Ефективність застосування нового способу лікування вторинної макулодистрофії, що виникла внаслідок регматогенного відшарування сітківки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ім. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ»

МАСУДНАСЕРІ МЕХРАН

УДК 617.736-021.5:617.735-007.281-085-036.8

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ НОВОГО СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ ВТОРИННОЇ МАКУЛОДИСТРОФІЇ, ЩО ВИНИКЛА ВНАСЛІДОК РЕГМАТОГЕННОГО ВІДШАРУВАННЯ СІТКІВКИ

14.01.18 - Офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОДЕСА - 2010

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України».

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник ПУТІЄНКО Олексій Олексійович, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», старший науковий співробітник відділу вітреоретинальної і лазерної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник САВКО Валентин Владиславович, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», керівник відділу запалювальної патології ока

доктор медичних наук, професор ПАНЧЕНКО Микола Володимирович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Захист відбудеться ”25” червня 2010 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий ”21” травня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Регматогенне відшарування сітківки (РВС) є важким захворюванням органа зору, яке в 9-12% випадків призводить до втрати працездатності і сліпоти (Гамаль Абдель-Баки, 1990; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000). Середня частота виникнення відшарування сітківки складає 1 випадок на 10000 населення, збільшуючись до 70 у віці після 70 років на 10000 чоловік (Hilton G.F., McLean E.B., Brinton D.A., 1995). Усе це в комплексі визначає важливе медико-соціальне значення проблеми лікування і реабілітації хворих з цією патологією.

Сітківка інтенсивніше, ніж інші тканини споживає кисень, характеризується виключно високою активністю ферментів гліколізу, основного енергетичного циклу Кребса і окислювального фосфорилювання (Пири ван Гейнинген А., 1968; Hirayama Y., Dake Y., Amenia T., 1992). В той же час, сітківка дуже чутлива до різних видів гіпоксії, у тому числі - до недоліку субстратів окислення. При цьому нейрони сітківки більш чутливіші до гіпоксії, ніж клітини нейроглії. На певній стадії ішемії і гіпоксії ушкодження нейронів стають незворотніми (Zeevalk G.D., Nicklas W.J., 1997).

Незалежно від причин, що викликали формування розривів сітківки та її відшарування, загальними проявами хвороби є гіпоксія і дистрофія сітківки, порушення ретино-вітреальних і ретино-хоріоїдальних зв'язків, тому РВС можна вважати "ішемічною хворобою ока" (Chignell A.H., 1980; Satoh A., 1989; Michels R.G., 1990).

При порушенні анатомічних співвідношень при відшаруванні сітківки, макулярна зона і шари фоторецепторів найбільшою мірою зазнають недолік кисню і субстратів метаболізму в порівнянні із внутрішніми шарами, хоча і в них також відбуваються значні дегенеративні зміни. Причому зміни відбуваються як на метаболічному, клітинному, так і на тканинному рівні (Chignell A.H., 1980; Michels R.G., 1990).

Незважаючи на досягнутий після оперативного втручання позитивний анатомічний результат, процеси відновлення фоторецепторів та інших структурних елементів сітківки відбуваються вкрай повільно. Відомо, що зовнішні сегменти паличок і ковбочок починають відновлювати свою довжину безпосередньо після прилягання, проте, це тривалий період, і навіть через 96 днів спостереження повного відновлення зовнішніх сегментів, особливо в ковбочках, не спостерігається (Grupposo S.S., 1975; Fineman M.S., Regillo C.D., Sergott R.C. et al., 1999).

Усі вищеперелічені чинники призводять до того, що після успішного оперативного лікування РВС гострота зору, а також колірний зір в більшості випадків не відновлюються до норми (Kwok A.K., Cheng L.L., Tse M.W. et. al., 2002; Thompson J.A., Snead M.P., Billington B.M. et. al., 2002; Halberstadt M., Brandenburg L., Sans K. et. al., 2003; Cheng S.F., Yang C.H., Lee C.H. et. al., 2008; Neuhann I.M., Neuhann T.F., Heimann H. et. al., 2008).

У звязку з вищесказаним метаболічна стимуляція регенеративних процесів в сітківці після досягнення її прилягання представляється актуальною.

На теперішній час є поодинокі дослідження, спрямовані на підвищення функціональних результатів лікування після операцій з приводу РВС (Зуев А.В., Захаров В.Д., Симонова Л.А., 1999; Розанова З.А., 2005).

