Ефективність лазерної дакріоцисториностомії в лікуванні хронічних дакріоциститів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

УДК 617.764-007.272-089:615.849

14.01.18 - офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛАЗЕРНОЇ ДАКРІОЦИСТОРИНОСТОМІЇ В ЛІКУВАННІ ХРОНІЧНИХ ДАКРІОЦИСТИТІВ (ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

ЖУКОВА ІРИНА

СЕРГІЇВНА

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дьомін Юрій Альбертович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології, м. Харків

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Риков Сергій Олександрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри офтальмології, м. Київ доктор медичних наук, професор Віт Валерій Вікторович, Державна установа «Інститут очних хвороб та тканинної терапії імені В.П. Філатова АМН України», завідувач лабораторії патоморфології та імунології, м. Одеса

Захист відбудеться «01» жовтня 2010 р. о 11єє годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока», кафедра офтальмології НМАПО імені П.Л. Шупика.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04122, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «26» серпня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к. мед. н., доцент Н.С. Лаврик

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Хронічний дакріоцистит (ХД) є серйозною медичною, а також медико-соціальною проблемою. Питання лікування пацієнтів з ХД, не дивлячись на значні успіхи у вивченні даного захворювання, є складними і до кінця не вирішеними (Б.Ф. Черкунов, 2001; В.Г. Белоглазов, 2005; М.Т. Азнабаев, 2008).

Основними проблемами, пов'язаними з дакріоциститом, є постійна сльозотеча, що перешкоджає виконанню багатьох видів робіт, постійна небезпека гнійних запальних захворювань рогівки, аж до гнійної виразки рогівки (В.В. Моторный, 1991; М.Т. Азнабаев, 2008).

Про масштаби даної проблеми свідчить той факт, що серед всієї очної патології запальні захворювання вертикального відділу сльозовідвідної системи складають від 2 до 7,6%, зустрічаються у 9,2% амбулаторних пацієнтів, а серед пацієнтів очних стаціонарів частка пацієнтів з патологією слізного мішка і носо-слізного каналу складає 2% (В.В. Волков, В.Ю. Султанов, 1975; Б.Ф. Черкунов, 2001; Г.Ф. Малиновский, 2006; М.Т. Азнабаев, 2008; J.D. Christenbury, 1998).

Зовнішня дакріоцисториностомія (ДЦР) залишається основним способом лікування непрохідності сльозовідвідних шляхів при ХД. Частота рецидивів після цієї операції за даними літератури складає від 1 до 25%, складаючи в середньому 13% (М.И. Авербах, 1926; Б.Л. Поляк, 1927; М.Ю. Султанов, 1970; В.В. Моторный, 2000, Б.Ф. Черкунов, 2001). Основними причинами невдач зовнішньої ДЦР є погрішності в техніці операції, надмірне і неконтрольоване рубцювання в зоні операції з подальшим закриттям дакріоцисториностоми грануляційною і рубцевою тканиною, несприятлива дія ринопатології (Ф.С. Бокштейн, 1929, 1935; В.Г. Белоглазов, 1999; М.Т. Азнабаев, 2004; H. Busse, 1997). Результат операції в більшій мірі залежить від фізіологічності і безпеки методу остеоперфорації і місця розташування кісткового вікна (Г.Ф. Малиновский, В.В. Моторный, 2000). Недоліками зовнішньої ДЦР є травматичність операції, ризик кровотечі, наявність великої кількості протипоказань, косметичний дефект. Тому пошук і розробка нових ефективних оперативних методів лікування пацієнтів з ХД є актуальними.

В даний час з'являються нові малоінвазивні методики ДЦР, засновані на використанні сучасного ендоскопічного і лазерного устаткування. У клінічній практиці для формування кісткового вікна застосовують аргонові (В.М. Massaro, 1990), діодні (М.Т. Азнабаев, 2005; А.В. Кравченко, 2006; Ю.С. Астахов, 2007; G. Plaza, 2007), неодимові (Д.В. Давидов, 2004; С.А. Карпищенко, 2008; S.J. Pearlman, 1997; J.M. Piaton, 2001), ербієві (М. Caversaccio, 2001) і гольмієві (W.M. Moore, 2002, S. Morgan, 2004) лазери.

У всіх дослідженнях по лазерній ДЦР наголошуються її переваги, такі як мала травматичність, швидкість проведення, безкровність втручання, хороший косметичний ефект, можливість проведення операції в амбулаторних умовах (М.Т. Азнабаев, 2005; Ю.С. Астахов, 2007; S.J. Pearlman, 1997; M.Riera, 2007; S. Mirza, 2007). Ефективність лазерних ДЦР за даними різних авторів складає від 47% до 100 % (D. Dalez, 1996; C. Zhang, 2002). Основною причиною невдач при лазерній ДЦР є надмірне рубцювання в зоні операції, що є наслідком пошкоджувальної дії лазерного випромінювання (ЛВ). Не дивлячись на тривале застосування лазерних ДЦР, питання профілактики надмірного пошкодження, а також багато питань теоретичного і практичного характеру про оптимальні параметри ЛВ і термічні ефекти в кістці і навколишніх тканинах залишаються невирішеними.

У офтальмологічній літературі опубліковано результати поодиноких експериментальних досліджень щодо визначення оптимальних параметрів випромінювання діодного лазера для остеоперфорації (Р.Р. Клявлин, 2002; А.В. Кравченко, 2006), проведені на ізольованих кісткових фрагментах, проте відсутні повідомлення, присвячені морфологічним дослідженням наслідків дії ЛВ на слизову оболонку і слізну кістку в умовах експерименту in vivo.

Невивченими залишаються механізми репарації слізної кістки і навколишніх м'яких тканин після лазерної ДЦР.

Останніми роками в хірургії найбільший інтерес представляє діодний лазер з довжиною хвилі 1,06 мкм, випромінювання якого добре поглинається водою, оксігемоглобіном, має кращі енергетичні параметри в порівнянні з лазерами з довжиною хвилі 0,81 мкм, економічно доступніші і технологічно простіші за лазери з довжиною хвилі 0,97 мкм, глибоко проникає в навколишні тканини, добре передається по оптоволокну. Крім того, імпульсний режим роботи і висока потужність забезпечують локальну короткочасну дію на тканину, аж до її абляції, що дозволяє уникнути обширних термічних пошкоджень навколишніх структур (С.В. Грачев, 2003).

