Ефективність модифікованого способу лікування хворих з діабетичною ретинопатією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа «інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України»

УДК 617.735 - 002.633.66:616 - 08:615

Ефективність модифікованого способу лікування хворих з діабетичною ретинопатією

14.01.18 - офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ярошева Наталія Анатоліївна

Одеса 2010



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Іванова Нанулі Вікторівна, Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри отоларингології та офтальмології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Соболєва Ірина Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри офтальмології

доктор медичних наук, професор Леус Микола Федорович,ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П Філатова АМН України», керівник лабораторії біохімії

Захист відбудеться « 23 » квітня 2010 р. о 10?? годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51)

Автореферат розісланий « 22 » березня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина

діабетичний ретинопатія ліпофлавон лікування



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) є важливою медико-соціальною проблемою. Число хворих на ЦД щорічно збільшується і за даними ВООЗ в Україні вже понад 1 млн. хворих, що становить 2% від населення (Ефимов А.С., 2002; Смирнова О.М. с соавт., 2005; Сидорова М.В., 2006).

Одним із найбільш частих і прогностично несприятливих проявів ЦД у теперішній час залишається діабетична ретинопатія (ДР), що нерідко призводить до значного зниження зору, сліпоти та інвалідності. Це обумовлено, у першу чергу тим, що виявлення ранніх стадій захворювання представляє певні труднощі, також не до кінця з'ясований патогенез захворювання при різних формах ЦД і стадіях ДР, у зв'язку з цим недостатньо ефективне патогенетично обумовлене лікування даної патології (Ефимов А.С., 2002; Алифанова Т.А. с соавт., 2004; Крыжановская Т.В., 2005; Пасечникова Н.В. с соавт., 2007).

У патогенезі ДР важливу роль грають метаболічні та гемодинамічні порушення. Метаболічні аномалії призводять до ушкодження мембран, порушення проникності клітин, ішемії сітківки. При цьому підвищується в'язкість крові, ущільнюється базальна мембрана судин сітківки, руйнуються перицити та утворюються капілярні мікроаневризми (Балаболкин М.И. с соавт., 2000; Леус Н.Ф., 2003; Крыжановская Т.В., 2005; Garner A., 1998).

Погіршення реологічних властивостей крові призводить до порушення капілярного кровотоку, підвищення кров'яного тиску в капілярах сітківки. Елементи крові з патологічно змінених судин попадають у сітківку. У структурно зміненій ішемізованій сітківці утворюється велика кількість цитокінів і факторів росту, створюються сприятливі умови для неоваскуляризації. Розвиваються клінічні ознаки ДР (Горобенко Н.И., 2000; Жабоедов Г.Д. с соавт., 2000; Добоpджгинидзе Л.М. с соавт., 2001; Перова Н.В. с соавт., 2001; Скрипник Р.Л., 2004).

До морфологічно реєстрованих ознак цієї патології сітківки відносять втрату перицитів ендотелію, що веде до появи безклітинних капілярів, утворення мікроаневризм, геморагій, стовщення базальних мембран мікросудин, суданофілії та неоваскуляризації (Мальцев Е.В. с соавт., 2003; Кочемасова Т.В., 2004; Kern T.S. et al., 1996).

Ендотелій - це не пасивний бар'єр між кров'ю і тканинами, а активний орган, дисфункція якого є обов'язковим компонентом патогенезу практично всіх серцево-судинних захворювань, включаючи атеросклероз, артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу серця, хронічну серцеву недостатність. Ендотелій бере участь у регуляції процесів судинної вазоконстрикції і вазодилатації, синтезу та активності факторів проліферації судин, синтезу та активності факторів фібринолізу та агрегації тромбоцитів, у запальних реакціях та аутоімунних процесах, виникненні ЦД, тромбозу, сепсису, у канцерогенезі (Ванхуте П.М., 1996; Малая Л.Т. с соавт., 2000; Бувальцев В.И., 2001; Иванова Н.В., 2003; Иванова Н.В., 2004; Харинцева С.В. с соавт., 2004; Серкова В.К. с соавт., 2005; De La Cruz J.P. et al., 2004).

Відомо, що цитокіни мають важливе значення в реалізації ендотеліальної дисфункції судин у хворих на ДР, але механізми взаємодії ще до кінця не вивчені (Evans T. et al., 2000; Chou E. et al., 2002; Demircan N. et al., 2006; Abu El-Asrar A.M. et al., 2006; Zhao B. et al., 2007). У науковій літературі є лише одиничні повідомлення, присвячені функціональному взаємозв'язку порушень системи гемостазу, цитокінового потенціалу і судинного ендотелію при ДР (Feng D., 2000; Zaitseva N.S., 2003).

Таким чином, ця проблема поки ще далека від остаточного вирішення та є актуальною. Складність патогенетичних механізмів розвитку ДР вимагає розробки і впровадження в практику охорони здоров'я науково обґрунтованих методів лікування, спрямованих на попередження розвитку і прогресування ДР.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота виконувалася відповідно до плану науково-дослідних робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського та є фрагментом комплексної планової теми кафедри отоларингології та офтальмології: «Імуноендокринні порушення при офтальмопатології», шифр теми 07/07, № держ. реєстрації 0107U004220, де автор була співвиконавцем (роки виконання 2007-2011 рр.).

Мета дослідження: Підвищити ефективність лікування хворих з діабетичною ретинопатією шляхом застосування препарату «Ліпофлавон» у комплексному лікуванні на підставі отримання нових наукових даних щодо рівня прозапальних (IL-1в, TNF-б) і протизапального - (IL-4) цитокінів, активності фібринолізу, лімфоцитів та клітин судинного ендотелію залежно від стадії діабетичної ретинопатії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити рівень прозапальних (IL-1в і TNF-б) і протизапального (IL-4) цитокінів, активності фібринолізу та активності клітин судинного ендотелію (фактора Віллібрандта і рівень ендотеліну-1в плазмі крові) у хворих з діабетичною ретинопатією залежно від стадії захворювання.

2. Визначити in vitro вплив ліпофлавону на глюкозо- та інсулінозалежну активність лімфоцитів крові (фібринолітичну активність, цитокінову активність, час згортання крові) залежно від стадії діабетичної ретинопатії.

3. Вивчити in vitro особливості впливу мононуклеарних лімфоцитів крові хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії на активність клітин судинного ендотелію за даними визначення рівня цитокінів, фібринолітичної активності і часу згортання крові та іх зміни після введення ліпофлавону.