Нашу увагу привернув препарат оксибрал, який чинить суттєвий вплив на центральну нервову систему. Застосування препарату покращує респіраторну функцію мітохондрій і синтез макроергічних фосфатів в нейронах головного мозку, призводить до поліпшення капілярної мікроциркуляції за рахунок зниження прекапілярної резистентності, покращує реологічні властивості крові. Оксибрал має низку ефектів, які підвищують стійкість нервової тканини до недоліку кисню, а також прискорюють процеси її регенерації (Бурчинский С. Г., 2004; Hock F.J., 1995). Дослідження, спрямовані на відновлення нормальних метаболічних процесів в ретинальній тканині за допомогою застосування оксибрала в післяопераційному періоді у хворих з РВС раніше не проводилися.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи, яка зареєстрована в ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України" "Розробити комбіновані, сполучні та одномоментні методи лікування при патологічних станах, які супроводжуються розвитком гемофтальму і його наслідками", 2007-2009 р.р., № держ. реєстрації 157-А/07-09 0107U002651, де дисертант був співвиконавцем.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих вторинною макулодистрофією, що виникла внаслідок регматогенного відшарування сітківки, оксибралом на основі отримання нових наукових даних про порушення окислювально-відновних процесів в сітківці при розвитку її дистрофії та можливості їх корекції препаратом, що досліджується.

Завдання дослідження:

1. Вивчити в експерименті динаміку розвитку дистрофічного процесу в сітківці, викликаного дією світла високої інтенсивності без і на тлі застосування оксибрала.

2. Вивчити в експерименті вплив оксибрала на стан окислювально-відновних процесів за активністю лактатдегідрогенази, цитохромоксидази, пируватдегідрогенази, сукцинатдегідрогенази, неседиментуючої і загальної активності кислої фосфатази і вмісту аденозіндіфосфату (АДФ) і аденозінтрифосфату (АТФ) в сітківці в процесі розвитку її дистрофічного процесу під впливом світла високої інтенсивності.

3. Вивчити ефективність застосування оксибрала у хворих з РВС після операцій втиснень склери.

4. Вивчити ефективність застосування оксибрала у хворих з РВС після первинних інтравітреальных втручань.

5. Розробити спосіб лікуванні вторинної макулодстрофії, що виникла внаслідок РВС.

Об'єкт дослідження: регматогенне відшарування сітківки.

Предмет дослідження: клінічний стан сітківки кролів і активність ряду окислювально-відновних ферментів і рівня аденілових нуклеотидів в сітківці при розвитку в ній дистрофічного процесу під впливом світла високої інтенсивності. Функціональний результат лікування та дані оптичної когерентної томографії у хворих з РВС після втиснень склери і первинних інтравітреальних втручань.

Методи дослідження: загальноклінічні, офтальмологічні (візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, тонометрія, оптична когерентна томографія) біохімічні (визначення активності лактатдегідрогенази, пируватдегідрогенази, сукцинатдегідрогенази, цитохромоксидази, неседиментуючої і загальної активності кислої фосфатази, а також рівня аденілових нуклеотидів АДФ і АТФ); статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що препарат оксибрал знижує в 1,95 разів розвиток вторинних дистрофічних змін в сітківці кролів під впливом світла високої інтенсивності в остаточний термін експерименту (28 тижнів).

Вперше показано, що розвиток дистрофічного процесу в сітківці, який викликаний тривалою дією світла високої інтенсивності, проявляється дестабілізацією мембран лізосом, що підтверджується підвищенням неседиментуючої активності кислої фосфатази до 139,0% і порушенням окислювально-відновних процесів в сітківці, а саме зниженням активності сукцинатдегідрогенази на 23,6%, пируватдегідрогенази - на 33,4%, цитохромоксидази - на 34,9% і рівня АТФ - на 48,2% по відношенню до норми.

Доповнено наукові дані про те, що застосування оксибрала при розвитку вторинного дистрофічного процесу призводить до стабілізації мембран лізосом в сітківці і підвищує її стійкість до гіпоксії, що проявляється зниженням неседиментуючої активності кислої фосфатази і підвищенням активності пируватдегідрогенази і цитохромоксидази до норми та збільшенням рівня АТФ на 35,0%.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано спосіб лікування вторинної макулодистрофії, що виникає внаслідок РВС, який полягає в тому, що оксибрал призначається в дозі 30 мг 2 рази на добу в післяопераційному періоді протягом 2 місяців (Патент України № 46301).

Застосування запропонованого способу лікування призвело до достовірного зниження частоти розвитку вираженої вторинної макулодистрофії, що виникає внаслідок РВС, як після втиснень склери, так і первинних інтравітреальних втручань через 6 місяців спостереження, що супроводжувалось достовірним підвищенням гостроти зору в порівнянні з контролем.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в клінічну практику відділення вітреоретинальної і лазерної хірургії, відділення посттравматичної патології ока ДУ “Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова АМН України”, в клінічну практику Луганського обласного центру очних хвороб.