Проте, дані про оптимальні параметри діодного ЛВ 1,06 мкм для остеоперфорації при ДЦР в літературі відсутні. Відсутні також роботи, присвячені клінічному застосуванню діодного лазера з довжиною хвилі 1,06 мкм в дакріології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний напрямок дослідження тісно пов'язаний з планами кафедри офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти, міської офтальмологічної клінічної лікарні № 14 ім. проф. Л.Л. Гіршмана, на базі яких проводилася наукова робота. Дана робота є фрагментом науково-дослідної теми кафедри “Морфофункціональні порушення при судинній і запальній патології органу зору і методи їх лікування” (номер державної реєстрації 0107U002616).

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих з хронічними дакріоциститами шляхом застосування трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії з використанням діодного лазера з довжиною хвилі 1,06 мкм.

Завдання дослідження:

1. Провести експериментальне дослідження змін в кістковій тканині in vitro на фрагментах кісток баранячих лопаток після дії діодного лазера з довжиною хвилі 1,06 мкм в різних режимах і при різних потужностях і встановити оптимальний режим випромінювання діодного лазера для остеоперфорації.

2. Вивчити морфологічні зміни кісткової тканини в динаміці після дії лазерного випромінювання в експерименті in vivo (після трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії на кроликах).

3. Вивчити ефективність застосування трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії у пацієнтів з хронічним дакріоциститом.

4. Порівняти результати застосування трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії і зовнішньої дакріоцисториностомії у пацієнтів з хронічним дакріоциститом.

5. Обґрунтувати доцільність застосування трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії в клінічній офтальмології.

Об'єкт дослідження - порушення сльозовідведення, що виникають внаслідок хронічних дакріоциститів, формування носо-слізного співустя при дакріоцисториностомії, репарація тканин після формування носо-слізного співустя.

Предмет дослідження - ефективність хірургічного лікування хронічного дакріоциститу методом трансканалікулярної лазерної ендоскопічної даріоцисториностомії і зовнішньої дакріоцисториностомії в модифікації за Дюпюї-Дютаном і Бурже, ефективність формування отворів в кістках під впливом лазерного випромінювання різних режимів і потужностей, відновлення структури і функції тканин носо-слізного співустя.

Методи дослідження: функціональні проби на сльозовідведення (кольорова, носова проби), промивання слізних шляхів у пацієнтів, макроскопічні та мікроскопічні дослідження зон лазерної дії на кістку, вимірювання діаметрів лазерних отворів в кістці, хронометрія процесу остеоперфорації на ізольованих баранячих лопатках, гістологічні дослідження тканин носо-слізного співустя на експериментальних тваринах (кроликах), статистичні методи обробки матеріалу.

Наукова новизна отриманих результатів:

1. Доповнені існуючі уявлення про взаємодію кісткової тканини і лазерного випромінювання інфрачервоного спектру. Вперше експериментально встановлені оптимальні параметри роботи діодного лазера з довжиною хвилі 1,06 мкм, які забезпечують мінімальну пошкоджувальну дію, щільність дози лазерного випромінювання і час остеоперфорації.

2. Вперше експериментально вивчена залежність характеру отворів у фрагментах баранячих лопаток при дії на них лазерного випромінювання з довжиною хвилі 1,06 мкм при різних режимах роботи, потужності і часових параметрах.

3. Вперше в експерименті на тваринах вивчені гістоморфологічні особливості репарації тканин (слизової оболонки слізного мішка, слізної кістки і слизової оболонки носа) в зоні сформованої лазерної дакріоцисториностоми.

Практичне значення отриманих результатів

1. Визначені оптимальні параметри лазерного випромінювання, необхідні для практичного клінічного використання в цілях остеоперфорації кісткових тканин людини (імпульсно-періодичний режим, потужність 10 Вт, тривалість імпульсу 100 мс, співвідношення тривалості імпульсу до паузи 10:1).

2. Модернізовано спосіб трансканалікулярної лазерної дакріоцисториностомії, який полягає в застосуванні лазерного коагулятора з довжиною хвилі 1,06 мкм з експериментально обгрунтованими параметрами лазерного випромінювання (деклараційній патент Україні на корисну модель № 22007 А61F9/007, 10.04.2007.-Бюл. №4).

3. Показано, що запропонований спосіб трансканалікулярної лазерної дакріоцисториностомії в порівнянні із зовнішньою дакріоцисториностомією за Дюпюї-Дютаном і Бурже є безкровним, малотравматичним, щадним до оточуючих тканин та має кращий косметичний ефект.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в офтальмологічну практику і використовуються в Харківській офтальмологічній клінічній лікарні №14 імені проф. Л.Л. Гіршмана, також в Сумській клініці лазерної медицини (ліцензія МОЗ України №36707270).

Основні наукові і практичні положення роботи впроваджені в учбовий процес і використовуються в проведенні лекційних занять на кафедрі офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти і курсі офтальмології медичного інституту Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача

Автором проведено патентно-інформаційний пошук з проблеми хірургічного лікування хронічного дакріоциститу з використанням діодних лазерів, визначення параметрів і режиму дії лазерного випромінювання в експерименті, відпрацювання техніки операції трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії на кроликах породи шиншила. Спільно з науковим керівником д-ром. мед. наук, проф. Ю.А. Дьоміним проведене обґрунтування доцільності досліджень. Клініко-діагностичні дослідження і хірургічне лікування 15 хворих дисертант провів самостійно на базі Харківської міської офтальмологічної лікарні №14 імені проф. Л.Л. Гіршмана, кафедри офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти, також 13 хворих на базі Сумської клініки лазерної медицини (ліцензія МОЗ України №36707270). Математичне прогнозування і обґрунтування фізичних параметрів розроблене спільно із співробітником Харківського фізико-технічного інституту, начальником лабораторії СВЧ електроніки, д-ром. ф.-м. н., проф. І.І. Магдою. Розробка оптимального режиму лазерної дії проведена спільно з м. н. с. інституту радіофізики і електроніки ім. А.Я. Усикова НАН України С.М. Колпаковим.

