даного способу лікування з використанням ПСТ слід віднести: руйнування сфінктерного апарату ВС ДПК; можливість розвитку ускладнень: кровотеча, панкреатит, холецистит; неможливість видалення великих, множинних і вклинення конкрементів; небажаність використання цього методу у молодих хворих.

Як ми відзначали ускладнення після ЕРХПГ + ПСТ спостерігали у 9,6 % хворих. Летальних випадків не було.

Набряковий панкреатит спостерігали у 4 (6,4 %) пацієнтів з великим діаметром (15-20 мм) конкрементів, яким проводилася субтотальна (у 2 хворих) або тотальна (у 2 хворого) ПСТ або при верифікації позапечінкових жовчних протоків випадково потрапляли контрастом у панкреатичний проток. У всіх випадках консервативними методами вдалося запобігти прогресування гострого панкреатиту.

Причиною розвитку гострого холециститу в 1 (1,6 %) хворого імовірніше була подразнююча дія контрастної речовини, прогресування запального процесу. Консервативними заходами вдалося запобігти клінічні прояви гострого холециститу. Призначена була антибактеріальна і детоксикаційна терапія.

Кровотечу з ВС ДПК після проведення ПСТ діагностовано в 1 (1,6 %) хворого. Кровотеча була легкою, проводилася гемостатична терапія - успішно. Причиною виникнення кровотечі з ВС ДПК, на нашу думку, є виражений запальний процес, а також порушення системи згортання крові у таких хворих.

До підгрупи А другої групи віднесено хворих, яким під час ЛХЕ видаляли конкременти ЗЖП через міхурний проток.

Видалення конкрементів з ЗЖП через міхурний проток виконали 23 (22,6 %) хворим: 12 (11,8 %) - з атиповим і 11 (10,8 %) - з асимптомним ХЛ.

У 2 хворих з негативними даними ЕРХПГ під час операції за допомогою холедохоскопії були виявлені і вилучені через міхурову протоку конкременти ЗЖП діаметром 3-4 мм. Розміри віддалених каменів не перевищували діаметр міхурової протоки. Цей факт дозволяє припустити, що причиною їх появи в ЗЖП була міграція конкрементів з жовчного міхура під час операції.

У зв'язку з цим ми дотримувалися певних запобіжних заходів і при підозрі або наявності дрібних каменів у міхуровій протоці: розсікали її стінку і за допомогою дисектора видавлювали й видаляли конкременти з міхурової протоки.

У 6 пацієнтів через катетер, введений через куксу міхурової протоки в ЗЖП, потоком ізотонічного розчину натрію хлориду вимивали конкременти діаметром до 5 мм в ДПК або через міхурний проток. Однак, у 15 хворих видалити з ЗЖП методом вимивання конкременти розміром 5-10 мм було неможливо.

Для видалення конкрементів діаметром 5-10 мм у 11 пацієнтів використовували катетер Фогарті, у 4 - кошик Дорміа. Видалення конкрементів з ЗЖП контролювали інтраопераційною холедохоскопією або холангіографією.

З 23 хворих, яким виконували видалення конкрементів через міхурний проток, у 14 (65,2 %) пацієнтів на міхурний проток після видалення конкрементів ЗЖП накладали дві кліпси. Всім хворим операцію закінчували дренуванням підпечінкового простору. Причинами відмови від дренування ЗЖП при видаленні конкрементів з неї через міхурний проток є видалення всіх конкрементів при гарній прохідності ВС ДПК, відсутність холангіту, механічної жовтяниці.

У 7 (34,8 %) пацієнтів з 23 під час фіброхоледохоскопії виявлені ознаки холангіту (каламутна жовч, наявність фібрину, ерозії слизової оболонки ЗЖП), тому ЛХЕ завершена дренуванням ЗЖП по Холстеду-Піковскому для санації гепатобіліарної системи і здійснення в післяопераційному періоді контролю за станом гепатикохоледоха. У разі потреби в післяопераційному періоді на 5-7 добу виконували черездренажну холангіографію. Дренаж видаляли на 8-10 добу.

Загальна тривалість перебування хворих у стаціонарі, яким видаляли конкременти з ЗЖП через міхурний проток під час ЛХЕ і дренували його по Холстеду-Піковскому склала 8,4 ± 0,7 доби.