Особистий внесок здобувача. Ідея наукового дослідження належить науковому керівникові в співавторстві з дисертантом. Автором самостійно проведені експериментальні дослідження по моделюванню дистрофічного процесу в сітківці впливом світла високої інтенсивності у 17 кролів. Особисто автор провів клінічне обстеження 168 хворих з РВС і виконав 14 втиснень склери. Біохімічні дослідження проведені в лабораторії біохімії ДУ "Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова АМН України". З науковим керівником, старшим науковим співробітником, д.мед.н. Путієнком О.О. обговорені та узагальнені основні наукові і практичні положення дисертації. Статистичний аналіз отриманих результатів проведений автором спільно з науковим керівником. У наукових роботах, опублікованих за темою дисертації в співавторстві, провідна роль в аналізі результатів, оцінці їх значущості і застосування в клініці належить дисертантові.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на міжнародній науковій конференції "Сучасні аспекти клініки, діагностики і лікування очних хвороб", присвяченій 100-річчю з дня народження акад. Н.О. Пучківської (Одеса, 2008), на VI конгресі офтальмологів країн Причорномор'я (Варна, 2008), на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Новітні проблеми офтальмології" (Київ, 2008), на 3-му Середземноморському конгресі "Сітківка" (Стамбул, 2008), на засіданні Одеського обласного товариства офтальмологів (Одеса, 2009), на засіданні вченої ради ДУ "Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова АМН України" (Одеса, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 4 журнальні статті в наукових виданнях, затверджених ВАК України, отримано 1 патент на винахід, 4 роботи опубліковано в матеріалах конгресів і конференцій офтальмологів.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на 142 сторінках. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріал і методи дослідження", двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Ілюстрована 16 таблицями і 20 малюнками, які розміщені по тексту. Список літератури містить 207 джерел, розташований на 23 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. Експериментальні дослідження проведені на 17 кролях (34 ока), які знаходились в стандартних умовах віварію. Тварини були поділені на 3 групи: I - контрольна, 6 кролів (12 очей), II - дослідна, 6 кролів (12 очей), в якій моделювали вторинний дистрофічний процес в сітківці, III - дослідна, 5 кролів (10 очей), в якій кролі на тлі розвитку вторинного дистрофічного процесу в сітківці отримували препарат оксибрал в дозі 0,8 міліграм на кг маси тіла протягом 16 тижнів від початку експерименту.

Для формування вторинних дистрофічних змін в сітківці, тварин опромінювали світлом високої інтенсивності протягом світлового дня з 9 до 18 годин в квадратній кімнаті площею 10 кв. м в умовах кондиціонування повітря дуговою ртутно-вольфрамовою лампою типу ДРФ - 1000 (довжина хвилі 350 - 1150 нм, щільність потоку світлової енергії 30 мВт на кв. см, напруга 220 В, потужність 1000 Вт). Лампа була розміщена в центрі кімнати на рівній відстані від стелі до підлоги. Тварини знаходились в клітинах з гратчастими бічними стінками, задня стінка була обклеєна фольгою срібного кольору. Тривалість опромінення склала 28 тижнів (Савко В. В., Юревич О. Ю., 2004; Юревич О. Ю, 2005). Огляд очного дна здійснювали кожні два тижні упродовж всього експерименту, оцінюючи вторинні дистрофічні зміни в балах: 0 - сітківка інтактна; 1 бал - в зоні до низу від ДЗН відзначалися ділянки гіпо- або гіперпігментації; 2 бали - в зоні до низу від ДЗН на фоні гіпо- або гіперпігментації спостерігалися поодинокі, неправильної форми дистрофічні вогнища (ділянки депігментації), розміром до 1/2 ДЗН; 3 бали - переважно в зоні до низу від ДЗН, а також в інших ділянках очного дна спостерігалися дистрофічні вогнища (ділянки депігментації) розміром 1/2 ДЗН і більше.

У сітківці визначали активність лактатдегідрогенази, цитохромоксидази, пируватдегідрогенази, сукцинатдегідрогенази, неседиментуючу і загальну активність кислої фосфатази, також вміст аденілових нуклеотидів (Прохорова М. И., 1982; Меньшикова В. В., 1987; Рыбальченко В. К., 1988; Javier D., Gruber W., Bergmeyer H. U., 1970; Bergmeyer H. U., 1970).

Клінічні дослідження проведені у 263 хворих (263 ока), яким виконувалися оперативні втручання з приводу РВС. Усі хворі залежно від початкового стану і виду виконаного оперативного втручання були поділені на 3 групи. I групу склали 125 хворих з первинною РВС, неускладненою розвинутими стадіями проліферативної вітреоретинопатії (ПВР) (ПВР в стадії А, В, СР 1-3 тип 1, 2), яким виконувались втиснення склери. Пацієнти підрозділялися на основну групу - 65 чоловік (65 очей), що отримували з дня виписки зі стаціонару 30 мг оксибрала двічі на добу упродовж двох місяців і контрольну - 60 чоловік (60 очей), без метаболічної терапії в післяопераційному періоді. II група складалася з 65 хворих, у яких первинна РВС розвинулася на фоні високої ускладненої міопії. В цій групі пацієнтів також виконувалися тільки втиснення склери, хворі підрозділялися на основну групу - 35 чоловік (35 очей), що отримували з дня виписки зі стаціонару 30 мг оксибрала двічі на добу упродовж двох місяців і контрольну - 30 чоловік (30 очей) без метаболічної терапії в післяопераційному періоді. III група - 73 хворих з первинною РВС, не ускладненою розвинутими стадіями ПВР (ПВР в стадії А, В, СР 1-3 тип 1, 2), яким виконувалися інтравітреальні втручання. В основній групі було 38 чоловік (38 очей), які з дня виписки отримували оксибрал в тій же дозі і такою ж тривалістю, як і в попередніх групах і в контрольній - 35 чоловік (35 очей).