Апробація роботи

Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на першій всеукраїнській конференції «Фармакотерапія в офтальмології» (м. Харків, 20-21 березня 2007 р.), ювілейній науковій конференції молодих учених «Актуальні проблеми офтальмології» (м. Москва, 2007 р.), науково-практичній конференції за участю міжнародних фахівців «Сучасні питання практичної офтальмології» (м. Харків, 2008 р.), науково-практичній конференції «Азаровські читання» (м. Судак, 29-30 квітня 2010 р.), на засіданні Харківського наукового товариства офтальмологів (м. Харків, 2007р.), засіданнях Днів фахівця (м. Харків, 2006 - 2007рр.).

Публікації

За матеріалами дисертації опубліковано 13 друкованих робіт, з них 5 в журналах, що рекомендовані ВАК України, та 1 деклараційний патент України на корисну модель (деклараційній патент України на корисну модель № 22007 А61F9/007, 10.04.2007.-Бюл. №4).

Структура дисертації

Матеріали викладені на 136 сторінках комп'ютерного тексту. Дисертаційна робота складається з введення, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, власних досліджень і їх обговорення, висновків, додатку, списку використаної літератури з 334 джерел, з яких 125 - вітчизняні і 209 - зарубіжні. Робота ілюстрована 37 малюнками і 19 таблицями.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

У роботі було використано коагулятор лазерний універсальний “Ліка-хірург” ААГЭ.941613.000. Лазер відповідає ТУ У 33.1-24411216-001:2006 і визнаний придатним до експлуатації. Рекомендований до застосування в медичній практиці МОЗ України. Реєстраційний № 4710/2006 від 03.02.2006 р.

Основні характеристики ЛВ: довжина хвилі 1,06 мкм; потужність 0 - 10 Вт; режими роботи: безперервний, модульований, імпульсний; тривалість імпульсу 0,1 - 10 с.

Експериментальні дослідження, наведені в роботі, проведено на ізольованих баранячих лопатках та експериментальних тваринах (кроликах). Дослідження характеру дії ЛВ на кістку, вибір оптимальних режимів роботи і потужності ЛВ були проведені на фрагментах баранячих лопаток розміром 1 х 1 см і товщиною 1 мм, узятих з їх плоскої частини. Товщину кістки визначали за допомогою мікрометра і відзначали місце з необхідною товщиною кістки маркером. Лазерні перфорації проводилися в заданій точці в контактному режимі при різних режимах роботи лазера (безперервному і імпульсно-періодичному) і при різних потужностях (5; 7,5; 10 Вт). Для оцінки тривалості остеоперфорації в залежності від товщини кістки використовували фрагменти завтовшки від 1 до 4 мм з кроком 1 мм.

Дослідження діаметру зон лазерної дії на кістку проводили при 24 кратному збільшенні на мікроскопі МПБ-2 за допомогою мікрометричної насадки. Для подальших гістологічних досліджень фрагменти кісток фіксували в 10% розчині формаліну. Препарати були декальциновані в розчині кислот протягом одного місяця, в подальшому їх заливали в парафін, на мікротомі виготовляли зрізи товщиною 8 - 10 мкм, які монтували на хімічно чисті скельця, підсушували в термостаті, забарвлювали гематоксиліном та еозином за відомою методикою (Г.А. Меркулов, 1961) і мікроскопіювали під світловим мікроскопом (Olympus BH-2) з подальшим фотографуванням.

В роботі було проведено розрахунки щільності дози лазерного випромінювання (D) при лазерній остеоперфорації.

D = Pср * t / S,

D = Pімп * t * ѓ * ф / S

де D - щільність дози лазерного випромінювання (Дж/см2);

Pср - середня вихідна потужність безперервного лазера;

t - тривалість опромінювання;

S - площа плями лазерного випромінювання (см2);

Pімп - пульсова вихідна потужність імпульсного лазера;

ѓ- частота імпульсів (Гц);

ф - тривалість імпульсу (с).

Формулу (1) використовували для безперервного ЛВ, формулу (2) для імпульсного ЛВ (В.Н. Канюков, 2000).

Для вивчення гістологічної картини сформованої лазером риностоми і вивчення в динаміці процесів репарації після трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії (ТЛЕД) проведена серія досліджень на кроликах. лазерний випромінювання ендоскопічний дакріоцисториностомія

В експерименті було використано 36 кроликів (72 носо-слізних шляхів) породи шиншила масою 2,5-3,0 кг, які знаходилися на загальному раціоні віварію. Всі кролики прооперовані за запропонованою нами методикою. Оперативне втручання проводилося під неінгаляційним наркозом з використанням 5% розчину кетаміну з розрахунку 1 - 2 мг/кг ваги.

З метою вивчення в динаміці гістологічної картини сформованої лазером риностоми кролики виводилися з експерименту через 1 годину, на 1-у, 3-ю, 7-у, 14-у, 21-у добу, 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 6-й місяць після операції. Враховувалися по 6 різних препаратів носової кістки з лазерною риностомою на кожен термін спостереження.

Всього в клінічні дослідження було включено 67 пацієнтів з ХД. Основну групу склали 35 пацієнтів (35 носо-слізних каналів), яким була проведена ТЛЕД в період з 2006 по 2010 роки. Контрольну (ретроспективну) групу склали 32 пацієнта (32 носо-слізних канала), яким була проведена зовнішня ДЦР за Дюпюї-Дютаном і Бурже з 2006 по 2009 роки. Віковий і статевий склад груп був ідентичним.

Методи дослідження пацієнтів включали з'ясування скарг, вивчення анамнезу захворювання, життя, зовнішній огляд, пальпацію, біомікроскопію, огляд суміжних фахівців, клініко-лабораторні дослідження.

Спеціальні методи дослідження сльозовідвідних шляхів включали: канальцеву пробу, носову пробу Веста, промивання сльозовідвідних шляхів, зондування сльозовідвідних шляхів, проби Ширмера I і II, час розриву слізної плівки, рентгенографію слізних шляхів з контрастуванням тріомбрастом в двох проекціях.

Операцію ТЛЕД проводили за запропонованою нами методикою (деклараційний патент України на корисну модель №22007 А61F9/007 від 10.04.2007 р.).

Операцію проводять з використанням діодного лазера “Ліка-хірург” ААГЭ.941613.000, ендоскопічної апаратури і інструментів зі стандартного набору для промивання сльозовідвідних шляхів (конічні зонди, циліндричні зонди, канюлі зі шприцами об'ємом 5 - 10 мл). Для ринологічного контролю за операцією застосовувався риноартроскоп РН402718А.