Час виконання ЛХЕ з видаленням конкрементів з ЗЖП через міхурний проток коливається в межах від 55 до 126 хв., в середньому 76,4 ± 3,4 хв., з яких на етап видалення конкрементів з ЗЖП через міхурний проток витрачали 25-50 хв., в середньому - 36,6 ± 1,6 хв.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді спостерігали у 2 (8,6 %) хворих з 21. У 1 хворого розвинулися клінічні симптоми легкого післяопераційного панкреатиту з підвищенням рівня амілази в крові до 856 од / л (N до 460), яке консервативними методами лікування купірували. У 1 хворого було підтікання жовчі на другу добу після операції з дренажу до 30 мл. На третю добу підтікання жовчі самостійно зупинилося.

Загальна тривалість перебування хворих у стаціонарі, яким видаляли конкременти з ЗЖП через міхуровий проток під час ЛХЕ без її дренування, суттєво не відрізнялася від такої у пацієнтів після звичайної ЛХЕ і склала - 4.4 ± 0,2 доби проти (3,8 ± 0,3) (Р> 0,088)

Видалення конкрементів ЗЖП при ЛХЕ через міхурний проток стає особливо цінним саме як одноетапний спосіб лікування холедохолітіазу, без використання ПСТ. Показаннями до виконання цього варіанту були: конкременти (не більше чотирьох) ЗЖП діаметром до 10 мм (21 хворих); діаметр міхурного протоку до або після дилатації більше 4мм (21 хворих); впадіння міхурного протоку в ЗЖП під гострим або прямим кутом в її правий край (17 і 4 хворих відповідно); вільна прохідність в ВС ДПК.

Таким чином, видалення конкрементів з ЗЖП через міхуровий проток під час ЛХЕ є досить ефективним і в той же час менш травматичним порівняно з ПСТ. Це дало можливість видаляти конкременти, не ушкоджуючи ВС ДПК, скоротити термін перебування хворих у стаціонарі та у 15 (65,2 %) випадках уникнути зовнішнього дренування ЗЖП. Цей метод виконується досить швидко.

До підгрупи В другої групи віднесено хворих, яким під час ЛХЕ виконували лапароскопічну холедохолітотомію.

ЛХЕ з холедохолітотомією виконана нами у 12 (11.7 %) хворих. Гострий холецистит був у 1 (0,9 %) пацієнта, хронічний - у 11 (10,7 %). Атиповий холедохолітіаз був у 7 хворих, асимптомний - у 5. Механічна жовтяниця була у 2 хворих. Операція завжди закінчувалася зовнішнім дренуванням. жовчнокам'яна холедохолітіаз діагностичний хірургічна

Зовнішнє дренування ЗЖП Т-подібним дренажем через холедохотомічний розріз виконували у 7 хворих, дренування через міхурний проток за Хостед-Піковський і накладенням глухого шва на холедохотомічний отвір - у 5 хворих.

Показаннями до проведення ЛХЕ з холедохолітотомією були: конкременти ЗЖП більш 10мм в діаметрі, множинні конкременти меншого діаметру при неможливості їх видалення через міхурний проток; діаметр ЗЖП 10мм і більше; неможливість достатньої дилатації міхурного протоку, його анатомічне розміщення.

Час оперативного втручання у хворих, яким під час ЛХЕ виконана лапароскопічна холедохолітотомія, коливається від 67 до 175хв (у середньому 99,8 ± 13,4 хв), з яких на етап холедохолітотомії витрачали від 37 до 89 хв (у середньому 59,4 ± 4,9 хв).

Загальна тривалість перебування хворих у стаціонарі, яким видаляли конкременти з ЗЖП через холедохотомічний отвір під час ЛХЕ і дренували його склала від 6 до 11, в середньому 8,1 ± 0,5 доби.

Післяопераційні ускладнення після ЛХЕ у поєднанні з лапароскопічною холедохолітотомією виникли у 1 (8,3 %) хворого. Цим ускладненням було: підтікання жовчі по дренажу, яке самостійно припинилося на третю добу після операції у хворого.

Вважаємо, що, незважаючи на те, що лапароскопічна холедохотомія вимагає достатніх технічних навичок, в даний час вона може бути рекомендована, як менш інвазивне втручання у хворих з ЖКХ, ускладненою холедохолітіазом, і повинна бути включена в арсенал методик її лікування в спеціалізованих клініках.

До підгрупі С другої групи віднесено хворих, яким під час ЛХЕ перейшли на відкриту операцію. Таких хворих було 7 (6,8 %).