4. Дослідити можливість корекції прозапальних (IL-1в і TNF-б) і протизапального (IL-4) цитокінів препаратом «Ліпофлавон» у хворих з діабетичною ретинопатією залежно від стадії захворювання.

5. Дослідити порогову чутливість сітківки за даними комп'ютерної статичної периметрії Хамфрі при застосуванні ліпофлавону в комплексному лікуванні хворих з діабетичною ретинопатією залежно від стадії захворювання.

6. Дослідити зміни порогу електричної чутливості за фосфеном і

критичної частоти зникнення миготінь за фосфеном при застосуванні ліпофлавону в комплексному лікуванні хворих з діабетичною ретинопатією залежно від стадії захворювання.

7. Вивчити ефективність застосування ліпофлавону в комплексному лікуванні хворих з діабетичною ретинопатією.

Об'єкт дослідження: діабетична ретинопатія.

Предмет дослідження: зміни рівня цитокінів (IL-1в, TNF-б, IL-4), активності фібринолізу, функціональної активності лімфооцитів і клітин судинного ендотелію залежно від стадії діабетичної ретинопатії; динаміка гостроти зору, чутливості і лабільності зорового аналізатора, порогової чутливості сітківки і рівня цитокінів (IL-1в, TNF-б, IL-4) після модифікованого лікування хворих з діабетичною ретинопатією.

Методи дослідження: офтальмологічні (гострота зору, біомікроскопія, офтальмоскопія, порогова чутливість сітківки, порог електричної чутливості і критична частота зникнення миготінь за фосфеном, оптична когерентна томографія, флюоресцентна ангіографія), імунологічні (рівень IL-1в, TNF-a і IL-4 в сироватці крові та в культуральному середовищі, активність фактора Віллібранда і вміст ендотеліну-1(Et-1) в плазмі крові), біохімічні (загальна фібринолітична, активаторна та плазмінова активність крові, фібринолітична активність слізної рідини), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих з ДР виявлено суттєве підвищення протизапальних цитокінів (IL-1в і TNF-б) при препроліферативній діабетичній ретинопатії (на 22%) та при проліферативній діабетичній ретинопатії (на 37%), що формує умови для розвитку у хворих з діабетичною ретинопатією хронічного запального процесу на рівні судин і тканин ока.

Розширені наукові знання щодо того, що функціональна активність лімфоцитів підвищується під впливом глюкози та інсуліну (in vitro), що сприяє підвищенню продукції цитокінів (IL-1в і TNF-б) в середньому на 23% при непроліферативній діабетичній ретинопатії, при препроліферативній діабетичній ретинопатії - на 14%, при проліферативній діабетичній ретинопатії - на 15%; підвищенню прокоагулянтної активності, що призводить до розвитку дисфункції судинного ендотелію залежно від стадії діабетичної ретинопатії, прогресуванню захворювання і сприяє наростанню судинних ускладнень діабетичної ретинопатії.

Вперше в умовах in vitro під впливом мононуклеарних лімфоцитів крові хворих з діабетичною ретинопатією і ліпополісахариду (LPS), були виявлені зміни діяльності ендотеліальних клітин, які призвели до порушення вироблення прозапальних цитокінів IL-1в і TNF-б (підвищення в середньому на 34% при непроліферативній діабетичній ретинопатії, при препроліферативній діабетичній ретинопатії - на 73%, при проліферативній діабетичній ретинопатії - на 113%), протизапального IL-4 цитокина відповідно - на 34%, 36% і 60%, зниження прокоагулянтної та фібринолітичної активності в середньому на 12,4%, 13,0% і 19,8% відповідно.

Вперше виявлено, що застосування ліпофлавону в комплексному лікуванні хворих з діабетичною ретинопатією сприяє більш вираженому зниженню прозапальніх цитокінів IL-1в і TNF-б порівняно з відповідними даними при традиційній терапії (в 2 і 3 рази відповідно).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в клінічну практику новий модифікований спосіб лікування хворих з діабетичною ретинопатією з використанням інстиляцій ліпофлавону і внутрішньовенних ін'єкцій в комплексній терапії, який дозволив підвищити гостроту зору в середньому на 0,2 од (проти 0,1 од при традиційній терапії), збільшити порогову чутливість сітківки за даними компютерної периметрії Хамфрі на 53% (при традиційній терапії на 25%), підвищити функціональну активність зорового аналізатора (чутливість і лабільність) за показником порогу електричної чутливості за фосфеном і критичної частоти зникнення миготінь за фосфеном в 3рази. (Патент на корисну модель «Спосіб лікування діабетичної ретинопатії» № 36203 від 10.10.2008, Бюл. № 19, 2008 р.).