Операція проводиться під місцевою анестезією: анестезія слизової оболонки носа середнього і нижнього носових ходів шляхом введення ватної турунди, змоченої 1,5 - 2,0 мл 10% розчину лідокаїна з додаванням 2 - 4 крапель 0,001% розчину адреналіну. В область внутрішньої зв'язки повік вводили 1,5 - 2,0 мл 2% розчину новокаїну, парабульбарно в області слізного мішка - 1,5 - 2,0 мл 2% розчину новокаїну, в кон'юнктивальну порожнину двічі вводили 2 краплі 0,5% розчину алкаїна. На всіх етапах операції здійснюється ендоскопічний контроль оториноларингологом.

Операційне поле обробляється за традиційною методикою. Розширюється просвіт нижньої слізної крапки і канальця шляхом послідовного введення конічних зондів № 1 - 6. У слізний каналець вводять робочий кінець світловода лазера, який просувають до внутрішньої стінки слізного міхура до упору в кістку, потім переводять у вертикальне положення і просувають на 8-10 мм донизу від місця первинного упору в кісткову стінку. Далі світловоду лазера надають напрям на кут нижньої щелепи протилежної сторони. Потужність лазера встановлюють на 10 Вт. Далі хірург просуває світловод лазера без виражених зусиль. Момент проходження світловодом лазера всієї товщини кістки відчувають тактильно і контролюють за допомогою риноартроскопа, коагулюють прилеглу слизову оболонку порожнини носа. Потім робочий кінець світловода лазера виводять у зворотному напрямі і продовжують круговими рухами розширювати кісткове вікно до 6 - 8 мм в діаметрі. Після розширення кісткового вікна коагулюють слизову оболонку носа, відповідно розмірам сформованого кісткового вікна. Через 4 - 5 секунд після відключення лазера і охолодження, світловод лазера виводять зі слізних шляхів. Промивають слізні шляхи розчином йодобака. Ендоскопічно контролюється проходження рідини цівкою в порожнину носа через сформоване кісткове вікно. Завершують операцію парабульбарним введенням дексаметазона 0,5 мл і цефтриаксона 0,3 мл, інстиляціями в кон'юнктивальну порожнину 2 крапель макситрола.

В післяопераційному періоді пацієнтам основної і контрольної груп призначали протизапальну терапію. Щоденно до виписки сльозовідвідні шляхи промивали 10 мл водного розчина йодобака.

Контрольні огляди пацієнтів проведені через 7 днів, 1, 3, 6 місяців і 1 рік після виписки із стаціонару.

Ефективність лікування хворих оцінювали за наступними критеріями: терміни зникнення реактивних змін (сльозотечі і сльозостояння, набряку, гіперемії кон'юнктиви і слізного м'ясця, виділень з носу, виділень з кон'юнктивальної порожнини, набряку періокулярних м'яких тканин, підшкірної гематоми, терміни стихання запального процесу, функціональна активність сльозовідвідних шляхів, частота і ступінь відновлення прохідності носо-слізних шляхів).

Статистична обробка матеріалу проводилася із застосуванням персонального комп'ютера і програмного забезпечення Medstat, Attestat. Для порівняння двох груп за якісними ознаками застосовували критерій ч2. Для порівняння двох груп за кількісними ознаками застосовували критерій Манна-Уїтні. При множинних порівняннях застосовували непараметричний критерій Ньюмена-Кейлса. Всі кількісні і порядкові дані в роботі представлені у вигляді (медіана (25% - 75%)). Відмінності вважали статистично достовірними при рівні значущості 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення.

При проведенні наскрізних остеоперфорацій на фрагментах баранячих лопаток, ЛВ викликало формування зон фототермічної дії: фотоабляції, фотовапоризації, фотокарбонізації, фотокоагуляції. Фототермічні ефекти в кістці безпосередньо залежать від дози ЛВ, тобто потужності в часі. Більш точним фізичним критерієм дози ЛВ є щільність дози лазерного випромінювання (ЩДЛВ).

Для визначення оптимального режиму роботи лазера і його потужності в залежності від ЩДЛВ і часу остеоперфорації проведена серія експериментів на фрагментах баранячих лопаток з відомими параметрами, що рекомендовано для подібного діодного лазера з довжиною хвилі 0,97 мкм (тривалість імпульсу 200 мс, співвідношення тривалості імпульсу до паузи 4:1), (табл. 1).

Таблиця 1 Залежність часу остеоперфорації і ЩДЛВ від режиму роботи і потужності лазера (при тривалості імпульсу 200 мс зі співвідношенням тривалості імпульсу до паузи 4:1)

Режим роботи лазера	Кількість фрагмен- тів кістки	Потуж- ність, Вт	Час остеоперфора-ції, с	ЩДЛВ, кДж/см2
Безперервний	n=6	5	51,25 (48 - 52)	22,2 (21,2 - 23,0)
	n=6	7,5	22 (22 - 23)	14,6 (14,6 - 15,3)
	n=6	10	11,5 (11 - 12)	10,2 (9,7 - 10,6)
Імпульсно-періодичний	n=6	5	50 (50 - 52)	17,7 (17,7 - 18,4)
	n=6	7,5	20,5 (20 - 22)	10,9 (10,6 - 11,7)
	n=6	10	13 (12 - 14)	9,2 (8,5 - 9,9)

Як видно з таблиці 1, найменші ЩДЛВ і час остеоперфорації були при імпульсно-періодичному режимі роботи лазера і потужності 10 Вт.

Нами визначена мінімальна тривалість імпульсу ЛВ при потужності 10 Вт, необхідного для формування початкових ознак руйнування кістки, а також розміри зон фототермічної дії (табл. 2).