Оцінку ефективності застосування препарату здійснювали за наступними критеріями. 1. Визначали максимально кориговану гостроту зору в день виписки зі стаціонару, а також через 2 і 6 місяців після лікування у пацієнтів, яким виконувалися втиснення склери. У хворих, яким виконувалися інтравітреальні втручання, цей показник досліджували через 3 і 6 місяців. 2. Оцінювали ступінь вираженості вторинної макулодистрофії, яку підрозділяли на дві стадії: початкову і виражену. До початкової віднесли пацієнтів, у яких клінічна картина очного дна характеризувалася тільки згладженістю макулярного рефлексу, а за даними ОКТ зберігалися структура і рельєф сітківки з її потовщенням, що не перевищувало 40 мкм у порівнянні з парним оком, наявністю незначних дефектів пігментного епітелію з його міграцією в структури сітківки. Вторинну макулодистрофію вважали вираженою у випадках скарг пацієнтів на викривлення предметів, зміну їх розміру і віддаленість в порівнянні з парним оком. Клінічна картина очного дна характеризувалася згладженістю макулярного рефлексу, з ділянками перерозподілу пігменту в макулярній області, розвитком кістозних змін в задньому полюсі ока. За даними ОКТ на тлі зміни рельєфу і товщини сітківки виявлялися: локальне відшарування пігментного або нейроепітелію з кистоподібними змінами сітківки.

3. Оцінювали ступінь прогресування ПВР (розвиток епіретинальної тканини в задньому полюсі ока або в області валу втиснення).

Отримані дані оброблялися за допомогою пакету SPSS 11.0. При обчисленні непараметричних даних використовувався критерій ч2. Для статистичної обробки параметричних даних використовувалися методи описової статистики з обчисленням коефіцієнта Ст'юдента.

Результати і їх обговорення. Дія оксибрала на динаміку розвитку вторинного дистрофічного процесу та активність окислювально-відновних ферментів в сітківці кролів під впливом світла високої інтенсивності. Дані про розвиток вторинних дистрофічних змін на очному дні в динаміці моделювання представлені в таблиці 1.

Як видно з представлених в таблиці даних, через 12 тижнів експерименту в групі тварин, що опромінювалися тільки світлом, на двох очах були відмічені вторинні дистрофічні зміни на сітківці, які класифікували як I бал. У групі порівняння такі зміни ні в одному випадку виявлені не були (ч2 = 1,83, р = 0,175). Після 16 тижнів експерименту в групі тварин тільки зі світловою дією на 6 очах (50%) сітківка залишалася інтактною, а на 6 очах (50%) з'явилися початкові вторинні дистрофічні зміни (1 бал). У тварин, що отримували оксибрал, зміни, які характеризувалися як 1 бал, були відмічені тільки в двох випадках (20,0%). Достовірних відмінностей в двох групах в цей період також виявлено не було (ч2 = 2,12, р = 0,145). Спостереження в 20 тижневий термін досліду виявили прогрес вторинного дистрофічного процесу в обох досліджуваних групах. Так, в групі тільки зі світловою дією на 6 очах (50,0%) наявність хоріоретинальних вогнищ була розцінена як 1 бал і в 5 випадках (41,7%) - як 2 бали. У тварин зі світловою дією і прийомом оксибрала вторинні дистрофічні зміни були виражені у меншій мірі, в трьох випадках (30,0%) сітківка залишалася інтактною, на 6 очах (60%), ступінь вираженості цих змін оцінили в 1 бал і на 1 оці (10,0%) - в 2 бали. В цей термін спостереження також не була відмічена достовірна різниця за ступенем прогресування вторинного дистрофічного процесу в двох группах, що вивчалися (ч2 = 2,96, р = 0,097).

Таблиця 1. Розвиток патологічних змін в сітківці очей кролів в динаміці моделювання вторинного дистрофічного процесу

В кінці експерименту (28 тижнів) тривала світлова дія привела до подальшого прогресування вторинних дистрофічних змін, що характеризувалися як 1 бал на 2 очах (16,7%), як 2 бали - на 7 (58,3%) і як 3 бали - на 3 очах (25,5%) в групі тільки зі світловою дією. У групі порівняння прийом оксибрала дозволив достовірно уповільнити процес розвитку вторинних дистрофічних змін сітківки (ч2 = 4,43, р=0,035). В цих умовах на 1 оці (10,0%) сітківка була без змін, на 5 очах (50,0%) патологічний процес оцінили в 1 бал, на 3 очах (30,0%) - в 2 бали і на 1 оці (10,0%) - в 3 бали.