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи використовуються в практиці кафедри офтальмології та отоларингології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського. Результати роботи впроваджені в практичну діяльність Кримської Республіканської установи «Клінічна лікарня ім. М.О. Семашка» (Центр мікрохірургії ока) м. Сімферополь, в очні відділення: Феодосійської міської лікарні №1, Ялтинської міської лікарні, Комунальної установи «Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня №9», Комунальної установи «Запорізька обласна клінічна лікарня», Комунального заклада «Міська клінічна лікарня №3» м. Запоріжжя, Клініки сучасної офтальмології «ВІЗУС» м. Запоріжжя, Обласної клінічної лікарні м. Харків, Луганського обласного центру очних хвороб. Одержані результати дисертаційної роботи використовуються в лекціях для студентів всіх факультетів і лікарів факультету післядипломної освіти, сімейних лікарів Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського та Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційне обґрунтування теми дисертації та клінічні дослідження. Вибір теми дисертації, направленість дослідження належить науковому керівнику, доктору медичних наук, професору Івановій Н.В. Основні публікації за темою дисертації носять пріоритетний характер. Автором самостійно проводився відбір156 пацієнтів, їхнє комплексне обстеження, лікування і контроль його ефективності. Зроблений також науковий аналіз одержаних результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації. Аналіз одержаних результатів дослідження хворих із ДР, а також новий спосіб лікування ДР розроблений і виконаний разом з науковим керівником д.мед.н., проф. Івановою Н. В. Автором особисто написані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані висновки, а також проведено оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на клінічних конференціях Центру мікрохірургії ока Кримської Республіканської установи «Клінічна лікарня ім. М.О. Семашка»; засіданнях офтальмологічного наукового товариства Автономної Республіки Крим згідно плану конференцій; науково-практичній конференції за міжнародною участю «Азаровские чтения» (7-8 травня 2007 р., м. Судак); 7-у зїзді офтальмологів Республіки Біларусь (23-24 листопада 2007 р., м. Мінськ); Міжнародній науково-практичній конференції за міжнародною участю, присвяченій 90-річчю з дня заснування Таврійського національного університа ім. В.І. Вернадського (11-18 квітня 2008 р., м. Сімферополь); науково-практичній конференції за міжнародною участю «Азаровские чтения» (28-29 квітня 2008 р., м. Судак); Міжнародній науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження акад. Н.О. Пучківської «Сучасні аспекти клініки, діагностики і лікування очних хвороб» (29-30 травня 2008 р., м. Одеса); Другій всеукраїнській конференції «Сучасні методи діагностики та лікування в офтальмології» (19-20 червня 2008 р., м. Харків); науково-практичній конференції за міжнародною участю «Сучасні питання практичної офтальмології», присвяченій 100-річчю міської клінічної лікарні №14 ім. проф. Л.Л. Гіршмана (20-21листопада 2008 р., м. Харків); науково-практичній конференції «Азаровские чтения - патология сетчатки и зрительного нерва» (28-29 квітня 2009 р., м. Сімферополь); науково-практичній конференції офтальмологів за міжнародною участю «Філатовські читання» (28-29 травня 2009 р., м. Одеса); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Первинна глаукома та судинна патологія ока» (18-19 червня 2009 р., м. Запоріжжя).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 праць, з них 6 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 патент України, 7 публікацій в матеріалах і тезах з'їздів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на 150 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу «матеріали і методи дослідження», розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків і списку використаних джерел, що містить 340 джерел і займає 35 сторінок. Матеріали дисертації ілюстровані 33 малюнками, і 35 таблицями, що займають 13 окремих сторінок.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Протягом 2005-2008 рр. обстежено 156 осіб. З них 134 хворих (268 очей) на діабетичну ретинопатію (ДР) і 22 здорових донори (контроль). З них 119 пацієнтам (22 - контроль) були проведені біохімічні та імунологічні дослідження і відповідно до класифікації Kohner E. і Porta M. (1991), вони були розподілені на наступні групи: в 1-у групу ввійшли 16 хворих (32 ока) з непроліферативною діабетичною ретинопатією (НДР), в 2-у групу - 39 хворих (78 очей) із препроліферативною діабетичною ретинопатією (ППДР), 3-ю групу склали 42 хворих (84 ока) із проліферативною діабетичною ретинопатією (ПДР).

Клінічна ефективність ліпофлавону досліджена у всіх 134 хворих (268 очей) із ДР. В 103 хворих (76,9%) був цукровий діабет (ЦД) II типу та в 31 хворого (23,1%) був ЦД I типу, рівень цукру крові у всіх хворих був компенсований. Усі хворі були консультовані ендокринологом, терапевтом і невропатологом. Відповідно до класифікації ETDRS (1991), хворі були розподілені на наступні групи дослідження: 1-у групу склали - 39 хворих (78 очей) із НДР (хворі з початковою формою НДР і з важкою формою НДР - ППДР), які отримували тільки традиційну комплексну терапію і служили контролем до 2-ї групи; 2-у групу склали - 53 хворих (106 очей) із НДР (з початковою формою НДР і хворі з ППДР) і 3-ю групу - 42 хворих (84 ока) із ПДР, які отримували в комплексному лікуванні ДР препарат ліпофлавон за розробленим нами модифікованим способом лікування. Хворі з макулярним набряком та з геморагіями в склоподібному тілі в дослідження не входили. Модифікований спосіб лікування поєднував інстиляції ліпофлавону по 2 крап. 6 разів на день протягом 1-го місяця, з внутрішньовенним курсом ін'єкцій № 3 через день.

Дослідження починали з анамнезу захворювання, проведеного раніше лікування, потім визначали гостроту зору для далечині і для близу за таблицями В.Є. Шевальова і Д.А. Сивцева. Стан переднього відрізка ока досліджувався методом біомікроскопії на щілинній лампі Carl Zeiss. Стан очного дна досліджувався при офтальмоскопії в прямому і зворотному вигляді за допомогою фундус лінз (Voik (78D і 90D) і Гольдмана). Хворим проводили комп'ютерну статичну периметрію (на апараті Humphrey-740 фірми ZEISS), флюоресцентну ангіографію (ФАГ) на апараті Carl Zeiss visucam lite, model 1203 - 777 (цифрова камера), оптичну когерентну томографію (ОСТ) на апараті Stratus ОСТ- 3000 фірми ZEISS; визначали поріг електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ) і критичну частоту зникнення миготінь за фосфеном (КЧЗМФ) на приладі Фосфен - 2.

Для детального аналізу особливостей клінічного перебігу ДР, реєстрації проведених біохімічних і імунологічних досліджень та оцінки ефективності лікування хворих із ДР за допомогою ліпофлавону були розроблені карти, які заповнювалися на кожного хворого поряд з історією хвороби та амбулаторною картою. У ці карти вносилися всі дані первинного обстеження хворих та дані динамічного спостереження.

Концентрацію цитокінів IL-1в і IL-4 у сироватці крові і культуральному середовищі культури клітин визначали імуноферментним методом з використанням комерційних наборів (ТОВ "Цитокіни" IL-1в, протеїновий контур - TNF-б, IL-4). Рівень TNF-б визначали у культуральному середовищу без та з преінкубацією культивованих клітин з 5,5 ммоль/л глюкози, інсуліну (Хумодар), ліпополісахариду (LPS) (у дозі 10,0 мкг/мл) (Moller G., Yammarstrom L., Moller E. 1978). Загальну фібринолітичну активність, активаторну і плазмінову активність крові визначали за Astrup T., Mullertz S. (1972). Фібринолітичну активність слізної рідини визначали за методикою Сомова Є.Є. і Бржевського В.В. (1992). Активність фактору Віллібранда визначали за ристоміцин-індукованою агрегацією формалінізованих тромбоцитів (Пат. 35204 Україна, А МПК 6 G 01N33/00 № 99094907; Заявл. 02.09.99; Опубл. 15.03.01. - Бюл. №2. - 12 с.). Визначення вмісту ендотеліну-1 у плазмі крові проводили за допомогою імуноферментного набору фірми "Amersham Pharmacia Biotech". Використаний нами метод короткострокових органних культур, забезпечує культивування клітин (мононуклеарных лімфоцитів, клітин судинного ендотелію) in vitro за Лурієм Е.А. (1972). Для експерименту in vitro були використані клітини ендотелію людської пупкової вени, які отримували за методом Kendall R.L. і співавт. (1996).

Одержані результати піддані статистичній обробці за програмою «MedStat» (серійний №MS0011) ДНПП ТОВ «Альфа», м. Донецьк з використанням параметричних і непараметричних критеріїв.