Абсолютними показаннями до переходу на лапаротомію в процесі ЛХЕ вважали: виражені гострі запально-інфільтративні зміни в області жовчного міхура і гепатикохоледоха, які перешкоджають верифікації міхурного протоку і ЗЖП; фіксовані конкременти панкреатичної частини ЗЖП, що не піддаються лапароскопічному видаленню.

На підставі аналізу результатів двоступеневих і одноетапний хірургічних втручань у хворих з атиповим і асимптомна ХЛ розроблено диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих (рис 2).

Рис. 2. Лікувальний алгоритм хворих з атиповим та асимптомним ХЛ.

Слід зазначити, що ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурний проток має ряд переваг перед ЛХЕ у поєднанні з холедохолітотомією внаслідок значного скорочення часу оперативного втручання, а також тривалості перебування хворих у стаціонарі.

Середній термін виконання ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурний проток був достовірно меншим, ніж при ЛХЕ з подальшою лапароскопічною холедохолітотомією відповідно 76,4 ± 3,4 хв., проти 99,8 ± 13,4 хв. (Р <0.01), також меншим був строк етапу видалення конкрементів з ЗЖП відповідно 36,6 ± 1,6 хв проти 59,4 ± 4,5 хв (Р <0.01).

Сумарний середній час двохетапного мініінвазивного хірургічного втручання (90,7 ± 3,4 хв) мало відрізняється від часу проведення одноетапного (84,4 ± 7,6 хв, Р> 0.05). Однак, одноетапне видалення конкрементів з ЗЖП через міхурний проток був достовірно меншим і становив 76,4 ± 3,4 хв (Р <0.05), ніж середній час двохетапної операції (Р <0.05). Сумарний середній час двохетапного мініінвазивного хірургічного втручання (90,7 ± 3,4 хв) був меншим при видаленні каменів через лапароскопічний холедохотомічний отвір - 99,8 ± 13,4 хв, але достовірно не відрізняється (Р> 0.05). Одноетапне видалення конкрементів через холедохотомію не відрізнялося за середньою тривалістю від двохетапного втручання.

Середній ліжко-день після двохетапного втручання склав 6,0 ± 0,3 доби і суттєво не відрізнявся від такого після одноетапного втручання 6,6 ± 0,6 діб (Р> 0.05). Разом з тим при видаленні конкременту з ЗЖП через міхурний проток (одноетапного втручання) середній ліжко-день був меншим - 4.4 ± 0.2 доби (Р <0.05).

Таким чином, за нашими спостереженнями, більш перспективними при наявності показань є одномоментні мініінвазивні хірургічні втручання при холедохолітіазі. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ПСТ, які мали місце у 9,6 % хворих при двохетапному методі.

Сучасний етап хірургічного лікування хворих з ускладненим ЖКХ атиповим і асимптомним холедохолітіазом, характеризується поєднанням традиційних хірургічних операцій і нових лапароскопічних технологій. Кожна з них має свої переваги і недоліки, але в цілому очевидна тенденція до максимального використання лапароскопічних втручань.

ВИСНОВКИ

У дисертації теоретично обґрунтовано і представлено нове рішення актуальної наукової задачі по оптимізації тактики алгоритму діагностики і лікування атипового та асимптомного холедохолітіазушляхом застосування сучасних функціональних та малоінвазивних методик.

1. Чинників підвищеної ймовірності в анамнезі при атиповому і асимптомному холедохолітазі є епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, холангіт. З основних клінічних проявів зустрічається біль - 75,3 % і 21,2 %, жовтяниця - 41,9 % і 6,0 % і лихоманка - 14,4 %, 15,1 % відповідно. Характерне підвищення лабораторних даних - загального білірубіну, аланінамінотрансферази, аспартатаміинотрансферази, холестерину, але найбільшою чутливістю володіють гамаглютамілтранспептідаза, глютаматдегідрогеназа, лужна фосфатаза (від 66,6 % до 82,6 %).

2. Показаннями до магнітно-резонансної холангіопанкреатографії є наявність факторів підвищенної ймовірності холедохолітіазу, неможлівость виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія дозволяє з високою вірогідністю діагностувати конкременти загальної жовчної протоки при холедохолітіазі. Чутливість методу залишається високою не тільки при діаметрі конкременту 5-10 мм і більше 10 мм (100 % в обох випадках), але і при діаметрі до 5 мм - 94,4 % з середньою точністю 97,6 % і не залежить від діаметра холедоха. Метод неінвазивний, не має ускладнень і променевого навантаження.