Таблиця 2 Залежність розмірів фототермічних зон від тривалості моноімпульса при потужності лазера 10 Вт

Тривалість моноімпуль-са, мс	Кількість фрагментів кістки	Розміри фототермічних зон, мм
		абляції	вапори- зації	карбоні-зації	коагуля-ції
100	n=6	-	-	-	1,3 (1,2-1,3)
500	n=6	0,7 (0,6-0,8)	0,2 (0,2-0,3)	0,18 (0,18-0,18)	0,21 (0,2-0,22)
1000	n=6	1,3 (1,3-1,3)	0,4 (0,4-0,4)	0,3 (0,3-0,3)	0,25 (0,25-0,26)
5000	n=6	1,3 (1,3-1,3)	0,5 (0,5-0,5)	0,42 (0,4-0,42)	0,45 (0,45-0,45)
10000	n=6	1,3 (1,3-1,3)	0,6 (0,6-0,6)	0,51 (0,53-0,55)	0,47 (0,47-0,48)

У контактному режимі дії при тривалості моноімпульса 100 мс в кістці спостерігалося незначне поглиблення без формування зон фотовапоризації і фотокарбонізації. Спостерігалася лише зона фотокоагуляції, яка дорівнювала діаметру світловода лазера - 1,3 мм. При збільшенні тривалості імпульсу до 500 мс в кістці з'явилася мінімальна зона фотоабляції (0,7 мм), фотовапоризації (0,2 мм) і фотокарбонізації (0,18 мм). При збільшенні тривалості імпульсу до 1000 мс в кістці визначалася виражена зона фотоабляції, яка дорівнювала діаметру світловода лазера (1,3 мм) і розширення зон фотовапоризації і фотокарбонізації (0,4 і 0,3 мм відповідно). Подальше збільшення часу моноімпульса до 5000 і 10000 мс приводило до формування зони фотоабляції, яка дорівнювала діаметру світловода лазера (1,3 мм), тобто збільшення зони фотоабляції не відбувалося. В протилежність цьому, діаметри зон фотовапоризації, фотокарбонізації і фотокоагуляції збільшувалися при збільшенні часу дії, що пояснюється термічними ефектами - нагріванням тканин навколо світловода. Для визначення оптимального співвідношення тривалості імпульсу до паузи проведено експеримент на фрагментах баранячих лопаток товщиною 1 мм з урахуванням часу остеоперфорації, ЩДЛВ, розмірів фототермічних зон (табл. 3). Встановлено, що найбільш ефективним за часом остеоперфорації, мінімальною ЩДЛВ і розміром зон фотовапоризації і фотокарбонізації виявилась дія ЛВ в імпульсно-періодичному режимі з тривалістю імпульсу 100 мс і співвідношенням тривалості імпульсу до паузи 10:1.

Таблиця 3 Залежність часу остеоперфорації, ЩДЛВ і розмірів фототермічних зон в кістці при різних співвідношеннях тривалості імпульсу до паузи (при тривалості імпульсу 100 мс)

Співвідношення трива- лості імпульсу до паузи	n	Час наскрізної перфорації кістки, с	ЩДЛВ, кДж/см2	Розмір фототермічних зон, мм
				абляції	вапори- зації	карбоні-зації
-	6	11,5 (11,5-13,37)	10,17 (10,17-11,83)	1,31 (1,3-1,32)	0,6 (0,59-0,63)	1,4 (1,4-1,55)
20:1	6	11,25 (11-11,87)	9,55 (9,34-10,08)	1,33 (1,3-1,32)	0,56 (0,56-0,59)	1,36 (1,29-1,4)
10:1	6	10 (7,75-10)	8,14 (6,31-8,14)	1,31 (1,3-1,31)	0,48 (0,48-0,49)	1,0 (0,91-1,0)
4:1	6	21 (18,5-22,75)	16,72 (14,73-18,11)	1,31 (1,3-1,31)	0,54 (0,54-0,56)	1,48 (1,4-1,6)
2:1	6	42 (40,25-43)	26,0 (24,93-26,63)	1,31 (1,3-1,31)	0,58 (0,55-0,62)	1,57 (1,56-1,61)
1:1	6	58,5 (57,25-59,75)	25,88 (25,32-26,43)	1,31 (1,3-1,32)	0,6 (0,6-0,62)	1,62 (1,58-1,64)

При гістоморфологічному вивченні препаратів носо-слізного співустя експериментальних тварин виявлено, що через одну годину після ТЛЕД в слізній кістці і навколишніх тканинах переважали явища альтерації: края риностоми обвуглені, в навколишній кістковій тканині велика кількість вугілля, по краях риностоми набряк і крововиливи. Безпосередньо після операції пошкоджувальної дії на навколишні тканини (слізний мішок, слизову оболонку носа) не виявлено, що свідчить про пошкодження локального характеру і безпеку операції для навколишніх структур.

Через добу після операції явища альтерації зменшилися (кількість вугілля на зрізі значно зменшилась, зменшилися набряк і кількість крововиливів), визначалися явища локального не різко вираженого запалення. Через 3 доби явища альтерації зменшилися, риностома збільшилась за рахунок практично повного розсмоктування вугілля, форма риностоми округла, просвіт риностоми чистий, запальні явища зменшилися. Таким чином, встановлено, що явища альтерації і запалення в кістці переважають в терміни до 3 діб з поступовим збільшенням діаметру риностоми за рахунок зони фотокарбонізації.

На 7 добу після операції в препаратах переважали явища репарації - спостерігалося наповзання епітелію слизової носа на кістковий край риностоми, зберігалася округла конфігурація дефекту кістки з рівними краями, чистим просвітом.

На 14 добу після операції в препаратах переважали репаративні процеси. Продовжувалася епітелізація кістки з частковим, нещільним прикріпленням на обмежених ділянках риностоми.

До 21 доби після операції практично повністю завершувалися процеси репарації - по краю дефекту кістки візуалізувався циліндричний епітелій, який щільно прикріплявся до кістки по всьому колу риностоми.

У наступні терміни спостереження від 1 до 6 місяців після операції гістологічна картина була стабільна: край риностоми рівний, форма дефекту кістки округла. По краю дефекту кістки візуалізувався циліндричний епітелій, який був щільно прикріплений до кістки по всьому колу риностоми.

Таким чином, в результаті експериментальних досліджень на кроликах встановлено, що після проведення ТЛЕД спостерігалися мінімальні явища альтерації слізної кістки локального характеру з поступовим розширенням діаметру риностоми за рахунок зони фотокарбонізації. Запропонована операція є безпечною для навколишніх структур, відмічено мінімальні явища запалення в післяопераційному періоді, що забезпечує стабільний стан риностоми, збереження її просвіту впродовж 6 місяців після операції.

В клініці проведено порівняння ефективності застосування ДЦР за Дюпюї-Дютаном та Бурже та ТЛЕД. Вираженість реактивних змін з боку слизової оболонки, слізних органів і періокулярних м'яких тканин безпосередньо залежить від травматичності операції. Результати оцінки реактивних змін в порівнюваних групах наведено в таблиці 4.