Результати дослідження та їх обговорення. Рівень прозапальних (IL-1в, TNF-) і протизапального (IL-4) цитокінів у сироватці крові, загальна фібринолітична, активаторна і плазмінова активність крові, функція судинного ендотелію (фактор Віллібрандта та ендотелін - 1) при діабетичній ретинопатії.

Нами встановлено, що у хворих із НДР рівень прозапального IL-1в у системному кровотоку не виходить за межі норми (33,81±1,39 пг/мг), а у хворих із ППДР більше на 23,3% (41,68 пг/мг) і із ПДР більше на 41,0% (47,67 пг/мг) (мал. 1).

Мал.1 Рівні цитокінів IL-1 в, IL-4 і TNF- у сироватці крові хворих із НДР, ППДР, ПДР (в % до норми, прийнятої за 100%)



Рівень прозапального TNF- у сироватці крові у хворих НДР не виходить за межі норми (13,35±0,93 пг/мг), а у хворих із ППДР і ПДР - достовірно підвищений відповідно на 21,7% (16,25 пг/мг) і на 32,2% (17,65 пг/мг). Рівень протизапального цитокіну IL-4 у сироватці крові у хворих із НДР знижений на 38,0% (4,03 пг/мг), а у хворих із ППДР і ПДР істотно не відрізняється від діапазону фізіологічних коливань даного показника (6,50±0,38 пг/мг), тобто не врівноважує рівень прозапальних цитокінів при прогресуванні захворювання.

Підвищений рівень прозапальних цитокінів сприяє розвитку в тканинах ока хронічного запального процесу, оскільки IL-1в і TNF- виступають лише як компоненти цілого каскаду біохімічних перетворень із незмінною участю інших гуморальних гомеостатичних систем, а також ефекторних клітин запалення. Характерними рисами запальних процесів будь-якої інтенсивності є ініційовані медіаторами запалення гемокоагуляційні, фібринолітичні та імунні зрушення не тільки в тканинах ока (включаючи судинний ендотелій), але і на системному рівні. Саме тому в сферу наукового пошуку включені клітини судинного ендотелію, система гемокоагуляція/фібриноліз, а також головні ефекторні клітини - мононуклеарні лімфоцити.

Встановлено, що загальна фібринолітична активність крові у хворих із НДР не виходить за межі норми (73,18 ± 2,62), а у хворих з ППДР і ПДР достовірно знижена відповідно на 24,2% і 43,8%. Активаторна активність крові у хворих із НДР також істотно не відрізняється від норми, а у хворих із ППДР і ПДР - знижена відповідно на 16,5% і 28,3%. Виявлено також, що плазмінова активність крові достовірно змінена тільки у хворих із ППДР і ПДР: знижена на 46,4% та 88,9% відповідно. Таким чином, перебіг ДР на етапі ППДР і ПДР характеризується значущим наростанням дефіциту фібринолітичних ферментів - активаторної, плазмінової активності і, як наслідок, - загальної фібринолітичної активності крові. Фібринолітична активність слізної рідини у хворих із ППДР нижче на 24,5%, ПДР - на 29,8%, ніж у хворих із НДР (табл. 1).

Таблиця 1 Фібринолітична активність слізної рідини у хворих з ДР, ОД/мл

Досліджувана група	Стат. показник	ФА
1-а НДР (n = 14)	M ± m	973,71 ± 32,08
2-а ППДР (n = 35)	M ± m р1	735,43 ± 42,51 < 0,001
3-я ПДР (n = 37)	M ± m р1 р2	683,93 ± 31,44 < 0,001 < 0,5

Примітка: р₁ - достовірність відмінностей порівняно з 1-ю групою хворих; р₂ - достовірність відмінностей порівняно з 2-ю групою хворих.

При дослідженні функції судинного ендотелію нами встановлено, що в порівнянні із групою здорових осіб у хворих із ДР рівень активності фактору Віллібрандта значуще зростає в міру наростання ступеня важкості захворювання: показник достовірно підвищений у хворих із НДР, ППДР і ПДР на 16,8%, 28,5% і на 39,0% відповідно. Одним із найважливіших синтезованих судинним ендотелієм регуляторним ізопептидом є ендотелін-1(Et-1) - активатор специфічних рецепторів, розташованих на мембранах клітин. Нами встановлено, що рівень Et-1 у плазмі крові хворих із НДР істотно не відрізняється від відповідного показника в осіб контрольної групи, а у хворих із ППДР і ПДР - значуще підвищений відповідно на 18,4% і 25,6% (табл. 2).

Таблиця 2 Рівень активності Et-1 в плазмі крові хворих із ДР, пг/мл

Досліджувана група	Стат. показник	Et-1
1-а НДР (n = 16)	M ± m р	6,02± 0,24 < 0,5
2-а ППДР (n = 39)	M ± m р р1	6,83± 0,24 < 0,01 < 0,02
3-я ПДР (n = 42)	M ± m р р1 р2	7,25 ± 0,28 < 0,001 < 0,001 < 0,5
Здорові (n = 22)	M ± m	5,77 ± 0,28

Примітка: р - достовірність відмінностей порівняно з групою здорових осіб; р₁ - достовірність відмінностей порівняно з 1-ю групою хворих; р₂ - достовірність відмінностей порівняно з 2-ю групою хворих.

Таким чином, можна припустити, що особливістю прогресування ДР є збільшення рівня активності фактору Віллібрандта і Et-1, що свідчить про наростання дисфункції судинного ендотелію.

Вплив ліпофлавону на глюкозо- і інсулінзалежний синтез мононуклеарними лімфоцитами прозапальних (IL-1в, TNF- і протизапального (IL-4) цитокінів і факторів з фібринолітичною і прокоагулянтною активністю крові хворих з діабетичною ретинопатією in vitro. Встановлено, що рівень прозапальних цитокінів (IL-1в і TNF-б), продукованих мононуклеарными лімфоцитами хворих з діабетичною ретинопатією збільшується по мірі прогресування захворювання: при ППДР на 95,7 % (25,46 пг/мл) і на 19,1% (19,55 пг/мл); при ПДР на 148,0% (32,27 пг/мл) і на 39,3% (22,87 пг/мл) відповідно, при НДР рівень IL-1в відповідає 13,01 пг/мл і TNF-б 16,42 пг/мл. Рівень протизапального цитокіну IL-4 при ППДР і ПДР в 1,6 рази вище, ніж при НДР.