3. Чутливість магнітно-резонансної холангіопанкреатографії значно перевищує ультразвукове дослідження - 97, 6 % і 31,3 % відповідно, і можна порівняти з цінністю ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії - 96,7 %. Але при цьому дослідженні немає ускладнень, що зустрічаються при ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії. Метод високоінформативний і дає можливість застосовувати відразу одноетапне хірургічне втручання.

4. Разроблений нами діагностичний алгоритм дозволяє виявити у 97,1 % атиповий і асимптомний холедохолітіаз і надалі вибрати оптимальний метод лікування.

5. Вибір методу хірургічного лікування повинен бути диференційованим і залежати від загального стану хворого, від можливості доопераційної діагностики, характеру хвороби, супутньої патології, технічних можливостей проведення двоступеневого і одноетапного втручання. Так, після проведення двохетапного втручання ускладнення спостерігались у 9,6 %, а після одноетапного - 8,3 %.

6. Проведений аналіз результатів одно- і двохетапного методу лікування холедохолітіазу показав, що одноетапне ЛХЕ з видаленням конкрементів через міхуровий проток або холедохотомічний отвір має переваги у вигляді збереження автономності біліарної системи, відсутності ускладнень, характерних для папілосфінктеротоміі (9,6 %), зберігається функція великого сосочка дванадцятипалої кишки. Сумарний середній час двоетапного мініінвазивного хірургічного втручання (90,7 ± 3,4 хв) мало відрізняється від часу проведення одноетапного (84,4 ± 7,6 хв). Однак, час одноетапного видалення конкрементів з ЗЖП через михурову протоку був достовірно меншим і становив 76,4 ± 3,4 хв. Середній ліжко-день після двохетапного втручання склав 6,0 ± 0,3 доби і суттєво не відрізнявся від такого після одноетапного втручання 6,6 ± 0,6 доби. Разом з тим при видаленні конкременту з ЗЖП через михуровій проток середній ліжко-день був меншим - 4.4 ± 0.2 доби.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Мамчич В.И., Накашидзе М.Д., Параций З.З., Минин Ю.Б. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике холедохолитиаза // Хірургія України. - 2009. - № 4(32). - С. 47-50. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, відбір хворих, аналіз та оформлення даних та запропонував план статті, узагальнення результатів, написання статті).

2. Шуляренко В. А, Шило В. А, Парацiй З.З., Мiнiн Ю.Б., Шуляренко Л.В., Йосипенко М.О., Погорелов О.В., Накашидзе М.Д. Деякі питання діагностики і лікування гострого холециститу. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика, 2007, випуск 16, книга 4. - С. 126-130. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз отриманих даних та узагальнення результатів, відбір хворих).

3. Минин Ю.Б., Параций З.З., Кебкало А.Б., Накашидзе М.Д., Левковский Н.В. Современные подходы к диагностике и лечению осложненных форм желчнокаменной болезни // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика, 2007, випуск 16, книга 4. - С. 336-341. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, відбір хворих, аналіз отриманих даних та узагальнення результатів, написання статті та запропонував план статті).

4. Пат. 25517 Україна, МПК А 61В 17/94. Спосіб назобіліарного дренування і санації жовчних шляхів при холангіті і рецидивному холедохолітіазі / В.А. Шуляренко, З.З. Парацій, О.В. Шуляренко, М.Д. Накашидзе. Заявник і патентовласник - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України; заявл. 05.04.07; опубл. 01.08.07., бюл. № 12. (дисертант прймав участь у розробці методики).

5. Мамчич В.И., Накашидзе М.Д., Минин Ю.Б., Головин А.В. Холедохолитиаз: современные подходы к диагностике и лечению. Тези науково-практичної конференції з міжнародною участю "Новітні технології у спеціалізованій медичній допомозі" Київ., 2007-С. 79-80. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, узагальнення результатів, написання статті, відбір хворих написання статті,, аналіз та оформлення даних).

6. Мамчич В.И., Параций З.З., Головин А.В., Накашидзе М.Д. Механическая желтуха в сочетании с диффузными заболеваниями печени. Тези науково-практичної конференції з міжнародною участю "Новітні технології у спеціалізованій медичній допомозі" Київ., 2007-С. 80-81. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз отриманих даних та узагальнення результатів, відбір хворих).