Таким чином, проведені дослідження свідчать про виражений протекторний ефект препарату, що вивчали, на сітківку кролів, який виражається як у більш пізнішому виникненню перших вторинних дистрофічних змін, так і достовірно повільному прогресуванні патологічного процесу в динаміці експерименту.

Результати вивчення активності окислювально-відновних ферментів в сітківці після 28 тижнів опромінення в різних умовах експерименту представлені в таблиці 2.

Таблиця 2. Активність окислювально-відновних ферментів при розвитку вторинного дистрофічного процесу в сітківці очей кролів без і на тлі застосування препарату оксибрал

Примітка: р1-рівень значущості відмінностей по відношенню до контролю; р2-рівень значущості відмінностей по відношенню до даних в групі "Вторинна дистрофія сітківки".

Як видно з представлених в таблиці даних, у тварин, які не отримували оксибрал в процесі розвитку вторинної дистрофії сітківки, активність лактатдегідрогенази була на 23,1% вище, ніж в контролі (р<0,05). В групі тварин, у яких використовували цей препарат, активність ферменту статистично не відрізнялася від норми (р>0,05), що свідчить про стабілізуючий ефект оксибрала на активність лактатдегідрогенази.

Результати вивчення активності цитохромоксидази свідчили про достовірне її зниження на 34,9% (р<0,01) при розвитку вторинного дистрофічного процесу, застосування оксибрала дозволило зберегти активність цього ферменту на більш високому рівні (на 19,1% нижче за норму, р<0,05). При цьому порівняння активності цитохромоксидази в двох експериментальних групах не виявило достовірних відмінностей.

В процесі дослідження було виявлено значне зниження активності пируватдегідрогенази в сітківці кролів після опромінення світлом високої інтенсивності, показники активності цього ферменту склали тільки 66% від норми (р<0,001). У групі тварин із застосуванням оксибрала ця величина була значно вища і склала 79,3% порівняно з нормальним показником (р<0,05).

Рівень активності сукцинатдегідрогенази істотно знизився до кінця моделювання вторинного дистрофічного процесу в сітківці, до 24,7% нижче за норму (р<0,01). При цьому слід вказати, що оксибрал дозволив стабілізувати активність цього ферменту, наблизивши його до нормальних величин - 88,1% від норми (р>0,05).

Дослідження стану лізосомальних мембран пігментного епітелію сітківки, що характеризують ступінь вираженості вторинних дистрофічних процесів в цій тканині показало, що в термін 28 тижнів в групі тварин зі світловою дією, відзначалося значне підвищення неседиментуючої активності кислої фосфатази до 139,0% (р<0,01) відносно контролю, що свідчить про порушення цілісності лізосомальних мембран сітківки і підтверджує розвиток вторинного дистрофічного процесу в цій тканині. Застосування оксибрала дозволило значною мірою стабілізувати мембрани лізосом внаслідок протекторного ефекту на цю тканину в умовах ушкоджувальної дії світлового чинника. Неседиментуюча активность кислої фосфатази в цій групі достовірно не відрізнялася від контролю. Загальна активність кислої фосфатази в обох дослідних групах коливалася в межах норми.

Визначення рівня АТФ в сітківці тварин свідчило про значне зниження концентрації цієї сполуки до 51,8% від норми (р<0,01) в групі при моделюванні дистрофічного процесу без прийому оксибрала, при цьому використання препарату дозволило достовірно уповільнити зниження рівня цього макроерга (70,2%) в порівнянні з нормою. Концентрація АТФ в цій групі була на 35,0% вище в порівнянні з групою без оксибрала (р<0,01). У сітківці тварин, які опромінювалися тільки світлом високої інтенсивності, вміст АДФ був на 15,7% нижче за норму (р>0,05), у тварин, які отримували оксибрал рівень, АДФ склав 74,8% від норми (р<0,05). Показники концентрації цієї сполуки в двох дослідних групах достовірно не відрізнялися між собою.

Таким чином, проведені дослідження показали, що розвиток вторинного дистрофічного процесу в сітківці, викликаного тривалою дією світла високої інтенсивності, призводить до достовірного зниження рівня більшості ферментів, що вивчалися, а також значного зниження рівня АТФ в сітківці кролів. Застосування оксибрала, який сприяє підвищенню стійкості нервової тканини до гіпоксії, виявляється в запобіганні зниженню активності ряду окислювально-відновних ферментів, зокрема, сукцинатдегідрогенази. При цьому падіння активності цитохромоксидази і пируватдегідрогенази хоч і було достовірним, але виражено було у меншій мірі. Оксибрал виказав стабілізуючий вплив на мембрани лізосом сітківки, що підтверджувалося нормалізацією неседиментуючої активності кислої фосфатази. Головним у дії оксибрала на сітківку в умовах світлового ушкодження слід вважати підвищення стійкості механізму сполучення процесів окислення і акумуляції енергії в мітохондріях у виді молекул АТФ.