Таблиця 4 Строки зникнення (в добах) реактивних змін кон`юнктиви, слізних органів та м`яких тканин періокулярної області у пацієнтів основної та контрольної груп (медіана (25%-75%))

Реактивні зміни	Групи	р
	Основна, n=35	Контрольна, n=32
Сльозотеча та сльозостояння	2 (1,5-2)	3 (2-3)	р=0,002
Набряк, гіперемія кон`юнктиви та слізного м`ясця	3 (3-5)	4 (3-5)	р=0,03
Виділення з носа	2 (1,5-3)	4 (3-5)	р=0,0000
Виділення з кон`юнктивальної порожнини	2 (1-2)	3 (3-5)	р=0,0000
Набряк періокулярних м`яких тканин	2 (2-3,5)	5 (5-6)	р=0,0000
Підшкірна гематома	2 (2-4)	12,5 (10-14)	р=0,0000

Як видно з таблиці 4, в основній групі сльозотеча і сльозостояння, набряк, гіперемія кон'юнктиви і слізного м'ясця, слизово-геморагічні виділення з носа, виділення з кон'юнктивальної порожнини, набряк періокулярних м'яких тканин та підшкірна гематома в основній групі були менше виражені та достовірно швидше зникали, ніж в контрольній групі.

Після зникнення реактивних змін кон'юнктиви, слізних органів і періокулярних м'яких тканин пацієнти виписувалися зі стаціонару на амбулаторне лікування. Строки лікування пацієнтів основної групи були в середньому на 3 доби менше, ніж пацієнтів контрольної групи. Термін лікування в основній групі був від 3 до 6 діб, медіана 4 (3-4) діб, в контрольній від 2 до 10 діб, медіана 7 (6-8) діб, критерій Манна-Уїтні U=1026, р=0,0000.

При виписці зі стаціонару у пацієнтів порівнюваних груп проведено оцінку прохідності слізних шляхів. В основній групі повна прохідність слізних шляхів спостерігалася у 34 пацієнтів (97,14%), в контрольній у 30 (93,75%) пацієнтів. Часткова прохідність в основній групі була у 1 пацієнта (2,86%), в контрольній у 2 (6,25%) пацієнтів. Відмінність між групами недостовірна, ч2=0,01, р=0,94.

Через 1 місяць після операції прохідність слізних шляхів в основній групі не змінилась. В контрольній групі повна прохідність відмічена у 29 пацієнтів (90,63%), часткова у 2 пацієнтів (6,25%). Непрохідність слізних шляхів в контрольній групі була у одного пацієнта (3,13%). Відмінність між групами по частоті прохідності слізних шляхів недостовірна, критерій ч2=1,6, р=0,45.

Через 3 місяці після операції частота прохідності слізних шляхів в основній та контрольній групах практично не змінилася. У основній групі повна прохідність сльозовідвідних шляхів була у 33 пацієнтів (94,29%), часткова у 2 пацієнтів (5,71%). В контрольній групі повна прохідність відмічена у 28 пацієнтів (87,5%), часткова у 3 пацієнтів (9,38%). Непрохідність слізних шляхів в контрольній групі була у одного пацієнта (3,13%). Проте, статистично достовірних відмінностей між групами по частоті прохідності не виявлено, критерій ч2=1,48, р=0,48.

Через 6 місяців після операції в основній групі частота прохідності сльозовідвідних шляхів змінилася несуттєво. У 32 пацієнтів (91,43%) основної групи була повна прохідність слізних шляхів, а в контрольній групі у 27 пацієнтів (84,38%). У 3 пацієнтів основної групи (8,57%) і у 3 пацієнтів (9,38%) контрольної групи сльозовідвідні шляхи частково прохідні. В основній групі непрохідності слізних шляхів не було, в контрольній групі було у 2 пацієнтів (6,25%). Відмінність між групами по частоті відновлення прохідності сльозовідвідних шляхів недостовірна, критерій ч2=2,29, р=0,32.

Через 1 рік після операції у 32 пацієнтів (91,43%) основної групи і у 26 пацієнтів (81,25%) контрольної групи була повна прохідність слізних шляхів. У 2 пацієнтів (5,71%) основної групи і у 3 пацієнтів (9,38%) контрольної групи слізні шляхи були частково прохідні. У 1 пацієнта основної групи (2,86%) та у 3 пацієнтів (9,38%) контрольної групи слізні шляхи були непрохідні. Відмінність між групами по частоті відновлення прохідності сльозовідвідних шляхів недостовірна, критерій ч2=1,69, р=0,43.

ВИСНОВКИ

1. Сучасні методи оперативного лікування пацієнтів з хронічними дакріоциститами не забезпечують повною мірою вирішення проблеми. Тому розробка нових методів лікування на основі максимально фізіологічних малоінвазивних лазерних методик формування дакріоцисториностоми є актуальним завданням офтальмології.

2. Експериментально встановлені оптимальні параметри діодного лазера з довжиною хвилі 1,06 мкм для проведення остеоперфорації: імпульсно-періодичний режим, потужність 10 Вт, тривалість імпульсу 100 мс, співвідношення тривалості імпульсу до паузи 10:1.

3. Дія лазерного випромінювання з довжиною хвилі 1,06 мкм викликає в кістці явища альтерації локального характеру з мінімальними явищами запалення і відсутністю остеогенезу впродовж 6 місяців після операції. Репаративні процеси слизової оболонки відмічені з 3 доби після операції і завершуються повною епітелізацією дакріоцисториностоми до 21 доби після операції.

4. Вивчена ефективність відновлення прохідності сльозовідвідних шляхів при застосуванні ТЛЕД у віддалений період спостереження (1 рік). Повна прохідність слізних шляхів відмічена в 91,43%, часткова в 5,71% випадків. Непрохідність слізних шляхів після ТЛЕД через 1 рік після операції складає 2,86%.

5. Ефективність ТЛЕД і ДЦР за Дюпюї-Дютаном і Бурже по прохідності слізних шляхів через 1 рік після операції статистично не розрізняється.