В умовах додавання глюкози в культуральне середовище нами було встановлено, що в культурі мононуклеарних лімфоцитів хворих із НДР IL-1в зростає на 33,8%, у хворих із ППДР і ПДР IL-1в значимо не змінюється. TNF-б вище при НДР і ППДР відповідно на 11,4% і 14,3%, рівень IL-4 значимо не змінюється, тобто під впливом гіперглікемії в крови хворих із ДР зростає лімфоцито-залежний рівень прозапальних цитокінів на рівні тканин ока. В присутності ліпофлавону у всіх групах дослідження рівень IL-1в і TNF-б достовірно менше на 14,4%, 17,3%, 8,6% і на 19,0%, 22,7% і 21,8% відповідно стадії ДР, що підтверджує доцільність застосування ліпофлавону для корекції рівня прозапальних цитокінів у хворих із ДР. В присутності ліпофлавону фібринолітична і прокоагулянтна активність культури мононуклеарних лімфоцитів хворих із ДР суттєво не змінюється.

В умовах додавання інсуліну в культуральне середовище нами було встановлено, що в культурі мононуклеарних лімфоцитів хворих із НДР рівень IL-1в суттєво не змінюється, у хворих із ППДР і ПДР - значимо вище: на 13,7-15,4%, тобто при прогресуванні ДР інсулін сприяє підвищенню рівня прозапального цитокіну IL-1в. Зміни рівня цитокінів IL-4 і TNF-б під впливом інсуліну не виявлено. В присутності інсуліну і ліпофлавону рівень цитокіну IL-1в в культурі мононуклеарних лімфоцитів хворих із ППДР і ПДР нижче на 22,0-27,0%, рівень TNF-б у всіх групах нижче на 10,2%, 12,1% і 14,5% відповідно, зміни рівня IL-4 не виявлено. Фібринолітична і прокоагулянтна активність культури мононуклеарних лімфоцитів хворих всіх груп під впливом інсуліну і ліпофлавону суттєво не змінюється.

Вплив ліпофлавону на функціональну активність клітин судинного ендотелію in vitro. В дослідженнях in vitro встановлено, що після введення мононуклеарних лімфоцитів хворих із НДР, ППДР, ПДР в культуру клітин судинного ендотелію, рівень прозапальних цитокінів IL-1в і TNF-б достовірно вище на 11,2%, 45,2%, 76,3% і на 57,0%, 100,8%, 149,8%, відповідно. Рівень фібринолітичної активності після введення мононуклеарних лімфоцитів хворих із НДР вище на 10,0%, хворих ПДР - нижче на 8,0%. Прокоагулянтна активність після введення мононуклеарних лімфоцитів хворих всіх груп суттєво не змінюється.

В умовах додавання ліпополісахариду в культуральне середовище нами було встановлено, що рівень IL-1в і TNF-б вище у хворих всіх груп на 17,0%, 16,0%, 15,3% і на 35,7 %, 33,4%, 21,7% відповідно, фібринолітична активність нижче у хворих всіх груп на 17,3%, 15,2% і 21,9% відповідно, прокоагулянтна активність значимо вище (показник нижче на 7,8-10,8%).

Після введення ліпофлавону рівень IL-1в, TNF-б значимо нижче в крові хворих всіх трьох груп, тобто ліпофлавон чинить інгібуючу дію на лімфоїдну регуляцію синтезу прозапальних цитокінів (IL-1в, TNF-б) ендотеліальними клітинами. Під впливом ліпофлавону фібринолітична активність при НДР повертається до вихідного рівня, а у хворих із ППДР і ПДР стає вище. Прокоагулянтна активність під впливом введення ліпофлавону при ППДР і ПДР повертається до вихідного рівня.

Ефективність застосування ліпофлавону у хворих з діабетичною ретинопатією. Нами розроблений спосіб лікування хворих з ДР, який полягає в поєднанні інстиляцій ліпофлавону по 2 крап. 6 разів на день протягом 1-го місяця з курсом внутрішньовенних ін'єкцій ліпофлавону по 2 флакони в 20 мл фізіологічного розчину (попередньо нагрітого до 37-39С) 1 раз на добу № 3 через день (в комплексі з традиційним лікуванням).

В результаті досліджень встановлено, що при застосуванні модифікованого способу лікування хворих із ДР, нормалізація калібру мікросудин настає швидше на 4 дні, а зменшення мікрогеморагій - на 6 днів, ніж при звичайній комплексній терапії. Рівень прозапальних цитокінів (IL-1 і TNF-) під впливом традиційної терапії не змінюється, а при застосуванні ліпофлавону в комплексному лікуванні ці показники нижче на 34,9% і на 31,4% відповідно, що сприяє відновленню балансу досліджуваних цитокінів. На рівень протизапального цитокіну IL-4 ні традиційна терапія, ні терапія в комплексі з ліпофлавоном достовірної дії не чинить.

У хворих із ДР гранична чутливість сітківки знижена у всіх групах дослідження, причому, ступінь її зниження залежить від ступеня ДР: чим важче стадія, тим гранична чутливість нижче (табл. 3).

При застосуванні модифікованого способу лікування хворих із ДР з ліпофлавоном показник граничної чутливості сітківки суттєво зростає, тобто показник зменшується як у хворих 2-ї групи (на 53,9%), так і 3-ї групи (на 28,7%) порівняно з вихідним значенням до лікування в даній групі хворих.

У групі хворих, які отримували традиційну терапію, при ДР порогова чутливість сітківки зросла на 25,8% порівняно з вихідним значенням показника, що достовірно нижче в 2 рази (на 28,1%), ніж у 2-й групі хворих із ДР, комплексне лікування яких включало ліпофлавон.

Таблиця 3 Зміни порогової чутливості сітківки хворих із ДР при різних видах терапії

Вид дослідження	1-а група НДР (контроль) осіб 39 (78 очей)	2-а група НДР осіб 53 (106 очей)	3 -я група ПДР осіб 42 (84 ока)
	до лікування	Після лікування	до лікування	Після лікування	до лікуван ня	Після лікування
Периметрія Хамфрі (dB)	8,2±1,4 -	-6,1±1,1 -	-8,9±1,1 -	- 4,1±0,9 p < 0,05	14,3±2,4 -	10,2±1,7 p1< 0,05

Примітка: р - достовірність відмінностей показника між 1-ю і 2-ю групами; p₁ - достовірність відмінностей показника між 2-ю групою і 3-ю групами.