Оцінка ефективності застосування препарату оксибрал у хворих з РВС. В основній групі пацієнтів, яким виконувалися втиснення склери (65 хворих) операції проходили без ускладнень в 62 випадках (95,4%), під час зовнішнього дренування субретинального простору на 2 очах (3,1%) розвинувся субмакулярний крововилив, на 1 (1,5%) - частковий гемофтальм. В контрольній групі (60 хворих) інтраопераційні ускладнення носили той же характер: на 2 очах (3,3%) розвинувся субретинальний крововилив і на 2 очах (3,3%) - частковий гемофтальм. При виписці зі стаціонару прилягання сітківки було досягнуте на 58 очах (89,2%) основної групи і на 54 контрольної (90,0%). Розташування розриву в проекції валу втиснення в інших випадках дозволяло припустити всмоктування залишків субретинальної рідини в наступному і розцінювалося як позитивний результат. Гострота зору як в контрольній, так і в основній групах достовірно підвищилася. При цьому статистично достовірних відмінностей за гостротою зору в цей термін в двох групах виявлено не було.

Віддалені результати в термін 2 місяці показали, що прилягання сітківки в основній групі було досягнуто у 59 хворих (90,8%), в контрольній у 54 (90,0%). З приводу рецидивів були виконані тільки інтравітреальні втручання і досягнуто прилягання сітківки на всіх очах. Через 2 місяці після операції у пацієнтів, які не приймали оксибрал (контрольна група) гострота зору достовірно не відрізнялася від тієї, яка була досягнута безпосередньо після операції (ч2=1,96, р=0,161). При цьому у пацієнтів основної групи прийом препарату дозволив добитися статистично достовірного підвищення гостроти зору у цей термін в порівнянні з функціональним результатом, досягнутим в ранньому післяопераційному періоді (ч2=4,55, р=0,033). Порівняння гостроти зору в двох групах достовірних відмінностей не виявило.

Динаміка гостроти зору в термін 2 і 6 місяців після операції представлена в таблиці 3.

Як видно з представлених в таблиці даних, через 6 місяців після операції гострота зору у пацієнтів, які приймали оксибрал, була достовірно вище в порівнянні з контрольною групою.

Клінічний стан очей в цей термін свідчив про те, що в основній групі тільки на 4 очах (6,2%) мала місце виражена вторинна макулодистрофія, яка розвинулася внаслідок РВС. За даними ОКТ на томограмах зберігалося резидуальне відшарування нейроепітелію з кістозними змінами.

оксибрал регламентований відшарування сітківка

Таблиця 3. Розподіл хворих залежно від гостроти зору в термін 2 і 6 місяців після лікування у пацієнтів, яким були виконані втиснення склери

Примітка: 1ч2 - достовірність відмінності за гостротою зору в контрольній і основній групі в термін 2 і 6 місяців спостереження; достовірність відмінності за гостротою зору в контрольній і основній групі в термін 6 місяців склала ч2=4,27; р=0,04.

На 2 (3,1%) очах сформувалася епімакулярна мембрана і в 1 (1,5%) випадку епіретинальна тканина сформувалася в області валу втиснення. В контрольній групі виражена вторинна макулодистрофія, що розвинулася внаслідок РВС, була відмічена на 12 очах (20,0%). Основним проявом цього ускладнення за даними ОКТ було резидуальне відшарування нейроепітелію з невираженими кістозними змінами - 8 очей, в 4 випадках - кістозний макулярний набряк. На 3 очах (5,0%) розвинулася епіретинальна тканина, що локалізувалася в зоні макули і в двох випадках (3,3%) в області валу втиснення. Таким чином, в групі хворих, що отримували оксибрал, частота вираженої вторинної макулодистрофії внаслідок РВС була достовірно менше, що також підтверджувалося вищою гостротою зору у хворих основної групи в порівнянні з контрольною (ч2=4,27; р=0,039).

В основній групі пацієнтів з високою ускладненою міопією, яким виконувались втиснення склери (38 хворих), операції проходили без ускладнень в 32 випадках (91,4%), під час зовнішнього дренування субретинального простору на 2 очах (5,7%) розвинувся субмакулярний крововилив, на 1 (2,9%) - частковий гемофтальм. В контрольній групі (35 хворих) інтраопераційні ускладнення носили той же характер: на 2 очах (6,7%) розвинувся субретинальний крововилив і на 1 оці (3,3%) частковий гемофтальм.

При виписці зі стаціонару прилягання сітківки було досягнуто на всіх очах основної і контрольної груп. Вивчення динаміки гостроти зору до операції і при виписці зі стаціонару показало достовірне її підвищення в обох досліджуваних групах (в основній групі ч2=34,6, р=0,000, в контрольній ч2=36,8, р=0,000). Достовірної різниці за гостротою зору в двох групах виявлено не було.