6. Застосування ТЛЕД діодним лазером з довжиною хвилі 1,06 мкм при лікуванні пацієнтів з хронічними дакріоциститами безпечно, знижує ступінь вираженості реактивних змін в зоні операції в 1,5 рази, терміни зникнення сльозотечі і сльозостояння в 1,5 рази, виділень з носа і кон'юнктивальної порожнини в 2 рази, підшкірної гематоми в 6,25 разів, набряку періокулярних м'яких тканин в 2,5 рази, дозволяє зменшити терміни перебування пацієнтів в стаціонарі в 1,75 рази, менш травматично і не викликає косметичних дефектів.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Демин Ю.А., Жукова И.С. Патоморфологическое обоснование эффективности лазерной трансканаликулярной дакриоцисториностомии в эксперименте (ближайшие и отдаленные результаты) // Офтальмологический журнал. - 2007. - № 5 (418). - С. 57-61. Особисто здобувачем сформульована ціль, проведені експериментальні дослідження, статистична обробка матеріалу, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

2. Демин Ю.А., Жукова И.С. Разработка оптимального режима воздействия лазерным излучением с длиной волны 1,06 мкм на фрагменты костей бараньих лопаток // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». - Симферополь, 2007. - Т. 143, часть II. - С. 32-34. Особисто здобувачем сформульована ціль наукової роботи, проведені експериментальні дослідження, статистична обробка матеріалу, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

3. Демин Ю.А., Жукова И.С. Эффективность применения трансканаликулярной эндоскопической лазерной дакриоцисториностомии (ближайшие и отдаленные результаты) // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 2. - С.55-58. Особисто здобувачем сформульована ціль роботи, зібрано клінічний матеріал, проведена його оцінка, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

4. Дьомін Ю.А., Жукова І.С. Ефективність застосування трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії при хронічних дакріоциститах // Український медичний альманах. - 2009. - Т. 12, № 6. - С.73-76. Особисто здобувачем сформульована ціль роботи, зібрано клінічний матеріал, проведена його оцінка, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

5. Демин Ю.А., Жукова И.С. Сравнительный анализ эффективности трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии и дакриоцистиностомии по Дюпюи-Дютану и Бурже (отдаленные результаты). // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». - Симферополь, 2010. - Т. 146, часть I. - С. 55-57. Особисто здобувачем сформульована ціль роботи, зібрано клінічний матеріал, проведена його оцінка, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

6. Пат. 22007 Україна, МПК A 61 F 9/007. Спосіб лікування хронічного дакріоциститу / Дьомін Ю.А., Жукова І.С., Колпаков С.М.; власник Харківська медична академія післядипломної освіти. - № u 2006 11780; заявл. 09.11.2006; опубл. 10.04.2007, Бюл. № 4. Особисто здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук щодо лікування дакріоциститів, узагальнена інформація, сформульована ціль наукової роботи, проведені експериментальні дослідження, статистична обробка матеріалу, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

7. Демин Ю.А., Жукова И.С. Лазерные технологии в лечении дакриоциститов // Вестник Сумского государственного университета. Серия Медицина. - 2007. - № 2. - С.107-113. Особисто здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук щодо лікування дакріоциститів, узагальнена інформація, особистий внесок автора 50%.

8. Дьомін Ю.А., Жукова І.С. Трансканалікулярна лазерна дакріоцисториностомія в лікуванні хронічних дакріоциститів // І Всеукраїнська наукова конференція «Фармакотерапія в офтальмології»: матеріали конференції, (Харків, 20-21 березня 2007 р. ). - Харків, 2007. - С. 24-26. Особисто здобувачем сформульована ціль, зібрано клінічний матеріал, проведена його оцінка, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

9. Жукова И.С., Демин Ю.А. Разработка оптимального режима воздействия лазерного излучения на костную ткань для лазерной дакриоцисториностомии в эксперименте // Юбилейная научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: материалы конф. - Москва, 2007. - С. 386-387. Особисто здобувачем сформульована ціль, проведені експериментальні дослідження, статистична обробка матеріалу, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

10. Демин Ю.А., Жукова И.С., Колпаков С.Н. Лазерная дакриоцисториностомия // Материалы XXVIII международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», II Шахбазовские чтения, (Ялта, 21-24 октября 2007г.). - Ялта, 2007. - С. 45-46. Особисто здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук щодо лікування дакріоциститів, узагальнена інформація, особистий внесок автора 50%.

11. Демин Ю.А., Жукова И.С. Сравнительная оценка эффективности трансканаликулярной эндоскопической лазерной дакриоцисториностомии и наружной дакриоцисториностомии по Дюпюи-Дютану в лечении хронических дакриоциститов // Материалы международной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Н.А. Пучковской «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных заболеваний», (Одесса, 29-30 мая 2008г.). - Одесса, 2008. - С.357-359. Особисто здобувачем сформульована ціль, зібрано клінічний матеріал, проведена його оцінка, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

12. Жукова И.С., Демин Ю.А. Сравнительная оценка эффективности хирургических способов восстановления непроходимости носослезных канальцев // ІІІ Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии»: материалы конф. - Москва, 2008. - С. 307-309. Особисто здобувачем сформульована ціль, проведені експериментальні дослідження, статистична обробка матеріалу, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

13. Демин Ю.А., Жукова И.С. Эффективность трансканаликулярной эндоскопической лазерной дакриоцисториностомии в лечении хронических дакриоциститов // Науково-практичний журнал «Проблеми сучасної медичної науки та освіти». - 2008. - №3. - С. 30-34. Особисто здобувачем сформульована ціль, зібрано клінічний матеріал, проведена його оцінка, проведені експериментальні дослідження, статистична обробка матеріалу, зроблені висновки, особистий внесок автора 50%.

АНОТАЦІЯ

Жукова І.С. Ефективність лазерної дакріоцисториностомії в лікуванні хронічних дакріоциститів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика АМН України, Київ, 2010.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування пацієнтів з хронічними дакріоциститами шляхом застосування трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії з використанням діодного лазера з довжиною хвилі 1,06 мкм.

На підставі проведених експериментальних досліджень встановлено оптимальні параметри діодного лазерного випромінювання з довжиною хвилі 1,06 мкм для остеоперфорації за розмірами фототермічних зон, часом перфорації, мінімальною щільністю дози лазерного випромінювання, безпечністю для оточуючих тканин. В експерименті на кроликах встановлено особливості репаративних процесів в зоні лазерної дакріоцисториностомії в післяопераційному періоді.