Встановлено, що застосування модифікованого способу лікування хворих з ДР, підвищило чутливість і лабільність зорового аналізатора за показником порогу електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ) і критичної частоти зникнення миготінь за фосфеном (КЧЗМФ) залежно від стадії захворювання (мал. 2). Є достовірне зниження ПЕЧФ (показник має зворотне значення) порівняно з нормою, причому чим важче стадія ДР, тим показник нижче. Під впливом традиційної терапії ПЕЧФ при НДР знижується на 17,5%, а при застосуванні рекомендуємої нами терапії в комплексі з ліпофлавоном знижується на 33,7%, що в 2 рази (на 16,2%) більше, ніж при традиційній терапії. При ПДР показник ПЕЧФ знижується на 32,1%, що достовірно більше, ніж при традиційній терапії.

Показник КЧЗМФ у хворих 1-ї і 2-ї груп із НДР до лікування коливався в межах норми, після традиційної терапії показник незначно збільшився на 6,2%, а у 2-й групі (із застосуванням ліпофлавону в комплексній терапії) достовірно збільшився на 32,7%, порівняно з вихідним значенням до лікування, що достовірно вище, ніж при традиційній терапії. У 3-й групі показник КЧЗМФ був знижений на 41,6% порівняно з нормою та збільшився при застосуванні в комплексній терапії ліпофлавону на 16,8% порівняно з вихідним значенням.

Мал. 2 Динаміка порогу електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ) у хворих з ДР (в % до норми, прийнятої за 100%)

Покращення зорових функцій у хворих з НДР, при застосуванні ліпофлавону в комплексному лікуванні, спостерігалось в середньому на 0,2 од., при традиційному лікуванні - покращення на 0,1 од.

Одержані результати дослідження свідчать про більшу ефективність модифікованого способу лікування ДР, що, на нашу думку, пов'язано зі зниженням рівня прозапальних цитокінів і зменшенням запалення в тканинах ока, активацією процесів фібринолізу і зниженням активності мононуклеарних лімфоцитів, покращенням функції судинного ендотелію з активацією біохімічних та імунологічних процесів у сітківці, які сприяють підвищенню функціональної активності зорового аналізатора, і, як наслідок, покращенню зорових функцій на (0,2 од. проти 0,1 при традиційній терапії).



ВИСНОВКИ

1. Диабетична ретинопатія є проблемним питанням у клінічній офтальмології і займає перше місце серед пізніх ускладнень цукрового діабету. Однією з патогенетичних ланок розвитку діабетичної ретинопатії є порушення цитокінового статусу, дисбаланс в системі гемокоагуляція/фібриноліз в сторону переважання гіперкоагуляційних зрушень і дисфункція судинного ендотелію, але їх зміни залежно від стадії діабетичної ретинопатії та вплив на них патогенетичної терапії недостатньо вивчені. Отже, пошук нових методів обґрунтованої медикаментозної терапії залишається актуальною клінічною задачею офтальмології.

2. Виявлено, що у хворих із діабетичною ретинопатією підвищений рівень прозапальних цитокінів IL-1в і TNF-б (в середньому при препроліферативній діабетичній ретинопатії - на 22%, при проліферативній діабетичній ретинопатії - на 37%) і зниження рівня протизапального цитокіну IL-4 на 38,0% при непроліферативній діабетичній ретинопатії, що сприяє розвитку хронічного запального процесу на рівні судин і тканин ока.

3. У хворих з діабетичною ретинопатією в крові і слізній рідині знижена активність фібринолізу, ступінь виразності якої залежить від стадії захворювання: при препроліферативній діабетичній ретинопатії - на 24% і при проліферативній діабетичній ретинопатії - на 37%, що сприяє порушенню функції судинного ендотелію залежно від тяжкості діабетичної ретинопатії (фактор Віллібрандта підвищений при непроліферативній діабетичній ретинопатії на 16,8%, при препроліферативній діабетичній ретинопатії - на 28,5%, при проліферативній діабетичній ретинопатії - на 39,0%, рівень Et-1 при непроліферативній діабетичній ретинопатії в межах норми, підвищений при препроліферативній діабетичній ретинопатії на 18,4% і проліферативній діабетичній ретинопатії - на 25,6%).

4. В умовах in vitro встановлено, що ліпофлавон знижує цитокін-продукуючу активність лімфоцитів (рівень IL-1в і TNF-б знижується як в присутності глюкози - в середньому при непроліферативній діабетичній ретинопатії на 16,7%, при препроліферативній діабетичній ретинопатії - на 20,0%, при проліферативній діабетичній ретинопатії - на 15,2%, так і інсуліну - в середньому на 5,1%, 17,0% і 20,8% відповідно) та активує фібриноліз (показник підвищується відповідно на 12,4%, 32,0% і 69,0%).

5. In vitro виявлено, що мононуклеарні лімфоцити хворих з діабетичною ретинопатією сприяють збільшенню рівня прозапальних цитокінів ендотеліальними клітинами судин залежно від стадії захворювання: IL-1в при непроліферативній діабетичній ретинопатії - на 11,2%, при препроліферативній діабетичній ретинопатії - на 45,2%, при проліферативній діабетичній ретинопатії - на 76,3% і TNF-б - на 57,0%, 100,8% і 149,8% відповідно.

6. Встановлено, що ліпофлавон зменшує вплив ліпополісахариду та активність мононуклеарних лімфоцитів на ендотеліальні клітини судин (рівень IL-1в і TNF-б знижений в середньому на 28%, фібринолітична активність підвищується на 11%).

7. Встановлено, що застосування ліпофлавону в комплексному лікуванні хворих з діабетичною ретинопатією знижує рівень прозапальних цитокінів IL-1в і TNF-б на 34,9% і на 31,4% відповідно. Рівень протизапального цитокіну IL-4 під впливом терапії, що включає ліпофлавон, суттєво не змінюється.

8. Запропонований модифікований спосіб лікування діабетичної ретинопатії дозволив підвищити поріг електричної чутливості сітківки за даними компютерної статичної периметрії Хамфрі у хворих на 53% (проти 25% при традиційній терапії), що свідчить про більшу ефективність цього способу лікування хворих з діабетичною ретинопатією.

9. Модифікований спосіб лікування діабетичної ретинопатії дозволив підвищити функціональну активність зорового аналізатора (чутливість і лабільність) за показниками порогу електричної чутливості за фосфеном і критичної частоти зникнення миготінь за фосфеном (в 3 рази), що свідчить про більшу ефективність цього способу лікування хворих з діабетичною ретинопатією.