Через 2 місяці спостереження прилягання сітківки в основній групі було досягнуто у 30 хворих (85,7%), в контрольній - у 26 (86,7%). З приводу рецидивів були виконані тільки інтравітреальні втручання і досягнуто прилягання сітківки в усіх випадках. Динаміка гостроти зору при виписці і через 2 місяці свідчила про те, що у пацієнтів, які не приймали оксибрал (контрольна група), функціональний результат достовірно не відрізнявся від того, який був досягнутий безпосередньо після операції (ч2=1,81, р=0,252). При цьому у пацієнтів основної групи прийом препарату дозволив добитися достовірного підвищення гостроти зору в цей період в порівнянні з гостротою зору, досягнутою в ранньому післяопераційному періоді (ч2=4,23, р=0,039). Порівняння гостроти зору в двох групах достовірних відмінностей не виявило.

Стан очей через 6 місяців свідчив про те, що в основній групі тільки на 2 очах (6,7%) мала місце виражена вторинна макулодистрофія, яка розвинулась внаслідок РВС, що підтверджувалося даними ОКТ. На томограмах на тлі міопічного рельєфу сітківки спостерігалося резидуальне відшарування сітківки з кістозними змінами. На 1 (3,3%) оці розвинулась епімакулярна мембрана і в 1 випадку (3,3%) епіретинальна тканина сформувалася в області валу втиснення. В контрольній групі виражена вторинна макулодистрофія, що розвинулася внаслідок РВС, була відмічена на 8 (32,0%) очах. Дані ОКТ свідчили про поширене резидуальне відшарування нейроепітелію - 3 випадки і в одному випадку - пігментного епітелію, на 4 очах в макулярній області був виражений кістозний набряк. В 2 випадках (8,0%) сформувалася епіретинальна тканина, що локалізувалася в зоні макули і в 1 випадку (4,0%) - в області валу втиснення.

В групі хворих, які отримували оксибрал, частота вираженої вторинної макулодистрофії була достовірно менше, що дозволило досягти вищої гостроти зору в порівнянні з контролем (ч2=3,84; р=0,049).

В основній групі пацієнтів - 38 чоловік (38 очей), яким виконувалися інтравітреальні втручання, операції проходили без ускладнень в 34 випадках (89,5%), на 2 очах (5,7%) в ході операції сталося поранення кришталика, на 2 очах (5,7%) під час внутрішнього дренування субретинального простору розвинувся інтравітреальний крововилив. У контрольній групі - 30 хворих (30 очей) мали місце аналогічні ускладнення: 2 ока (6,7%) - ушкодження кришталика, 1 око (3,7%) - інтравітреальна кровотеча.

При виписці зі стаціонару на тлі газової тампонади вітреальної порожнини прилягання сітківки було на всіх очах як в контрольній, так і в основній групі. В більшості випадків (в основній групі - 28 очей (81,5%), в контрольній - 24 ока (80,0%)), об'єм газу в порожнині ока склав 75%.

Віддалені результати прослідкували в термін 3 місяці в усіх випадках в обох групах. В основній групі рецидив відшарування сітківки розвинувся на 5 очах (13,2%), в контрольній - на 3 (10,0%). Як в основній, так і в контрольній групі найбільш частою причиною рецидиву було формування нового розриву сітківки біля центрального краю фотоциркляжу - 3 (7,9%) і 2 (6,7%) ока відповідно. Також причиною рецидиву в двох випадках в основній групі (5,7%) і в одному випадку (3,3%) в контрольній були невиявлені під час першої операції парацентральні розриви сітківки на атрофічному фоні на очах з високою ускладненою міопією. Після повторно виконаних інтравітреальних втручань сітківка прилягла на всіх очах в обох групах. Необхідно відмітити, що і в основній і в контрольній групі в післяопераційному періоді не було прогресування ПВР, а також розвитку резидуального відшарування сітківки.

Динаміка гостроти зору в основній і контрольній групі в термін 3 і 6 місяців після лікування представлена в таблиці 4.

Таблиця 4. Розподіл хворих залежно від гостроти зору в термін 3 і 6 місяців після лікування у пацієнтів, яким були виконані первинні інтравітреальні втручання

Масуднасері Мехран. Ефективність застосування нового способу лікування вторинної макулодистрофії, що виникла внаслідок регматогенного відшарування сітківки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Филатова АМН України», Одеса, 2010.

Дисертація присвячена актуальному питанню офтальмології - підвищенню ефективності лікування хворих на вторинну макулодистрофію, що виникає внаслідок регматогенного відшарування сітківки, шляхом застосування оксибрала у післяопераційному періоді.