Показано ефективність відновлення прохідності сльозовідвідних шляхів при застосуванні трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії у віддалений період спостереження з повною прохідністю слізних шляхів в 91,43%, частковою в 5,71%, непрохідністю в 2,86%. Показано, що ефективність трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії і дакріоцисториностомії за Дюпюї-Дютаном і Бурже по прохідності слізних шляхів через 1 рік після операції статистично не розрізняється. Застосування трансканалікулярної лазерної ендоскопічної дакріоцисториностомії діодним лазером з довжиною хвилі 1,06 мкм безпечно, знижує ступінь вираженості реактивних змін в зоні операції, терміни перебування пацієнтів в стаціонарі, менш травматичне і не викликає косметичних дефектів.

Ключові слова: лазер, дакріоцисториностомія, хронічний дакріоцистит.

Жукова И.С. Эффективность лазерной дакриоцисториностомии в лечении хронических дакриоциститов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика АМН Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения пациентов с хроническим дакриоциститом путем применения трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии с использованием диодного лазера с длиной волны 1,06 мкм.

На основании проведенных экспериментальных исследований на бараньих лопатках и 36 кроликах выбраны оптимальные параметры диодного лазерного излучения с длиной волны 1,06 мкм: импульсно-периодический режим, мощность 10 Вт, длительность импульса 100 мс, соотношение длительности импульса к длительности паузы 10:1. Установлено, что указанный режим лазерного излучения является оптимальным по размерам фототермических зон (фотоабляции, фотовапоризации, фотокарбонизации), времени перфорации, обеспечивает минимальную плотность дозы лазерного излучения.

В эксперименте на кроликах установлены гистоморфологические особенности репарации слезной кости и окружающих тканей после трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии. Установлено, что через один час после операции в слезной кости и окружающих тканях преобладают явления альтерации: края риностомы обуглены, в окружающей костной ткани большое количество угля, по краям риностомы отек и кровоизлияния. Повреждающего воздействия на окружающие ткани (слезный мешок, слизистую носа) не обнаружено.

Через сутки после операции явления альтерации уменьшились, определяются явления локального не резко выраженного воспаления с расширенными полнокровными сосудами и стазом крови. Отмечено постепенное расширение диаметра дакриоцисториностомы за счет зоны фотокарбонизации. Первые признаки регенераци в зоне операции отмечаются с 7 суток после операции в виде пролиферации эпителия слизистой носа с наползанием на края дакриоцисториностомы на фоне слабо выраженной воспалительной реакции. На 14 сутки после операции отмечена полная эпителизация дакриоцисториностомы с неплотным прикреплением к краю слезной кости. Стойкая полная эпителизация костного дефекта отмечена через 21 сутки после операции и сохранялась в течение всего эксперимента. Отмечено восстановление нормальной структуры дакриоцисториностомы и сохранение ее просвета через 6 месяцев после операции.

В диссертации проведено сравнение эффективности применения трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии (основная группа - 35 пациентов) и наружной дакриоцисториностомии по Дюпюи-Дютану и Бурже (контрольная группа - 32 пациента). Критериями эффективности лечения были: сроки исчезновения реактивных изменений (слезотечение и слезостояние, отек, гиперемия конъюнктивы и слезного мясца, отделяемое из носа, отделяемое из конъюнктивальной полости, отек периокулярных мягких тканей, подкожная гематома), сроки пребывания пациентов в стационаре, частота и степень восстановления проходимости слезоотводящих путей в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

Установлено, что при выписке из стационара эффективность трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии и наружной дакриоцисториностомии по Дюпюи-Дютану и Бурже по частоте восстановления проходимости слезных путей статистически не различалась. Полная проходимость слезных путей в основной группе была у 34 пациентов (97,14%), в контрольной у 30 (93,75%) пациентов. Частичная проходимость в основной группе была у 1 пациента (2,86%), в контрольной у 2 (6,25%) пациентов. Непроходимости слезоотводящих путей в сравниваемых группах не отмечалось. Различие между группами статистически недостоверно, ч2=0,01, р=0,94.

Через 1 год после операции полная проходимость слезных путей в основной группе была в 91,43%, в контрольной в 81,25%. Частичная проходимость в основной группе была в 5,71%, в контрольной в 9,38%. Непроходимость слезоотводящих путей отмечена как в основной группе (2,86%), так и в контрольной группе (9,38%). Различие между группами статистически недостоверно, критерий ч2=1,69, р=0,43.

Установлено, что применение трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии диодным лазером с длиной волны 1,06 мкм при лечении пациентов с хроническими дакриоциститами безопасно, снижает степень выраженности реактивных изменений в зоне операции в 1,5 раза, сроки исчезновения слезотечения и слезостояния в 1,5 раза, отделяемого из носа и конъюнктивальной полости в 2 раза, подкожной гематомы в 6,25 раз, отека периокулярных мягких тканей в 2,5 раза, позволяет уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре в 1,75 раза, менее травматично и не вызывает косметических дефектов.

Ключевые слова: лазер, дакриоцисториностомия, хронический дакриоцистит.

Zhukova I.S. Efficiency of using of transcanalicular endoscopic laser dacryocystorhinostomy in the treatment of chronic dacryocystitis. - Manuscript.

Dissertation for Candidate's degree of medical sciences, specialization 14.01.18 - Ophthalmology. - National medical academy of postgraduate education named after P.L. Shupik, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2010.

The dissertation is dedicated to increasing of efficiency of treatment of patients with chronic dacryocystitis with transcanalicular laser endoscopic dacryocystorhinostomy with using of diode laser with a wavelength 1.06 microns.

Based on experimental investigations the optimal parameters of diode laser were chosen: pulse mode, power 10 W with time of impulse 100 ms and ratio impulse to pause 10:1. The indicated mode of laser radiation is optimal for the sizes of phototermal areas, the duration of procedure, provides the minimum of dose of laser radiation, safe for surrounding tissues. Based on experimental investigations on the rabbits the features of reparation of lacrimal bone and surrounding tissues were established.

It was shown the effectiveness of transcanalicular laser endoscopic dacryocystorhinostomy in the remote period: full permeability in 91.43%, partial permeability in 5.71%. Obstruction of tear-drainage ways was in 2.86%. It was established, that difference between the efficiency of transcanalicular laser endoscopic dacryocystorhinostomy and an external dacryocystorhinostomy was not statistically significant after 1 year of operation. The using of transcanalicular laser endoscopic dacryocystorhinostomy with diode laser is safe, decrease reactive changes of surrounding tissues, decrease period of treatment, less traumatic with absence of cosmetic defects.

...