10. Запропонований новий спосіб лікування діабетичної ретинопатії, який полягає в поєднанні інстиляцій ліпофлавону з його внутрішньовенним введенням за розробленою нами схемою в комплексній терапії дозволив підвищити гостроту зору в середньому на 0,2 од (проти 0,1 при традиційній терапії), що свідчить про його більшу ефективність у лікуванні діабетичної ретинопатії.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Иванова Н. В. Роль дисбаланса цитокинового гомеостаза в патогенезе диабетической ретинопатии / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // Офтальмологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 11-14.

Автором самостійно проводився забір біологічних матеріалів для біохімічних досліджень, проведені експериментальні дослідження з вивчення стану цитокінів при діабетичній ретинопатії, обробка результатів клінічних досліджень та їх статистичний аналіз.

2. Иванова Н. В. Дисбаланс в системе гемостаза и эндотелиальная дисфункция у больных с диабетической ретинопатией / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // Офтальмологический журн. - 2008. - № 3. - С. 33-38.

Автором самостійно проводився забір біологічних матеріалів для біохімічних досліджень, проведені експериментальні дослідження з вивчення стану цитокінів, фібринолізу при діабетичній ретинопатії, обробка результатів клінічних досліджень та їх статистичний аналіз.

3. Иванова Н. В. Клиническая эффективность применения липофлавона у больных диабетической ретинопатией / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // Офтальмологический журнал. - 2008. - №6. - С. 43-49.

Автором самостійно проводився забір біологічних матеріалів для біохімічних досліджень, проведені клінічні дослідження і лікування хворих з діабетичною ретинопатією та оцінка ефективності застосування препарату «Ліпофлавон» при діабетичній ретинопатії, обробка результатів клінічних досліджень та їх статистичний аналіз.

4. Иванова Н. В. Влияние липофлавона на функциональную активность клеток сосудистого эндотелия у больных с диабетической ретинопатией в эксперименте (in vitro) / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2008. - Т. 144, Ч.2. - С. 60-66.

Автором самостійно проводився забір біологічних матеріалів для біохімічних досліджень, проведена оцінка ефективності застосування препарату «Ліпофлавон» при діабетичній ретинопатії, обробка результатів експериментальних досліджень та їх статистичний аналіз.

5. Іванова Н. В. Патогенетичне обгрунтування застосування ліпофлавону у хворих з ріними формами діабетичної ретинопатії / Н. В. Іванова, Н. А. Ярошева // Клінічна фармація. - 2008. - Т. 12, №.2. - С. 11-16.

Автором самостійно проводився забір біологічних матеріалів для біохімічних досліджень, проведена оцінка ефективності застосування препарату «Ліпофлавон» при діабетичній ретинопатії, обробка результатів експериментальних досліджень та їх статистичний аналіз.

6. Иванова Н. В. Значение взаимосвязи провоспалительных цитокинов, фибринолитического потенциала крови и дисфункции эндотелия в патогенезе диабетической ретинопатии / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // Актуальні питання медичної науки та практики: збірник наукових праць. - Запоріжжя, 2009. - Вип. 75. - К2. - С. 178-186.

Автором самостійно проводився забір біологічних матеріалів для біохімічних досліджень, проведені експериментальні дослідження з вивчення стану цитокінів, фібринолізу, фактора Віллібрандта, ендотеліну-1 при діабетичній ретинопатії, обробка результатів клінічних досліджень та їх статистичний аналіз.

7. Пат. 36203 Україна А61В3/00. Спосіб лікування діабетичної ретинопатії / Н. В. Іванова, Н. А. Ярошева. - № u200810433; заявл. 15.08.2008; опубл. 10.10.2008, Бюл. №19.

Автором самостійно проведений патентний пошук, оформлена патентна документація, формула винаходу сформульована разом з д.мед.н., проф. Івановою Н. В.

8. Иванова Н. В. Фибринолитическая активность сыворотки крови и слезной жидкости у больных с диабетической ретинопатией / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // «Рецепт»: 7 съезд офтальмологов Республики Беларусь, 23 - 24 ноября 2007 г. / М-во здравоохранения Республики Беларусь [и др.]. - Минск, 2007. - С. 290-295.

9. Иванова Н. В. Изменение системного (кровь) и местного (слезная жидкость) фибринолитического потенциала у больных с диабетической ретинопатией / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // Реабилитация. Валеология. Народная и нетрадиционная медицина. Опыт. Проблемы. Перспективы развития.: межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием, 17 - 18 апреля 2008 г.: материалы / М-во образования и науки Украины [и др.]. - Симферополь, 2008. - С. 47-49.

10. Ярошева Н. А. Цитокиновый дисбаланс при диабетической ретинопатии / Н. А. Ярошева // Сучасні методи діагностики та лікування в офтальмологиї: друга всеукраїнська конференція, 19 - 20 червня 2008 р.: матеріали. - Харків. - 2008. - С. 140-142.

11. Иванова Н. В. Влияние липофлавона на глюкозо-индуцированные и инсулинзависимые показатели гемокоагуляции сыворотки крови in vitro у больных с диабетической ретинопатией / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // Сучасні питання практичної офтальмології: науково-практична конференція, присвячена 100-річчю міської клінічної лікарні №14 ім. проф. Л.Л. Гіршмана, 20 - 21 листопада 2008 р.: тези / М-во охорони здоров'я України [та ін.]. - Харків. - 2008. - С. 71-73.

12. Иванова Н. В. Эффективность применения липофлавона для коррекции цитокинового дисбаланса у больных диабетической ретинопатией / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб: міжнародна наукова конференція, присвячена 100-річчю з дня народження акад. Н.О. Пучківської, 29 - 30 травня 2008 р.: матеріали / АМН України, М-во охорони здоров'я України [та ін.]. - Одеса, 2008. - С. 322-323.

13. Иванова Н. В. Показатели ПЭЧФ, КЧИМФ и изменение пороговой чувствительности сетчатки у больных диабетической ретинопатией при применении липофлавона в комплексном лечении / Н. В. Иванова, Л. М. Ярошева, Н.А. Ярошева // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крым. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского.- Симферополь, 2009. - Т.145, Ч.1. - С. 130.

14. Иванова Н. В. Применение липофлавона в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // Філатовські читання: науково-практична конференція офтальмологів за міжнародною участю, 28 - 29 травня 2009 р.: матеріали / АМН України, М-во охорони здоров'я України [та ін.]. - Одеса. - 2009. - С. 112-113.



АНОТАЦІЇ

Ярошева Н.А. Ефективність модифікованого способу лікування хворих з діабетичною ретинопатією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністью 14.01.18 - офтальмологія. - Державна установа «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», Одеса, 2010.