Проведені експериментальні дослідження свідчили про виражений протекторний ефект препарату на сітківку кролів при моделюванні вторинного дистрофічного процесу, який виявлявся в більш пізнішому виникненню перших дистрофічних змін і достовірно повільному прогресуванні патологічного процесу в динаміці досліду, що підтверджувалося нормалізацією активності ряду ферментів окислювально-відновних процесів та стабілізацією мембран лізосом сітківки. Застосування оксибрала як після втиснень склери так і первинних інтравітреальних втручань призвело до достовірного зниження частоти розвитку вираженої вторинної макулодистрофії в термін 6 місяців спостереження в основній групі хворих в порівнянні з контрольною і супроводжувалось достовірним підвищенням гостроти зору.

Ключові слова: регматогенне відшарування сітківки, вторинна макулодистрофія, гострота зору, оксибрал, мембрани лізосом сітківки, окислювально-відновні процеси.

АННОТАЦИЯ

Масуднасери Мехран. Эффективность применения нового способа лечения вторичной макулодистрофии, возникшей вследствие регматогенной отслойки сетчатки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины», Одесса, 2010.

Диссертация посвящена актуальному вопросу офтальмологии - повышению эффективности лечения больных вторичной макулодистрофией, возникшей вследствие регматогенной отслойки сетчатки, оксибралом на основе получения новых научных данных о его влиянии на состояние окислительно-восстановительных процессов в сетчатке при развитии в ней дистрофии.

При моделировании вторичного дистрофического процесса в сетчатке кроликов воздействием света высокой интенсивности был выявлен выраженный протекторный эффект оксибрала, который проявлялся как в более позднем развитии первых дистрофических изменений, так и достоверно замедленном прогрессировании патологического процесса в динамике эксперимента.

Изучение активности окислительно-восстановительных ферментов в сетчатке свидетельствовало о том, что развитие вторичного дистрофического процесса приводит к достоверному снижению уровня цитохромоксидазы на 34,9%, пируватдегидрогеназы на 33,4%, сукцинатдегидрогеназы на 23,6% по отношению к норме. Неседиментируемая активность кислой фосфатазы достоверно повышается на 39,0%, также наблюдается значительное снижение уровня АТФ на 48,2% по отношению к показателям нормы. Применение оксибрала, который способствует повышению устойчивости нервной ткани к гипоксии, привело к увеличению неседиментируемой активности кислой фосфатазы, свидетельствующей о стабилизации мембран лизосом сетчатки. Активность сукцинатдегидрогеназы увеличилась до уровня соответствующих показателей в норме, при этом активность пируватдегидрогеназы и цитохромоксидазы хоть и была достоверно снижена, но выражено это было в значительно меньшей степени, чем в контроле.

Главным в действии оксибрала на сетчатку в условиях моделирования световых воздействий следует считать повышение устойчивости механизма сопряжения процессов окисления и аккумуляции энергии в митохондриях в виде АТФ, а также стабилизирующее влияние на состояние мембран лизосом.

Клинические исследования показали, что применение оксибрала у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, которым выполнялись вдавления склеры, привело к достоверному улучшению остроты зрения. Через 2 месяца наблюдения острота зрения у пациентов, которые не принимали оксибрал (контрольная группа) достоверно не отличалась от той, которая была достигнута непосредственно после операции (ч2 = 1,96, р = 0,161), при этом у пациентов основной группы прием препарата позволил добиться статистически достоверного повышения остроты зрения по сравнению с функциональным результатом, достигнутым в раннем послеоперационном периоде (ч2 = 4,55, р = 0,033). Через 6 месяцев функциональный результат в основной группе был достверно выше (ч2=4,27; р=0,039), что сопровождалось снижением выраженных вторичных дистрофических изменений в макуле, подтвержденных данными оптической когерентной томографии, относительный риск их развития был в 3,8 раза ниже в основной группе по сравнению с контрольной.

Использование оксибрала у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, развившейся на фоне высокой осложненной миопии, также свидетельствовало о существенном положительном эффекте. Острота зрения в сроки 2 месяца после операции в контрольной группе достоверно не отличалась от полученной непосредственно после операции. При этом в основной группе прием препарата позволил добиться достоверного повышения остроты зрения в сроки 2 месяца по сравнению с функциональным результатом, достигнутым в раннем послеоперационном периоде (ч2 = 4,23, р = 0,039). Через 6 месяцев наблюдения острота зрения в основной группе была достоверно выше, чем в контроле. Выраженная вторичная макулодистрофия, развившаяся вследствие регматогенной отслойки сетчатки, подтвержденная данными оптической когерентной томографии в контрольной группе встречалась в 4,7 раза чаще, чем в основной.

В группе больных с регматогенной отслойкой сетчатки, которым выполнялись первичные интравитреальные вмешательства, метаболическая терапия в виде приема оксибрала позволила также достичь более высокой остроты зрения. Через 6 месяцев наблюдения функциональный результат в основной группе был достверно выше (ч2=4,69; р=0,031). Необходимо отметить значительную частоту снижения выраженной вторичной макулодистрофии, развившейся вследствие регматогенной отслойки сетчатки, (в 3,8 раза ниже) в группе пациентов, которые принимали препарат.