АНОТАЦІЯ

Накашидзе М. Діагностика та лікування атипового та асимптомного холедохолітіаза. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - Хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, 2010.

Дисертація присвячена вирішенню наукових завдань які передбачають покращення результатів хірургічного лікування атипового і асимптомної холедохолітіазу, на основі вдосконалення методів діагностики та вибору методів мініінвазивного хірургічного втручання. Дослідженню піддалися 102 хворих холедохолітіазу (69 з атиповим і 33 з асимптомним) - основна група і 50 хворих з жовчнокам'яною хворобою, але без холедохолітіазу. На підставі аналізу результатів обстеження показано, що основні клінічні ознаки ХЛ - біль, жовтяниця при надходженні або в анамнезі, лихоманка зустрічаються рідше при атиповому, і практично не зустрічаються при асимптомному ХЛ, ніж при типовому перебігу ХЛ.

Для верифікації конкрементів ОЖП нами був використаний новий неінвазивний метод діагностики МРХПГ. Метод не вимагає конрастування, не має променевого навантаження і не супроводжується ускладненнями.

Чутливість методу залишається високою не тільки при діаметрі конкременту 5-10 мм і більше 10 мм (100 % в обох випадках), але і при діаметрі до 5 мм - 94,4 % з середньою точністю 97,6 % і не залежить від діаметру холедоха. Чутливість МРХПГ значно перевищує ультразвукове дослідження - 97, 6 % і 31, 3 відповідно, і порівняймо з цінністю ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія - 96,7 %.

Порівняння двохетапного методу лікування з одноетапний показало, що більш перспективним є одноетапні мініінвазивне втручання. При цьому втручанні відсутній ризик ускладнень, якими супроводжується ЕРХПГ + ПСТ.

Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, атиповиї холедохолітіаз, асимптомниї холедохолітіаз, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, лікування холедохолітаза.

АННОТАЦИЯ

Накашидзе М. Диагностика и лечение атипичного и асимптомного холедохолитиаза. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - Хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, 2010.

Диссертация посвящена решению научных задач, которые предусматривают улучшение результатов хирургического лечения атипичного и асимптомного холедохолитиаза, на основе совершенствования методов диагностики и выбора методов миниинвазивного хирургического вмешательства. Анализ клинических данных, результатов лабораторного исследования дал возможность выявить наиболее значимые симптомы и показатели для холедохолитиаза. Исследованию подверглись 102 больных холедохолитиазом (69 с атипичным и 33 с асимптомным) - основная группа и 50 больных с желчнокаменной болезнью, но без холедохолитиаза. На основании анализа результатов обследования показано, что основные клинические признаки ХЛ - боль, желтуха при поступлении или в анамнезе встречаются реже при атипичном, и практически не встречаются при асимптомном ХЛ, чем при типичном течении ХЛ (боль - 75,3 %, 21,2 %, желтуха - 41,9 %, 6,0 %, лихорадка - 14,4 %, 15,1 %, соответственно), что статистически достоверна (Р <0,05). Доказано, что только у 32 (31,4 %) больных имелись прямые ультразвуковые признаки холедохолитиаза. Показано, что диагностическая ценность УЗИ повышается при увеличении диаметра холедоха от 8,5 % (при ширине до 7 мм) до 57,5 % (при ширине больше 10 мм), а также при увеличении размера конкремента от 13,1 % (конкреметы до 5 мм) до 50,0 % (конкременты больше 10 мм).

Нами установлено, что у пациентов с повышенной вероятностью ХЛ целесообразно использовать ЭРХПГ или МРХПГ. ЭРХПГ удалось сделать у 62 больных, из которых выявили камни у 60 (96,7 %) больного. Осложнения после проведения ЭРХПГ были у 6 (9,6 %) больных.

Для верификации конкрементов ОЖП нами был использован новый неинвазивный метод диагностики МРХПГ. МРХПГ мы провели у 42 пациентов с подозрением на камни желчных протоков. Камни были диагностированы у 41(97,6 %) больного. Метод неинвазивный, не требует конрастирования, не имеет лучевой нагрузки и не сопровождается осложнениями.

Чувствительность метода остается высокой не только при диаметре конкремента 5-10 мм и больше 10 мм (100 % в обоих случаях), но и при диаметре до 5 мм - 94,4 % со средней точностью 97,6 % и не зависит от диаметра холедоха.