Дисертація присвячена питанню підвищення ефективності лікування хворих з діабетичною ретинопатією шляхом застосування модифікованого способу з використанням препарату «Ліпофлавон» в комплексному лікуванні на підставі отримання нових наукових даних щодо рівня прозапальних (IL-1в, TNF-б) і протизапального (IL-4) цитокінів, активності фібринолізу, лімфоцитів та клітин судинного ендотелію залежно від стадії діабетичної ретинопатії.

Встановлено, що у хворих з ДР на рівні судин і тканин ока розвивається хронічне запалення в результаті підвищення рівня прозапальних цитокінів залежно від стадії ДР. Процеси фібринолізу в крові і слізній рідині знижені, що сприяє порушенню функції судинного ендотелію. В умовах in vitro липофлавон знижує синтез ендотеліоцитами прозапальних цитокінів і підвищує їх фібринолитічну активність. Застосування модифікованого способу лікування хворих з використанням ліпофлавону знижує рівень прозапальних цитокінів в 2,5 рази, підвищує поріг електричної чутливості сітківки на 53%, підвищує активність зорового аналізатора (чутливість і лабільність) в 3 рази, гостроту зору на 0,2 од. порівняно з відповідними даними при традиційній терапії.

Ключові слова: діабетична ретинопатія, цитокіни, фібриноліз, лімфоцити, клітини судинного ендотелію, ліпофлавон.



Ярошева Н.А. Эффективность модифицированного способа лечения больных с диабетической ретинопатией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Государственное учреждение «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины», Одесса, 2010.

Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности лечения больных диабетической ретинопатией путем применения препарата «Липофлавон» в комплексном лечении на основании получения новых научных данных об уровне провоспалительных (IL-1в, TNF-б) и противовоспалительного (IL-4) цитокинов, активности фибринолиза, лимфоцитов и клеток сосудистого эндотелия в зависимости от стадии диабетической ретинопатии.

ДР является проблемой клинической офтальмологии и занимает одно из первых мест среди осложнений сахарного диабета. Одним из патогенетических звеньев развития ДР является нарушение цитокинового статуса, процессов фибринолиза и функции сосудистого эндотелия, но эти изменения в зависимости от стадии ДР не достаточно изучены.

Исследовано 156 человек, из них 134 больных (268 глаз) с диабетической ретинопатией (ДР) и 22 здоровых донора (контроль). Из них 119 пациентам (22 контроль) были проведены биохимические и иммунологические исследования. Эти больные были разделены на следующие группы согласно классификации Kohner E. і Porta M. (1991): 1 - 16 больных (32 глаза) с непролиферативной ДР (НДР), 2 - 39 больных (78 глаз) с препролиферативной ДР (ППДР), 3 - 42 больных (84 глаз) с пролиферативной ДР (ПДР). Клиническая эффективность липофлавона исследована у 134 больных (268 глаз). Согласно классификации ETDRS (1991) больные были разделены на группы - в 1-ю и 2-ю группу вошли больные с начальной формой НДР и тяжелой формой НДР - ППДР, Больные 1-й группы (39 больных, 78 глаз) получали традиционную терапию и служили контролем по отношению к 2-й группе (53 больных, 106 глаз). Больные 2-й и 3-й группы (42 больных, 84 глаза, с ПДР) получали препарат липофлавон по разработанному нами модифицированному способу лечения в комплексе с общепринятой терапией ДР.

Модифицированный способ лечения сочетал инстиляции липофлавона в течение 1-го месяца с внутривенным курсом инъекций.

У пациентов исследовали остроту зрения, состояние переднего отрезка гласного яблока, глазное дно. Проводили компьютерную статическую периметрию Хамфри, флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию, определяли порог электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора. Определяли уровень IL-1в, TNF-a и IL-4 в сыворотке крови и в культуральной среде, активность фактора Виллебранда и урівень эндотелина-1 в плазме крови, общую фибринолитическую, активаторную и плазминовую активность крови, фибринолитическую активность слёзной жидкости.

Установлено, что у больных с ДР на уровне сосудов и тканей глаза развивается хроническое воспаление в результате повышения уровня провоспалительных цитокинов (IL-1в и TNF-б) в зависимости от стадии ДР, при ППДР на 22%, при ПДР на 37% и снижения уровня противовоспалительного цитокина IL-4 на 38,0% при НДР, а при прогрессировании ДР показатель повышается почти до нормы. Процессы фибринолиза в крови и слезной жидкости у больных с ДР снижены в зависимости от стадии заболевания, при ППДР - на 24% и при ПДР - на 37%, что свидетельствует о развитии гиперкоагуляции в системном кровотоке и на уровне тканей глаза, и способствует нарушению функции сосудистого эндотелия в зависимости от тяжести ДР (фактор Виллибрандта повышен при НДР на 16,8%, при ППДР на 26,2% и при ПДР на 39,0%, и уровень Et-1 повышен при ППДР на 18,4% и при ПДР на 25,6%).

Установлено in vitro, что липофлавон в присутствии и глюкозы и инсулина снижает цитокин-продуцирующую активность лимфоцитов (уровень IL-1в и TNF-б снижается), снижает активность мононуклеарных лимфоцитов больных с ДР на фибринолиз (показатель повышается от 12,4% до 69%), что обосновывает целесообразность его применения в лечении больных ДР. Мононуклеарные лимфоциты больных ДР, в зависимости от стадии ДР способствуют увеличению синтеза провоспалительных цитокинов эндотелиальными клетками сосудов: (IL-1в на 11,2% - 76,3% и TNF-б на 57,0% - 149,8%), что может быть одним из механизмов прогрессирования ДР.

Под влиянием липофлавона снижается синтез провоспалительных цитокинов (IL-1в и TNF-б) на 28% эндотелиальными клетками сосудов, повышается фибринолитическая активность на 11%, что обосновывает целесообразность использования липофлавона при лечении ДР.

Модифицированный способ лечения ДР позволил снизить уровень провоспалительных цитокинов: IL-1в на 34,9% и TNF-б на 31,4%, повысить порог электрической чувствительности сетчатки по данным компьютерной статической периметрии Хамфри на 53% (25% при традиционной терапии), функциональную активность зрительного анализатора (чувствительность и лабильность) в 3 раза, повысить остроту зрения на 0,2 ед (0,1 при традиционной терапии), что свидетельствует о большей эффективности модифицированного способа лечения ДР.

Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, цитокины, фибринолиз, лимфоциты, клетки сосудистого эндотелия, липофлавон.

Yarosheva N.A. Modified method efficacy of patient's treatment with diabetic retinopathy. - Manuscript.

...