Чувствительность МРХПГ значительно превышает ультразвуковое исследование - 97, 6 % и 31, 3 соответственно, и сопоставимо с ценностью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии - 96,7 %.

Сравнение двухэтапного метода лечения с одноэтапним показало, что более перспективным является одноэтапное миниинвазивное вмешательство. При данном вмешательстве отсутствует риск осложнений, которыми сопровождается ЭРХПГ+ПСТ.

Суммарное среднее время двухэтапного миниинвазивного хирургического вмешательства (90,7±3,4 мин) мало отличается от времени проведения одноэтапного (84,4±7,6 мин, Р>0.05). Однако, одноэтапное удаление конкрементов с ОЖП через пузырный проток был достоверно меньшим и составлял 76,4±3,4 мин (Р<0.05), чем среднее время двухэтапной операции (Р<0.05). Суммарное среднее время двухэтапного миниинвазивного хирургического вмешательства (90,7±3,4 мин) был меньшим при удалении камней через лапароскопическое холедохотомическое отверстие - 99,8±13,4 мин, но достоверностью не отличался (Р>0.05). Средний койко-день после двухэтапного вмешательства составил 6,0±0,3 суток и существенно не отличался от такого после одноэтапного вмешательства 6,6±0,6 суток (Р>0.05). Вместе с тем при удалении конкремента из ОЖП через пузырный проток (одноэтапное вмешательство) средний койко-день был меньшим - 4.4±0.2 суток (Р<0.05).

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, атипичный холедохолитиаз, асимптомный холедохолитиаз, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, лечение холедохолитаза.

SUMMARY

Nakashidze M. Diagnosis and treatment of atypical and asymptomatic choledocholithiasis. - Manuscript.

Dissertation thesis for candidate of medical science degree, specialty 14.01.03. - Surgery. - National medical academy of post-graduate education named P.L. Shupyk of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2010.

The thesis is devoted to solving scientific problems which provide improved results of surgical treatment of atypical and asymptomatic choledocholithiasis, based on improved methods of diagnosis and choice of methods miniinvasive surgery. Analysis of clinical data and laboratory studies made it possible for the most important symptoms and indicators for choledocholithiasis. Research were 102 patients with choledocholithiasis (69 with atypical and 33 with asymptomatic) - the main group and 50 patients with gallstone disease, but without choledocholithiasis. Based on the analysis of survey results showed that the main clinical signs of choledocholithiasis - pain, jaundice and fever occur less frequently with atypical, and are rarely observed in asymptomatic choledocholithiasis than the typical course of choledocholithiasis. It is proved that only in 32 (31,4 %) patients had direct ultrasound signs of choledocholithiasis.

To verify concrements common bile duct, we proposed a new noninvasive method for diagnosing magnetic-resonance cholangiopancreatography.This method we conducted in 42 patients with suspected bile duct stones. Stones were diagnosed in 41 (97,6 %) patients. The method of noninvasive, requires no contrasting has no radiation exposure and is not accompanied by complications.

The sensitivity is high not only in concernment diameter of 5-10 mm and greater than 10 mm (100 % in both cases), but at a diameter of 5 mm - 94,4 % with average accuracy of 97.6 % and does not depend on diameter of the common bile duct.

Sensitivity magnetic resonance cholangiopancreatography significantly higher than ultrasound - 97, 6 % and 31,3 %, respectively, and comparable to the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography - 96,7 %.

Comparison of two-stage method of treatment with a one-stage showed that the more promising is a one-stage minimal access surgical intervention. With this intervention there is no risk of complications, which is accompanied by endoscopic retrograde cholangiography + papilosphincterotomy.

Key words: gallstone disease, atypical choledocholithiasis, asymptomatic choledocholithiasis, magnetic-resonance cholangiopancreatography, treatment of choledocholithiasis.

Перелік умовних скорочень

ВС ДПК - великий сосочок дванадцятипалої кишки

ГГТП - гамаглютамилтранспептидаза

ГлДГ - глютаматдегидрогеназа

ДПК - дванадцятипала кишка

ЕРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреаторгафія

ЖКХ - Жовчнокам'яна хвороба

ЛФ - лужна фосфатаза

МРХПГ - магнітно - резонансна холангіопанкреатографія

ПСТ - папілосфінктеротомія

УЗД - ультразвукова дослідження

ХЛ - холедохолітіаз.

Размещено на Allbest.ru

...